Batuk pada anak : kapan perlu dirujuk ?

Dr Finny Fitry Yani SpA(K)

Sub Bagian Respirologi Anak, Bagian IKA RS M.Djamil-FK Unand Padang UKK Respirologi IDAI

Konsep batuk
Batuk merupakan bagian utama dari pertahanan saluran nafas, bersinergi dengan sistem mukosiliari klirens. Secara normal, saluran nafas memproduksi sekret sampai 30 ml untuk menghadang benda asing, dan disapu oleh mukosiliari, lalu ditelan, atau dibatukkan. Batuk tidak selalu berarti abnormal, atau memiliki arti klinis. Seorang anak sehat (tanpa tanda infeksi), dapat mengalami batuk 10 kali sehari (sampai 34 kali), masih disebut sebagai keadaan normal. Biasanya tidak dikeluhkan dan tidak menjadi perhatian. Batuk terjadi karena adanya stimulasi pada reseptor batuk di saluran nafas. Stimulasi biasanya oleh kumpulan secret kliresn mukosiliari dalam jumlah besar, menstimulasi reseptor batuk, dan menimbulkan reflex batuk. Rangkaian arkus reflek batuk adalah reseptor, saraf aferen, pusat control batuk, saraf eferen dan otot-otot respiratori. Refleks batuk akan memunculkan proses batuk dengan meningkatnya tekanan intratorakal akibat inspirasi dalam dan kontraksi otot dinding dada, kemudian akan menyebabkan timbulnya aliran udara bertekanan tinggi, mendorong materi sekresi dan benda asing lainnya keluar dari saluran nafas. Spektrum batuk bervariasi, mulai dari batuk yang fisiologik, tanpa adanya kelainan yang mendasari, sampai ke batuk yang patologik, dengan indikator intensitas, frekuensi, karakteristik batuk, karakteristik sputum, dll. Kadang batuk dapat terjadi tanpa stimulasi reseptor, seperti batuk psikogenik, batuk habitual, dll. Akibat terjadinya batuk, merupakan media paling efektif untuk menularkan infeksi Influenza, Pertussis, dll. seperti Tuberculosis, Morbili, Rubella, infeksi saluran nafas,

Apa penyebab batuk pada anak yang sering ditemukan ?

Infeksi saluran nafas atas seperti Faringitis akut, Tonsilofaringitis akut, Rhinofaringitis, dll. Alergi, Hiperreaktif bronkus, Asma (terutama episodic sering) : proses inflamasi yang menyebabkan menurunnya ambang rangsang reseptor batuk Post nasal drip sekresi dan adanya mediator inflamasi akan menstimulasi reflex batuk di laring. GER : Gastroesophagal reflux : karena aktivasi reseptor batuk di distal esophagus. Bronchitis : sekresi mukus yang berlebihan

Penyebab batuk berdasarkan umur

Infants Congenital Tracheomalacia Vascular ring Infection: Pertussis, RSV, Chlamydia, adenovirus Asthma Aspiration GER Smoking Under five Aspiration Post infectious Asthma Tuberculosis Pertussis OMC GER Bronchiectasis Adolescence Asthma Smoking Postnasal drip Post infectious Infection Tuberculosis OMC Bronchiectasis Psychogenic Tumor

Beberapa indikator untuk pendekatan diagnosis batuk

1. Waktu Waktu : 2 minggu; 3 minggu; 8 minggu; 12 minggu o akut o sub akut : <2 minggu : 2-4 minggu atau atau < 3 minggu 3-8 minggu

o kronik : > 4 minggu atau

>8 minggu

Menurut kesepakatan UKK Respirologi IDAI: Batuk kronik berulang BKB o kronik: >2 minggu AND/OR o berulang: 3 episode dalam 3 bulan Pada infeksi respiratori pada anak , sembuh dalam minggu 1 , tapi 94% pada minggu ke 2. Hal ini harus menjadi perhatian, sehingga tidak terburu buru mengatakan sebagai batuk kronik berulang. Juga bukan merupakan diagnosis akhir, tapi sebagai petunjuk untuk mengelompokkan ke grup penyakit dengan munculan klinis yang hampir sama. 2. Keadaan khusus (red flag) Keadaan khusus yang perlu diperhatikan adalah batuk yang terjadi pada keadaan sebagai berikut : onset neonates, disertai stridor dan wheezing, gangguan menelan, pneumonia rekurren, dispneu kronik, prduksi sputum yang banyak, deformitas pada dinding dada, clubbing finger, auskultasi abnormal, hemoptisis, gangguan neuromuskuler, dll.

Langkah pendekatan diagnosis

a. Anamnesis Anamnesis yang penting untuk dapat mengarahkan kita ke diagnosis yang benar pada kasus batuk adalah : o Onset usia o Akut atau kronik o Karakteristik batuk : produktif/kering, single atau serial o Waktu : malam, bagun dari tidur, sepanjang hari ? o Keluhan tambahan lain demam, wheezing, dispneu o Pola : apakah sudah pernah sebelumnya, polanya sama atau tidak ? o Faktor pencetus, tersedak setelah makan?
3

o Keadaan yang memperburuk atau membaik o Pengobatan yang telah diberikan : apa, bagaimana responnya? o Gangguan neuromuskuler (CP, dll) o Merokok pasif b. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik yang cermat dan teliti sangat membantu dalam menentukan tingkat keparahan keluhan batuk dan faktor faktor yang mungkin berhubungan. o Status gizi o Clubbing fingers o Tanda tanda sinusitis : post nasal drip, nyeri o Tanda alergik : geographic tongue, allergic shiners, Dennie crease o Deviasi trachea o Bentuk torak, ronki, wheezing, hipersonor o Telinga : serumen, korpus alienum

c. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan harus selektif, sesuai dengan arah diagnosis yang dipikirkan o Foto thorak o Uji tuberkulin o Spirometri, uji provokasi bronkus o Otoskopi o Foto sinus paranasal o pHmetry untuk Esofagal Refluks o Barium meal, berhubungan dengan makan. stridor, wheezing
4

o Imunoglobulin G,M,E,A: recurrent otitis, bronchiectasis, tidak respon dengan AB o Bronchoscopy: congenital, corpus alienum

Pendekatan tatalaksana batuk pada anak

Tatalaksana batuk harus berdasarkan etiologi. Obat penekan batuk (cough suppresants) misalnya kodein, dekstrometorfan, difenhidramin, atau obat batuk bebas (Over the Counter=OTC) lainnya tidak dianjurkan pada anak Tidak ada studi klinik yang mendukung efektivitas dan keamanan obat-obat ini untuk anak. Supresi batuk pada penyakit saluran napas adalah berbahaya dan merupakan kontra indikasi. Batuk karena infeksi virus saluran napas, berlangsung singkat dan dapat di atasi dengan cairan yang cukup dan kelembaban lingkungan. Pada batuk yang sangat mengganggu, digunakan obat penekan batuk jangka pendek bertujuan sering untuk mengontrol atau

mengeliminasi gejala batuk, walaupun efektivitasnya tidak dapat dipertanggungjawabkan. Secara teoritis : supresi batuk menyebabkan akumulasi mukus berlebihan, sehingga menjadi predisposisi infeksi bakteri, walaupun demikian tidak ada bukti klinik adanya hubungan antara penggunaan antitusif dan timbulnya infeksi sekunder bakteri . Panduan dosis obat batuk pada anak di ekstrapolasi dari dosis dewasa, tidak

selalu tepat bagi anak. Efek simpang (adverse effects) dan overdosis obat OTC pada anak banyak dilaporkan. Studi lebih lanjut mengenai efektivitas, keamanan dan dosis obat-obat ini pada anak perlu terus dilakukan. Informasi dan pendidikan kesehatan kepada pasien dan orang tua pasien mengenai tidak-adanya bukti efek antitusif dan adanya risiko potensial obat-obat ini sangat dianjurkan

Peran mukolitik dan mukokinetik pada infeksi respirasi akut pada anak belum jelas. Studi klinik pada orang dewasa menunjukkan bahwa mukolitik dan mukokinetik tidak bermanfaat. Pada praktek klinik sering digunakan kortikosteroid oral atau inhalasi jangka pendek untuk mengurangi batuk, juga tidak ada studi klinik yang membuktikan

efektifitasnya kecuali pada pasien dengan underlying asma. -agonis kerja-panjang, antihistamin dan IgG-spesifik tidak di anjurkan karena tidak ada bukti yang meyakinkan.

Petunjuk ringkas untuk evaluasi batuk pada anak

1.Pertimbangan latar belakang Anak : o Selalu terdengar ada lender, suara nafas grok grok yang mengganggu o Hipotonia, sulit mngeluarkan lender, menelan ataupun stridor (missal pada Sindorm Down, distrofi muscular) Lingkungan dan Kontak o Terekspos dengan perokok pasif o Anak yang dititipkan di penitipan anak, kontak dengan anak lain o Kontak dengan penderita TB o Kontak dengan penderita Pertusis

2. Gejala yang harus dicari o Karakter batuk dan gejala lain yang berhubungan (muntah, tersedak, wheezing, apneu) o Waktu muncul, perjalanan gejala, lamanya, musiman atau tidak o Apakah ada episode tersedak berulang? o Pemicu munculnya batuk ( berbaring, minum, eksersise, kegiatan sekolah)

3. Tanda yang harus dicari o Sesak nafas o Suara nafas berisik (noisy breathing) o Gangguan tumbuh kembang o Clubbing o Deformasi thorak o Wheezing atau ronkhi- seluruh lapangan paru atau terlokalisasi?

4. Yakinkan jika batuk bersifat jinak atau berhubungan dengan sindrom pertusis setelah usia 1 tahun o Apakah anak terlihat sehat o Batuk biasanya kering, dipicu oleh infe, ksi virus berulang, atau muncul mendadak dengan muka merah, disertai muntah o Batuk tidak dimulai setelah makan sesuatu, atau tersedak o Foto thorak bersih

5. 5. Pemeriksaan yang dianjurkan jika batuk menetap > 4 minggu o Foto thorak o Lakukan spirometri pada anak besar o Pemeriksaan mikrobiologi sputum pada anak besar

o Sumber stress pada batuk yang dipicu situasi psikologis o Uji tuberculin

6. Pertimbangkan Rujuk ke Dokter Spesialis Anak, jika : o Setiap batuk yang selalu dimulai segera diawali tersedak setelah makan sesuatu atau makanan lain o Batuk . 4 minggu DAN diikuti keadaan berikut : Batuk kering atau produktif yang tidak membaik dengan antibiotic setelah 2 minggu, atau muncul kembali setelah antibiotic dihentikan, atau berulang kembali dalam waktu 3 bulan. Batuk hanya malam hari, berhubungan dengan muntah dan tersedak, atau terjadi pada anak dengan gangguan neurodevelomental, atau refluks esophagus yang berat Anak yang terlihat tidak sehat, dan berat badan yang buruk Clubbing finger Suara nafas tambahan yang menetap, bisa ada wheezing walau sudah diberi bronkodilator , atau ronkhi, walaupun sudah diberi antibiotic, Kelainan foto thorak yang bermakna Uji tuberculin positif (diameter > 10 mm)

Level kemampuan penanganan kasus batuk pada anak

1. Level Dokter Umum

Kasus batuk yang berlangsung 2-3 minggu, yang disebabkan oleh infeksi saluran nafas akut, dapat ditangani oleh dokter umum. Demikian juga beberapa kasus alergi, asma episodik jarang, dan tuberculosis tanpa komplikasi. Yang penting obatan selanjutnya adalah langkah diagnosis yang benar. Jika ada tool diagnosis yang tidak bisa dilakukan oleh dokter umum, maka dapat dirujuk ke dokter spesialis anak, untuk mempertajam diagnosis, dan kemudian pengobatan selanjutnya dapat dikembalikan ke dokter umum. Kasus yang dirujuk terutama yang memiliki gejala red flag seperti di atas. 2. Level Dokter Spesialis Anak Terutama kasus-kasus batuk yang sudah berlangsung lebih dari 3 minggu, perlu investigasi lebih detail dan kelengkapan tool diagnosis seperti di atas untuk mempertajam diagnosis, perlu dirujuk ke Dokter Spesialis Anak, yang biasanya berada di RSUD dengan fasilitias yang lebih lengkap. Jika diagnosis sudah ditegakkan dan diberi pengobatan yang sesuai, dapat dilakukan pemantauan untuk keberhasilan terapi. Misalnya kasus asma, alergi, pertusis, GER, tuberculosis dengan komplikasi, dll 3. Level Dokter Spesialis Anak Konsultan Respirologi Kasus kasus yang dalam pemantauan Dokter Spesialis Anak umum, tidak mengalami perbaikan, paling tidak setelah 4 minggu terapi, sebaiknya dirujuk ke fasilitas yang lengkap dan memiliki Dokter Spesialis anak Konsultan Respirologi. Kegiatan yang akan dilakukan adalah, evaluasi ulang diagnosis dan melengkapi pemeriksaan yang diperlukan.

Kesimpulan
Batuk pada anak merupakan masalah utama pada praktek klinis sehari-hari. Batuk dapat muncul sebagai gejala dari berbagai diagnosis banding penyakit. Oleh karena itu dibutuhkan investigasi yang cermat dan teliti dalam menegakkan diagnosis. Batuk yang sederhana, kurang 4 minggu tanpa adanya gejala yang membahayakan, dapat ditangani pada level layanan primer
9

oleh dokter umum. Tetapi batuk yang lebih dari 4 minggu, dengan gejala tambahan lain, harus dirujuk ke layanan lebih lengkap dengan tenaga dokter spesialis anak umum ataupun konsultan respirologi jika diperlukan.

Daftar Pustaka
1. Chang AB, Phelan PD, Robertson CF, Newman RG, Sawyer SM. Frequency and perception of cough severity. Journal of paediatrics and child health 2001 Apr;37(2);142-5 2. Chang AB, Masters IB. Treatment of chronic cough in children, New Ethical Journal 2002(July):60-6 3. PKB Batuk. Bagian Ilmu Kesehatan Anak. FJUI RSCM. 2006 4. Pattemore PK. Persistent cough in children. NZFP, Volume 34 Number 6, December 2007.

10