Anda di halaman 1dari 8

Lampiran 1 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat Orang tua

dari : : : : : Hp: LK/PR

Telah menerima dan mengerti penjelasan dokter tentang penelitan Hubungan makanan terhadap migren pada remaja. Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia menjadi peserta penelitian tersebut. Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.

Medan,

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2. Divisi Neurologi Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM, Medan Kepada Yth Bapak/ Ibu ..................... Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri nama saya dokter Magda Bouhairet, bertugas di Divisi Neorologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSU H. Adam Malik / RSUD dr.Pirngadi Medan. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian/surve tentang hubungan makanan tertentu terhadap serangan sakit kepala sebelah atau yang disebut dengan migren pada remaja. Karena nyeri kepala migren sering terjadi pada remaja serta penyebab umum ketidak hadiran anak di sekolah. Hal ini juga berdampak pada perkembangan emosional dan kemampuan belajar anak. Untuk itu, kami berencana untuk mengobati anak Bapak/Ibu dengan pengobatan pencegahan terhadap makanan tertentu sebagai pencetus serangan sakit kepala migren. Guna meningkatkan kewaspadaan dalam mendeteksi dini serangan migren. Jika Bapak/Ibu bersedia maka kami mengharapkan bapak/ibu menanda tangani lembaran persetujuan. Semua data penellitian akan diperlakukan secara rahasia, sehingga tidak memungkinkan orang lain mengetahui data penderita. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh peneliti. Bapak/ibu dapat menghubungi kami bila ingin menanyakan masalah kesehatan putra/putrinya atau masalah penelitian yang belum jelas melalui: Nama Alamat : Dr. Magda Bouhairet : Divisi Neurologi Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU RSU H. Adam Malik. Jl. Bunga Lau No: 17 Medan. Telp. 8365663 atau Tasbih Blok VV No: 45 Tanjung Sari Medan. Demikian yang dapat kami sampaikan atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3 Divisi Neurologi Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM, Medan

No. urut

KUESIONER PENELITIAN Tanggal : 1. Nama Anak 3. Berat badan : Umur : [ (0). Perempuan (1). Laki-laki ] tahun, [ ] bulan : Tinggi Badan : 2. Tanggal lahir : 4. Jenis kelamin : Pencatat:

5. Urutan anak dalam keluarga : 6. Jumlah bersaudara : 7. Alamat 8. Nama SMP/SMA 9. Kelas 10. Orang tua Nama Umur [tahun] Agama : : : : [ ] [ ] : : : Ayah Ibu

), KOSONGKAN BILA TIDAK YA 11. Mengalami Nyeri Kepala sebelah saja [ ] 12. Nyeri sangat lama (1 jam atau lebih) 13. Nyeri berdenyut 14. Nyeri bertambah jika belajar/berkerja 15. Saat nyeri sadar 16. Disertai mual dan muntah 17. Keluarga menderita penyakit yang sama 18. Nyeri timbul bertahap [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ]

CONTRENG: BILA YA (

TIDAK [ ] [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ]

Universitas Sumatera Utara

YA 19. Sebelum nyeri, tidak tahan cahaya terang atau suara yang keras 20. Nyeri perut berulang 21. Nyeri membaik dengan tidur sejenak 22. Pernah berobat, dokter menyebut migren 23. Nyeri kapala sebelah 2 kali atau lebih per bulan 24. Mendapat obat migren tapi tidak sembuh 25. Mendapat obat migren lebih dari dua kali perminggu 26. Mengalami migren disertai nyeri perut hebat 27. Mengalami migren disertai kelemahan pada sebelah tangan atau kaki 28. Nyeri kepala setiap hari 29. Sudah pernah dirawat di rumah sakit karena kelainan saraf atau masalah kejiwaan 30. Pernah berat badan berlebih (kegemukan) 31. Sering nyeri kepala kiri dan kanan 32. Dikeluarga ada nyeri kepala sebelah saja 33. Dicetuskan oleh stres 34. Dicetuskan oleh mestruasi 35. Dicetuskan oleh makanan [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] [ [ ] ] [ [ ] ] [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] [ ]

TIDAK [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ]

Bila jawaban YA lanjutkan dibawah ini, jika TIDAK kosongkan. YA Buah-buahan: 1. Durian [ ] [ ] TIDAK

Universitas Sumatera Utara

2. Anggur

YA Danging dan Udang 3. Daging kaleng 4. Sosis 5. Seafood 6. Bakso Kacang-kacangan 7. kacang tanah Bumbu Rempah 8. Saus Terbuat dari susu 9. Susu 10. Keju 11. Coklat 12. Es krim 13. Minuman fermentasi Minuman 14. Minuman cola 15. Minuman kaleng Terbuat dari tepung roti 16. Donat 17. Pizza Jenis yang lainnya 18. Pemanis buatan 19. Mie instan 20. Penyedap [ [ [ ] ] ] [ [ ] ] [ [ ] ] [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] [ ] [ ] [ [ [ [ ] ] ] ]

TIDAK [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ]

Universitas Sumatera Utara

21. Makanan snack (kentang, chiki, kripik, roti, dll) Lampiran 4 : Persetujuan Komite Etik

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5 RIWAYAT HIDUP Nama lengkap Tanggal lahir Tempat lahir NIP Alamat : : : : : dr. Magda Bouhairet 25 Desember 1970 Langsa 390 047 327 Taman setia budi Blok.VV no: 45. Tanjung Sari. Medan Nama Orangtua (ayah) (Ibu) Pendidikan 1. Sekolah Dasar Negri 11 Langsa, tamat tahun 1983 2. Sekolah Menegah Pertama Negeri I Langsa, tamat tahun 1986 3. Sekolah Menegah Atas Negeri I Langsa, tamat tahun 1989 4. Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2000 Riwayat Pekerjaan 1. Dokter PTT RSU Zainoel Abidin NAD. Banda Aceh 2000-2006 Pendidikan Spesialis 1. Adaptasi di BIKA FK. USU: 2. Pendidikan Tahap I 3. Pendidikan Tahap II 4. Pendidikan Tahap III 5. Pendidikan Tahap IV 6. Tesis : : : : : 01-05-2006 s/d 31-06-2006 01-07-2006 s/d 31-06-2007 01-07-2007 s/d 31-06-2008 01-07-2008 s/d 31-06-2009 01-07-2009 s/d 31-08-2010 15 Juni 2010 : : H. Zainuddin Tgk. A. Djalil (Alm) Hj. Nurjannah Hasan

Universitas Sumatera Utara