Anda di halaman 1dari 14

PRETREATMENT ORAL AND DENTAL ASSESSMENT Penilaian oral dan dental yang detail sangat dibutuhkan sebelum pengobatan

kanker. Penilaian oral dibutuhkan untuk mengidentifikasi kondisi yang harus di sembuhkan sebelum terapi kanker, (1) menurunkan resiko komplikasi memberat, (2) mengurangi resiko keterlibatan infeksi gigi dan mukosa, (3) mengurangi dan mengatur komplikasi hiposalivasi. Campur tangan sebelum pengobatan ditujukan untuk pemeliharaan integritas mukosa dan tulang, kesehatan gigi dan periodontal, fungsi kelenjar saliva dan pencegahan komplikasi terapi. Penilaian harus komprehensif dan mencakup eksaminasi kepala dan leher, mukosa intraoral, periodontal, dan dental. Eksaminasi periodontal harus termasuk probing periodontal secara keseluruhan. Diagnosis dental harus dilakukan sebelum terapi radiasi karena penyakit periodontal mungkin membutuhkan pembedahan periodontal atau ekstraksi, dimana ditakutkan jika gigi yang terlibat sedang dalam dosis tinggi fraksi. Pemeriksaan radiografi harus memungkinkan evaluasi rinci tiap gigi dan daerah periapikal serta harus mencakup pencitraan dari setiap patosis tulang. Produksi air liur harus diukur sebelum terapi, untuk data setiap perubahan dalam aliran, yang dapat memprediksi risiko komplikasi oral. Kultur dari pasien dengan infeksi mukosa seperti Candida di indikasikan sepanjang pengobatan. Kultur dari bakteri kariogenik pada pada pasien xerostomia penting untuk mendiagnosis resiko kariogenik dan mengindikasi kebutuhan terapi. Plak kontrol dan gingivitis pada eksaminasi awal memberikan tanda dari kebiasaan perawatan oralnya dulu, dimana kebiasaan dulu diharapkan bisa memperkirakan perawatan kedepannya. Sebelum terapi radiasi, gigi harus dipertahankan discaling dan root planned. Tempat yang potensial untuk terjadi iritasi mekanis harus dihilangkan. Peninjauan kesehatan gigi, perawatan mulut selama terapi radiasi, dan perawatan oral radioterapi adalah bagian penting dari perawatan jangka panjang.

COMPLICATION OF CANCER TREATMENT Reaksi akut terjadi selama menjalani radioterapi karena keracunan jaringan secara langsung dan kemungkinan kedua disebabkan iritasi bakteri pada ulseratif mukositis, reaksi ini berlangsung lebih dari beberapa minggu seiring dengan penyelesaian terapi. Komplikasi kronis atau reaksi radiasi yang terlambat terjadi berkaitan dengan suplai vaskuler, fibrosis pada jaringan ikat dan otot, dan perubahan pada seluler jaringan. Komplikasi ini berkembang secara lambat lebih dari beberapa bulan hingga tahun mengikuti lamanya pengobatan.

Efeknya pada mukosa antara lain atrofi epithelial, perubahan suplai vaskuler, dan fibrosis jaringan ikat, menghasilkan mukosa yang atrofi dan rapuh. Jaringan ikat dan otot tampak adanya peningkatan fibrosis. Fibrosis pada otot dan jaringan sendi menyebabkan keterbatasan fungsi. Pada glandula salivarius, kehilangan sel acinar, alterasi pada epithelium duktus, fibrosis, dan terjadi degenerasi jaringan lemak. Pada tulang, hipovaskularisasi dan hiposelularity beresiko osteoradionecrosis. Treatment pembedahan dari penyakit malignan pada rasa sakit akut dan mungkin menyebabkan komplikasi kronik yang berhubungan dengan perubahan struktur, fibrosis, dan perubahan neurologi. Hiperfraksionasi dari terapi radiasi mungkin mengurangi komplikasi baru tapi meningkatkan kehebatan reaksi akut. Efek antiprostaglandin dan efek asetilsalisilic acid (ASA) dan analgesic nonsteroid pada adesi platelet menurunkan komplikasi vaskuler selama terapi radiasi. Dosis rendah ASA diketahui meningkatkan toleransi stromal sebesar 20% dan berpotensi menurunkan keparahan komplikasi dari radiasi sebelumnya. Mukositis Ulseratif oral mukositis adalah rasa sakit dan melemahnya kondisi yang dipengaruhi dosis dan tingkat batas ketoksikan pada terapi kanker. Akibat yang mungkin dari mukositis antara lain sakit yang hebat, meningkatnya resiko infeksi local dan sistemik, membahayakan oral dan fungsi faring, dan perdarahan oral. Mukositis merupakan keadaan sakit yang biasa selama perawatan kanker. Rasa sakit yang berhubungan dengan mukositis faringeal biasanya membutuhkan analgesic opioid, yang dapat meningkatkan efek samping. Peningkatan penggunaan terapi yang lebih agresif untuk pengobatan kanker juga meningkatkan frekuensi dan keparahan komplikasi oral. Pada pasien neutropenic, resiko infeksi sistemik berhubungan dengan oportunistik oral dan keberadaan flora yang meningkat karena ulserasi mukosa. Peningkatan resiko mukositis sehubungan dengan kebersihan oral yang buruk, penggunaan tobacco, hiposalivasi pada baseline, dan orang tua. Hiperfraksionasi, kombinasi kemoradioterapi, dan penggunaan radiosensitizer meningkatkan keparahan mukositis. Level plasma dari glutamyl-cysteinyl-glycine (GSH) diketahui dapat memprediksi kehebatan radiasi akut mukositis, dikatakan bahwa GSH memiliki peran radioprotektif untuk proteksi terhadap oksidasi membrane lipida dan kerusakan DNA.

Assessment

Radiasi-mukositis sebetulnya suatu komplikasi universal pada pasien kanker kepala dan leher. Laporan insidensi dan keparahan mukositis tergantung pada metode yang digunakan dalam penaksiran oral, seperti pada studi dimana chart review dan interview tingkah laku dimana mukositis berturut-turut teridentifikasi 30% dan 69% pada pasien yang sama. Pemeriksaan klinis dari perubahan jaringan dan penaksiran dari gejala merupakan prinsip untuk menaksir mukositis. Studi yang telah dilakukan menaksir dan mensahkan penggunaan Oral Mucositis Assessment Scale (OMAS) dan tampak bahwa OMAS mudah digunakan. Investigasi terkini termasuk morfologi sel dan kelangsungan hidup exfoliated buccal cell, kelangsungan hidup sel ditemukan dengan trypan blue dye exclusion test, dan perubahan dari sel matur menjadi sel immature terlihat sebagai perkembangan mukositis.

Pathogenesis Kemoterapi sitotoksik dan terapi radiasi memiliki efek langsung pada sel epithelial mukosa, menyebabkan penipisan epitel dan akhirnya kehilangan barrier. Jaringan ikat dan elemen vaskuler juga terlibat. Mukositis mungkin termasuk inisial inflamatori atau vaskuler dan tahap epithelial yang diikuti ulserasi atau tahap bacteriologic dan akhirnya tahap penyembuhan. Pada tahap inisial, peubahan pada molekul permukaan sel, dan epidermal growth factor (EGF) meningkatkan resiko mukositis, dan cytokine yang menurunkan proliferasi sel epitel juga menurunkan kehebatan kerusakan jaringan. Hasil interaksi dengan cytokine pada jaringan ikat mungkin mempengaruhi kerusakan jaringan. Microflora oral muncul untuk berperan pada perkembangan ulserasi dan pseudomembran, seperti studi bacterial flora gram negative pada pasien dengan radiasi-induced mukositis. Perubahan mikroflora oral termasuk perkembangan flora yang lebih tinggi pada Streptococcus mutans, lactobacilli, Candida, dan basil gram negative, yang menyebabkan infeksi oral dan mukositis yang lebih buruk. Resolusi mukositis bergantung pada regenerasi sel epithelial dan angiogenesis dan mungkin juga tergantung pada fungsi sel darah putih dan produksi factor pertumbuhan. Rasa sakit mukositis tergantung pada derajat kerusakan jaringan, sensasi reseptor sakit, dan elaborasi inflamatori dan mediator sakit. Pertahanan oral yang rendah berhubungan dengan iradiasi termasuk penurunan penggantian sel mukosa, kenaikan permeabilitas dan kehilangan barrier mukosa, perubahan sekresi saliva, penurunan level factor antimikroba dalam saliva, kehilangan mucin protektif, dan efek dilusi. Perusakan mobilitas struktur oral mungkin berhubungan dengan penurunan kebersihan iritan local dan produk makanan.

Tanda

awal

mukositis

mungkin

terlihat

putih

pada

mukosa,

disebabkan

hiperkeratinisasi dan edema intraepithelial, atau terlihat merah yang berhubungan dengan hyperemia dan penipisan epithelial. Formasi pseudomembran mewakili ulserasi dengan eksudat fibrin dengan debris oral dan komponen mikroba. Radiasi memiliki efek yang lebih mencolok pada proliferasi epithelial yang terjadi secara cepat, dan oleh karena itu mukositis melibatkan mukosa nonkeratinisasi terlebih dahulu. Perubahan sebelumnya pada mukosa menggambarkan endarteritis dan perubahan vaskuler diasosiasikan dengan hipovaskularisasi dan dengan hialinisasi kolagen. Dengan fraksi umum 180-220 cGy per hari, mukositis dengan eritema tercatat dalam satu hingga dua minggu dan meningkat sepanjang masa terapi (maksimal dalam empat minggu) secara terus menerus sampai terjadi penyembuhan dua minggu atau lebih setelah terapi selesai. Restorasi logam mungkin menyebabkan terjadinya sekunder radiasi, sehingga perlu dilepaskan selama radiasi.

Hiposalivasi Pemaparan bilateral dari glandula salivarius pada terapi radiasi akan menyebabkan xerostomia. Pasien yang menerima radioterapi untuk pengobatan Hodgkins disease, produksi saliva terpengaruhi ketika batasnya pada dagu ke mastoid; dibawah level ini, efek minimalnya dapat terlihat. Individu yang menerima radisi dengan dosis yang lebih besar dari dosis total 3000 cGy beresiko jika semua glandula mayor terkena. Efek irreversible terjadi pada dosis total 6000 Gy selama lima minggu. Radiasi berakibat pada atrofi sel acinar dan nekrosis, perubahan pada jaringan ikat vaskuler, dan mengubah fungsi neurologic. Selama radiasi, serous acini dirusak lebih dulu dari mucinous acini, menyebabkan sekresi bersifat kental, yang akan membingungkan pasien. Produksi saliva berkurang secara cepat dan bisa menurun 50% setelah seminggu dari fraksi radiasi standar. Xerostomia mungkin akan sembuh dalam enam bulan, tapi dalam banyak kasus kehilangan fungsi terjadi secara permanen. Xerostomia pada beberapa pasien mungkin kekal, dan pencegahan komplikasi oral mungkin selanjutnya dibutuhkan.

Terapi radiasi-berhubungan dengan mukositis dan kolonisasi fungal dan viral Radioterapi-berhubungan mukositis merupakan komplikasi yang sering terjadi pada pasien yang menerima irradisi untuk kanker kepala dan leher. Kronik oral sensitivity biasanya berlanjut setelah pengobatan, berhubungan dengan atrofi mukosa dan sindrom neurologic terhubung ke de-afferentation (16%).

Kolonisasi oral oleh Candida spp dan candidiasis umumnya selama dan mengikuti masa radioterapi dan dihubungkan pada hiposalivasi, denture, dan penggunaan tobacco. Peran kolonisasi fungal dan infeksi pada mukositis radiasi tidak sepenuhnya dimengerti. Pada sekelompok pasien yang menerima irradisi kepala dan leher, pasien dengan fluconazole terjadi satu infeksi mikotik dan 14 non-scheduled breaks pada terapi radiasi, disamakan dengan 19 infeksi dan 30 breaks pada terapi radiasi untuk yang tidak dilengkapi dengan fungal prophylaxis. Bagaimanapun, asosiasi antara candidiasis atau kolonisasi oral dan mukositis selama irradiasi tidak dikonfirmasi oleh studi lain. Peran yang potensial dari reaktivasi HSV selama terapi radiasi kepala dan leher belum jelas, dan reaktivasi infeksi HSV tidak terlihat sebagai komplikasi dari radiasi mukositis.

Pendekatan sistemik untuk manajemen Pain management. Pengelolaan dari mukositis oropharyngeal yang hebat sering memerlukan sistemik opioid. Analgesic sistemik seharusnya ditentukan mengikuti WHO analgesic ladder, yang menyarankan menggunakan analgesic non-opioid, sendiri atau dalam kombinasi dengan opioid dan obat adjunctive, untuk menaikkan rasa sakit. Analgesic sebaiknya tersedia pada time-contingent basis, dengan ketentuan untuk pemecahan rasa sakit. Ketika ada pasien dan kecemasan mengenai penggunaan opioid untuk rasa sakit pada kanker, penghentian yang sulit terhadap analgesic tidak akan terjadi jika rasa sakit terpecahkan, dan kecanduan tidak dikhawatirkan pada pasien onkologi. Telah dipelajari tentang penggunaan pendekatan tambahan untuk pengelolaan rasa sakit pada pasien dengan mukositis oral. Relaksasi, perumpamaan, biofeedback, hypnosis, dan transcutaneous electrical nerve stimulation berpotensi menyediakan pendekatan

tambahan untuk pengelolaan cancer pain. Penggunaan hiponosis telah terlihat menjadi tambahan yang berharga, dan relaksasi dan perumpamaan menurunkan pengalaman sakit. Prednisone sistemik diberikan pada pasien kanker kepala dan leher dalam double-blind protocol berguna dalam menurunkan kehebatan dan durasi mukositis, dan terjadi beberapa gangguan pengobatan. Bagaimanapun, penggunaan steroid mungkin menyebabkan peningkatan resiko infeksi. Penggunaan sistemik beta carotene selama proses kombinasi kemoterapi dan radioterapi pada pasien squamosa carcinoma kepala dan leher tingkat lanjut telah dilaporkan menurunkan kehebatan mukositis. Radioprotectors. Amifostine (ethyol) merupakan suatu sulfhydryl compound yang bertindak dengan scavenging free radicals generated pada jaringan yang terpapar radisi dan meningkatkan perbaikan DNA yang rusak. Amifostine digunakan untuk melindungi berbagai

jaringan, termasuk mukosa, jaringan cardiac, jaringan renal, bone marrow, dan neuro dan ototoksisiti sebelumnya untuk irradisi dan kemoterapi. Terdapat penurunan yang cepat dari amifostine ke dalam tumor, dan proteksi tumor tidak terlihat. Percobaan dilakukan untuk mengetahui penggunaan amifostine pada pasien kanker yang telah diobati dengan kemoradioterapi. Efek sampingnya termasuk nausea, vomiting, dan hipotensi yang reversible. administrasi membutuhkan prehidrasi, dan administrasi intravena sebelumnya dibutuhkan untuk fraksi dari irradiasi. Pada studi inisial pada pasien yang menerima kemoterapi untuk kanker kepala dan leher, dimana yang menggunakan amifostine telah menurunkan mukositis dan xerostomia. Amifostine telah disetujui di US untuk penurunan toksisitas renal sekunder untuk administrasi cisplatin dan untuk menurunkan xerostomia pada pada pasien dengan pengobatan radioterapi. Agen ini berpotensi untuk menurunkan efek dari toksisitas akut dan kronik pada terapi kanker, termasuk mukositis. Biological response modifiers. Studi yang luas tentang biological response modifier telah dilakukan. Adanya molekul yang mempengaruhi fungsi seluler, termasuk pertumbuhan dan perbaikan jaringan. Penemuan awal pada efek granulocyte colonystimulating factor (GCSF) pada penurunan mukositas oral telah dijelaskan. Granulocyte-macrophage colonystimulating factor (GM-CSF) bermanfaat dalam suatu jumlah dari awal percobaan klinik pada pasien yang dirawat dengan kemoradioterapi. Keratinocyte Growth Factor (KGF), bagian dari jenis factor pertumbuhan fibroblast, terikat pada reseptor KGF, mempercepat penyembuhan luka. Sistemik KGF mengubah proliferasi dan diferensiasi sel epithelial dan melindungi sel dari kerusakan.

Pendekatan topical untuk manajemen Efek dari kebersihan oral dan eliminasi iritan local mungkin berpengaruh dalam perkembangan mukositis. Pemeliharaan kebersihan mulut telah menurunkan kehebatan mukositis oral dan tidak meningkatkan resiko septicemia pada pasien neutropenic. Mukositis tidak berkurang dengan penggunaan obat kumur chlorhexidine selama terapi radiasi. Ini mungkin berhubungan dengan inaktivasi chlorhexidine oleh saliva, ketiadaan peran etiologi untuk bakteri gram positif pada mukositis, dan keterbatasan efek chlorhexidine pada organism gram negative yang mungkin penting dalam perkembangan mukositis ulseratif. Studi lain, menggunakan oral lozenge yang mengandung polymyxin, tobramyxin, dan amphoteresin , memperlihatkan pengaruhnya pada kolonisasi candida dan basil gram negative, dan penurunan mukositis juga telah dilaporkan.

Penyembuhan mukositis mungkin dicapai dengan menggunakan bland oral rinse dan anestetik topical dan coating agent. Saline, bicarbonate, dilute hydrogen peroxide, dan air telah disarankan untuk hidrasi dan dilusi dengan rinsing. Aplikasi bibir dengan water-based lubricant atau preparasi yang mengandung lanolin telah disarankan lebih baik dibanding produk oil-based. Studi membandingkan berkumur dengan saline dan hydrogen peroxide pada terapi radiasi ditemukan tidak ada perbedaaan yang signifikan pada pasien mukositis meskipun sensitivitas oral lebih baik jika menggunakan peroxide. Agen pelapis ang digunakan sebagai oral rinses, seperti milk of magnesia, liquid amphogel, dan kaopectate sering direkomendasikan tapi tidak subjektif untuk double-blind studies. Lidocaine kental biasanya disarankan meskipun tidak ada studi tentang manfaat dan kegunaannya untuk tosisitas pada pasien kanker. Lidocaine mungkin menyebabkan gejala local termasuk terbakar dan pengeliminasian pengecapan dan mempengaruhi gag reflex. Agen topical analgesic yang poten sebaiknya digunakan dengan peringatan berhubungan dengan potensialnya menurunkan gag reflex, menyebabkan depresi system nervus pusat atau eksitasi dan menyebabkan efek kardiovaskular mungkin diikuti absorpsi yang berlebihan. Penggunaan local krim anestesi topical atau gel mungkin berguna untuk sakit local pada ulserasi mukosa. Kombinasi agen yang mungkin termasuk agen pelapis dan agen analgesic atau anestetik juga telah disarankan, tapi tidak ada laporan dari penggunaan kombinasi agen tersebut. Benzyldamine hydrochloride merupakan agen nonsteroid yang memiliki sifat analgesic anti inflamatori dan sedikit anestetik. Benzyldamine mungkin menstabilkan membrane sel, mencegah degranulasi leukosit, mempengaruhi produksi cytokine, dan mengubah produksi prostaglandin. Tanda dan gejala dari mukositis oral menurun ketika benzydamine digunakan secara propilaksis dalam terapi radiasi. Sucralfate merupakan suatu agen cytoprotective yang tersedia untuk pengelolaan ulserasi gastriointestinal. Agen ini mungkin berbentuk barrier pada permukaan ulserasi mukosa dalam kondisi asam dan menstimulasi pelepasan prostaglandin. Suspensi sucralfate telah dipelajari pada pasien mukositis, dan sedikitnya mukositis yang hebat telah dilaporkan dalam beberapa studi namun tidak pada studi utama. Bagaimanapun, penurunan sakit pada oral dilaporkan pada penggunaan sucralfate dibanding dengan menggunakan placebo. Manfaat lainnya adalah penurunan organism pathogen oral yang berbahaya pada pasien mukositis. Karena ini berefek pelapis dan protektif, sucralfate mungkin berguna dalam paliasi dari established mukositis. Perbandingan sucralfate dan suspensi diphenhydramine-pluskaolin-pectin tidak terlihat kegunaan yang lebih baik dari kedua suspense tersebut, tetapi penurunan mukositis terlihat.

Hydroxypropyl cellulose telah digunakan untuk mengisolasi ulcer dan mungkin berbentuk barrier pada permukaan, menurunkan gejala. Hydrxypropyl cellulose juga dikombinasikan dengan agen anestetik topical (benzocaine), dengan adanya laporan kemanjuran. Chlorhexidine telah digunakan pada pasien radioterapi, dan umumnya studi tidak menjelaskan pengaruh prophylactic pada mukositis. Efek chlorhexidine pada plaque level, inflamasi gingival, karies, dan kolonisasi stertococcus oral mungkin berguna selama terapi kanker. Studi pada pasien yang diobati dengan kemoradioterapi untuk kanker kepala dan leher memperlihatkan adanya penurunan mukositis pada yang menggunakan providine iodine, disbanding dengan yang menggunakan sterile water rinse. Studi tentang penggunaan nonabsorbable antimicrobial lozenge yang menggabungkan polymixin, tobramycin, dan amphoteresin B secara bersamaan dengan terapi radiasi untuk kanker kepala dan leher memperlihatkan pengobatan ini untuk menurunkan kolonisasi bakteri gram negative dan mencerah ulserasi oral. Berhubungan dengan hiposalivasi, jumlah EGF dalam saliva menurun pada pasien yang menerima irradiasi kepala dan leher, dan konsentrasinya dalam saliva menurun sedangkan mukositis meningkat. EGF mungkin muncul sebagai pertanda kerusakan mukosa dan berpotensi menaikkan resolusi dari radiasi-induced mukositis. Beberapa studi telah memperkirakan efek GSM-CSF pada mukositis oral, dan pengurangan kehebatan penyakit atau penurunan durasi mukositis dapat terlihat. Low-energy helium-neon laser telah dilaporkan untuk mengurangi keparahan mukositis oral pada pasien yang menjalani terapi radiasi kepala dan leher.

Current Management Pengelolaan mucositis dalam radioterapi pasien mencakup penekanan pada kebersihan mulut yang baik, penggunaan obat kumur untuk membasahi permukaan rongga mulut, menghindari iritasi makanan dan produk perawatan oral, menghindari produk

tembakau, dan penggunaan benzydamine (di negara yang menyediakan). Pengelolaan nyeri dari oropharyngeal pada pasien kanker sering menggunakan sistemik analgesik, obat

adjuvant, terapi fisik, dan terapi psikologis, di samping langkah-langkah lokal, perawatan oral, dan pengobatan topikal. Pengubah respon biologis menawarkan potensi untuk mencegah mucositis oral dan untuk mempercepat penyembuhan mukosa yang mengalami kerusakan. Telah ditemukan hasil yang bertentangan pada penggunaan antimikroba: chlorhexidine dan antimikroba

sistemik memiliki sedikit efek dalam mencegah radiasi mucositis pada pasien, tapi ada peningkatan bukti mengenai penggunaan antimikroba topikal yang mempengaruhi gram negatif flora oral. Tiol derivatif, termasuk amifostine, telah dikaitkan dengan radioprotection dan memiliki potensi untuk aplikasi klinis. Pendekatan-pendekatan lain yang memerlukan studi lebih lanjut termasuk low-energy lasers dan pengobatan anti inflamasi. Xerostomia Stimulation of salivary function Penggunaan sialagogues menawarkan keuntungan dalam merangsang sekresi saliva, yang dapat mencakup semua komponen normal yang menyediakan fungsi pelindung saliva. Ukuran kecepatan aliran saliva untuk menentukan jumlah sisa fungsi harus dilakukan

sebelum meresepkan sialagogue. Jika tidak, saliva terkumpul di bawah kondisi istirahat atau dirangsang, maka tidak mungkin bahwa agen sistemik akan efektif. Penggunaan permen karet bebas gula atau permen juga dapat membantu stimulasi dari sisa fungsi kelenjar. Pilocarpine adalah sialagogue terbaik yang telah dipelajari. Pilocarpine adalah agen parasympathomimetic dan memiliki efek utama pada reseptor muscarinic cholinergic dari selsel asinar kelenjar ludah. Dalam dosis sampai 15 mg /d, peningkatan sekresi air liur terjadi, dan hanya sedikit efek samping kardiovaskular telah tercatat.Anetholetrithione (Paladin Laboratories Inc, Montreal, Kanada) telah dilaporkan dapat bermanfaat dalam mengelola kondisi mulut kering. Mekanisme tindakan mungkin untuk meningkatkan jumlah permukaan sel reseptor pada sel-sel asinar saliva. Karena pilokarpin merangsang reseptor dan karena anetholetrithione dapat merangsang pembentukan reseptor, dapat mengakibatkan efek

sinergis dengan kombinasi penggunaan obat ini. Bethanechol dan bromhexine dalam studi yang terbatas. Bethanechol (75-200 mg/d dalam dosis terbagi), merangsang sistem saraf parasimpatik, telah dilaporkan memiliki potensi yang bermanfaat tanpa menyebab gangguan gastrointestinal. Bromhexine telah dipelajari pada pasien dengan kondisi mulut kering karena sindrom Sjgren, tanpa bukti peningkatan volume saliva, namun belum ada penelitian dari bromhexine yang dilakukan pada pasien kanker. Stimulasi kelenjar saliva selama terapi radiasi telah diusulkan sebagai salah satu cara untuk mengurangi kerusakan kelenjar. Pasien yang memulai terapi radiasi dengan laju aliran awal yang tinggi akan mempertahankan aliran sisa yang lebih. Studi pendahuluan tentang penggunaan profilaksis pilocarpine (5 mg qid) pada pasien yang menerima terapi radiasi menunjukkan bahwa fungsi kelenjar parotid mungkin lebih baik dipertahankan, namun efek

ini tidak ditunjukkan pada kelenjar saliva submandibular dan sublingual yang mengikuti perawatan. Amifostine, yang diberikan secara intravena sebelum radiasi, telah dilisensi oleh FDA untuk pencegahan disfungsi kelenjar saliva dan dapat mengurangi keparahan oral mucositis, akan tetapi penelitian tambahan diperlukan untuk menentukan dampaknya pada mucositis dan keuntungan versus biaya.

Palliation (Peringanan) Agen pembasah mulut atau pengganti saliva dapat digunakan jika tidak memungkinkan untuk menstimulasi fungsi saliva. Dianjurkan sering meminum air dan makan makanan basah. Karakteristik yang diinginkan dari pengganti saliva adalah lubrikasi yang baik, membasahi permukaan, menghambat pertumbuhan berlebih dari mikroorganisme patogen, pemeliharaan struktur keras gigi, rasanya dapat diterima, lama durasi efek, awet, dan biaya rendah. Mayoritas produk yang saat ini tersedia berdasarkan pada

carboxymethylcellulose.Mucin hewan telah dimasukkan ke dalam beberapa produk Eropa. Kebanyakan produk komersial lebih kental daripada saliva dan tidak mensimulasikan nonNewtonian viskoelastisitas sifat saliva. Mereka juga tidak mengandung sistem enzim yang kompleks dan antibodi saliva alami. Banyak dari produk komersial yang dipasarkan belum terkontrol dalam studi klinis. Kandidiasis Dalam pasien yang teradiasi, infeksi klinis paling umum dari oropharynx adalah kandidiasis. Selama terapi radiasi, jumlah pasien terkolonisasi oleh Candida, perhitungan kuantitatif, dan infeksi klinis semua meningkat. Perubahan ini bertahan pada pasien, dengan hyposalivation yang berkelanjutan. Peran Candida spp di oral mucositis yang terkait dengan terapi radiasi tidak diketahui. Kandidiasis dapat meningkatkan ketidaknyamanan mucositis dan dapat berhubungan dengan ketidaknyamanan dan perubahan dalam rasa setelah perawatan. Pasien yang menerima terapi radiasi harus dikendalikan dengan antijamur topikal karena kandidiasis oral menghasilkan ketidaknyamanan tetapi tidak menyebabkan infeksi sistemik kecuali immunocompromised. Ketika meresepkan obat antijamur topikal, kehadiran sukrosa dalam produk harus diketahui karena sering menggunakan pemanis sukrosa -produk ini dapat meningkatkan karies, terutama pada pasien dengan mulut kering (dry-mouth).

Karies Karies terkait dengan hyposalivation biasanya mempengaruhi gingiva ketiga dan titik puncak incisal ujung gigi. Etiologinya berkaitan dengan kurangnya produksi saliva, yang mengakibatkan hilangnya potensi remineralisasi, hilangnya kapasitas buffer, peningkatan keasaman, dan perubahan dalam flora bakteri. Perawatan dari setiap komponen dari proses karies harus dibahas. Kebersihan oral harus dipertahankan. Hyposalivation harus dikontrol, dan percobaan terhadap sialagogues harus dilakukan. Struktur gigi dapat dikuatkan dengan menggunakan fluorida, dan remineralisasi dapat ditingkatkan dengan menggunakan fluorida dan produk remineralisasi. Efek dari produk topikal dapat ditingkatkan dengan peningkatan waktu kontak pada gigi yang dapat dicapai dengan menerapkan mereka dengan oklusi vacuform splints atau gel pembawa, yang harus diperpanjang ke atas margin gingiva gigi. Kebiasaan vinyl tray berguna pada aplikasi fluorida untuk mencegah dan mengendalikan karies pada pasien risiko tinggi. Perbandingan gel sodium fluorida netral dengan fluorida sehari dua kali mengusulkan protokol kemanjuran yang serupa dari bilasan protokol, tetapi ini bukan studi banding yang terkontrol. Studi lebih lanjut diperlukan untuk menentukan protokol yang paling sederhana efektif. Namun, hingga dikontrol studi yang tersedia, perawatan harus tetap dilakukan dengan aplikasi fluoride gel; bagi mereka yang tidak sesuai dengan aplikasi carrier, potensi tinggi pada sikat-dentrifice fluorida dapat diusulkan karena lebih sederhana serta dapat mengurangi demineralisasi dan karies. Perubahan ke flora kariogenik telah didokumentasikan dengan baik pada pasien terapi radiasi kepala dan leher. Risiko tinggi karies yang berhubungan dengan Streptococcus mutans dan Lactobacillus spp telah dibuktikan pada pasien kanker. Penilaian jumlah organisme kariogenik harus dilakukan sebelum mempertimbangkan apakah diperlukan antimikroba. Risiko tinggi karies dilaporkan jika terdapat lebih dari 105 Streptococcus mutans dan lebih dari 104 unit lactobacillus bentuk koloni per mililiter saliva. Fluorida topikal dan

chlorhexidine rinses dapat mengurangi tingkat Streptococcus mutans. 2% chlorhexidine gel diterapkan di mulut menunjukkan kemampuan untuk mengontrol flora kariogenik pada pasien kanker dengan xerostomia. Tissue Necrosis

Nekrosis jaringan lunak dapat melibatkan berbagai sisi oral, termasuk pipi dan lidah. Keterlibatan melapisi jaringan tulang yang telah menerima radiasi dosis tinggi cenderung mengakibatkan nekrosis jaringan lunak dan tulang. Postradiation osteonecrosis (Pron) dapat bersifat kronis atau progresif. Terapi radiasi menyebabkan endarteritis yang mempengaruhi vascularity,

mengakibatkan hypovascular, hypocellular, dan hipoksia jaringan yang tidak bisa memperbaiki atau mengubah bentuk itu sendiri secara efektif ketika terjadi penolakan. Penolakan dapat berupa trauma (misalnya, dari prosedur bedah), penyakit periodontal aktif atau trauma denture, dan idiopatik atau nekrosis spontan yang tidak diketahui penyebabnya. Sementara Pron dapat menjadi infeksi sekunder, infeksi ini tidak ada etiologinya. Gejala dan tanda-tanda termasuk ketidaknyamanan atau kelembutan di sisi yang terkena, rasa yang tidak nyaman (bad taste), paresthesia dan anestesi, fistula extraoral dan oroantral, infeksi sekunder, dan fraktur patologi. Faktor risiko utama untuk pengembangan Pron adalah terapi radiasi, di mana dosis, fraksi, dan jumlah pecahan mengakibatkan efek biologis (misalnya, risiko tinggi ketika TDF > 109). Kehadiran gigi dalam dosis tinggi radiasi merupakan faktor risiko Pron, mungkin dalam kaitannya dengan gigi atau penyakit

periodontal atau iritasi. Risiko nekrosis adalah seumur hidup dan dapat terjadi bertahuntahun setelah iradiasi. Risiko Pron berkembang diperkirakan dalam 20 tahun terakhir antara 2,6 dan 15%. Bagian yang paling sering terlibat adalah mandibula namun dapat terjadi di maksila juga. Pencegahan Pron preradiation diawali dengan pemeriksaan gigi dan dengan perencanaan pengobatan radioterapi. Gigi pada fraksi dosis tinggi dengan prognosis dipertanyakan (terutama akibat penyakit periodontal dan pemenuhan untuk perawatan oral tidak memungkinkan) harus diekstrak sebelum radioterapi. Jika ekstraksi direncanakan, maka diperlukan waktu penyembuhan sebanyak mungkin; 7-14 hari dan sampai 21 hari sebelum radioterapi. Waktu yang dibutuhkan tergantung pada sifat dari ekstraksi, dan ahli atraumatic ekstraksi akan membutuhkan lebih sedikit waktu penyembuhan. Ketika Pron berkembang, manajemen harus mencakup memiliki pasien yang menghindari iritasi mukosa, menghentikan penggunaan alat-alat gigi jika mereka kontak dengan lesi yang luas, mempertahankan status gizi, berhenti merokok, dan mengurangi konsumsi alkohol. Antibiotik topikal (yaitu, tetrasiklin) atau obat kumur antiseptik (chlorhexidine) dapat mengurangi potensi iritasi lokal dari flora mikroba. Untuk Pron kronis (tahap II), terapi ini dan tindak lanjut yang teratur merupakan pengobatan yang terbaik. Terapi hyperbaric oksigen (HBO) meningkatkan oksigenasi

jaringan, meningkatkan angiogenesis, dan meningkatkan fungsi osteoblast dan fibroblast. Dalam kasus-kasus yang berhubungan dengan gejala sakit dan progresi (tahap III), HBO bagian penting dari terapi. Analgesik yang tepat harus disediakan. Pedoman terapi HBO dan bedah telah ditetapkan. Terapi HBO biasanya diresepkan dengan penyelaman 20-30pada 100% oksigen dan pada tekanan 2-2,5 atmosfer. Sekuester dapat diatasi dengan reseksi terbatas atau mandibulectomy. Jika pembedahan dibutuhkan, pascaoperasi terapi HBO dari 10 penyelaman dianjurkan. Mandibula dapat direkonstruksi untuk memberikan kontinuitas estetika dan fungsi. Profilaksis terapi HBO dapat dianggap (1) ketika pembedahan diperlukan setelah terapi radiasi, (2) bila pasien merasa berada pada risiko ekstrem karena radiasi dosis tinggi pada tulang dengan efek biologis yang tinggi (TDF> 109), dan (3) ketika pembedahan ekstensif diperlukan. Namun, jika atraumatic ekstraksi dilakukan, terapi HBO dapat dianggap hanya jika penyembuhan tertunda terjadi. Dalam populasi terpilih, pasien dirujuk untuk terapi HBO dan operasi, profilaksis terapi HBO dianjurkan. Pada klinik kanker umum, bagaimanapun, ekstraksi dilakukan oleh ahli bedah, dan sekitar 5% ekstraksi dikaitkan

dengan penyembuhan yang tertunda ; direkomendasika dalam kebanyakan kasus, terapi HBO seharusnya ditujukan bagi osteonecrosis yang berkembang. Sejumlah penelitian telah melaporkan efek HBO pada nekrosis, dan beberapa telah menyimpulkan bahwa terapi HBO adalah bagian penting dari pengelolaan komprehensif nekrosis berikut terapi radiasi. Jangka panjang tindak lanjut pasien setelah episode pertama nekrosis menunjukkan 20 dari 26 pasien yang tersedia untuk tindak lanjut, 10% mengalami nekrosis kambuhan diikuti terapi HBO. Dalam 60% dari pasien tersebut, kondisi tetap stabil, dan tidak ada pengulangan dari tanda-tanda dan gejala nekrosis; dalam 10%, terjadi peningkatan lebih lanjut dari waktu ke waktu, sementara 20% dari pasien bertahan terus menunjukkan (tahap 2) nekrosis. Penelitian ini mendukung nilai potensial terapi HBO dalam mengelola episode awal nekrosis dan berpotensi mencegah terulangnya episode kedua.

Selain itu, pemuan menunjukkan bahwa tahap 2 nekrosis kronis dapat tetap stabil dan tanpa progesi yang meningkat selama periode awal setelah pengobatan dengan terapi HBO.

Sejumlah penelitian telah melaporkan efek terapi HBO pada nekrosis, dan beberapa telah menyimpulkan bahwa terapi HBO adalah bagian penting dari pengelolaan komprehensif nekrosis dari terapi radiasi. Berbicara dan Mastikasi Bicara abnormal dapat disebabkan oleh pembedahan atau radiasi karena hiposalivasi dan fibrosis yang mempengaruhi mobilitas lidah, gerakan mandibula, dan fungsi palatum

lunak. Maxillectomy yang menyebabkan cacat palatal harus diatasi dengan prostesis untuk membantu fungsi berbicara, mastikasi, dan penelanan. Terapi berbicara dan prostesis adalah prinsip utama untuk mengatasi komplikasi ini.
www.caphosolcare.com www.uspharmacist.com www.oncolink.org