BAB I STATUS PASIEN

A. Anamnesis 1. Identitas pasien a. Nama b. Jenis kelamin c. Umur d. Alamat e. Pekerjaan f. Status perkawinan g. Agama h. Suku i. Tanggal masuk RS : Ny. R.A : perempuan : 33 tahun : Kauman : TKW : menikah : islam : jawa : 05 Oktober 2012

j. Tanggal pemeriksaan :08 Oktober 2012 2. Keluhan Utama Pasien masuk dengan keluhan utama mencret 3. Riwayat Keluhan Sekarang Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis tanggal 08 Oktober 2012 di bangsal Mawar kamar C12 RSUD dr. Harjono Ponorogo. Pasien datang dengan keluhan mencret. Keluhan dirasakan 3 hari, BAB cair warna kuning lendir (-) darah (-) 6-10x/hari, BAK normal. mual (+), muntah (-), demam (-), lemas (+), sesak (-) Sebelumnya pasien mengeluh mencretnya kambuh-kambuhan 3 bulan terakhir ini, tanpa sebab yang jelas. Selain itu, pasien mengeluh 1 1

jamur di mulut, sudah berobat rutin ke dokter dan diberi ketokonazole tetapi setelah obat habis jamur tumbuh kembali. Keluhan ini sudah berlangsung 1 tahun ini. Pasien juga mengalami mens yang panjang sejak
dihentikannya KB suntik tahun 2007-sekarang (bulan september baru berhenti).

4. Riwayat penyakit sekarang a. Riwayat hipertensi b. Riwayat maag c. Riwayat sakit jantung d. Riwayat diabetes mellitus e. Riwayat asma f. Riwayat sakit ginjal g. Riwayat sakit hepar h. Riwayat alergi i. Riwayat opname 5. Riwayat Pribadi a. Riwayat merokok b. Konsumsi kopi c. Konsumsi minuman beralkohol d. Konsumsi obat e. Konsumsi jamu 6. Riwayat Keluarga a. Riwayat hipertensi b. Riwayat sakit jantung c. Riwayat stroke d. Riwayat diabetes mellitus : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal 1 1 : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal :disangkal : diakui 2x (DBD, Tifoid)

e. Riwayat asma f. Riwayat atopi 7. Riwayat sosial ekonomi dan gizi

: disangkal : disangkal

Pasien merupakan seorang petani sekaligus sebagai ibu rumah tangga yang tinggal serumah bersama suami dan anaknya. Sebelum sakit pasien sering makan tidak teratur, kadang makan roti, makan makanan kecil dan tidak teratur makan nasi. Fasilitas berobat Jamkesmas.

B. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum : Cukup a. b. Nadi Suhu 2. Pemeriksaan fisik : a. Kulit Ikterik (-), petechiae (-), acne (-), turgor kulit menurun (-), hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), kulit kering (+), kulit hiperemis (-), sikatrik bekas operasi (-) b. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna putih, mudah rontok (-), luka (-) c. Mata Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), exoftalmus (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-). d. Hidung 1 1 Kesadaran Vital signs : : Compos Mentis (GCS E4V5M6)

Tekanan darah : 130/70 mmHg (berbaring, lengan kanan). : 80 x/ menit, isi & tegangan cukup, irama reguler. : 37 C aksiler Respiratory rate: 20x/ menit, tipe thoracoabdominal

Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-) e. Telinga Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-) f. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (+), stomatitis (+), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-) g. Leher JVP R+0 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-). h. Thorax : 1) Pulmo : a) Inspeksi : Kelainan bentuk (-), simetris, tidak ada ketinggalan gerak kedua sisi paru, retraksi otot-otot nafas tidak ditemukan, spider naevi (-). b) Palpasi : Ketinggalan gerak: Anterior Posterior : : -

Fremitus: N N N N N N Anterior Posterior : : N N N N N N

1 1

c) Perkusi S S S S S S Anterior : Posterior : S S S S S S

d) Auskultasi V V V V V V Anterior : Posterior : V V V V V V

Suara tambahan : wheezing (-/-), rhonki(-/-)

2). Jantung a). Inspeksi b). Palpasi c). Perkusi -Batas kiri jantung : Atas Bawah : SIC III sinistra di linea parasternalis sinistra : SIC V sinistra 1 cm lateral linea midclavicula sinistra -Batas kanan jantung Atas : SIC III dextra di sisi lateral linea parasternalis 1 1 : Ictus cordis tampak : Ictus cordis kuat angkat

dextra Bawah d). Auskultasi : SIC IV dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra : Bunyi jantung I-II irreguler, intensitas S1 sama dengan S2, bising jantung (-), suara tambahan S3S4 gallop (-) i. Abdomen a). Inspeksi : dinding perut simetris, sejajar dinding dada, distended (-), caput medusae (-) b). Auskultasi : peristaltik (+) normal, metallic sound (-) c). Perkusi d). Palpasi j. Ekstremitas Ekstremitas superior : Akral hangat, edema (-/-), clubbing finger (-), pitting edema (-), palmar eritem (-), kulit tangan mengelupas (+) Ekstremitas inferior : Akral hangat, clubbing finger (-), pitting edema (-/-), palmar eritem (-) k. Pinggang Nyeri ketok costoertebra (-/-) C. Pemeriksaan Penunjang 1. EKG 2. Frekuensi: 80x/menit 3. Ritme: reguler : timpani, hepatomegali (-), splenomegali (-) : supel, nyeri tekan suprapubik (+), lien tidak teraba,

hepar tidak teraba, ren tidak teraba.

1 1

4. Jenis irama: sinus 5. Zona transisi: V3/V4 6. Aksis: normal (Lead I (+), aVF (+))

7. Pemeriksaan laboratorium a. Laboraturium o Hb o Eritrosit o Leukosit o Limfosit : 7,4 103gr/dL : 5 106 gr/uL : 5,1 103/L : 0,5 103/L ( 11.0 16.0 gr/dL) (4.7 6.10 gr/uL) (4.810.8 10/L) (0.8 4.0 10/l) (40 74 %) ( 42-52 %) ( 80-94 FL) (27-31 pg) (33-37 g/dL) (100-300 103/L) (<140 mg/dl) (0-0.35 mg/dl) (0.2-1.2 mg/dl) (10-54 mg/dl) (0.7-1.4mg/dl) (10-50mg/dl)

o Granulosit : 51.5% o Hematokrit : 31,7% o MCV o MCH o MCHC o Trombosit o GDS o DBIL o TBIL o GamaGT o CREAT o Urea : 63,4 FL : 20,0Pg : 32.5 g/dL : 76 103/L : 158 mg/dl : 0.17mg/dl : 0,55 mg/dl : 82mg/dl : 0,76mg/dl : 29,84mg/dl

1 1

o UA o SGOT o SGPT o ALP o TP o Alb o GLOB o CHOL o TG o HDL o LDL o T3 o T4 b. Feses Lengkap Makroskopis Warna Konsistensi Darah Lendir Mikroskopis Eritrosit Leukosit Amoeba

: 5,9mg/dl : 104 U/l : 62.3 U/l : 251 U/l : 6.7g/dl : 3,7 g/dl : 4.2 g/dl : 103mg/dl : 76 mg/dl : 51 mg/dl : 37mg/dl : 2,83 : 21,13

(3.4-7 mg/dl) (0-38 U/l) (0-40 U/l) (98-279 U/l) (6,6-8,3 g/dl) (3,5-5,5 g/dl) (2-3,9 g/dl) (140-200 mg/dl) (36-165 mg/dl) (35-150 mg/dl) (0-190 mg/dl) (0,58-1,59 mg/dl) (4,87-11,72 g/dl

: coklat : encer : (-) : (+) : 1-2 : 2-4 : (-) 1 1

Kista Telur cacing Benzidine test

: (-) : Trichuris Trychiura : (+)

D. RESUME/ DAFTAR MASALAH (yang ditemukan positif) 1. Anamnesis a. Diare sejak 4 hari yang lalu, BAB > 20x/hari, BAB encer, lendir (+), darah (-), terakhir diare tanggal 24 juli 2012 b. Pembesaran kelenjar tiroid sejak 1 tahun c. Mata menonjol (+) d. Lebih suka di udara dingin (+) e. Susah tidur f. Sering keluar keringat dingin (+) g. Mudah lelah (+), jalan 5 langkah sudah terengah-engah h. Terasa dada berdebar-debar (+) i. Badan gemetar j. Pusing berputar (+) seperti mau pingsan k. Nafsu makan menurun l. Mual (+), muntah (+) 5x/hari pada tanggal 21 Juli 2012 2. Pemeriksaan Fisik a. Vital sign 1. Tekanan darah 110/80 mmHg 2. Nadi 86x/menit: irama reguler 3. Respiratory rate 27x/ menit 4. Suhu 38,4 C aksiler b. Status generalis 1. Kulit : turgor kulit menurun 1 1

2. Mata : exoftalmus (+/+) 3. Mulut : mulu kering 4. Leher : pembesaran tiroid (+/+) 5. Tangan : kedua tangan mengelupas 3. Laboratorium Hb Eritrosit Leukosit Limfosit : 10 103 gr/dL : 5 106 gr/uL : 7,5 103/L : 0,5 103/L

Granulosit : 51.5% Hematokrit : 31,7% MCV MCH MCHC : 63,4 FL : 20,0Pg : 32.5 g/dL

Trombosit : 76 103/L GDS T3 T4 : 158 mg/dl : 2,83 : 21,13

4. Feses Lengkap Makroskopis Warna Konsistensi : coklat : encer 1 1

Lendir Mikroskopis Telur cacing Benzidine test

: (+) : Trichuris Trychiura : (+)

E. ASSESMENT/ DIAGNOSIS KERJA Hipertiroid Graves Gastroenteritis Dehidrasi sedang F. POMR (Problem Oriented Medical Record) Assessment Hipertiroid Graves P. Diagnosis Anamnesis, T3: 2,83 T4: 21,13 TSH: <0,003 P. Terapi P. Monitoring vital sign,

klinis, Balance cairan (infus PZ Klinis, 20 tpm) O2 2 L/menit PTU 3x200mg Propanolol 3x20mg Ranitidine 2x1 amp Ondancetron 3x1 amp Inj.Citicolin 2x250mg klinis, Inj Ceftriaxon 2x1 Inj Sutatiik 3x1amp Inj Ondancentron 3x1 amp Diaform tab 4x1tab Loperamid tab 2x1tab Infus RL 20-30 tpm
klinis

pemeriksaan fisik

pemeriksaan fisik

Gastroenteriti s

Anamnesis,

Klinis,

vital

sign, fisik,

pemeriksaan fisik, Inj Ranitidin 2 x 1 pemeriksaan feses

pemeriksaan

pemeriksaan feses

Dehidrasi

1 1

sedang

G. FOLLOW UP Tanggal 23-07-12 Keluhan (+), darah (-) Muntah (-) Vital sign N Terapi Inf RL grojog 250

BAB encer 10-15x/hari, lendir TD 110/80 Pusing nggliyeng (+), Mual (-), reguler S 37,7 C RR 24x/m
o

112x/m cc20 tpm Inj.Ceftriaxon 2x1 gr Inj.Ranitidin 2x1 gr Inj.Sutatik 3x1 amp PTU 3x200 gr Propanolol 3x4 gr Diaform kp Inf RL 20 tpm Inj.Ranitidin 2x1 gr Inj.Ondancentron 3x1 PTU 3x200 gr Propanolol 3x4 gr Diaform kp

24-07-12

BAB encer 1x/hari, ampas (+), TD 120/90 lendir (+), darah (-) Muntah (-), dada berdebar (+) N Pusing nggliyeng (+), Mual (-), reguler S 36,10C RR 24x/m

112x/m Inj.Ceftriaxon 2x1 gr

25-072012

BAB lembek 1x/hari, ampas TD 110/80 (-), lendir (-), darah (-) N

Inf. RL 20 tpm

84x/m Inj.Ceftriaxon 2x1 gr 1 1

Pusing nggliyeng (-), Mual (-), reguler Muntah (-), dada berdebar (+) S 35,50C RR 26x/m

Inj.Ranitidin 2x1 gr Inj.Ondancentron 3x1 PTU 3x200 gr Propanolol 3x4 gr Pirantel 1x500 pamoat

26-072012

BAB lembek 1x/hari,ampas (-), TD 110/70 lendir (-), darah (-) (-), dada berdebar (+). N Pusing (-), Mual (-), Muntah reguler S 35,50C RR 24x/m

PTU 3x200 gr Pirantel 1x500 Vit.Bc 2x1 pamoat

70x/m Propanolol 3x4 gr

1 1