REFERATULKUS KORNEA BAKTERI Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mengikuti Ujian OSCEProgram Pendidikan Profesi Kedokteran Bagian

Ilmu Penyakit MataFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaDi RS MATA Dr. YAPPembimbing :dr. P. Tepo Utomo, SpMDisusun oleh :Novpi Susanto11 2000 003KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARUMAH SAKIT MATA Dr. YAPYOGYAKARTA, 2006 BAB IPENDAHULUAN Infeksi jamur pada kornea atau keratomikosis merupakan masalah tersendirisecara oftalmologik, karena sulit menegakkan diagnosis keratomikosis ini, padahalkeratomikosis cukup tinggi kemungkinan kejadiannya sesuai dengan lingkunganmasyarakat Indonesia yang agraris dan iklim kita yang tropis dengan kelembabantinggi.Keratitis jamur dapat menyebabkan infeksi jamur yang serius pada kornea dan berdasarkan sejumlah laporan, jamur telah ditemukan menyebabkan 6%-53% kasuskeratitis ulseratif. Lebih dari 70 spesies jamur telah dilaporkan menyebabkan keratitis jamur.Masalah keratitis jamur menyebabkan kekhawatiran dokter-dokter mata.Penting untuk selalu siap akan kemungkinan infeksi ini dan menganjurkan pemeriksaan laboratorium yang memadai untuk membuat diagnosis dan terapi yangtepat. Morbiditas infeksi jamur cenderung mengingkat daripada keratitis bakterikarena diagnosis yang tertunda.Keratitis jamur lebih berprevalensi di Amerika Serikat bagian selatan dan barat daya. Kenyataaan bahwa ada peningkatan jumlah kasus di Amerika Serikatsejak tahun 1960 yang diperkirakan adanya peningkatan insidens dan mungkin juga pengenalan keratitis jamur yang baik. Beberapa kejadian diperkirakan karena penggunaan kortikosteroid yang berlebih mungkin memberi kontribusi pada peningkatan insidens. Insidens musiman keratitis jamur, biasanya disebabkan karena jamur berfilamen, sebagian karena faktor lingkungan.Setelah diagnosis ditegakkan, masalah pengobatan juga merupakan kendala,karena jenis obat anti jamur yang masih sedikit tersedia secara komersial di Indonesiaserta perjalanan penyakitnya yang sering menjadi kronis. BAB IIDAFTAR PUSTAKA DEFINISI Keratitis adalah reaksi inflamasi kornea. Keratitis jamur dapat menyebabkaninfeksi jamur yang serius pada kornea dan berdasarkan sejumlah laporan, jamur telahditemukan menyebabkan 6%-53% kasus keratitis ulseratif. Lebih dari 70 spesies jamur telah dilaporkan menyebabkan keratitis jamur. INSIDENSI Walaupun infeksi jamur pada kornea sudah dilaporkan pada tahun 1879 olehLeber, tetapi baru mulai periode 1950-an kasus-kasus keratomikosis diperhatikan dandilaporkan, terutama di bagian selatan Amerika Serikat dan kemudian diikuti laporan-laporan dari Eropa dan Asia termasuk Indonesia. Banyak laporan menyebutkan peningkatan angka kejadian ini sejalan dengan peningkatan penggunaankortikosteroid topikal, penggunaan obat immunosupresif dan lensa kontak, di samping juga bertambah baiknya kemampuan diagnostik klinik dan laboratorik, sepertidilaporkan di Jepang dan Amerika Serikat.

Singapura melaporkan (selama 2,5 tahun)dari 112 kasus ulkus kornea, 22 beretiologi jamur, sedang di RS Mata CicendoBandung (selama 6 bulan) didapat 3 kasus dari 50 ulkus kornea, Taiwan (selama 10tahun) 94 dari 563 ulkus, bahkan baru-baru ini Bangladesh melaporkan 46 dari 80ulkus (kern ungkinan keratitis virus sudah disingkirkan). ETIOLOGI Secara ringkas dapat dibedakan :1.Jamur berfilamen ( filamentous fungi ) : bersifat multiseluler dengan cabang-cabang hifa.a)Jamur bersepta : Furasium sp, Acremonium sp, Aspergillus sp, Cladosporium sp, Penicillium sp, Paecilomyces sp, Phialophora sp, Curvularia sp, Altenaria sp. b)Jamur tidak bersepta : Mucor sp, Rhizopus sp, Absidia sp. 2.Jamur ragi ( yeast) yaitu jamur uniseluler dengan pseudohifa dan tunas : Candida albicans, Cryptococcus sp, Rodotolura sp .3.Jamur difasik. Pada jaringan hidup membentuk ragi sedang media pembiakanmembentuk miselium : Blastomices sp, Coccidiodidies sp, Histoplastoma sp,Sporothrix sp. Tampaknya di Asia Selatan dan Asia Tenggara tidak begitu berbeda penyebabnya,yaitu Aspergillus sp dan Fusarium sp, sedangkan di Asia Timur Aspergillus sp. PATOLOGI Hifa jamur cenderung masuk stroma secara paralel ke lamella kornea.Mungkin ada nekrosis koagulatif stroma kornea yang meluas dengan edema seratkolagen dan keratosit. Reaksi inflamasi yang menyertai kurang terlihat daripadakeratitis bakterialis. Abses cincin steril mungkin ada yang terpisah pusat ulkus.Mikroabses yang multipel dapat mengelilingi lesi utama. Hifa berpotensi masuk kemembrane Descement yang intak dan menyebar ke kamera okuli anterior. Di banyak kasus, jamur dapat tidak ditemukan dari permukaan dan stroma superfisial padaspesimen histopatologi, yang menjelaskan kegagalan pengambilan sampel untuk menemukan organisme pada ulkus pada tahap yang lanjut. MANIFESTASI KLINIK Reaksi peradangan yang berat pada kornea yang timbul karena infeksi jamur dalam bentuk mikotoksin, enzim-enzim proteolitik, dan antigen jamur yang larut.Agen-agen ini dapat menyebabkan nekrosis pada lamella kornea, peradangan akut ,respon antigenik dengan formasi cincin imun, hipopion, dan uveitis yang berat.Ulkus kornea yang disebabkan oleh jamur berfilamen dapat menunjukkaninfiltrasi abu-abu sampai putih dengan permukaan kasar, dan bagian kornea yangtidak meradang tampak elevasi keatas. Lesi satelit yang timbul terpisah dengan lesiutama dan berhubungan dengan mikroabses stroma. Plak endotel dapat terlihat paralelterhadap ulkus. Cincin imun dapat mengelilingi

lesi utama, yang merupakan reaksiantara antigen jamur dan respon antibodi tubuh. Sebagai tambahan, hipopion dan sekret yang purulen dapat juga timbul. Reaksi injeksi konjungtiva dan kamera okulianterior dapat cukup parah.Sebenarnya gambaran yang khas pada ulkus kornea tidak ada. Infeksi awaldapat sama seperti infiltrasi stafilokokus, khususnya dekat limbus. Ulkus yang besar dapat sama dengan keratitis bakteri.Untuk menegakkan diagnosis klinik dapat dipakai pedoman berikut :1.Riwayat trauma terutama tumbuhan, pemakaian steroid topikal lama.2.Lesi satelit.3.Tepi ulkus sedikit menonjol dan kering, tepi yang ireguler dan tonjolan sepertihifa di bawah endotel utuh.4.Plak endotel.5. Hypopyon , kadang-kadang rekuren.6.Formasi cincin sekeliling ulkus.7.Lesi kornea yang indolen. DIAGNOSIS LABORATORIK Sangat membantu diagnosis pasti, walaupun bila negatif belum menyingkirkandiagnosis keratomikosis. Yang utama adalah melakukan pemeriksaan kerokan kornea(sebaiknya dengan spatula Kimura) yaitu dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop. Dapat dilakukan pewarnaan KOH, Gram, Giemsa atau KOH + TintaIndia, dengan angka keberhasilan masing-masing 20-30%, 50-60%, 60-75% dan80%. Lebih baik lagi melakukan biopsi jaringan kornea dan diwamai dengan Periodic Acid Schiff atau Methenamine Silver, tapi sayang perlu biaya yang besar. Akhir-akhir ini dikembangkan Nomarski differential interference contrast microscope untuk melihat morfologi jamur dari kerokan kornea (metode Nomarski) yang dilaporkancukup memuaskan. Selanjutnya dilakukan kultur dengan agar Sabouraud atau agar ekstrak maltosa. OBAT-OBAT ANTI JAMUR Pengamatan klinik dan laboratorium memperlihatkan bahwa jamur berbedasensibilitasnya terhadap anti jamur, tergantung spesiesnya; hal ini sering dilupakan,ditambah lagi jenis obat anti jamur yang terbatas tersedia secara komersial di Indonesia. Secara ideal langkah-langkah yang ditempuh sama dengan pengobatanterhadap keratitis/ulkus bakterialis :1.Diagnosis kerja atau diagnosis klinik.2.Pemeriksaan laboratorik :a)Kerokan kornea, diwarnai dengan KOH, Gram, Giemsa atau KOH +Tinta India. b)Kultur dengan agar Sabouraud atau ekstrak Maltosa.3.Pemberian antijamur topikal berspektrum luas.4.Penggantian obat bila tidak terdapat respon.Obat yang ideal mempunyai sifat berikut :1.Berspektrum luas.2.Tidak menimbulkan resistensi.3.Larut dalam air atau pelarut organik.4.Stabil dalam larutan air.5.Berdaya penetrasi pada kornea setelah pemberian secara topikal,subkonjungtival atau sistemik.6.Tidak toksik.7.Tersedia sebagai obat topikal atau sistemik.Jenis obat anti jamur adalah sebagai berikut :1.Antibiotik polyene :a)Tetraene: Nystatin, Natamycin (Pimaricin) b)Heptaene: Amphotericin B, Trichomycin, Hamyein, Candicidin.2.Golongan Imidazoles: Clotrimazole, Miconazole, Ketoconazole.3.Golongan Benzimidazole: Thiabendazoles.4.Halogens: Yodium.5.Antibiotik lain: Cyloheximide,

Saramycetin, Griseofulvin.6.Pyrimidine: Flucytosine.7.Lain-lain: Thimerosal, Tolnaftate, Cu-sulfat, Gentian Violet. Antibiotik polyene : Berdaya anti fungi karena mengganggu permeabilitas membran jamur sehingga terjadi ketidakseimbangan intraseluler. Polyene dengan molekul kecil seperti Natamycin menyebabkan lisis permanen membran dibanding perubahan reversibeloleh yang bermolekul besar seperti Nystatin, Amphotericin B. Tidak larut dalam air dan tidak stabil pada oksigen, cahaya, air, panas. Golongan ini mempunyai dayaantifungi spektrum luas tapi tidak efektif terhadap Actinomyces dan Nocardia. Nystatin semula tersedia secara komersial di Indonesia, tetapi sekarang sedang tidak diproduksi. Mungkin bisa dibuat dari tablet Mycostatin (500.000 unit/tablet) dengankonsentrasi 100.000 unit/ml, walaupun vehikulum talknya iritatif terhadap kornea dankonjungtiva.Amphotericin B 0,1% tersedia secara komersial dan bila diragukankestabilannya, bisa dibuat dari preparat perenteral dengan mengencerkannya denganakuades. Prepanat Amphotericin B iritatif terhadap kornea dan konjungtiva. Obat iniefektif terhadap Aspergillus, Fusanium dan Candida. Pengobatan intravena tidak dianjurkan karena toksik terhadap ginjal dan penetrasi ke kornea minimal. Natamycin (piramycin) berspektrum luas seperti polyene lain, tetapidilaporkan lebih efektif terhadap Fusanium. Di Amerika Serikat lanutan 5% seringdipakai dengan berhasil dan di Eropa tersedia dalam bentuk salep 1% dan larutan2,5%. Walaupun dalam vademikum salah satu industri farmasi tercantum, tetapisecara komersial agaknya tidak tersedia.Griseofulvin tersedia luas secara komersial moral, sayang preparat ini sulitmencapai cairan tubuh atau janingan dalam konsentrasi tinggi sehingga kurang bermanfaat secara oftalmologik. Golongan Imidazol, dan ketokonazol dilaporkanefektif terhadap Aspergillus, Fusarium, Candida. Tersedia secara komersial dalam bentuk tablet. Halogen Larutan 0,025% dilaporkan berhasil mengobati infeksi Candida albicans ,tetapi cepat dinonaktifkan oleh air mata dan berdaya penetrasi lemah pada kornea.Diberikan secara kauterisasi, dapat dengan kapas lidi steril. Thimerosal (Merthiolat) In vitro dilaporkan baik untuk Candida, Aspergillus dan Fusarium, tapi didugazat Hg ini cepat diinhibisi oleh radikal sullihidril di jaringan okule Obat ini ada diVademikum salah satu pabrik farmasi tetapi secara komersial tidak ada. TERAPI Terapi medikamentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasnya preparatkomersial yang tersedia, tampaknya diperlukan kreativitas dalam improvisasi pengadaan obat, yang utama dalam terapi keratomikosis adalah mengenai jeniskeratomikosis yang dihadapi; bisa dibagi:1.Belum diidentifikasi jenis jamur penyebabnya.2.Jamur berfilamen.3.Ragi (yeast). 4.Golongan Actinomyces yang sebenarnya bukan jamur sejati.Untuk golongan I : Topikal Amphotericin B 1,02,5 mg/ml, Thiomerosal (10mg/ml), Natamycin > 10 mg/ml, golongan Imidazole.Untuk golongan II : Topikal Amphotericin B, Thiomerosal, Natamycin (obatterpilih), Imidazole (obat terpilih).Untuk golongan III : Amphoterisin B,

Natamycin, Imidazole.Untuk golongan IV : Golongan Sulfa, berbagai jenis Antibiotik.Pemberian Amphotericin B subkonjungtival hanya untuk usaha terakhir. Steroidtopikal adalah kontra indikasi, terutama pada saat terapi awal. Diberikan juga obatsikloplegik (atropin) guna mencegah sinekia posterior untuk mengurangi uveitisanterior. Terapi bedah dilakukan guna membantu medikamentosa yaitu :1. Debridement 2. Flap konjungtiva, partial atau total3.Keratoplasti tembusTidak ada pedoman pasti untuk penentuan lamanya terapi; kriteria penyembuhan antara lain adalah adanya penumpulan (blunting atau rounding-up) darilesi-lesi ireguler pada tepi ulkus, menghilangnya lesi satelit dan berkurangnyainfiltrasi di stroma di sentral dan juga daerah sekitar tepi ulkus. Perbaikan klinik biasanya tidak secepat ulkus bakteri atau virus. Adanya defek epitel yang sulitmenutup belum tentu menyatakan bahwaterapi tidak berhasil, bahkan kadangkadangterjadi akibat pengobatan yang berlebihan. Jadi pada terapi keratomikosis diperlukankesabaran, ketekunan dan ketelitian dari kita semua. DAFTAR PUSTAKA 1. Duane, D Thomas : Clinical Ophthalmology , Volume 4, Philadelphia, Harper & Row Publisher, 1987.2. Grayson, Merrill : Diseases of The Cornea , Second Edition, London, The C.V. Mosby Company, 1983.3. Ilyas, S., Mailangkay, H.H.B., Taim, H, Saman, R.R., Simarmata, M.,Widodo, P.S : Ilmu Penyakit Mata untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran , edisi kedua, Jakarta, C. V. Sagung Seto, 2002.4. Ilyas, Sidarta : Ilmu Penyakit Mata , edisi kedua, Jakarta, Balai PenerbitFakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2002.5.http://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/11InfeksiJamur087.pdf/11InfeksiJamu r087.html.6.http://www.usmicro-solutions.com/fungi.html