Anda di halaman 1dari 15

BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN PADA NYK DENGAN RETENSIO PLASENTA DI RSUD ADE.M.

DJOEN SINTANG TAHUN 2013

Tanggal 22 s/d 25 Juli 2013 No. Register : 23-40-44 Tgl MRS : 22 Juli 2013 jam 06.00 Wib

Tanggal Pengkajian : 22 Juli 2013 jam 06.00 Wib A. Data Subjektif 1. Biodata Nama Ibu Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny.K : 36 tahun : Protestan : SD : IRT : Tjg lesung, Ketungau Nama Suami : Tn. E Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : 40 tahun : Protestan : SD : Petani : Ketungau

2. Keluhan Utama Datang di IGD RSUD Ade M Djoen pukul 05.30 Wib, Ibu melahirkan anak yang ketiga ditolong dukun pada tanggal 22 Juli 2013 jam 03.00 Wib. Jenis kelamin perempuan, plasenta belum lahir, perut mulas, pusing, tali pusat di vagina, datang ke rumah sakit dirujuk oleh bidan. 3. Riwayat Obstetri a. Riwayat kehamilan sekarang 1) Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal 21-10-2012 2) Taksiran persalinan tanggal 28-07-2013 3) Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke-3, tidak pernah keguguran

4) Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 2 kali, yaitu pada usia kehamilan 3 bulan dan 8 bulan di puskesmas tidak pernah merasakan keluhan yang berlebihan. 5) Ibu hanya mengkonsumsi obat yang diberikan oleh bidan puskesmas dan tidak pernah minum jamu selama hamil. b. Riwayat Menstruasi 1) Menarche 2) Siklus 3) Lamanya 4) Keluhan 5) Banyaknya 4. Riwayat Ginekologi Ibu tidak mempunyai riwayat keputihan, berbau/gatal, tidak pernah punya penyakit atau kelainan yang berhubungan dengan alat kandungan. 5. Riwayat Kesehatan Ibu tidak pernah mengalami penyakit yang serius, tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga, tidak ada riwayat penyakit jantung, DM, hipertensi dan tidak ada riwayat penyakit menular, seperti TBC, malaria, hepatitis 6. Riwayat Psikososial Ibu cemas dengan keadaanya 7. Riwayat Kehamilan atau Persalinan yang lalu
Hamil ke I II III Tanggal lahir 1998 2002 22-7-2013 Usia kehamilan Aterm Aterm Aterm Jenis persalinan Spontan Spontan Spontan Dukun Dukun Dukun penolong perdarahan Jenis kelamin BB Keadaan anak

: 11 tahun : 28 hari : 5 hari : tidak ada : 2 kali ganti pembalut dalam sehari

Agak banyak

PR Lk Lk

Sehat sehat sehat

8. Riwayat KB Sebelum hamil ibu menggunakan KB suntik 3 bulan selama 10 tahun diganti dengan pil selama 3 bulan.
10

9. Pola kebiasaan sehari-hari a. Pola makan Ibu makan sehari 3 kali porsi sedang dengan menu lauk pauk dan syuran bervariasi, tidak ada gangguan/kesulitan makan baik sebelum masuk rumah sakit. Maupun sesudah masuk rumah sakit. Ibu tidak ada berpantang makanan tertentu selama hamil. b. Pola minum Sehari lebih dari 10 gelas air putih, c. Pola eliminasi BAK sehari 5-6 kali/hari, berwarna jernih dan tidak ada kesulitan dalam BAK. BAB 1 kali/hari dengan konsistensi lunak dan tidak ada kesulitan saat BAB. d. Pola istirahat dan tidur Malam tidur 6-8 jam. Tidak ada kesulitan/gangguan dalam tidur sebelum masuk RS. e. Personal Hygiene Mandi, gosok gigi dan ganti baju minimal 2 kali dalam sehari, keramas setiap 2 hari sekali. f. Aktifitas Ibu sebagai ibu rumah tangga yang kesehariannya mengurus anak, menyapu, mencuci piring dan mengerjakan pekerjaan rumah sendiri tanpa ada pembantu dan membantu suami di ladang sebagai petani. g. Pola hubungan seksual Ibu mengatakan selama hamil melakukan hubungan suami istri 1 minggu sekali dan tidak ada keluhan.

11

B. Data Objektif 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum Kesadaran Tinggi Badan Berat badan : lemah : Composmentis : 150 cm : 48 kg

Kenaikan selama kehamilan : 10 kg b. Tanda-tanda vital Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu c. Wajah Oedema Konjungtiva mata Kulit Sclera mata : Tidak ada : Pucat : Pucat : Tidak ikterik : 90/70 mmHg : 90 x/menit : 20 x/menit : 36,3C

Pernapasan cuping hidung : Tidak ada Bibir d. Abdomen Pembesaran Strie Bekas luka operasi : Ada : Ada : Tidak ada : Pucat

e. Palpasi Supra pubic kandung kemih : Penuh 2. Pemeriksaan khusus a. Abdomen Kontraksi uterus TFU b. Genetalia
12

: keras : 1 jari atas pusat

Vulva dan Vagina

: perdarahan tidak aktif

3. Pemeriksaan Laboratorium Dilakukan pada tanggal 22 Juli 2013 jam 05.30 Wib a. Hb b. Golongan darah c. WBC : 6,2 gr% : AB : 22,6 x 103 l

C. Analisis Diagnosa : P III Ab 0 M 0 berada dalam proses persalinan kala III dengan Retensio Plasenta dan anemia sedang. Masalah Kebutuhan : Ibu cemas dengan keadaan yang dialami : Manual plasenta dan Tranfusi darah

Diagnosa Potensial Shock Haemoragic, plasenta akreta

D. Penatalaksanaan 06.15 Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang hasil Pemeriksaan dan tindakan yang akan dilakukan Keadaan umum ibu lemah, TD 90/70 mmHg, Nadi 90 x/menit, R : 20 x/mnt, S : 36,3 C, ibu terlihat cemas, kontraksi uterus keras 06.20 Pemasangan infus untuk memperbaiki sirkulasi darah ibu. Infus telah dipasang (tangan kanan), kemudian pengambilan darah untuk pemeriksaan lab + cross darah untuk persiapan transfusi darah 06.25 Pemberian drip oxytocin 2 Ampul. Oxytocin 2 ampul telah dimasukkan kedalam botol infus 06.27 Pemasangan oksigen 3 liter/menit oksigen sudah dipasang 06.29 Melakukan kateterisasi untuk pengosongan kandung kemih
13

Urin 250 cc. 06.50 Melakukan manual plasenta Plasenta lahir lengkap(22/7/13) pukul 07.00wib, 07.15 Observasi tanda-tanda vital, perdarahan dan kontraksi Uterus Keadaan umum lemah, TD : 90/60 mmHg, kontraksi keras, perdarahan banyak 09.00 Memberikan injeksi Metergin 1 Ampul IV Injeksi Methergin telah diberikan 09.30 Melakukan observasi tanda-tanda vital, perdarahan dan kontraksi uterus. Keadaan umum agak lemah, TD : 90/60 mmHg, kontraksi Baik 10.00 Melepaskan oksigen Oksigen telah dilepaskan 10.15 Melakukan konsul dengan Sp.OG Instruksi : 1. Injeksi cetriaxon 1 gr/12 jam 2. Injeksi Methergin 3 x 1 ampul 3. Injeksi asam tranexamat 3x500 mg 4. Infus Metronidazole 3x 500 mg 5. Transfusi s/d Hb 10 gr/dl 6. Observasi k/u, perdarahan 10.30 Melakukan skin test Hasil : negatif 10.35 Memberikan injeksi ceftriaxon 1 gram IV Injeksi Cetriaxon telah diberikan 13.50 Menyiapkan transfusi Transfusi darah terpasang labu 1 30 tetes/mnt

14

PENDOKUMENTASIAN SOAP S: ibu datang di IGD RSUD Ade M Djoen Sintang 05.30 Wib, Datang di IGD RSUD Ade M Djoen pukul 05.30 Wib, Ibu melahirkan anak yang ketiga ditolong dukun pada tanggal 22 Juli 2013 jam 03.00 Wib. Jenis kelamin perempuan, plasenta belum lahir, perut mulas, pusing, tali pusat di vagina, datang ke rumah sakit dirujuk oleh bidan.

O: 1. Keadaan umum: Lemah 2. Kesadaran: Composmentis 3. Terpasang infus RL 20 tts/menit dari IGD tangan sebelah kiri 4. Ibu terlihat cemas 5. TD: 90/70, N: 90x/mnt, R: 20x/mnt, T: 36,3C 6. TFU 1 jari atas pusat 7. Pengeluaran darah banyak 8. Tali pusat di vagina 9. Pemeriksaan Laboratorium: Hb 6,2 gr%, gol dar: AB, WBC: 22,6 x103l A : PIII A0 M0 berada pada proses persalinan kala III dengan Retensio Plasenta dan anemia sedang. Masalah : Ibu cemas dengan keadaan yang dialami Kebutuhan :Manual plasenta dan tranfusi darah Diagnosa potensial : Plasenta akreta, Syok Haemorragik

P: 06.15 Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang hasil Pemeriksaan dan tindakan yang akan dilakukan
15

Keadaan umum ibu lemah, TD 90/70 mmHg, Nadi 90 x/menit, R : 20 x/mnt, S : 36,3 C, ibu terlihat cemas, kontraksi uterus keras 06.20 Pemasangan infus untuk memperbaiki sirkulasi darah ibu. Infus telah dipasang (tangan kanan), kemudian pengambilan darah untuk pemeriksaan lab + cross darah untuk persiapan transfusi darah 06.25 Pemberian drip oxytocin 2 Ampul. Oxytocin 2 ampul telah dimasukkan kedalam botol infus 06.27 Pemasangan oksigen 3 liter/menit oksigen sudah dipasang 06.29 Melakukan kateterisasi untuk pengosongan kandung kemih Urin 250 cc. 06.50 Melakukan manual plasenta Plasenta lahir lengkap(22/7/13) pukul 07.00wib, 07.15 Observasi tanda-tanda vital, perdarahan dan kontraksi Uterus Keadaan umum lemah, TD : 90/60 mmHg, kontraksi keras, perdarahan banyak 09.00 Memberikan injeksi Metergin 1 Ampul IV Injeksi Methergin telah diberikan 09.30 Melakukan observasi tanda-tanda vital, perdarahan dan kontraksi uterus. Keadaan umum agak lemah, TD : 90/60 mmHg, kontraksi Baik 10.00 Melepaskan oksigen Oksigen telah dilepaskan 10.15 Melakukan konsul dengan Sp.OG Instruksi : 1. Injeksi cetriaxon 1 gr/12 jam 2. Injeksi Methergin 3 x 1 ampul
16

3. Injeksi asam tranexamat 3x500 mg 4. Infus Metronidazole 3x 500 mg 5. Transfusi s/d Hb 10 gr/dl 6. Observasi k/u, perdarahan 10.30 Melakukan skin test Hasil : negatif 10.35 Memberikan injeksi ceftriaxon 1 gram IV Injeksi Cetriaxon telah diberikan 12.15 Menyiapkan transfusi Transfusi darah terpasang labu 1 30 tetes/mnt

Tanggal & Jam

Catatan Perkembangan SOAP


17

Nama &

Paraf 22-7-2013 Jam 17.00 Wib S : Ibu mengatakan 1. Masih mulas pada perut 2. pusing 3. sudah BAK 4. keluar darah sedikit O: K/U : Baik , kesadaran : composmentis Tanda vital : TD : 100/70 mmHg, nadi : 82 x/mnt, respirasi: 18 x/mnt, Suhu : 36,50C ibu tampak pucat, TFU 2 jari bwh pusat, kontraksi baik, lochea rubra, Terpasang infus RL drip syntocinon 1 amp 20 tetes/mnt Kontraksi uterus keras,lochea rubra 20 cc pusing (+) Persiapan darah (+) : 2 labu

A: PIIIA0M0 post partum 14 jam dengan post manual plasenta + anemia sedang Kebutuhan : transfusi darah +pemberian antibiotik

P: Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang hasil


18

pemeriksaan

TTV dalam keadaan stabil ibu mengerti

Menganjurkan ibu untuk istirahat 21.05 wib

Memasang transfusi labu ke 2 30 tetes/mnt Mengobservasi tanda-tanda alergi Memberikan injeksi ceftriaxone 1 gr/ (2) Mengganti infuse NaCl kuras setelah pemasangan darah selesai Melanjutkan inf.RL drip sintocynon 1amp 20 tetes/mnt

22.15 wib

23.00 wib

23-7-2013 jam 08.00 Wib

S : Ibu mengatakan mulas pada perut berkurang pusing berkurang keluar darah sedikit O: K/U : Baik , kesadaran : composmentis Tanda vital : TD : 100/80 mmHg, nadi : 86 x/mnt, respirasi: 18 x/mnt, Suhu : 36,50C TFU 2 jari bwh pusat, kontraksi keras, lochea rubra, Terpasang infus NaCl 20 tetes/mnt Persiapan darah (+) : 1 labu ibu sudah BAK dan BAB

19

A: PIIIA0M0 post partum 1 hari dengan post manual plasenta + anemia sedang Kebutuhan : transfusi darah P: Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan TTV dalam keadaan stabil menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan daerah genetalia ibu mengerti Menganjurkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi, seperti buah2an, sayur2an, lauk pauk dan tidak berpantang pada makanan tertentu kecuali ibu alergi terhadap makanan tersebut 08.30Wib Memasang transfusi labu ke 3 30 tetes/mnt Mengobservasi tanda-tanda alergi

09.00 Wib

Menemani dokter visite Melakukan Kolaborasi dengan dokter SPOG , advice instruksi a. Terapi injeksi stop, lanjut oral (quamiprox x 3x1, trogyl x 3x1, inlacta 1x1) b. Post transfusi 4 labu, cek Hb ulang

10.00 wib

Menganjurkan keluarga untuk mencari 1 kantong darah golongan AB keluarga mengerti

11.30 Wib

Mengganti infuse NaCl kuras setelah pemasangan


20

darah selesai 18.00 Wib S : Ibu mengatakan keluar darah sedikit O: K/U : Baik , kesadaran : composmentis Tanda vital : TD : 110/80 mmHg, nadi : 84 x/mnt, respirasi: 18 x/mnt, Suhu : 36,60C TFU 2 jari bwh pusat, kontraksi keras, lochea rubra, Terpasang infus NaCl 20 tetes/mnt Persiapan darah (+) : 1 labu Therapi oral (+) A: PIIIA0M0 post partum 1 hari dengan post manual plasenta + anemia sedang Kebutuhan : transfusi darah

P: Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan 18.25 Wib TTV dalam keadaan stabil Memasang transfusi labu ke 4 30 tetes/mnt Mengobservasi tanda-tanda alergi Mengganti infuse NaCl kuras setelah pemasangan darah selesai

22.05 wib

21

10-1-2013 07.00 wib 08.00 Wib Mengambil contoh darah untuk pemeriksaan Hb ulang S : Ibu mengatakan keluar darah sedikit asi sudah keluar O: K/U : Baik , kesadaran : composmentis Tanda vital : TD : 110/80 mmHg, nadi : 82 x/mnt, respirasi: 18 x/mnt, Suhu : 36,70C TFU 2 jari bwh pusat, kontraksi keras, lochea rubra, Terpasang infus RL 20 tetes/mnt ibu sudah BAK dan BAB Cek Hb ulang : 10,5 gr/dl Colostrum sudah keluar A: PIIIA0M0 post partum 2 hari dengan post manual plasenta

P: Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan TTV dalam keadaan stabil Menganjurkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi, seperti buah2an, sayur2an, lauk pauk dan tidak berpantang pada makanan tertentu kecuali ibu alergi terhadap makanan tersebut Menganjurkan ibu untuk menyusui anak nya
22

09.00 Wib

Menemani dokter visite Melakukan Kolaborasi dengan dokter SPOG , advice instruksi : a. Pasien boleh pulang b. Aff infus Melepas infus Menjelaskan pada ibu untuk melakukan konsultasi pada tenaga kesehatan terdekat dalam pemakaian KB

09.30 wib

23