Anda di halaman 1dari 3

Laporan Kasus PBL Pembimbing dr.

Endang HD, SpKK STATUS PASIEN BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU NAMA DOKTER MUDA : Jumeriati Manhusni NAMA PASIEN UMUR/TGL LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT STATUS PERNIKAHAN : Tn. Y : 35 tahun : Laki-Laki : Guru SMA : Panam : Menikah NIM : 0708151217 PENDIDIKAN : S1 AGAMA : Islam SUKU : Melayu NO RM RSAA : 71 58 02 TANGGAL : 20-10-2011

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis KELUHAN UTAMA : Luka borok di pergelangan kaki kanan RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Sejak 1 bulan yang lalu muncul luka borok di pergelangan kaki kanan sebelah dalam, tidak disertai demam dan bengkak di lipat paha tidak ada. Awalnya timbul merah-merah disertai bengkak di pergelangan kaki kanan. Selama bengkak terasa gatal dan nyeri. Kemudian merah-merah di pergelangan kaki kanan menjadi luka. Luka mula-mula kecil makin lama makin besar sebesar uang logam. Luka borok berbentuk bulat, tunggal, tidak bernanah, nyeri tidak ada, nyeri pada malam hari dan keadaan dingin tidak ada, bau tidak ada, kulit sekitar luka borok berwarna coklat kehitaman, agak kering, pecah-pecah, dan agak bersisik. Bila tungkai kanan ditinggikan pasien merasa lebih enak. Bagian ujung-ujung jari kaki kanan tidak pucat dan tidak dingin. Varises ada pada tungkai kanan bawah Pasien belum pernah berobat sebelumnya RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Tidak ada hubungan dengan anggota keluarga STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran TD Nadi Suhu RR Keadaan gizi BB TB : Tidak tampak sakit : Komposmentis : 110/70 mmHg : 78x/i : 36,5oC : 20x/i : Baik : 68 kg : 165 cm

Pemeriksaan Thorak Pemeriksaan Abdomen

: TAK : TAK

STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran ) - Lokasi: pergelangan kaki kanan sebelah dalam - Efloresensi: Ulkus, bulat, soliter, diameter 3 cm, dangkal, jaringan nekrotik (+), pinggir tidak menimbul, di sekitar ulkus ada makula hiperpigmentasi, skuama (+), udem (+), pus (-), varises (+) - Penyebaran: regional PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan TES LAIN : tidak dilakukan KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : TAK KELAINAN KUKU : TAK KELAINAN RAMBUT : TAK KELAINAN KELENJER LYMFE : Tidak ada pembesaran KGB inguinal dextra ( REGIONAL ) PEMERIKSAAN LABORATORIUM : DARAH: - Rutin : Hb. Leuko - Khusus : tidak dilakukan URINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan FAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan Eri............... LED................. Dift..

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI : Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan Pewarnaan GRAM : tidak ditemukan bakteri Bacillus fusiformis dan Borrelia vincentii Pewarnaan GIEMSA : Tes Tzanck: tidak dilakukan Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan PEMERIKSAAN SEROLOGIK : Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi Lain : tidak dilakukan PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan PEMERIKSAAN ANJURAN : pemeriksaan flebografi

RESUME

: Pasien Tn. Y 35 tahun, datang ke poliklinik bagian kulit dan kelamin RSUD AA dengan keluhan timbul luka borok di pergelangan kaki kanan sebelah dalam sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya timbul merah-merah disertai bengkak di pergelangan kaki kanan. Selama bengkak terasa gatal dan nyeri. Kemudian merah-merah di pergelangan kaki kanan menjadi luka. Luka borok sebesar uang logam, tunggal, bulat, kulit sekitar luka borok berwarna coklat kehitaman. Bila tungkai ditinggikan pasien merasa lebih enak. Dari pemeriksaan dermatologis didapatkan ulkus, bulat, soliter, diameter 3 cm, dangkal, jaringan nekrotik (+), pinggir tidak menimbul, di sekitar ulkus ada makula hiperpigmentasi, skuama (+), udem (+). DIAGNOSIS BANDING : Ulkus varikosum Ulkus arteriosum Ulkus tropikum : Ulkus varikosum

DIAGNOSIS TERAPI

UMUM : Pada saat berbaring/istirahat tungkai bawah ditinggikan/diganjal Dalam melakukan pekerjaan, usahakan untuk tidak berdiri terlalu lama Menjaga daerah lesi jangan sampai lembab Menjaga kebersihan tubuh dan kebersihan lingkungan KHUSUS : - SISTEMIK : Seng sulfat 2x220 mg/hari - LOKAL : Kompres luka dengan larutan PK 1:5000 3xsehari Gentamisin krim 0,1% dioleskan 2x/hari TINDAKAN : Memakai perban elastis

PROGNOSIS : QUO AD SANAM : Dubia QUO AD VITAM : Bonam QUO AD KOSMETIKUM : Dubia