Anda di halaman 1dari 22

1 |Page

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medik Ruang Perawatan Nama Lengkap Nama Panggilan Tempat/Tanggal Lahir Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Bangsa/ Suku Agama Alamat Dokter yang Merawat Tanggal Masuk RSJSH : xx-xx-xx : Puri Nurani : Tn. MSA : Tn. S : Jakarta, 14 Maret 1984 : 29 tahun : Laki-laki : Belum menikah : STM : Tukang parkir : Indonesia, Sunda : Islam :Jl. Kertajaya No 74, RT 05 RW 14 Penjaringan, Jakarta Utara : dr. Asmarahadi, Sp.KJ : 16 Maret 2013

II.RIWAYAT PSIKIATRIK Autoanamnesis Alloanamnesis: 22 Maret 2013 bertemu dengan keluarga pasien Ny. I (adik pasien) pukul 17.00 WIB 23 Maret 2013 menghubungi keluarga pasien Ny. S (ibu pasien) pukul 09.00 WIB. : - 22 Maret 2013 di ruang Puri Nurani pukul 11.00 WIB

Status Case Psikiatri | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

2 |Page

A. Keluhan Utama Pasien mencoba bunuh diri sejak 1 jam SMRS. B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang ke RS. Jiwa Soeharto Heerdjan (RSJSH) pada tanggal 16 Maret 2013, diantar oleh keluarga pasien (ibu dan bapaknya) karena pasien mencoba bunuh diri dengan melompat dari loteng rumahnya sejak 1 jam SMRS. Pada saat dibawa pasien dalam keadaan bingung dan ada luka lecet di daerah punggung bawah karena terjatuh dan terkena aspal pada saat jatuh. Menurut adik dan ibu pasien, sejak 2 minggu SMRS, pasien sering bicara sendiri, melamun, dan keluhan tersebut sudah sering terjadi saat pasien sedang sendiri, pasien jadi mudah lelah, tidak bisa tidur, menarik diri, pasien juga takut dan tidak mau bertemu orang maupun teman-temannya, pasien merasa minder dan merasa dirinya jelek, sehingga pasien tidak berani untuk mendekati wanita dan tidak mau lagi bekerja. Pasien merasa dirinya sering dibicarakan teman-temannya, pasien merasa teman-temannya menjelekkannya dengan mengatakan dirinya pengecut, pasien juga merasa dikucilkan oleh teman-temannya karena tidak punya uang. Menurut ibu pasien, pasien pernah bercerita, saat pasien bekerja sebagai tukang parkir, pasien merasa ada orang yang mengejar-ngejar dirinya dan akan mengeroyok dirinya, sehingga pasien tidak melanjutkan lagi pekerjaannya karena takut. Tapi menurut ibu pasien saat ditelusuri kebenarannya, tidak ada orang yang mengejar maupun mengeroyok pasien. Pasien mengatakan dirinya tidak berguna, dan pasien mulai mencoba untuk bunuh diri dengan memegang pisau karena pasien mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk bunuh diri dengan menusukkan pisau ke perutnya, peristiwa tersebut terjadi saat malam hari, pasien malam itu tidak bisa tidur karena mendengar bisikan-bisikan dari banyak orang, sedangkan keluarga pasien sudah tidur semua. Akan tetapi peristiwa itu tidak sampai terjadi, karena pasien mengatakan mendengar bisikan tetangganya yang melarangnya untuk bunuh diri. Pagi harinya pasien mendatangi tetangganya untuk mengucapkan terima kasih karena sudah membantu pasien tidak jadi bunuh diri. Tetangga bingung karena tidak merasa membantu, dan menceritakan hal tersebut kepada ibu pasien. Sejak saat itu menurut ibu pasien, pasien
Status Case Psikiatri | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

3 |Page

sering mencari-cari tambang untuk dipakai bunuh diri, pasien juga sering mengoceh akan membakar dirinya. 1 minggu SMRS pasien kembali mencoba bunuh diri dengan mencoba gantung diri menggunakkan kabel, kejadian itu terjadi pada jam 19.00 malam, saat itu pasien sedang sendiri dan mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk bunuh diri lagi, akan tetapi kejadian tersebut gagal lagi, karena kabel tiba-tiba terputus sendiri dan pasien pun terjatuh, sehingga ada bekas jeratan di leher pasien. Dan karena percobaan bunuh diri sudah terjadi dua kali, keluarga pasien mulai mengawasi pasien. Sampai akhirnya pada tanggal 16 Maret 2013 pukul 14.00 siang atau 1 jam SMRS, saat itu di rumah pasien banyak tetangga dan saudara, saat tetangga dan saudara akan pulang, dan saat pengawasan keluarga sedang lengah karena keluarga sibuk mengurusi tetangga dan saudara yang akan pulang, pasien langsung berlari ke loteng rumah dan mencoba untuk bunuh diri lagi karena mendengar bisikan yang menyuruhnya bunuh diri lagi, sehingga saat kesempatan ada, pasien langsung melompat dari atas loteng dan terjatuh ke aspal, sehingga punggung bawah pasien terluka. Tapi menurut ibu pasien, saat sudah jatuh pasien masih sadar, hanya kelihatan bingung. Kemudian ibu dan bapak pasien membawa pasien ke IGD RSJSH. Saat dirawat di RS, pasien mengatakan didatangi seorang laki-laki berbadan besar dan seperti bayangan hitam, pasien ketakutan.

C.Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Gangguan Psikiatrik Pada tahun 2007, setelah pasien lulus dari sekolahnya di STM, pasien langsung melamar kerja sebagai pelayan restoran, pasien bekerja selama 6 bulan, pasien tidak mau lagi melanjutkan pekerjaannya karena pasien mengatakan ada orang yang akan mengeroyok dirinya, tapi saat keluarga pasien mencari kebenarannya, hal tersebut tidak benar. Sejak saat itu perilaku pasien mulai berubah, pasien mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan dari banyak orang yang mengatakan pasien pengecut,penakut dan kata-kata yang menjelekkan dirinya. Pasien sering melamun, tidak mau bergaul lagi dengan teman-temannya.
Status Case Psikiatri | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

4 |Page

Tahun 2009, saat pasien merasa dirinya sudah baikan, dan adanya keinginan pasien untuk membantu ibunya, pasien mulai melamar kerja lagi sebagai pelayan hotel, pasien juga bekerja 6 bulan dan tidak melanjutkan lagi pekerjaannya karena pasien tidak betah dengan kerjaannya. Sejak saat itu pasien terus ganti-ganti pekerjaan sebagai hansip 2 bulan, kuli bangunan 1 bulan, sampai pekerjaan terakhir pasien pada tahun 2013 sebagai tukang parkir di sebuah mall bekerja selama 1 bulan, saat itu pasien merasa lagi dirinya akan dikeroyok satpam, pasien juga mengatakan orang-orang di tempat kerjanya tidak menyukainya. 2. Riwayat Gangguan Medik Pasien pernah mengalami kecelakaan saat masih sekolah kelas 2 STM, tapi tidak sampai dirawat, hanya luka lecet di kaki . Pasien tidak menderita penyakit berat yang mengharuskan pasien dirawat di rumah sakit. Pasien tidak memiliki riwayat kejang.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Pasien tidak pernah menggunakan NAPZA, minum alkohol, tapi pasien pernah merokok.

Skema Perjalanan Penyakit

2007

2009-2012

2013

Status Case Psikiatri | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

5 |Page

Keterangan : 2007 : pasien selesai pendidikan di STM dan melanjutkan bekerja menjadi pelayan restoran, pasien mulai mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan dari banyak orang. Pasien sering melamun, tidak mau bergaul lagi dengan teman-temannya. 2009 - 2012 : keadaan pasien sudah mulai membaik, pasien lanjut melamar pekerjaan lagi. 2013 : pasien kembali mendengar bisikan-bisikan yang menjelekkannya dan menyuruhnya bunuh diri, pasien mencoba bunuh diri. Pasien juga sering bicara sendiri, melamun, pasien jadi mudah lelah, menarik diri, pasien juga takut dan tidak mau bertemu orang maupun teman-temannya, pasien merasa minder dan merasa dirinya jelek, sehingga pasien tidak berani untuk mendekati wanita dan tidak mau lagi bekerja. Pasien dirawat di RSJSH. D.Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius. Ibu pasien rajin mengontrol kehamilannya ke Puskesmas. Pasien merupakan anak yang diharapkan, dan merupakan anak pertama dari lima bersaudara. Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh bidan di rumah. Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan. 2. Riwayat Perkembangan Kepribadian a. Masa Kanak i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun) Masa ini dilalui dengan baik, pasien mendapatkan ASI sampai usia 2 tahun. Makanan tambahan diberikan sesuai dengan usia pertumbuhannya. Pasien termasuk anak yang sehat dan proses tumbuh kembang serta tingkah laku

Status Case Psikiatri | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

6 |Page

sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala saat kecil. ii.Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun) Pertumbuhan psikomotor, psikososial, kognitif, dan moral pada masa kanak kanak baik. Pasien memiliki tingkah laku normal sesuai dengan usianya, cukup berinteraksi dan berkomunikasi dengan keluarga dan lingkungannya. Tidak tampak gangguan kepribadian dan psikologis pada masa kanak. Pasien tergolong anak yang baik dan pendiam, pada saat SD pasien dapat mengikuti pelajaran di sekolahnya dan tidak pernah tinggal kelas. iii.Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja) Pada masa remaja, yaitu pada saat pasien SMP dan STM jurusan teknik elektro, pasien suka diajak teman-temannya tawuran, pasien sering memendam masalahnya sendiri, pasien masih bergaul baik dengan temantemannya. Pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik dan dapat menyelesaikannya.Hubungan pasien dengan keluarga cukup baik. iv.Masa Dewasa Pasien selesai dari STM kemudian melamar pekerjaan sebagai pelayan restoran, pelayan hotel, hansip, kuli bangunan, hubungan dengan temantemannya mulai memburuk, pasien mulai menarik diri dari lingkungannya. Pasien hanya bekerja sebentar dan suka berganti-ganti pekerjaan. 3.Riwayat Pendidikan SD (6-12 tahun): Pasien bersekolah di SDN 07 Penjaringan , Jakarta Utara dengan prestasi cukup baik dan tidak pernah tidak naik kelas. Pasien dikenal baik dan pendiam, pasien dapat bergaul dengan guru dan teman-temannya.

Status Case Psikiatri | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

7 |Page

SMP (12-15 tahun): Pasien melanjutkan sekolah di SMP Penjaringan, Jakarta Utara, dengan prestasi akademik pasien masih dalam kategori cukup baik, tidak pernah tidak naik kelas. Pasien termasuk anak yang baik dan pendiam di sekolah. Pasien bisa bergaul dengan guru dan teman-temannya.

STM (15-18 tahun): Pasien bersekolah di STM PGRI 6 Penjaringan, Jakarta Utara, prestasi akademiknya baik. Akan tetapi pasien suka memndam masalahnya sendiri. Pasien berhasil menyelesaikan pendidikannya. Pasien masih bergaul baik dengan temantemannya

Kuliah Pasien tidak melanjutkan kuliah, tapi pasien langsung melamar kerja.

3. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja menjadi pelayan restoran, pelayan hotel, hansip, kuli bangunan, tukang parkir. Pasien tidak pernah bekerja lama karena pasien tiba-tiba berhenti bekerja. 4. Kehidupan Beragama Pasien beragama Islam. Pasien rajin beribadah sejak SD-SMP, tapi semenjak STM dan samapi saat ini ibadah pasien tidak teratur.
Status Case Psikiatri | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

8 |Page

5. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual Pasien belum pernah berpacaran, pasien belum menikah, pasien merasa minder, malu dan tidak berani mendekati wanita.

6. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum. E. Riwayat Keluarga

Keterangan : : laki-laki sehat : perempuan sehat : pasien : perkawinan : keturunan


Status Case Psikiatri | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

9 |Page

: tinggal satu rumah Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara, yang terdiri dari tiga perempuan dan dua laki-laki dari pasangan Tn D dan Ny S. Sebelum sakit, hubungan pasien dengan keluarga cukup harmonis. Pasien termasuk orang yang pendiam dan jarang berkomunikasi dengan keluarganya. Tidak ada riwayat anggota keluarga yang mengalami sakit seperti pasien.

F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang Pasien tinggal di rumah orang tuanya, yang dihuni oleh 6 orang yaitu pasien, ayahnya, ibunya, dan tiga orang adiknya. Luas rumah tinggal kira-kira 100 m2, fasilitas air minum serta kamar mandi adalah milik sendiri. Interaksi pasien dengan orang serumah cukup baik. Sikap keluarga cukup mendukung. Tetangga dan masyarakat sekitar membicarakan pasien karena pasien suka bicara sendiri. keluarga adalah keluarga cukup. Biaya untuk kebutuhan sehari-hari pasien berasal dari ayah pasien . Kesan kondisi sosial ekonomi

III. STATUS MENTAL (tanggal 22 Maret 2013, pukul 11.00 WIB) A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Umum Pasien seorang laki-laki, berusia 29 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,berkumis tipis, postur tubuh tegap dan kurus, terdapat bekas luka lecet di punggung bawah yang tertutup baju,terdapat bekas luka jeratan di leher sebelah kanan, berkulit sawo matang, berambut hitam pendek, pada saat wawancara pasien mengenakan baju kaos berwarna coklat polos dengan celana panjang berwarna coklat, pasien tidak memakai sandal. Pasien duduk tenang di hadapan pewawancara dengan kontak mata dan konsentrasinya cukup.
Status Case Psikiatri | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

10 | P a g e

2. Kesadaran a. Kesadaran Neurologik / Sensorium b. Kesadaran Psikiatrik (kualitas kesadaran) : Compos Mentis : Baik

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik Sebelum Wawancara : Pasien sedang duduk di kamarnya di ruang Puri Nurani.

Selama Wawancara pertanyaan.

: Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa, dengan baik dan menjawab sesuai dengan

merespon semua pertanyaan

Sesudah Wawancara : Pasien bersalaman dengan pewawancara dan pasien berpamitan untuk istirahat.

2. Sikap Terhadap Pemeriksa Kooperatif, wajar, bersahabat.

3. Pembicaraan Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, kuantitas cukup. Bicara pasien spontan dengan intonasi cukup jelas dan nada suara cukup, ide

Status Case Psikiatri | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

11 | P a g e

cerita cukup. Jawaban pasien konsisten saat wawancara. Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.

B. Alam Perasaan (Emosi) 1. Suasana Perasaan (mood) : Hipothym 2. Afek / Ekspresi Afektif : Terbatas

C. Gangguan Persepsi a) Halusinasi :

Auditorik (+),pasien mengatakan mendengar bisikan yang menyuruhnya bunuh diri. Visual (+),pasien mengatakan didatangi seorang laki-laki berbadan besar dan seperti bayangan hitam, pasien ketakutan. b) Ilusi c) Depersonalisasi d) Derealisasi D. Fungsi Intelektual 1. 2. 3. 4. Taraf Pendidikan Pengetahuan Umum Kecerdasan Konsentrasi dan Perhatian Sesuai dengan tingkat pendidikan Baik (Mengetahui nama presiden Indonesia dan gubernur Jakarta saat ini) Cukup baik Baik, pasien menjawab dengan benar hitungan (2x2=4, 4x2=8). : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Status Case Psikiatri | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

12 | P a g e

5.

Orientasi Waktu Tempat Orang Situasi Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan tahun saat itu dengan benar). Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana ia berada dan dirawat). Baik (Pasien mengenali temannya dengan benar dan mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda). Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara berlangsung).

9.

Daya Ingat Jangka Panjang Jangka Pendek Segera Baik (Pasien dapat mengingat saat pasien masih SD). Baik (Pasien masih mengingat menu sarapan pagi hari). Baik (Pasien dapat menyebutkan 3 nama teman pasien yang ditunjuk oleh pemeriksa). Baik (Pasien mengerti makna dari pribahasa dari sedia payung sebelum hujan)

12.

Pikiran Abstrak

13. 14. 15.

Visuospasial Bakat dan kreativitas Kemampuan Menolong Diri

Baik (dapat menggambar jam dan menggambar 2 bentuk yang bertumpukan) Baik (pasien bisa bernyanyi) Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

E. Proses Pikir 1. Arus Pikir a. Produktifitas b. Kontinuitas c. Hendaya Berbahasa : Cukup : Koheren : Tidak ada
Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

Status Case Psikiatri | Kepaniteraan Klinik Ilmu

13 | P a g e

2. Isi Pikir a. Gangguan bentuk pikir b. Waham Waham kejar dan waham nihilistik + c. Obsesi d. Fobia : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls

: Baik (saat pemeriksaan)

G. Daya Nilai Daya Nilai Sosial Baik (pasien tahu bahwa mencuri itu tidak baik). Uji Daya Nilai Baik (pasien akan mengembalikan barang yang dia pinjam dari orang lain) Daya Nilai Realita Terganggu (halusinasi auditorik dan halusinasi visual, waham kejar dan waham nihilistik)

Status Case Psikiatri | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

14 | P a g e

H. Tilikan Derajat 4 (sadar bahwa sakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tak diketahui dalam dirinya).

I. Reliabilitas

: Taraf cukup dapat dipercaya

III.

STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 22 Maret 2013, pukul 11.20 WIB) A. Status Internus Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan TB/BB BMI Kulit Kepala : 120/70 mmHg : 84x/ menit : 36,7 oC : 24 x/ menit : 163cm / 58kg : 21,8 (Normoweight) : sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal, efloresensi primer/sekunder(-) : Normocephali, rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Status Case Psikiatri | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

: Baik, tampak tidak sakit : Compos Mentis

15 | P a g e

Mata Hidung Telinga Mulut Lidah Gigi geligi Uvula Tonsil Tenggorokan Leher

: Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, gerakan bola mata kesegala arah baik : Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/: Tidak dilakukan :Warna bibir normal, sianosis (-), sariawan (-), : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-). : Baik : Letak di tengah, hiperemis (-) :T1/T1, tidak hiperemis : Faring tidak hiperemis : KGB supraklavikula tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normal

B. Status Neurologis 1. Saraf kranial (I-XII) 2. Tanda rangsang meningeal 3. Refleks fisiologis 4. Refleks patologis 5. Motorik 6. Sensorik 7. Fungsi luhur 8. Gangguan khusus 9. Gejala EPS : Baik : Tidak ada : (+) normal : Tidak ada : Baik : Baik : Baik : Tidak ada : akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot,.(N), resting tremor (-), distonia (-)
Status Case Psikiatri | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

16 | P a g e

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium lengkap : dalam batas normal Pemeriksaan radiologi foto toraks : dalam batas normal

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien seorang laki-laki, berusia 29 tahun, berpenampilan fisik sesuai

usianya,berkumis tipis, postur tubuh tegap dan kurus, terdapat bekas luka lecet di punggung bawah yang tertutup baju,terdapat bekas luka jeratan di leher sebelah kanan, berkulit sawo matang, berambut hitam pendek, pada saat wawancara pasien mengenakan baju kaos berwarna coklat polos dengan celana panjang berwarna coklat, pasien tidak memakai sandal. Pasien duduk tenang di hadapan pewawancara dengan kontak mata dan konsentrasinya cukup. Pasien datang dibawa oleh ibu dan bapaknya karena pasien mencoba bunuh diri dengan melompat dari loteng rumahnya sejak 1 jam SMRS. Pasien sering bicara sendiri, melamun, menarik diri, minder, mudah lelah, pasien juga takut dan tidak mau bertemu orang maupun teman-temannya. Dari pemeriksaan di dapatkan : Kesadaran compos mentis, mood hipothym, afek terbatas, gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+),waham kejar(+), waham nihilistik (+),uji daya nilai baik, tilikan 4, cukup dapat dipercaya. Pemeriksaan status internus normal, neurologik normal, pemeriksaan lab dan radiologi dalam batas normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Status Case Psikiatri | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

17 | P a g e

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam: 1. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya : Halusinasi Auditorik (+) : pasien mengatakan mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk bunuh diri. Halusinasi visual (+) : pasien mengatakan didatangi oleh seorang laki-laki bebadan besar dan seperi bayangan hitam. Waham kejar (+) : pasien merasa dikejar-kejar oleh orang dan akan dikeroyok,pasien ketakutan. Waham nihilistik (+) : pasien merasa tidak berguna lagi hidup. Perilaku terdisorganisasi : bicara sendiri Gangguan fungsi hendaya : gangguan dalam sosialisasi dan bekerja

Selain itu, ditemukan hendaya pada moodnya. Hendaya moodnya ini dapat muncul mendahului ataupun bersamaan dengan gejala psikotiknya pada hampir setiap episodenya. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental, ditemukan beberapa gejala psikopatologi yaitu:
-

Gejala depresi yakni pasien sering melamun, insomnia, menarik diri, minder, mudah lelah.

Gejala tersebut sudah muncul lebih dari satu bulan (sudah sejak 7 tahun yang lalu) Setiap episode gangguan mood, terjadi kurang dari 2 minggu untuk depresi dan 1 minggu untuk manik.

Status Case Psikiatri | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

18 | P a g e

2. Gangguan jiwa bukan sebagai GMO, karena: Pada pemeriksaan status internus tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang berkaitan dengan gejala psikis. Pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan, tidak didapatkan adanya kelainan. Dan pada pemeriksaan status neurologis dalam batas normal. Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan secara fisiologis yang mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien saat ini bisa disingkirkan. 3. Gangguan mental dan perilaku bukan akibat penggunaan zat Dari wawancara tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat aditif dan psikoaktif sebelumnya, sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif dapat disingkirkan. Berdasarkan PPDGJ III kasus ini digolongkan ke dalam : 1. Gangguan Skizoafektif tipe depresif (F25.1) karena : - Kategori ini harus dipakai baik untuk episode skizoafektif tipe depresif yang tunggal, dan untuk gangguan berulang di mana sebagian besar episode didominasi oleh skizoafektif tipe depresif. - Afek depresif harus menonjol, disertai oleh sedikitnya dua gejala khas, baik depresif maupun kelainan perilaku terkait seperti tercantum dalam uraian untuk episode depresif (F32) - Dalam episode yang sama, sedikitnya harus jelas ada satu dan sebaiknya ada dua, gejala khas skizofrenia (sebagaimana ditetapkan dalam pedoman diagnostik skizofrenia (F20) Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental Tidak ada diagnosis

Aksis III:Kondisi Medis Umum Tidak ada diagnosis


Status Case Psikiatri | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

19 | P a g e

Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan Masalah dengan lingkungan sosial dan ekonomi

Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global GAF current GAF highest level past year : 61 : tidak diketahui

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : Skizoafektif tipe depresif (F25.1) Diagnosis banding : Episode depresif berat dengan gejala psikotik (F 32.3) Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V :Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis :Masalah dengan lingkungan sosial dan ekonomi : GAF current : 61 (gejala ringan/disabilitas ringan)

IX. DAFTAR MASALAH A. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan organik maupun faktor herediter

Status Case Psikiatri | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

20 | P a g e

B. Psikologik

: Waham kejar, waham nihilistik, halusinasi auditorik yang bersifat commenting dan commanding, halusinasi visual, gejala depresi

C. Sosiobudaya

: Penyebab stressor akibat lingkungan sosial dan ekonomi

X. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : Dubia ad malam (pasien beberapa kali mencoba bunuh diri) : Dubia ad bonam (pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-.hari dan fungsi sosialnya masih baik selama gejala-gejala psikotiknya terkontrol) Quo ad sanationam : Dubia ad bonam (Tilikan pasien adalah 4 , mau minum obat secara teratur)

XI. PENATALAKSANAAN 1. Rawat Inap 2. Psikofarmaka Risperidon 2 x 2 mg tab per oral Risperidon adalah derivat benzisoksazol dan merupakan obat antipsikotik generasi kedua, yang bekerja pada reseptor D2 dan 5HT2A sebagai antagonis kuat dengan efek samping yang relatif lebih rendah daripada obat antipsikotik generasi pertama. Risperidone dapat diberikan selama masih ada gejala positif pada pasien. Dosis risperidon dapat diturunkan sampai gejala pada pasien hilang. Pemberian risperidon juga bisa diganti jika tidak efektif menurunkan gejala. Dosis optimal sebagai dosis terapi adalah antara 2-4 mg per hari. Dosis maksimal yang
Status Case Psikiatri | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

21 | P a g e

direkomendasikan adalah 6 mg karena melebihi dosis tersebut tidak dijumpai efikasi yang bermakna, malah lebih banyak efek samping yang timbul seperti distonia, akatisia, tardive dyskinesia. Lorazepam 2 x 2 mg tab per oral 3.Psikoterapi Dilakukan melalui: a) Psikoterapi suportif Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok. Hal ini dilakukan mengingat kemampuan pasien menghadapi stres . Perlu diadakannya terapi untuk meningkatkan kemampuan pengendalian diri dan menghadapi masalah. Pada terapi kelompok adalah kesempatan untuk menilai dan mengamati respon pasien dalam menghadapi berbagai sifat, perilaku orang lain dan masalah yang timbul. b) Psikoterapi reedukatif Terhadap Pasien Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari. Memotivasi pasien untuk berobat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari perawatan. Menggali kemampuan pasien yang bisa dikembangkan. Memotivasi pasien untuk beribadah teratur dan mengikuti kegiatankegiatan ( seperti pengajian) yang dapat meningkatkan kemampuan pasien dalam sisi keagamaannya. Terhadap Keluarga Pasien
Status Case Psikiatri | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan

22 | P a g e

Memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai gangguan yang dialami pasien sehingga dapat mendukung ke arah kesembuhan. Memberikan penjelasan kepada keluarga, sehingga dapat mendukung pasien untuk bekerja sesuai keinginan dan kemampuannya. Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan pasien dengan membawa pasien kontrol secara teratur dan memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur Memberi dukungan agar pasien mempunyai aktivitas yang positif.

3. Sosioterapi a) Pelatihan Keterampilan Sosial melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSJSH melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSJSH menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lainnya

Status Case Psikiatri | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan