Anda di halaman 1dari 3

Laporan kasus PBL Pembimbing dr.Dwi Astuti Chandrakirana, Sp.

KK

STATUS PASIEN BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : JUMERIATI MANHUSNI NAMA PASIEN UMUR/TGL LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT : Ny.A : 65 tahun : Perempuan : IRT : Cendrawasih

NIM : 0708151217 PENDIDIKAN : SMA AGAMA : Islam SUKU : Melayu NO RM RSAA : xx xx xx TANGGAL : 20 Oktober 2011

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis KELUHAN UTAMA : Bercak merah kehitaman seluruh badan sejak 7 hari yang lalu RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Sejak 2 tahun yang lalu, timbul bercak kemerahan dan gatal di wajah, bersisik halus, berminyak, kekuningan disertai ketombe, hilang timbul. Sejak 1 minggu yang lalu bercak merah kehitaman yang awalnya terdapat di wajah meluas keseluruh badan dan disertai demam tinggi. Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan ataupun jamu dalam jangka waktu yang lama. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Pasien tidak pernah mengalami peyakit seperti ini sebelumnya. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Komposmentis Keadaan gizi : Baik Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran ) - Lokasi: Seluruh tubuh - Efloresensi: makula eritema (+), makula hiperpigmentasi (+), plak (-), skuama (+) berwarna kekuningan. - Penyebaran: generalisata

PEMERIKSAAN SARAF TEPI TES SENSIBILITAS KULIT ( Raba- Nyeri Suhu ) TES LAIN KELAINAN SELAPUT / MUKOSA KELAINAN KUKU KELAINAN RAMBUT KELAINAN KELENJER LYMFE ( REGIONAL ) PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Skuama pada kulit kepala dan mudah rontok : Tidak ada kelainan

DARAH: - Rutin : Hb. Leuko - Khusus : tidak dilakukan URINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan FAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

Eri............... LED.............. Dift Eosinofil....

Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan PEMERIKSAAN SEROLOGIK : Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi Lain : tidak dilakukan PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : PEMERIKSAAN LAIN : Tes Auspitz (-). Fenomena lilin (-) PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan histopatologi

RESUME : Pasien A, Perempuan, 65 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA dengan keluhan utama Bercak merah kehitaman seluruh badan sejak 7 hari yang lalu. Dari anamnesa diketahui sejak 2 tahun yang lalu, timbul bercak kemerahan dan gatal di wajah, bersisik halus, berminyak, kekuningan disertai ketombe, gatal hilang timbul. Sejak 1 minggu yang lalu bercak merah kehitaman yang awalnya terdapat di wajah meluas keseluruh badan dan disertai demam tinggi. Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan ataupun jamu dalam jangka waktu yang lama. Dari pemeriksaan dermatologi lokasi seluruh tubuh, didapatkan makula eritema (+), makula hiperpigmentasi (+), skuama (+) berwarna kekuningan. DIAGNOSIS BANDING : Eritroderma ec Dermatitis seborik Eritroderma ec Psoriasis Eritroderma ec Alergi obat DIAGNOSIS : Eritroderma ec Dermatitis seboroik TERAPI UMUM : Diet tinggi protein. Banyak minum Mandi dengan sabun pH netral KHUSUS : - SISTEMIK : Prednison 4x10 mg/hari Chlorfeniramin maleat 2 x 4 mg/hari Paracetamol 3x500 mg/hari LOKAL Salisisil talk Hidrokortison 1% krim 2 kali sehari Lanolin ointment 10%

TINDAKAN

::

PROGNOSIS

QUO AD SANAM : Bonam QUO AD VITAM : Bonam QUO AD KOSMETIKUM : Dubia