STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Suku bangsa Pekerjaan Alamat : An. Rifki : 10 Tahun : Laki-Laki :Sunda : Pelajar : Purnawirangun, Kabupaten Kuningan

Tanggal Pemeriksaan : 03 September 2013

II. Anamnesa Keluhan utama: kedua mata terasa gatal

Riwayat Penyakit Sekarang:

Anak R datang ke Poli Mata RSUD 45 Kuningan dengan keluhan kedua mata terasa gatal sejak 3 hari yang lalu. Keluhan kedua mata gatal dirasakan terus-menerus. Keluhan ini disertai dengan keluhan mata berair, merah dan terasa perih. ibu Pasien juga mengeluhkan anaknya menjadi sering belekan dan pasien menjadi lebih sering mengucek kedua matanya. Keluhan ini tidak disertai dengan keluhan seperti mata kemasukan debu. Menurut ibunya, Keluhan kedua mata gatal pada anak R muncul setelah bermain layinglayang pada siang hari. keluhan ini sudah berulang kali dirasakan oleh pasien. Keluhan mata gatal terasa semakin memberat terutama ketika sore dan malam hari. Sebelum berobat ke Poli mata, pasien sebelumnya sudah dibawa ibunya berobat ke puskesmas dan diberi obat tetes mata dan obat anti alergi.

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien sudah pernah mengalami keluhan kedua mata gatal sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien

Riwayat Pengobatan Sebelumnya:

Pasien sudah dibawa ibunya berobat ke Puskesmas dan diberi obat tetes mata dan anti alergi.

III.Pemeriksaan Oftalmologi

Ocular dextra

Ocular sinistra

Pemeriksaan Visus Pinhole Refraksi Lapang pandang Gerakan bola mata Palpebra Superior Edema Hiperemis Papil Entropion Silia Pseudoptosis Sikatriks

Ocular Dextra 5/21 Tidak ada kelainan Sulit dinilai Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan + Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Ocular Sinistra 5/21 Tidak ada Kelainan Sulit dinilai Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan + Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Trikiasis Palpebra Inferior Edema Hiperemis Entropion Silia Sikatriks Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Trikiasis Konjungtiva palpebra Superior Hiperemis Hiperemis Hiperemis hiperemis

Inferior Konjungtiva bulbi

Tampak Keruh

Tampak Keruh

Injeksi konjungtiva

+ Tidak ada kelainan

+ Tidak ada kelainan

Injeksi silier Kornea Keadaan Permukaan Sulit Dinilai Sulit Dinilai Sulit Dinilai Sulit Dinilai Sulit Dinilai Sulit Dinilai

Infiltrat Bilik mata depan Iris Warna Sulit Dinilai Sulit Dinilai Sulit Dinilai Sulit Dinilai Hifema Hipopion Sulit Dinilai Sulit Dinilai Sulit Dinilai Sulit Dinilai

Sinekia Pupil Bentuk Diameter Sulit Dinilai Sulit Dinilai Sulit Dinilai Sulit Dinilai Sulit Dinilai Sulit Dinilai

Refleks cahaya Lensa Apparatus lakrimalis Tonometri Funduskopi IV. Resume

Sulit Dinilai Sulit Dinilai Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sulit Dinilai Sulit Dinilai Tidak dilakukan Tidak dilakukan

ODS terasa gatal sejak 3 hari yang lalu, disertai hiperemi konjungtiva, mata perih dan berair.

V. Pemeriksaan Anjuran

VI. Diagnosis Banding ODS Konjungtivitis Vernalis + ODS Suspect keratitis

VII. Diagnosis Kerja ODS konjungtivitis vernalis + ODS Suspect Keratitis

VIII. Penatalaksanaan Floxa e.d m.d 4 x 1 tetes Conver e.d 4x 1 tetes CTM 3 x tablet Loratadine 2x tablet

Edukasi :

Pasien disarankan untuk menggunakan topi dan kacamata pelindung jika bepergian Pasien disarankan untuk tidak melakukan aktivitas Renang

IX. Prognosis Quo ad vitam : Ad Bonam

Quo ad functionam : Ad Bonam