PERENCANAAN KEPERAWATAN NO 1. DIAGNOSIS MASALAH KOLABORASI Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor biologis.

Definisi : Intake nutrient tidak mencukupi kebutuhan metabolik. TUJUAN (NOC) a. Nutritional Status : Food & fluid intake Setelah dilakukan perawatan selama 6 x 24 jam, intake makanan dan cairan klien adekuat, dengan indikator : Intake makanan per-oral adekuat Intake cairan per-oral adekuat Intake nutrisi parental adekuat Intake cairan intravena adekuat. b. Nutritional status : biochemical measures Setelah dilakukan perawatan selama 6 x 24 jam, status nutrisi klien terkait nilai-nilai biokimia meningkat, dengan indikator : Serum Albumin meningkat mendekati normal Hematokrit dbn Hb meningkat Creatinin urin dbn. INTERVENSI (NIC) a. Nutrition Management Kaji pola makan dan alergi makanan pada klien Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan klien untuk meningkatkan intake protein dan vitamin C. Berikan makanan yang terpilih (sesuai program). Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Berikan tambahan nutrisi parenteral. b. Nutrition Monitoring Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Jadwalkan pengobatan dan tndakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor hurgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan

2.

Resiko Syok Definisi : Adanya resiko terjadinya ketidakadekuatan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat menimbulkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa. Faktor resiko : Infeksi sepsis hipoksemia

a. Circulation status Setelah dilakukan perawataan selama 6 x 24 jam, status sirkulasi klien adekuat, dengan indikator : Tekanan darah sistolik adekuat Tekanan darah diastolik adekuat Tekanan nadi di bawah normal Denyut nadi kuat Capilary refill kurang dari 2 detik Tidak pucat Tidak mengalami sincop b. Blood Loss Severity Setelah dilakukan perawataan selama 6 x 24 jam, keparahan kehilangan darah berkurang, dengan indikator : Hilangnya darah terlihat berkurang Darah dari anus tidak mengocor Tidak terjadi distensi abdominal Tidak terjadi penurunan tekanan darah baik sistolik maupun diastolik Tidak kehilangan panas tubuh

mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan Hmt Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nutrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral a. Shock Prevention Aktifitas : Monitor tanda awal siystemic inflammatory response sundrom (ex: peningkatan suhu, takikardi, takipnea, hypocarbia, leukocytosis, atau leukopenia). Monitor tanda awal penurunan/bahaya jantung (penurunan CO dan Urin output, crackles pada paru, suara S3 dan S4 jantung, dan takikardi Monitor sumber-sumber kehilangan cairan Monitor status sirkulasi (TD, warna kulit, temperatur kulit, suara jantung, HR, kualitas nadi dan CRT) Monitor tanda ketidakadekuatan oksigenasi jaringan (peningkatan cemas, perubahan status mental, agitasi, oliguri) Monitor suhu dan status respirasi Monitor nilai laborat (Hb, Hct, AGD,

 Tidak terjadi pucat pada kulit dan membran mukosa Hb dapat meningkat mendekati normal.

level elektrolit, kultur Catat kondisi membran mukosa Uji urin terhadap adanya darah dan protein Berikan cairan melalui IV danoral Berikan tranfusi PRC, FP, sesuai indikasi Berikan agen antimicrobial dan monitor keefektivannya. b. Blood Product Administration Cek perminaan dokter (instruksi) Kaji riwayat tranfusi klien. Mita informasi consent klien Cek bahwa darah sudah disiapkan, dan cross-matched Cek : benar klien, tipe darh, tipe Rh, unit number expiration date Jelaskan pada klien mengenai tandatanda reaksi tranfusi Dahului dengan pemberian NaCl Monitor lokasi tusukan IV terhadap infiltrasi, phlebitis dan infeksi Monitor vtal sign ( sebelum, selama, dan sesudah) Monitor reaksi tranfusi Monitor dan atur tetesan darah selama tranfusi Berikan NaCl jika tranfusi selesai Dokumentasikan tranfusi (waktu dan Jumlah) Hentikan tranfusi jika tranfusi darah

3.

Fatigue b/d anemia dan kondisi sakit

a. Fatigue level

terjadi dan jaga vena tetap terbuka dengan NaCl. Jaga universal precaution c. Fluid/Electrolyte Management Aktivitas : Monitor level serum elektrolit yang abnormal Ambil spesimen lab untuk monitoring level elektrolit Berikan cairan dengan tepat Dukung intake oral Lakukan infus IV dengan aliran tepat Monitor vital sign Jaga infus cairan yang mengandung elektrolit pada kecepatan yang tetap. Monitor manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit Berikan suplemen elektrolit sesuai resep d. Infection Control Bersihkan lingkungan klien Batasi jumlah pengunjung Cuci tangan sebelun dan sesudah kontak dengan klien Ganti IV line dan dressing sesuai guideline CDC Pastikan perlakuan aseptik pada IV line Ajarkan pada klien dan keluarga untuk mencegah infeksi Energy Management

Definisi : Suatu perasaan kelelahan yang sangat berat dan terus menerus, serta penurunan kapasitas kerja fisik dan mental pada level biasanya. Batasan karakteristik : Penurunan performance Peningkatan kebutuhan istirahat Kurang berenergi Letargis Melaorkan kekurangan energi yang berat Melaporkan ketidakmampuan melakukan aktifitas fisik seperti biasa

4.

Self-care deficit : Bathing, dressing, toileting r/t weakness Definisi : Ketidakmampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas mandi, berdandan, dan toileting untuk diri sendiri.

Aktivitas : Kaji status fisiologis klien yang menyebabkan fatigue Dukung verbalisasi perasaan terkait keterbatasan Kaji persepsi klien/keluarga terkait penyebab fatigue Tangani gangguan fisioligis sebagai prioritas (anemia) Monitor intake nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber energi b. Endurance Monitor/ catat pola tidur dan jumlah jam Setelah dilakukan perawatan selama 6 x 24 tidur klien jam, ketahanan klien meningkat, dengan Bantu klien untuk memahami prinsip indikator : konservasi energi (perlunya untuk pembatasan aktivitas/bedrest) Pola makan baik Energi kembali meningkat setelah istirahat Dukung alternatif istirahat dan aktivitas Kadar Hb, Hct, dan glukosa meningkat, Gunakan latihan ROM aktif/pasif untuk dbn mengurangi ketegangan otot Serum elektrolit dbn Dukung tidur siang jika perlu Kelelahan berkurang Bantu klien melakukan kativitas fisik reguler (ambulasi, melakukan ADL) sesuai Letargis berkurang dengan sumber energi klien Aktivitas meningkat Self-care : Akctivities of Daily Living (ADL) Self-Assisstance Setelah dilakukan selam 6 x 24 jam, ADL klien Pertimbangkan budaya dan usia pasien terpenuhi dengan bantuan orang lain saat membantu aktivitas self-care (keluarga/perawat), dengan indikator Monitor kemampuan klien untuk terpenuhinya kebutuhan : melakukan self-care secara mandiri Mandi Monitor kebutuhan klien terhadap alat Berpakaian/berdandan bantu untuk personal hygiene, dressing, grooming, dan toileting Toileting

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 6 x 24 jam, tingkat fatigue klien menurun, dengan indikator : Kelelahan/ kelemasan berkurang Tidak kehilangan nafsu makan Tidak mengalami sakit kepala, nyeri sendi dan otot Kualitas tidur dan istirahat meningkat Hct meningkat Fungsi neurolohis meningkat

Batasan karakteristik : Ketidakmampuan mengakses kamar mandi Ketidakmampuan menjangkau sumber air Ketidakmampuan untuk mencuci/membersihkan diri Ketidakmampuan untuk mengambil baju Ketidakmampuan untuk memakai baju bagian atas maupun bagian bawah Ketidakmampuan untuk duduk di toilet Ketidakmampuan untuk membersihkan diri setelah BAK/BAB

Kebersihan diri Kebersihan oral

Sediaakan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan pengalaman kehangatan, rileks, dan menjaga privasi Sediakan peralatan pribadi (deodroran, sikat gigi, sabun mandi Sediakan bantuan hingga klien dapat melakukan selfcare secara mandiri Bantu klien untk menerima ketergantungan Dukung klien untuk melakukan aktivitas normal sesuai kemampuannya Dukung kemandirian, namun berikan bantuan jika klien tidak mampu Ajarkan pada keluarga untuk mendukung kemandirian dan hanya membantu jika klien benar-benar tidak mampu

5.

Insomnia b/d ktidaknyamanan fisik Definisi : Gangguan pada jumlah dan kualitas tidur yang mengganggu fungsi. Batasan karakteristik : Terobsesi kekurangan energi Melaporkan penurunan status kesehatan Melaporkan kesulitan untuk

a. Rest Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5 x 24 jam, istirahat klien meningkat, dengan indikator : Jumlah waktu istirahat cukup Kualitas istirahat cukup Merasa dapat beristirahat secara fisik dan emosional Energi kembali setelah beristirahat b. Sleep

a. Sleep Enhancement Kaji pola istirahat/aktivitas klien Jelaskan pentingnya tiduryang adekuat selama sakit Monitor pola tidur klien dan catat halhal yang menganggu tidur Dukung klien untuk melakukan rutinitas sebelum tidur Atur lingkungan (cahaya, suara, temperatur, bed) Monitor makanan dan minuman yang

memulai tidur Melaporkan kesulitan untuk tetap tidur Melaporkan kurang berenergi

Setelah dilakukan perawatan selama 5 x 24 jam, tidur klien lebih baik/ meningkat, dengan indikator : Jumlah jam tidur mendekati adekuat Pola tidur baik Kualitas tidur meningkat Merasa lebig berenergi setelah tidur Tidak terjadi sleep apnea dan mimpi buruk

dikonsumsi klien sebelum tidur Instruksikan klien/keluarga untuk menggunakan teknik relaksasi untuk meningkatkan tidur