Anda di halaman 1dari 15

Identitas pasien

Nama No. RM Tanggal Lahir Umur Jenis kelamin Alamat Dalam, RT 012/017 Agama Tanggal masuk RS

: An. R : 01146756 : 5 Juni 2009 : 4 tahun : Laki-laki : Gang Mes : Islam : 25 Agustus 2013

Identitas orang tua


Ayah Nama : Tn. M Umur : 53 tahun Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : Karyawan swasta Penghasilan: Rp 1.500.000/bulan Ibu Nama : Ny. M Umur : 36 tahun Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : Ibu rumah tangga Penghasilan: Rp 1.500.000/bulan

ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 29 Agustus 2013 jam 15:00 WIB Keluhan Utama : Demam Keluhan Tambahan : Keluar bintik-bintik merah, bibir berdarah

Riwayat Penyakit Sekarang


OS

datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu SMRS. Panas yang dirasakan naik turun. Orang tua os mengatakan perdarahan pada bibir karena sering digigit. Orang tua os mengatakan badannya pegal-pegal. Pusing juga mengeluh pusing. Nafsu makan dan minum berkurang. Mual dan muntah disangkal.

BAB

masih seperti biasa yaitu kira-kira 1x/hari dengan warna kuning kecoklatan dan konsistensi lunak, tidak ada lendir maupun tidak ada darah. BAK masih seperti biasa dengan warna agak kekuningan namun tidak seperti warna teh. Minum masih baik dengan kuantitas 1 botol aqua berukuran 150 ml. Anak masih bergerak aktif namun terbatas untuk anak umur 5 tahun.

hari SMRS, orang tua os mengatakan demam naik turun. Nafsu makan dan minum berkurang. Mual dan muntah disangkal. BAB masih seperti biasa yaitu kira-kira 1x/hari dengan warna kuning kecoklatan dan konsistensi lunak, tidak ada lendir maupun tidak ada darah. BAK masih seperti biasa dengan warna agak kekuningan namun tidak seperti warna teh. Minum masih baik dengan kuantitas 1 botol aqua berukuran 150 ml.

hari SMRS, orang tua os mengatakan os demam naik turun. bibir os masih berdarah dikeluhkan oleh orang tua os. Orang tua os juga mengatakan muncul bintik-bintik merah pada daerah wajah, leher, kedua lengan atas dan daerah perut. BAB masih seperti biasa yaitu kirakira 1x/hari dengan warna kuning kecoklatan dan konsistensi lunak, tidak ada lendir maupun tidak ada darah.

BAK masih seperti biasa dengan warna agak kekuningan namun tidak seperti warna teh. Minum masih baik dengan kuantitas 1 botol aqua berukuran 150 ml. Orang tua os mengatakan os masih demam dan selama demam os sudah diberikan obat penurun panas. Os semakin lemas dan menangis. Orang tua os juga mengatakan kedua tangan dan kedua kaki os dingin. Dan os dibawa ke IGD Rs. Tarakan.

Orang

tua os mengatakan tempat penampungan air di rumah jarang dikuras dan terbuka, di sekitar rumah banyak sampah dan banyak barang bekas yang dapat menampung air. Di depan rumah os terdapat tempat penampungan sampah dan sampai 3 hari diambil oleh tukang sampah

Ibu os mengatakan os tidak pernah keluar kota ( daerah endemis malaria), os hanya berkunjung ke rumah bibi nya setengah hari dan langsung pulang. Os selalu makan masakan ibu os, dan tidak pernah jajan di warung. Os belum pernah mengalami hal serupa seperti demam dan keluar bintik-bintik merah di tangan dan kaki. Ibu os mengatakan riwayat imunisasi os lengkap diambil di puskesmas. Air yang biasa diminum os adalah air aqua isi ulang.

Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran : Kehamilan Perawatan antenatal : Teratur, setiap 3 bulan ke bidan Penyakit kehamilan : Tidak ada

Kelahiran Tempat kelahiran : Di rumah Penolong persalinan : Bidan Cara persalinan : Spontan Masa gestasi : Cukup bulan (9 bulan) Keadaan bayi : Langsung menangis Berat badan lahir : 3300gram Panjang badan lahir : 47cm Kejang : ( - ), langsung menangis Kelainan bawaan : ( - )
Kesan : neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan (NCB SMK)

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan : Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan Psikomotor Tengkurap : 4 bulan Duduk : 7 bulan Merangkak : 7 bulan Berdiri : 9 bulan Berjalan : 12 bulan Berlari : 18 bulan Berbicara : 1 tahun Kesan : pertumbuhan dan perkembangan tidak ada gangguan.

no 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

vaksin BCG Hepatitis B Polio DPT Campak HiB MMR Tifoid Hepatitis A Varicela

Dasar imunisasi 1 bulan lahir

Kesimpulan : Imunisasi dasar lengkap Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan usia. Booster sudah dilakukan. Imunisasi tambahan bel