Anda di halaman 1dari 13

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN DASAR STATUS ILMU PENYAKIT ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA ______________________________________________________________________________ RUMAH SAKIT: RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA Nama Mahasiswa NIM Dokter Penguji : JEYABASKARAN RENGANATHEN : 102009332 : DR. YORISYE Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Eolidia Alivia Tempat/tanggal lahir : Jakarta / 23 April 2012 Suku bangsa : Jawa Pendidikan : Hubungan dengan orang tua : Anak kandung Jenis kelamin : Perempuan Umur : 11 Bulan Agama : Kristen Protestan Alamat : Kavling Semper RT 04/01

ANAMNESIS Diambil dari alloanamnesis, Ibu Adelina Kikirara (ibu pasien) pada tanggal 20 Maret 2013, jam 1500

Keluhan utama Panas dan mencret 2 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang 2 minggu SMRS, pasien mengalami panas dan diare 6 kali sehari. Ibu OS mengatakan bahwa OS menangis terus dan apabila disentuh dahi nya, ternyata panas. OS juga diare 5 hingga 6 kali sehari. Feces nya encer dan tidak berdarah. Namun OS tidak diberikan obat panas maupun obat anti diare.
JEYABASKARAN RENGANATHEN | 1

Nafsu makan OS mulai menurun sejak mulai panas. OS sebelum sakit hanya konsumsi ASI dan bubur. Sejak panas, OS hanya bisa makan 2-3 sendok bubur. Ibu OS mengeluh kelihatan penurunan berat badan OS dalam tempoh itu. Apabila OS ditimbang di puskesmas, ternyata berat badan nya tidak sesuai dgn usia nya (3,6 kg)

Riwayat Kelahiran (Birth History): Os lahir secara normal yaitu pervaginam yang dibantu oleh bidan di rumah sakit. Bayi lahir sehat, cukup bulan dengan berat badan 2400gr dan panjang badan 47cm. Tiada komplikasi yang terjadi baik anak maupun ibu.

Riwayat Imunisasi: Menurut ibunya, OS sudah lengkap imunisasi nya sesuai umur OS. Ibu OS masih menyimpan Kartu KMS OS.

(+) BCG (+) Hep

(+) DPT (+) Campak

(+) Polio

Riwayat Nutrisi (Nutritional History): Ibu mengatakan OS minum susu eksklusif sehingga umur 7 bulan dan setelah itu OS mengkonsumsi ASI dan makanan padat seperti bubur. Makanan sekarang:

- Nafsu makan : berkurang - Variasi - Jumlah - Frekuensi


: ASI dan bubur : Sangat sedikit (2 sendok bubur setiap kali makan) : 3 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History): Menurut ibunya, OS tumbuh kembang dengan baik. Dapat tengkurap dan duduk sesuai dengan usianya. Namun kelihatan berat badan nya tidak naik sejak panas.

JEYABASKARAN RENGANATHEN | 2

Penyakit Dahulu [Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)] (-) Sepsis (-) Tuberculosis (-) Asma (-) Diare akut (-) Disentri (-) Tifus Abdominalis (-) Cacar Air (-) Batuk Rejan (-) Demam Rematik Akut (-) Glomerulonefritis (-) Meningoencephalitis (-) Pneumonia (-) Alergi Rhinitis (-) Diare Kronis (-) Kolera (-) DHF (-) Campak (-) Tetanus (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Sindroma Nefrotik (-) Kejang Demam (-) Alergi lainnya (-) Gastritis (-) Amoebiasis (-) Difteri (-) Polio (-) Penyakit Jantung Bawaan (-) ISK (-) Kecelakaan (-) Operasi

Riwayat Keluarga Penyakit Alergi Asma Tuberkolosis Hipertensi Diabetes Kejang Demam Epilepsi Ya Tidak Hubungan -

JEYABASKARAN RENGANATHEN | 3

Silsilah Keluarga (Family's Tree)


Ayah Pasien (Bpk Safes, 29 tahun) Ibu Pasien (Ibu Adel, 28 tahun)

Lelaki

Perempuan
Pasien (Eolidia, 11 bulan)

Pasien

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History) Taraf sosial Kondisi tempat tinggal : keuangan sederhana : rumah sewa dihuni 3 orang;ibu, bapa, OS, kondisi baik, ukuran 40m x 60m, sanitasi baik, limbah baik

ANAMNESIS SISTEM (Review of System) Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit (-) Bisul (-) Kuku (-) Rambut (-) Kuning/ikterus (-) Keringat malam (-) Sianosis

Kepala (-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus
JEYABASKARAN RENGANATHEN | 4

Mata (-) Merah (-) Kuning/ikterus (-) Nyeri (-) Trauma (-) Sekret (-) Ketajaman penglihatan

Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Gangguan pendengaran

Hidung (-) Rhinnorhea (-) Nyeri (-) Sekret (-) Trauma (-) Tersumbat (-) Gangguan penciuman (-) Epistaksis (-) Benda asing/foreign body

Mulut (-) Bibir (-) Gusi (-) Lidah (-) Mukosa

Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher (-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung & Paru-paru) (-) Sesak napas (-) Batuk (-) Nyeri dada (-) Mengi (-) Batuk berdarah (-) Berdebar-debar

JEYABASKARAN RENGANATHEN | 5

Abdomen (Lambung/ Usus) (-) Mual (+) Diare (-) Nyeri epigastrium (-) Tinja berdarah (-) Benjolan (-) Muntah (-) Konstipasi (-) Nyeri kolik (-) Tinja berwarna dempul

Saluran kemih / Alat kelamin (-) Disuria (-) Enuresis (mengompol) (-) Hematuria

Saraf dan Otot (-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri (-) Deformitas (-) Sianosis

Berat Badan Berat badan rata-rata : 4,2 kg Berat badan tertinggi : 4,5 kg Berat badan sekarang : ( ) Tetap (persentile 95)** ( ) Naik () Turun

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis Suhu : 38oC RR : 34x/menit
JEYABASKARAN RENGANATHEN | 6

Tanda-tanda Vital :

Nadi : 112x/menit

Antropometrik

: TB : 66cm BB : 4,5 kg Lingkar kepala : Tidak dilakukan Lingkar lengan : Tidak dilakukan (< 2 tahun) BB/U = 4.5/9.2 X 100 = 48.9% (gizi buruk) TB/U = 66/74 X 100 = 89.2% BB/TB = 4.5/7.4 X 100 = 60.8%

Kulit Kepala Mata Telinga Hidung

: Tampak kering, tidak sianosis : Normosefalik, ubun-ubun sudah menutup : CA -/-, SI -/: Normotia, tidak ada fistula pre dan post aurikuler, membran timpani intak : Normosepta, simetris, kanan dan kiri tidak ada deviasi, sekeret (+) jernih

Tenggorokan : T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis Leher : Kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Thorax Paru-paru Inspeksi Perkusi Palpasi : Simetris pada statis dan dinamis, retraksi dinding dada (-) : Sonor di kedua lapangan paru : Vokal fremitus kanan kiri simetris

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/Jantung Inspeksi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan Batas kiri Batas atas : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri : sela iga II linea parasternal kiri

Auskultasi : BJ I,II reguler, murmur -/-, gallop -/Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
JEYABASKARAN RENGANATHEN | 7

Abdomen Inspeksi : Tampak mendatar, tegang, tidak tampak bendungan pembuluh darah

Auskultasi : Bising usus menurun Perkusi Palpasi : Bunyi timpani di seluruh abdomen, shifting dullness (-) : Tiada nyeri tekan, penonjolan (-)

Hati Limpa Ginjal

: Permukaan rata, tepi tumpul, tidak ada pembesaran : Tidak ada pembesaran : Ballotement (-)

Alat kelamin (atas indikasi): Pemeriksaan tidak dilakukan

Colok dubur (atas indikasi): Pemeriksaan tidak dilakukan Extremitas (lengan & tungkai): Tonus: kuat Massa: pemeriksaan tidak dilakukan

Sendi Kekuatan: +5 +5 +5 +5 Sensori: + + + +

Edema: -

Sianosis: -

Lain-lain: Akral hangat

Pemeriksaan neurologis (jika diperlukan): Tingkat kesadaran Delirium : GCS = 15 (E:4,M:6,V:5) : Tidak ada
JEYABASKARAN RENGANATHEN | 8

Orientasi tempat, waktu, orang : Baik Tremor, korea, atetosis : Tidak ada

Rangsang meningeal : kaku kuduk, kernig, brudzinsky, laseque (pemeriksaan tidak dilakukan) Saraf otak I Saraf otak II Saraf otak III Saraf otak IV Saraf otak V Saraf otak VI : Penciuman menjauhi bau wangi (baik) : Penglihatan melihat orang di sekeliling (baik) : Gerak bola mata dapat mengikut arah gerak tangan (baik) : Gerak bola mata dapat melirik orang lain (baik) : Sensoris daerah wajah rasa geli bila digores lembut di pipi (baik) : Gerak bola mata dapat mengikut arah bapa berjalan (baik)

Saraf otak VII : Tersenyum, menutup mata simetris (baik) Saraf otak VIII : Pendengaran menoleh ke arah ibu apabila dipanggil (baik) Saraf otak IX Saraf otak X Saraf otak XI : Posisi uvula pemeriksaan tidak dilakukan : Pemeriksaan tidak dilakukan : Pemeriksan tidak dilakukan

Saraf otak XII : Deviasi lidah pemeriksaan tidak dilakukan Uji Koordinasi : Pemeriksaan tidak dilakukan

Pemeriksaan Refleks Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achilles Kremaster Refleks primitive Kanan 2+ 2+ 2+ 2+ Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri 2+ 2+ 2+ 2+ Tidak dilakukan Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG Belum dilakukan


JEYABASKARAN RENGANATHEN | 9

RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES) Anamnesis Ibu OS datang membawa anaknya datang ke RSUD Koja dengan keluhan panas dan mencret 2 minggu SMRS. Ada riwayat demam (+), kurang nafsu makan(+), tanda dehidras(+), OS tidak aktif dan lemas. Pemeriksaan fisik: Nadi 112x/menit, Suhu 38 oC , dan Pernapasan 34x/menit. Pasien tampak lesu dan lemah. Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.

DIAGNOSIS KERJA Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang Dasar mendukung diagnosis: diare terus menerus, encer bercampur ampas, keadaan umum tampak sakit sedang,, bibir kering, turgor kulit menurun (tanda dehidrasi) dan akral hangat.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Demam tifoid Dasar mendukung diagnosis: diare, demam, anoreksia Dasar menolak diagnosis: tidak ada lidah kotor, tiada nyeri kepala, tidak ada pembesaran hepar dan lien pada perabaan/palpasi, tidak ada kembung perut.

Gizi buruk Dasar mendukung diagnosis: penurunan berat badan, anoreksia

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa
JEYABASKARAN RENGANATHEN | 10

Infuse IVFD KAEN 3B Domperidone syr 3x1 cth Atapulgite 4 x 2 tab/hari Paracetamol syr 3x1 cth a.c Inj Taxegram 0,6g (skin test) 2x 250g Nistatin 3x 0,5cc

Nonmedikamentosa Oralit peroral Diet lunak bila penderita bisa makan dan minum sebanyak- banyaknya bila tidak muntah

Edukasi Kebiasaan cuci tangan sebelum dan sesudah makan Menggunakan air bersih dan sanitasi yang baik Memasak makanan dan air minuman hingga matang Menghindari makanan yang telah terkontaminasi oleh lalat, tidak memakan makanan basi, dan menghindari makanan yang dapat menimbulkan alergi tubuh. Higiene lingkungan yang lebih baik

Rencana pemeriksaan lanjutan : Pemeriksaan darah rutin/ lengkap Pemeriksaan serologi: Widal Pemeriksaan tinja: makroskopik, mikroskopik, kimia dan biakan kuman Analisis Gas Darah

PROGNOSIS

Ad vitam

: Bonam

Ad functionam : Bonam Ad santionam : Bonam

JEYABASKARAN RENGANATHEN | 11

FOLLOW UP

21 Maret jam 1500 WIB S: BAB cair pagi dan siang 2x, tinja encer berwarna kuning, tidak berdarah, tidak ada muntah ,demam membaik, turgor kulit menurun

O:

KU: tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis HR: 128x/menit RR: 30x/menit S : 36.0C

Laboratorium darah Hb:9,1g/dL Ht: 30% Leukosit: 11600/uL Trombosit: 572000/uL Na:137 mmol/L K: 3,78 mmol.L Cl: 108 mmol/L

AGD PH: 7,236 HCO3: 15,9 meq/L Analisis biakan tinja Kuman Salmonella(-) PcO2;38,4 mmHg BE: -11,5meq/L PO2: 24,7mmHg sat O2: 35,7%

A:

1. Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang Dasar menunjang: Masih ada tanda dehidrasi, asidosis metabolik

2. Demam tifoid
JEYABASKARAN RENGANATHEN | 12

Dasar tidak menunjang: Tes Widal belum dilakukan, Biakan tinja kuman Salmonella(-).

P: -

- Lanjutkan infus dengan IVFD KAEN 3B 10tetes/menit Metronidazol syr 3x1 cth Flucide syr 3x1 cth Observasi balance cairan dan elektrolit

JEYABASKARAN RENGANATHEN | 13