Anda di halaman 1dari 5

DAFTAR RIWAYAT HIDUP INFORMASI UNIT KERJA INSTANSI SATMINKAL : KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM : (UNIT KERJA ESELON I) (UNIT

KERJA ESELON II) (UNIT KERJA ESELON III) (UNIT KERJA ESELON IV)
: SATKER (TAMBAHAN UNTUK SATKER)

ALAMAT KANTOR INDUK NO. TELP A. DATA PERSONAL

: :

NIP NAMA LENGKAP GELAR DEPAN JENIS KELAMIN AGAMA TEMPAT/TANGGAL LAHIR ALAMAT KANTOR ALAMAT TINGGAL PANGKAT TERAKHIR JABATAN TERAKHIR LOKASI BEKERJA (KOTA) STATUS KEPEGAWAIAN STATUS PENGGAJIAN DATA SUAMI/ISTRI 1 STATUS PERKAWINAN 2 NAMA SUAMI/ISTRI 3 TGL LAHIR SUAMI/ISTRI 4 PEKERJAAN SUAMI/ISTRI DATA ANAK NO NAMA ANAK 1 2 3 : : : : TEMPAT LAHIR

: : : : : : : : : : : :

NIP LAMA: GELAR BELAKANG:

KARPEG:

NO. TELP: NO. TELP: TMT: TMT: NO. HP:

PNS PUSAT/PNS DAERAH/CPNS *) PUSAT / DAERAH *) TANGGAL MENIKAH :

TANGGAL LAHIR

STATUS PERKAWINAN

PEKERJAAN/ PENDIDIKAN

KETERANGAN
(ANAK KANDUNG/ANGKAT/TIRI)

B. DATA PENDIDIKAN FORMAL NO JENJANG PENDIDIKAN 1 2 3 4 5 6 7 SD SLTP SLTA D1/D2/D3 S1/D4 S2 S3

FAKULTAS -

JURUSAN/SPESIALISASI -

NAMA SEKOLAH/ PERGURUAN TINGGI

LOKASI IPK/ NILAI RATA( KOTA/NEGARA) RATA

NO. IJAZAH

C. DATA PENDIDIKAN INFORMAL DIKLAT PENJENJANGAN NO NAMA DIKLAT 1 2 3 4 5 6 PRAJABATAN DIKLAT PIM TK. IV DIKLAT PIM TK. III DIKLAT PIM TK. II DIKLAT PIM TK. I LEMHANNAS

TEMPAT PENYELENGGARAAN

PREDIKAT

JUMLAH JAM

NO.SERTIFIKAT

TGL.SERTIFIKAT

LAMA PENYELENGGARAAN

DIKLAT TEKNIS NO NAMA DIKLAT 1 2 3 4 5 DIKLAT FUNGSIONAL NO NAMA DIKLAT 1 2 3 WORKSHOP/KURSUS/SEMINAR/DLL NO NAMA DIKLAT 1 2

TEMPAT PENYELENGGARAAN

PREDIKAT

JUMLAH JAM

NO.SERTIFIKAT

TGL.SERTIFIKAT

LAMA PENYELENGGARAAN

TEMPAT PENYELENGGARAAN

PREDIKAT

JUMLAH JAM

NO.SERTIFIKAT

TGL.SERTIFIKAT

LAMA PENYELENGGARAAN

TEMPAT PENYELENGGARAAN

PREDIKAT

JUMLAH JAM

NO.SERTIFIKAT

TGL.SERTIFIKAT

LAMA PENYELENGGARAAN

3 KEMAMPUAN BAHASA ASING NO 1 2 3 BAHASA AKTIF PASIF TIDAK

D. DATA PANGKAT/ GOLONGAN NO URAIAN 1 2 3 4 5 *CPNS* * * * *PANGKAT TERAKHIR*

GOL

NO. SK

TGL. SK

TMT MULAI SELESAI

E. DATA JABATAN STRUKTURAL NO JABATAN 1 *JABATAN TERAKHIR* 2 3 4 5 * * * *JABATAN PERTAMA KALI*

NO. SK

TGL. SK

TMT MULAI SELESAI

KET

F. DATA JABATAN FUNGSIONAL JABATAN FUNGSIONAL UMUM NO JABATAN 1 *JABATAN TERAKHIR* 2 * 3 * 4 * 5 *JABATAN PERTAMA KALI JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU NO JABATAN 1 2 3 4 5 *JABATAN TERAKHIR* * * * *JABATAN PERTAMA KALI

NO. SK

TGL. SK

TMT MULAI SELESAI

KET

NO. SK

TGL. SK

TMT MULAI SELESAI

KET

G. PENUGASAN KHUSUS**) NO URAIAN 1 2 3 H. TANDA PENGHARGAAN NO URAIAN 1 *SATYALANCANA WIRAKARYA* 2 *SATYALANCANA KARYA SATYA* 3 *SATYALANCANA PEMBANGUNAN* I. DATA DP3 TAHUN PENILAIAN 1 KESETIAAAN 2 PRESTASI KERJA 3 TANGGUNG JAWAB 4 KETAATAN 5 KEJUJURAN 6 KERJA SAMA 7 PRAKARSA 9 KEPEMIMPINAN 10 JUMLAH 11 RATA-RATA J. KETERANGAN/CATATAN LAIN URAIAN 1 2 3 K. DATA ASESMEN/ PSYCHOMETRIC/ MMPI ***) NO URAIAN 1 2 3 L. DATA ASESMEN KINERJA ***) NO URAIAN 1 2 3 CATATAN : *) CORET YANG TIDAK PERLU **) - PENUGASAN SK MENTERI (TIM RB, DLL) 2009

NO SK

TGL SK

TMT MULAI -

KET

NO SK

TGL SK

2010

KETERANGAN

HASIL

REKOMENDASI

HASIL

REKOMENDASI

***) - DIISI OLEH PETUGAS

- PENUGASAN MENJADI PLT/PLH