Anda di halaman 1dari 10

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Alamat Tanggal masuk RS Husada II.

ANAMNESA Alloanamnesa Istri Pasien Keluhan Utama Keluhan Tambahan 03 Juni 2013, Pkl. 11.30 WIB : Ngilu pada luka operasi bahu kanan sejak 1 minggu sebelum datang ke Rs. Husada. :: : : : : : : : Tn. A 36 Tahun Laki-laki Wiraswasta Kristen Diketahui 02 Juni 2013, Pkl. 08.30 WIB

Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu : -

Riwayat hipertensi dan jantung disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat penyakit paru-paru disangkal Riwayat Asma dan alergi disangkal

Riwayat penyakit keluarga : Riwayat hipertensi dan jantung disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat penyakit paru-paru disangkal Riwayat Asma dan alergi disangkal

III. A. 1. 2. 3.

PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan Umum Pasien tampak sakit sedang Kesadaran Somnolent; GCS : E = 4, V = 5, M = 6 15 Tanda-tanda Vital Tekanan darah : Suhu : 110/80 mmHg 36,6 C Nadi : RR : 84x/mnt 20x/mnt

4.

Kepala Bentuk normal, rambut berwarna hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak teraba benjolan.

5.

Mata Bentuk normal, kedudukan kedua bola mata simetris, palpebra sup et inf tidak oedema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat, isokor, 3mm.

6. 7. 8.

Hidung Bentuk normal, Terpasang NGT keluar cairan berwarna hijau Telinga Bentuk normal, CAE lapang, sekret -/-, serumen -/Mulut Bentuk normal, perioral sianosis (-), bibir tidak kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.

9. 10.

Leher Bentuk normal, KGB tidak teraba membesar. Thorax Paru :


2

(Inspeksi) (Palpasi) (Perkusi) Jantung : (Inspeksi) (Palpasi) (Perkusi)

Bentuk normal, tampak simetris dalam statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-) Stem fremitus kanan kiri sama kuat Sonor pada kedua lapang paru

(Auskultasi) Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/Pulsasi ictus cordis tidak tampak Pulsasi ictus cordis teraba di i.c.s. V midclavicular line sinistra, kuat angkat Redup pada ; batas atas : i.c.s. II parasternal line sinistra. batas kanan : i c s. IV midsternal line batas kiri : i.c.s. V midclavicular line sinistra. (Auskultasi) Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) 11. 12. 13. 14. Abdomen Lihat status lokalis Genitalia eksterna Tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas sup et inf Bentuk normal, deformitas (-), oedema (-) Kulit Sawo matang, turgor baik B. STATUS LOKALIS BEDAH Regio Abdomen: Inspeksi: Datar, tidak tampak benjolan, tidak ada gambaran vena dan usus. Terdapat luka bekas operasi sepanjang + 20 Cm tertutup kasa, terpasang drain. Palpasi: Supel, nyeri tekan + pada seluruh bagian abdomen.
3

Perkusi:

Timpani

Auskultasi: Bising Usus tidak terdengar (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 02 Juni 2013 Darah : : 18,7 gr/dl : 8.800 /UL : 189.000/UL : 48 % : 5,42 juta/Ul : 88 fl : 31 % : 5,42 % :11 :11 : 41 : 36

- Hemoglobin - Leukosit - Trombosit - Hematokrit - Eritrosit - MCV - MCH - MCHC Masa Protrombin - Hasil test - Control APTT - Hasil test - Control Kimia Klinik Fungsi Ginjal - Ureum - Kreatinin Elektrolit - Kalium - Natrium (Na)

: 26 mg/dl : 1,10 mg/dl : 4,60 mmol/l : 141 mmol/l


4

Thorax Foto Tanggal 3 Juni 2013 Kesan: Cor dan pulmo tidak tampak kelainan Trachea di tengah tidak tampak deviasi Tulang-tulang iga intact, tidak tampak kelainan Internal fixasi plate dan screw pada tulang clavicula kiri V. RESUME

Telah diperiksa Tn. L seorang lak-laki berusia 45 tahun datang dengan keluhan sakit perut sejak 3 minggu sebelum masuk RS Husada, perut terasa kembung, buang air besar cair, darah+, lendir-. Mual +, dada terasa sesak. PEMERIKSAAN FISIK : A. STATUS GENERALIS : dalam batas normal B. STATUS LOKALIS BEDAH Regio Abdomen: Inspeksi: Datar, tidak tampak benjolan, gambaran vena dan usus. Terdapat luka bekas operasi sepanjang + 20 Cm tertutup kasa, terpasang drain. Palpasi: Perkusi: Supel, nyeri tekan + pada seluruh bagian abdomen. Timpani

Auskultasi: Bising Usus tidak terdengar PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 5 Juni 2013 Cairan intra abdominal Bilirubin Total Bilirubin Indirect : 6,40 mg/dL : 4,54 mg/dL
5

Bilirubin Direct Amilase pancreatic Lipase Laboratorium 9 Juni 2013 Darah: Albumin Bilirubin Total Bilirubin Direct SGOT SGPT Ureum Kreatinin

: 1,86 mg/dL : 1561 U/L : 3449 U/L

: 2,1 g/L : 1,70 mg/dL : 1,40 mg/dL : 45 : 22 : 1,56 mg/dL : 1,85 mg/dL

Laboratorium 10 Juni 2013 Darah : : 10,3 gr/dl : 16.700 /UL : 54.000/UL : 30% : 3,28 juta/Ul : 91 fl : 31 % : 35 % : 126 U/L : 250 U/L

- Hemoglobin - Leukosit - Trombosit - Hematokrit - Eritrosit - MCV - MCH - MCHC - Amilase pancreatic - Lipase

Laboratorium 11 Juni 2013 Darah : : 11,2 gr/dl : 4500 /UL : 69.000/UL : 34% : 3,76 juta/Ul : 89 fl : 30 % : 33 % : 77 U/L : 165 U/L

- Hemoglobin - Leukosit - Trombosit - Hematokrit - Eritrosit - MCV - MCH - MCHC - Amilase pancreatic - Lipase

Thorax Foto Tanggal 10 Juni 2013 Kesan: suspect cardiomegaly, edema paru disertai bilateral dorsal basal pleural effusion MSCT scan whole abdomen Tanggal 1 Juni 2013 Kesan: Tampak fluid collection cystic 2,5 3 cm di duodenum tengah agak kanan yang mencurigakan suatu proses inflamasi. Suspect abses. VI. DIAGNOSA PRA BEDAH 1. Peritonotis ec perforasi VII. DIAGNOSA BANDING
7

1. Perforasi duodenum ec tifoid kronis 2. Perforasi gaster ec konsumsi NSAID jangka panjang VIII. DIAGNOSA PASCA BEDAH 1. Post Laparotomi ec peritonitis ec perforasi gaster dan perforasi duodenum. 2. Pancreatitis acute

IX.

PENATALAKSANAAN : Laparotomi :

Operatif

Medikamentosa - Pantoprazole

- Metronidazole drip 3x500Mg - Paracetamol drip 3x100ml (1mg/1ml) - Meropenem drip 3x500mg - Ondansentron 3x8mg IV - Cal Gluc2x1 Ampul IV X. PROGNOSA Ad vitam : dubia ad malam dubia ad bonam dubia ad malam Ad functionam : Ad sanationam :

LAPORAN OPERASI 1. Asepsis dan antisepsis daerah operasi. 2. Buka cavum abdomen terdapat banyak cairan kehijauan 3. Terdapat perforasi pada gaster dan duodenum 4. Dilakukan eksisi 5. Setelah eksisi dinding lubang dijahit 6. Cuci-cuci hingga bersih 7. Dipasang drain 8. Tutup luka operasi.

PEMBAHASAN KHUSUS

Pada kasus ini, diagnosa kerja Peritonitis et causa perforasi karena hasil MSCT scan abdomen menunjukkan adanya kecurigaan terjadinya suatu proses inflamasi dan juga abses pada duodenum tanda peritonitis.

10