Anda di halaman 1dari 57

LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 55 TAHUN DENGAN APPENDICITIS AKUT DILAKUKAN APPENDEKTOMI

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Komprehensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh: Risma Juniarni Asif 22010111200119

Pembimbing : dr. Alex Jusran, M.Kes

KEPANITERAAN KOMPREHENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

2013

HALAMAN PENGESAHAN

Penyusun NIM Judul Kasus Besar Pembimbing

: Risma Juniarni Asif : 22010111200119 : : dr. Alex Jusran, M.Kes

Semarang,

Agustus 2013

Pembimbing,

dr. Alex Jusran, M.Kes

DAFTAR ISI

Halaman Judul.........................................................................................................1 Halaman Pengesahan...............................................................................................2 Daftar Isi..................................................................................................................3 BAB I.......................................................................................................................4 1. Latar belakang......................................................................................................4 2. Tujuan..................................................................................................................5 3. Metodologi ..........................................................................................................6 BAB II Tinjauan Pustaka.........................................................................................7 BAB III Hasil dan Pembahasan.............................................................................10 BAB IV Simpulan dan Saran ................................................................................17 Daftar Pustaka........................................................................................................18

BAB I PENDAHULUAN

I. Latar Belakang Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Apendiks disebut juga umbai cacing. Istilah usus buntu yang selama ini dikenal dan digunakan di masyarakat kurang tepat, karena yang merupakan usus buntu sebenarnya adalah sekum. Namun demikian, organ ini sering sekali menimbulkan masalah kesehatan. Apendisitis akut merupakan kasus bedah emergensi yang paling sering ditemukan pada anak-anak dan remaja. 1,2,3,4 Apendisitis dapat mengenai semua kelompok usia, meskipun tidak umum pada anak sebelum usia sekolah. Hampir 1/3 anak dengan apendisitis akut mengalami perforasi setelah dilakukan operasi. Meskipun telah dilakukan peningkatan pemberian resusitasi cairan dan antibiotik yang lebih baik, apendisitis pada anakanak, terutama pada anak usia prasekolah masih tetap memiliki angka morbiditas yang signifikan. 1,2,3,4 Diagnosis apendisitis akut kadang-kadang sulit. Riwayat perjalanan penyakit pasien dan pemeriksaan fisik merupakan hal yang paling penting dalam mendiagnosis apendisitis. Semua kasus apendisitis memerlukan tindakan pengangkatan dari apendiks yang terinflamasi, baik dengan laparotomi maupun dengan laparoskopi. 1,2,3,4 Tingkat akurasi diagnosis appendisitis akut berkisar 76 - 92 %. Pemakaian laparoskopi, ultrasonografi, dan Computed Tomography Scanning (CT-scan), merupakan upaya untuk meningkatkan akurasi diagnosis appendisitis akut. Beberapa pemeriksaan laboratorium dasar masih banyak digunakan dalam diagnosis penunjang appendisitis akut. C-reactive protein (CRP), jumlah sel leukosit, dan hitung jenis neutrofil (differential count) adalah penanda yang sensitif bagi proses inflamasi. Pemeriksaan ini sangat mudah, cepat, dan murah untuk Rumah Sakit di daerah. Tidak ada gejala dan tanda maupun tes diagnostik tunggal yang dapat mengkonfirmasi diagnosis appendisitis secara akurat pada semua kasus. Telah 5

banyak upaya yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis yang tepat, salah satunya adalah dengan skor Alvarado. Skor Alvarado adalah sistem skoring sederhana yang bisa dilakukan dengan mudah, cepat dan tidak invasif . Alfredo Alvarado tahun 1986 membuat sistem skor yang didasarkan pada tiga gejala, tiga tanda dan dua temuan laboratorium. Klasifikasi ini berdasarkan pada temuan praoperasi dan untuk menilai derajat keparahan appendisitis. Instrumen lain yang sering dipakai pada apendisitis akut anak adalah klasifikasi klinikopatologi dari Cloud. Klasifikasi ini berdasarkan pada temuan gejala klinis dan temuan durante operasi. Semua upaya ini dilakukan untuk meminimalisir angka kejadian appendektomi negatif tanpa meningkatkan insiden perforasi. II. Tujuan Tujuan dari pembuatan laporan kasus ini adalah sebagai berikut: 1. Untuk mengetahui tentang appendisitis termasuk definisi, patofisiologi, diagnosis, penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis. 2. Mendapatkan keterampilan dalam melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan menggunakan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan dalam penegakan diagnosis appendisitis. 3. Mengkaji ketepatan dan kesesuaian kasus yang dilaporkan dengan teori berdasarkan literatur. III. Metode Data primer diperoleh dari autonamnesis dari pasien dan alloanamnesis dari keluarga pasien untuk memperoleh informasi mengenai penyakit pasien. Data sekunder diperoleh dari catatan medis pasien yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Kelet, Kecamatan Keling, Kabupaten Jepara, tanggal 17 Agustus 2013.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1. ANATOMI DAN EMBRIOLOGI Sistem digestif yang secara embriologi berasal dari midgut meliputi duodenum distal muara duktus koledukus, usus halus, sekum dan apendiks, kolon asendens, dan sampai bagian oral kolon transversum. Premordium sekum dan apendiks vermiformis mulai tumbuh pada umur 6 minggu kehamilan, yaitu penonjolan dari tepi antimesenterium lengkung midgut bagian kaudal. Selama perkembangan antenatal dan postnatal, kecepatan pertumbuhan sekum melebihi kecepatan pertumbuhan apendiks, sehingga menggeser apendiks ke arah medial di depan katup ileosekal. Apendiks mengalami pertumbuhan memanjang dari distal sekum selama kehamilan. Selama masa pertumbuhan bayi, terjadi juga pertumbuhan bagian kanan-depan sekum, akibatnya apendiks mengalami rotasi ke arah postero-medial dan menetap pada posisi tersebut yaitu 2,5 cm dibawah katup ileosekal, sehingga pangkal apendiks di sisi medial. 3,4,7 Jaringan limfoid apendiks mulai tampak setelah usia 2 minggu setelah lahir. Jumlah folikel limfoid akan meningkat secara bertahap hingga mencapai puncaknya yaitu sekitar 200 folikel pada usia 12 20 tahun. Setelah umur 30 tahun folikel limfoid ini akan berkurang setengahnya dan kemudian akan menghilang atau tinggal sisasisanya pada umur 60 tahun. 3,4,6,7 Apendiks merupakan derivat dan evolusi dari caecum. Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjang kira-kira 10-20cm cm dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. 3,4,7 Apendiks terletak pada puncak sekum, pada pertemuan ke-3 taenia koli yaitu :
3,4,7

Taenia libra Taenia omentalis Taenia mesocolica Secara histologis mempunyai 4 lapisan yaitu tunika : 3,4,7 Mukosa 7

Submukosa (banyak terdapat limfoid) Muskularis Terdapat stratum sirkular (dalam) dan stratum longitudinal (luar), stratum longitunal merupakan gabungan dari ke-3 taenia koli. Posisi apendiks : 3,4,7 1. Ileocaecal 2. Antecaecal, di depan caecum 3. Retrocaecal, intra dan retro peritoneal 4. Anteileal 5. Retroileal 6. Pelvical Persarafan parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti arteri mesenterika superior dan arteri apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari nervus torakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada apendisitis bermula di sekitar umbilikus. 2,3,4,7

Gambar 1. Anatomi Apendiks

Gambar 2. Posisi Apendiks

2. FISIOLOGI Apendiks menghasilkan lendir 1-2 mL per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis. Imunoglobulin sekretoar dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di 9

sepanjang saluran cerna termasuk apendiks adalah sIgA (Secretory imunoglobulin A). Imunoglobulin efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limf di sini kecil jika dibandingkan dengan jumlahnya di seluruh tubuh. 1,2,4,7

10

3. ETIOLOGI Apendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen apendiks sehingga terjadi kongesti vaskuler, iskemik nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi. Apendisitis umumnya terjadi karena infeksi bakteri. Penyebab obstruksi yang paling sering adalah fecolith. Fecolith ditemukan pada sekitar 20% kasus dengan apendisitis. Penyebab lain dari obstruksi apendiks meliputi: 4,6,7 1. Hiperplasia folikel lymphoid 2. Carcinoid atau tumor lainnya 3. Benda asing (pin, biji-bijian) 4. Kadang parasit Penyebab lain yang diduga menimbulkan Apendisitis adalah ulserasi mukosa apendiks oleh parasit E. histolytica. Berbagai spesies bakteri yang dapat diisolasi pada pasien apendisitis yaitu: 4,6,7 Bakteri aerob fakultatif Escherichia coli

Bakteri anaerob Bacteroides fragilis


Viridans streptococci Pseudomonas aeruginosa Enterococcus

Peptostreptococcus micros Bilophila species Lactobacillus species

4. PATOFISIOLOGI Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hiperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma. Obstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. 1,4,7 Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah dan bakteri akan 11

menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut. 1,4,7 Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangren. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi. Bila semua proses di atas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa lokal yang disebut infiltrat apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.
1,4,7

Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah. 1,4,7 Tahapan peradangan apendisitis : 1. Apendisitis akut (tanpa perforasi) 2. Apendisitis akuta perforata (termasuk apendisitis gangrenosa, karena gangren dinding apendiks sebenarnya sudah terjadi mikroperforasi)

5. MANIFESTASI KLINIS Apendisitis dapat mengenai semua kelompok usia. Meskipun sangat jarang pada neonatus dan bayi, apendisitis akut kadang-kadang dapat terjadi dan diagnosis apendisitis jauh lebih sulit.. Nyeri merupakan gejala yang pertama kali muncul. Seringkali dirasakan sebagai nyeri tumpul, nyeri di periumbilikal yang samarsamar, tapi seiring dengan waktu akan berlokasi di abdomen kanan bawah. Terjadi peningkatan nyeri yang gradual seiring dengan perkembangan penyakit. 4,7,9 Variasi lokasi anatomi apendiks dapat mengubah gejala nyeri yang terjadi. Pada letak apendiks yang retrocecal atau pelvis, nyeri dapat mulai terjadi di kuadran kanan bawah tanpa diawali nyeri pada periumbilikus. Nyeri pada flank, nyeri 12

punggung, dan nyeri alih pada testis juga merupakan gejala yang umum pada apendisitis retrocecal atau pelvis. Jika inflamasi dari apendiks terjadi di dekat ureter atau bladder, gejala dapat berupa nyeri saat kencing atau perasaan tidak nyaman pada saat menahan kencing dan distensi kandung kemih. 4,7,9 Anoreksia, mual dan muntah biasanya terjadi dalam beberapa jam setelah onset terjadinya nyeri. Muntah biasanya ringan. Diare dapat terjadi akibat infeksi sekunder dan iritasi pada ileum terminal atau caecum. Gejala gastrointestinal yang berat yang terjadi sebelum onset nyeri biasanya mengindikasikan diagnosis selain apendisitis. Pada apendisitis tanpa komplikasi biasanya demam ringan (37,8-38,50 C). Jika suhu tubuh diatas 38,60 C, menandakan terjadi perforasi. 4,7,9

6. PEMERIKSAAN FISIK Pada Apendisitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling, sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut. Secara klinis, dikenal beberapa cara untuk mendiagnosa apendisitis: 4,7,8,9 1. Rovsings Sign Dikatakan positif jika tekanan yang diberikan pada LLQ abdomen menghasilkan sakit di sebelah kanan (RLQ), menggambarkan iritasi peritoneum. Sering positif tapi tidak spesifik. 2. Psoas Sign Dilakukan dengan posisi pasien berbaring pada sisi sebelah kiri sendi pangkal kanan diekstensikan. Nyeri pada cara ini menggambarkan iritasi pada otot psoas kanan dan indikasi iritasi retrocaecal dan retroperitoneal. Dasar anatomis terjadinya psoas sign adalah apendiks yang terinflamasi yang terletak retroperitoneal akan kontak dengan otot psoas pada saat dilakukan cara ini. 3. Obturator Sign Dilakukan dengan posisi pasien terlentang, kemudian gerakan endorotasi tungkai kanan dari lateral ke medial. Nyeri pada cara ini menunjukkan peradangan pada m.obturatorius di rongga pelvis. Perlu diketahui bahwa masing-masing tanda ini untuk menegakkan lokasi apendiks yang telah mengalami radang atau perforasi. 13

Dasar anatomis terjadinya obturator sign adalah apendiks yang terinflamasi yang terletak retroperitoneal akan kontak dengan otot obturator internus pada saat dilakukan cara ini.

14

Gambar 3. Cara Psoas Sign

Gambar 4. Cara Obturator Sign 4. Blumbergs Sign Nyeri lepas kontralateral (tekan di LLQ kemudian lepas dan nyeri di RLQ) 5. Defence Musculare Bersifat lokal, lokasi bervariasi sesuai letak apendiks 6. Nyeri pada pemeriksaan colok dubur. Skor Alvarado Skor Alvarado dibuat untuk membantu menegakkan diagnosis. Gejala Manifestasi Adanya migrasi nyeri Anoreksia Mual/muntah Nyeri RLQ Nyeri lepas Febris Leukositosis Shift to the left Skor 1 1 1 2 1 1 2 1 10

Tanda

Laboratorium Total poin

15

Keterangan : 0-4 : bukan diagnosis apendisitis 5-6 : kemungkinan apendisitis kecil 7-8 : kemungkinan besar apendisitis 9-10 : hampir pasti menderita apendisitis Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan.

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG 4,7,8,9 Laboratorium Jumlah leukosit diatas 10.000 ditemukan pada lebih dari 90% anak dengan apendisitis akut. Jumlah leukosit pada penderita apendisitis berkisar antara 12.00018.000/mm3. Peningkatan persentase jumlah neutrofil (shift to the left) dengan jumlah normal leukosit menunjang diagnosis klinis apendisitis. Jumlah leukosit yang normal jarang ditemukan pada pasien dengan apendisitis. Ultrasonografi Ultrasonografi sering dipakai sebagai salah satu pemeriksaan untuk menunjang diagnosis pada kebanyakan pasien dengan gejala apendisitis. Gambaran USG yang merupakan kriteria diagnosis adalah apendiks dengan diameter anteroposterior 7 mm atau lebih, didapatkan suatu apendikolit, adanya cairan atau massa periapendiks. False positif dapat muncul dikarenakan infeksi sekunder apendiks sebagai hasil dari salphingitis atau inflammatory bowel disease. False negatif juga dapat muncul karena letak apendiks yang retroseka atau rongga usus yang terisi banyak udara yang menghalangi apendiks. CT-Scan

16

CT-scan merupakan pemeriksaan yang dapat digunakan untuk mendiagnosis apendisitis akut jika diagnosisnya tidak jelas. Sensitifitas dan spesifisitasnya kirakira 95-98%. Diagnosis apendisitis dengan CT-scan ditegakkan jika apendiks dilatasi lebih dari 5-7 mm pada diameternya. Barium Enema Adalah suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke kolon melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi dari apendisitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding. Foto barium enema yang dilakukan perlahan pada apendisitis akut memperlihatkan tidak adanya pengisian apendiks dan efek massa pada tepi medial serta inferior dari sekum, pengisisan lengkap dari apendiks menyingkirkan apendisitis.

8. DIAGNOSIS Penegakkan diagnosis apendisitis biasanya didasarkan pada anamnesa gejala, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang ada. Nyeri tekan perut kanan bawah merupakan kunci diagnosis dari apendisitis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan bawah. Ini disebut tanda Rovsing (Rovsing Sign). Dan apabila tekanan di perut kiri bawah dilepaskan juga akan terasa nyeri pada perut kanan bawah.Ini disebut tanda Blumberg (Blumberg Sign). Pada colok dubur ditemukan adanya nyeri tekan pada arah jam 9-12. Alvarado Score digunakan dalam penegakan diagnosis apendisitis. 4,7 9. DIAGNOSIS BANDING Terdapat banyak penyakit yang memiliki gejala klinis hampir sama dengan apendisitis sehingga sering disalah artikan sebagai sebagai apendisitis. Yang paling sering adalah : 1,2,4,7 Gastroenteritis akut Adalah kelainan yang sering dikacaukan dengan apendisitis. Pada kelainan ini muntah dan diare lebih sering. Demam dan leukosit akan meningkat jelas dan tidak sesuai dengan nyeri perut yang timbul. Lokasi nyeri tidak jelas dan berpindah-pindah. Hiperperistaltik merupakan gejala yang khas. Gastroenteritis 17

biasanya berlangsung akut, suatu observasi berkala akan dapat menegakkan diagnosis. Kehamilan Ektopik Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada ruptur tuba atau abortus kehamilan di luar rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Pada pemeriksaan vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan kavum Douglas.

Gambar 5. Letak Apendiks pada Wanita Hamil Adenitis Mesenterium Penyakit ini juga dapat menunjukkan gejala dan tanda yang identik dengan apendisitis. Penyakit ini lebih sering pada anak-anak, biasanya didahului infeksi saluran nafas. Lokasi neri diperut kanan bawah tidak konstan dan menetap. 18

10. KOMPLIKASI Keterlambatan untuk mencari pengobatan menyebabkan meningkatnya angka komplikasi. Adapun komplikasi apendisitis yaitu: 4,7 Perforasi Perforasi disertai nyeri abdomen yang hebat, dan demam yang lebih tinggi. Dikatakan leukosit > 18.000/mm3 mengindikasikan telah terjadi perforasi. Peritonitis Merupakan komplikasi paling sering (30- 45% penderita). Peritonitis lokal disebabkan karena mikroperforasi dari apendiks gangrenosa dan diblokade oleh omentum. Bila perforasi berlanjut terjadilah peritonitis generalisata. Abses Apendiks Terjadi karena infeksi periapendiceal diliputi oleh omentum dan viscera yang berdekatan. Gejala klinis sama dengan apendisitis akut dan ditemukan masa pada kuadran kanan bawah. Sekitar 10% anak-anak dengan apendisitis. Pylephlebitis Merupakan thrombophlebitis akut sistem vena porta. Gejala berupa demam tinggi, menggigil, ikterus ringan dan abses hepar .

PENATALAKSANAAN Bila dari hasil diagnosis positif apendisitis akut, maka tindakan yang paling tepat adalah segera dilakukan apendiktomi. Apendektomi dapat dilakukan dalam dua cara, yaitu cara terbuka dan cara laparoskopi. Apabila apendisitis baru diketahui setelah terbentuk massa periapendikuler, maka tindakan yang pertama kali harus dilakukan adalah pemberian/terapi antibiotik kombinasi terhadap penderita. Antibiotik ini

19

merupakan antibiotik yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Setelah gejala membaik, yaitu sekitar 6-8 minggu, barulah apendektomi dapat dilakukan. 1,2,3.4 Teknik Operasi Apendektomi Open Appendectomy o Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik o Dibuat sayatan kulit o Dibuat sayatan otot, ada dua cara: - Pararektal / Paramedian - Mc Burney

4,7,10,11

Laparoskopi Apendektomi Pertama kali dilakukan pada tahun 1983. Laparoskopi dapat dipakai sarana diagnosis dan terapeutik untuk pasien dengan nyeri akut abdomen dan suspek apendisitis akut. Laparoskopi kemungkinan sangat berguna untuk pemeriksaan wanita dengan keluhan abdomen bagian bawah. Membedakan penyakit akut ginekologi dari apendisitis akut sangat mudah dengan menggunakan laparoskopi.

20

Gambar 6. Letak Insisi Apendektomi dan Laparoskopi

Gambar 7. Apendektomi

21

PENATALAKSANAAN

Prinsip terapi Appendisitis akut adalah Operasi Appendektomi atau disebut juga Appendikektomi, yaitu suatu tindakan pembedahan membuang appendik vermiformis.

Indikasi: Appendisitis akut Infiltrate periappendikuler ( stadium tenang ) Appendisitis kronik dengan eksaserbasi akut Appendisitis kronik yang mengganggu

A. Persiapan Pre Operasi Penderita di puasakan sedikitnya 4-6 jam sebelum operasi Infuse arutan garam fisiologis arau Ringer Lactat Pemberian antibiotik spectrum luas. Bila dalam operasi di temukan appendik yang sudah mengalami perforasi, maka langsung di buar pembiakan kuman dan tes kepekaan antibiotik Pemasangan kateter (atas indikasi tertentu) Pemberian premedikasi anastesi Mempersiapkan lapangan pembedahan dengan mencuci bila perlu cukur

B. Teknik Pembedahan

22

Penderita ditidurkan dalam posisi terlentang dan operator berdiri di sisi kanan penderita. a. Desinfeksi Lapangan operasi disinfeksi dengan bahan iodium 3% dan alcohol 70% atau denga betadine 10%. Kemudian ditutup dengan duk steril.

b. Membuka dinding perut Buat irisan Gridiron yaitu irisan kulit dengan arah oblique melalui titik Mc.Burney tegak lurus garis SIAS dan umbilicus. Irisan diperdalam sampai tampak apponeurosis m.Obigus abdominis externus (MOE). MOE di buka sedikit dengan scapel searah searah seratnya kemudian di perlebar secara tajam selebar irisan kulit. Wound haak tumpul di pasang di bawah MOE. Muskulus obliges abdominis internus (MOI) dan m.Transversus abdominis di buka secara tumpul dengan gunting atau klem arteri bengkok searah dengan seratnya sampai tampak preperitonial fat. Haak di pasang di bawah MOI. Preperitoneal fat di singkirkan dan peritoneum yang berwarna putih mengkilap di pegang dengan 2 pinset chirurgis kemudian di buka dengan gunting dan diperlebar secara tajam secukupnya untuk mencari appendiks. Arah irisan peritoneum sesuai dengan arah irisan kulit. Saat peritoneumdi buka harus di perhatikan apa yang keluar: pus, udara atau cairan yang lain. Wound haak di letakkan di bawah peritoneum.

c. Melakukan appendektomi

23

Caecum di cari kemudian di pegang dengan pinset tumpul. Setelah itu dengan kasa steril basah, caecum dipegang oleh asisten dengan ibu jari berada di atas. Dengan memakai kasa steril basah, caecum dikeluarkan secara hati-hati hingga tampak appendiks. Mesoappendik pada ujung appendik di pegang dengan klem kocher kemudian mesoappendik di potong dan di ligasi sampai basis appendik dengan benang sutera 3/0. Pangkal appendik di crush dengan klem kocher dan bekas crush di ikat dengan catgut chromic no.1. Dibuat jahitan tabakzaaknaad (kantong tembakau) atau pursestring pada serosa sekitar pangkal appendik dengan benang sutera 3/0. Distal dari ikatan tersebut, di klem kocher. Potong appendik dengan scapel yang telah di olesi iodium di antara klem kocher dengan ikatan. Sisa appendik (appendik stump) ditanam di dalam dinding saecum dengan bantuan pinset anatomis, kemudian jahitan tabakzaaknaad di eratkan. Buat jahitan penguat di atasnya. Setelah itu tidak ada perdarahan, caecum dimasukkan kembali ke dalam rongga peritoneum d. Penutupan luka operasi Peritoneum di tutup dengan jahitan jelujur festoon dengan catgut plain 1/0 MOI dan m.transversus abdominisdi jahit secara simpul dengan catgut chromic 1/0 secara simpul, begitu juga dengan apponeurosis MOE. Subcutan di tutup dengan catgut plain 3/0 secara simpul dan kulit di jahit dengan benang sutera 2/0 atau 3/0 secara simpul. Prinsip penutupan luka operasi adalah menjahit lapis demi lapis. 24

e. Appendektomi secara retrograde Apabila ujung appendik melekat ke dalam dan sukar di cari maka appendektomi dilakukan secara retrograde, yaitu appendektomi dimulai dari pangkal appendik. Mencari pangkal appendik yaitu pertemuan antara 3 taenia coli dari caecum. Dengan mempergunakan kromme klem (klem bengkok). pangkal appendik dipisahkan dari caecum. Kemudian ikat pangkal appendik dengan catgut chromic setelah dilakukan chrushing. Distal dari ikatan tersebut, di klem kocher. Potong appendik dengan scapel yang telah diolesi iodium di antara klem kocher dengan ikatan. Pangkal appendik di tanam dalam caecum dengan jahitan tabakzaaknaad. Kemudian appendik dibebaskan kea rah distal dengan hati-hati terutama saat memotong mesoappendik. Jika saat oprasi ternyata appendik tidak dalam keadaan meradang maka harus dilakukan eksplorasi untuk mencari kelainan atau penyakit lain sebagai penyebab gejala klinis, diantaranya adalah: Adakah keradangan pada divertikel meckel yang dapat diketaui dengan mengeluarkan ileum sepanjang 1 meter dari ileocaecaljunction. Ileum terminal, kemungkinan adanya ileitis terminalis atau perforasi ileum karena tifus abdominalis. Keadaan genetalia interna ( adnexitis, ovarial abses,dll ). Adakah keainan pada caecum dapat berupa keradangan atau diverticulitis.

25

Adakah perforasi duodenum, lambung atau kantong empedu yang tampak sebagai warna cairan berwarna hijau di rongga perut atas.

C. PERAWATAN PASCA BEDAH Observasi tanda-tanda vital untuk mengetahui terjadinya perdarahan, shock, hipertermia dan gangguan pernafasan. Pasien ditidurkan dalam posisi fowler untuk mencegah aspirasi lambung. Infuse diteruskan dengan komposisi RL:D5 adalah 2:3 dalam 24jam, sampai makanan per oral dapat dimulai. Obat-obatan yang diberikan pada pasien secara parenteral. Bila bising usus mulai terdengar, pasien diperbolehkan minum sedikit demi sedikit ( 15ml/jam selama 4-5jam kemudian dinaikkan 30ml/jam ). Bila sudah flatus dan perut tidak kembung maka makanan cair dapat dimulai dan keesokan harinya dapat diberikan makanan luna. Fisioterapi segera setelah operasi. Caranya: satu hari pasca operasi, pasien dianjurkan duduk tegak ditempat tidur selama 20-30 menit. Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan berjalan, selanjutnya KRS. Hari ketujuh dapat dilakukan pengangkatan jahitan.

D. KOMPLIKASI OPERASI a. Durante Operasi Perdarahan intra peritoneal yaitu dari a.appendikularis atau dari omentum. 26

Perdarahan pada dinding perut dari otot-otot. Adanya robekan dari caecum atau usus lain. b. Pasca Bedah Dini Perdarahan Infeksi dinding perut Hematom dinding perut Paralitik ileus Peritonitis Fistel usus Abses dalam rongga peritoneum c. Pasca Bedah Lanjut Streng ileus oleh karena adanya band Hernia sikatrikalis

27

BAB III HASIL dan PEMBAHASAN

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat MRS No. CM : Tn. J : 55 Tahun : Laki-laki : Petani : Desa Keling RT 04 W 07, Keling, Jepara : 12 Agustus 2013 : 13001220

II. No 1

DAFTAR MASALAH Masalah Aktif Appendisitis akut, Tanggal DD/ 12-8-2013 No Masalah Pasif Tanggal

Gastroenteritis, Peritonitis 2 Vomitus 12-8-2013

III.

DATA DASAR 1. Anamnesis Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Kelet dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak dua hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah di perut kanan bawah. Saat di IGD, pasien mengatakan nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat perut ditekan dan pasien 28

bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas. Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah semakin memberat hebat sejak siang. Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu, mual, muntah (1x, isi makanan, air dan lendir keputihan) dan perut terasa kembung. Pasien mengalami demam sejak satu hari Sebelum Masuk Rumah Sakit, demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari. Pasien tidak BAB selama 2 hari , tidak flatus, BAK normal. Pola makan pasien tidak teratur dan jarang mengkonsumsi serat. Riwayat Pengobatan Pasien tidak pernah berobat ke manapun terkait dengan keluhannya saat ini. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit maag (+) Riwayat minum alkohol (-) Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit paru, ginjal, kencing manis, darah tinggi disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang sakit seperti pasien. Riwayat keluarga alergi (-), kencing manis (-), darah tinggi (-). Riwayat Pendidikan dan Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai petani, memiliki 1 orang istri yang bekerja di tempat yang sama, memiliki 3 orang anak dengan 1 orang anak yang sudah berkeluarga. Pendidikan terakhir SD dengan jumlah penghasilan per bulan 1.000.000. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesda. Kesan Sosial ekonomi: cukup 2. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Tanda Vital : Sadar, lemah, terpasang infus 1 jalur, NGT, dan kateter urin TD : 130/80 mmHg N : 106/menit i/t cukup RR : 20 x/menit T : 38,6 C (R) 29

Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorok Leher Thorax Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Cor Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Mesosefal, turgor dahi Konjungtiva palpebra anemis(-/-), sclera ikterik(-), pupil isokor diameter 3mm, RC (+)/(+) Disharge (-/-) Epistaksis (-/-), discharge (-/-) Bibir kering (+), Bibir sianosis (-) T1-1, Faring hiperemis (-) Trakhea deviasi (-), pembesaran nnll (-) Simetris saat statis dan dinamis Stem Fremitus kanan = kiri Sonor seluruh lapangan paru SD vesikuler (+/+), ST (-/-) Ictus cordis tak tampak IC teraba di SIC V 2cm LMCS konfigurasi jantung dalam batas normal Suara jantung I-II murni,Bising (-) Cembung (+), gambar usus (-), gambar gerak usus (-) BU (+), metalic sound (-) Hipertimpani, pekak hepar (-), pekak sisi (+), pekak alih (+) Nyeri tekan (+) pada seluruh lapangan abdomen dengan punctum maksimum di epigastrium, defence muscular (+) laki-laki, terpasang kateter uretra, warna kuning pekat Superior Inferior -/-/-/-/-/-/2/ 2 2/ 2

Genetalia eksterna Ekstrimitas: Akral dingin Sianosis Edema Cappilary refill Rectal toucher:

Tonus sphincter ani cukup, ampula rekti tidak kolaps, mukosa licin, nyeri tekan (+) seluruh lapangan, tumor/massa (-) Sarung tangan: Lendir (-), Darah (-), Feses (+) IV. RESUME Seorang laki-laki, 49 tahun, datang ke IRDA bedah dengan keluhan nyeri perut. Kurang lebih 7 hari SMRS pasien tiba-tiba mengeluh nyeri perut di daerah ulu hati, nyeri terus menerus, disertai kembung dan mual. Kurang 30

lebih 5 hari SMRS nyeri dirasakan meluas ke seluruh lapang perut, nyeri terus menerus, kembung semakin bertambah, mual (+), demam (+). Oleh keluarga dibawa ke RSU Demak dilakukan rontgen, dan dikatakan ususnya bocor, dipasang NGT, kateter uretra, kemudian dirujuk ke RSDK. Status Generalis : Tanda Vital TD : 130/80 mmHg N : 106/menit i/t cukup Tampak lemah, turgor dahi , bibir kering. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : : : RR : 20 x/menit T : 38,6 C (R)

Cembung (+), gambar usus (-), gambar gerak usus (-) BU (+), metalic sound (-) Hipertimpani, pekak hepar (-), pekak sisi (+), pekak alih (+) Nyeri tekan (+) pada seluruh lapangan abdomen dengan punctum maksimum di epigastrium, defence muscular (+)

Rectal toucher: Tonus sphincter ani cukup, ampula rekti tidak kolaps, mukosa licin, nyeri tekan (+) seluruh lapangan, tumor/massa (-) Sarung tangan: Lendir (-), Darah (-), Feses (+) V. DIAGNOSIS KLINIS 1. Peritonitis generalisata ec c/ perforasi gaster DD/ duodenum, colon 2. Dehidrasi sedang VI. INITIAL PLAN 1. Peritonitis generalisata ec c/ perforasi gaster DD/ duodenum, colon IPDx: S O IPRx: Informed consent O2 3 l/mnt kanul NGT kehijauan 31 :: darah rutin, elektrolit, BGA, fungsi koagulasi, ureum, kreatinin, GDS, EKG, X-foto Abdomen 2 posisi AP/LLD, Apache II score

IPMx:

DC 100 cc kuning pekat Inj. Metronidazole 500 mg i.v Inj. Ranitidin 50 mg i.v Inj. Ceftriaxon 2 g i.v Pro Laparotomi eksplorasi

KU, Tanda Vital IPEx: Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengalami peradangan pada rongga peritonium dikarenakan curiga terdapat kebocoran lambung atau usus. Pada umumnya pasien yang mengalami penyakit seperti ini, menjadi kekurangan cairan, pernapasan terganggu, dan infeksi pada seluruh tubuh sehingga nyawa pasien terancam. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa dibutuhkan operasi segera untuk mencari tempat kebocoran dan menambalnya, serta menjelaskan risiko operasi yang mungkin terjadi seperti perdarahan dan infeksi. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang pemeriksaan yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis dan mempersiapkan operasi, antara lain darah rutin, elektrolit, BGA, fungsi koagulasi, ureum, kreatinin, GDS, EKG, Apache II score. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien agar tidak minum atau makan terlebih dahulu untuk persiapan operasi. 2. Dehidrasi sedang IPDx: S : O : darah rutin, elektrolit, CVP IPRx: O2 3 l/mnt kanul Infus RL sesuai program rehidrasi Pasang CVC CVP = + 3 cm H2O 32 X-foto Abdomen 2 posisi AP/LLD,

IPMx: KU, tanda vital, urin tampung 24 jam, balance cairan, CVP IPEx: Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien mengalami kekurangan cairan karena fungsi usus yang menurun untuk menyerap air dan pengeluaran air akibat radang. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa akan pasien akan ditangani dengan penggantian cairan lewat infus Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang pemeriksaan yang akan dilakukan untuk menangani penyakit yang diderita oleh pasien, seperti pemeriksaan darah rutin, elektrolit, dan CVP. VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG GDS Ureum Creatinin Na K Cl 112 mg/dL 130 mmol/L 4,21 mg/dL 130 mmol/L 4,21 mmol/L 131 mmol/L 74 106 15-39 0,6 1,3 136 145 3,5 5,1 98 107

Pemeriksaan Darah (20-8-2012) Hb 9,31gr% 12 15 Ht 29,4 % 35 47 Leukosit 5,85 rb/mmk 4 11 Trombosit 418 rb/mmk 150 400 PPT(K) 14,6/13,8 det 10 15 aPTT (K) 40,5/33,9 23,4 36,8 EKG: NSR BGA pH : 7.36 FiO2 : 32% pCO2 : 26 mmHg pO2 BE : 151 mmHg : -9,2 HCO3 : 14,7 mmol/l O2 Sat : 99 % AADO2: 45,00

Radiologis : X-foto thoraks AP X-foto Abdomen 2 posisi AP/LLD 33

VIII. DIAGNOSIS Peritonitis generalisata ec c/ perforasi gaster DD/ duodenum, colon Dehidrasi sedang Anemia Apache II score 9

34

LAPORAN OPERASI

Nama Umur No. CM Operasi Lama operasi Anestesi Dx pre operatif

: Tn. R : 49 Tahun : C371433 : 20 Agustus 2012 : 1 jam : spinal : Peritonitis Generalisata ec curiga perforasi gaster DD/ duodenum, colon dengan APACHE score 9

Dx postoperative : Peritonitis Generalisata ec perforasi gaster Langkah Operasi : 1. Penderita tidur telentang dalam GA 2. Desinfeksi lapangan operasi 3. Persempit dengan doek steril 4. Insisi median, perdalam sampai peritoneum, buka peritoneum terbuka keluar cairan kuning keruh, fibrin (+). Eksplorasi ditemukan perforasi di antrum 0,5 cm 5. Evaluasi jejunum, ileum, colon intak, kesan dbn 6. Lakukan refreshment pada tepi perforasi jaringan diperiksa PA 7. Dilakukan simple closure dan dilanjutkan dengan omental patch 8. Cuci cavum peritoneum dengan NaCl 0,9% hangat 9. Pasang drain 1 buah 10. Jahit luka operasi lapis demi lapis 11. Operasi selesai. Perawatan postoperatif di IGD

35

PEMBAHASAN

A. PENYEBAB Kita sering mengasumsikan bahwa apendisitis berkaitan dengan makan biji cabai. Hal ini tidak sepenuhnya salah. Namun yang mendasari terjadinya apendisitis adalah adanya sumbatan pada saluran apendiks. Yang menjadi penyebab tersering terjadinya sumbatan tersebut adalah fekalit. Fekalit terbentuk dari feses yang terperangkap di dalam saluran apendiks. Selain fekalit, yang dapat menyebabkan terjadinya sumbatan adalah cacing atau benda asing yang tertelan. Beberapa penelitian menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat terhadap timbulnya apendisitis. Kebiasaan makan makanan rendah serat dapat mengakibatkan kesulitan dalam buang air besar, sehingga akan meningkatkan tekanan di dalam rongga usus yang pada akhirnya akan menyebabkan sumbatan pada saluran apendiks. Selain penyebab di atas apendisitis ini pada umumnya karena infeksi bakteri atau kuman. Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan streptococcus. Penyebab lain yang diduga menimbulkan apendisitis adalah ulserasi mukosa apendiks oleh parasit E. Histolytica. Berbagai hal berperan sebagai faktor penyebab terjadinya apendisitis. Diantaranya adalah obstruksi yang terjadi pada lumen apendiks. Obstruksi ini biasanya disebabkan karena adanya timbunan tinja yang keras (fekalit), hiperplasia jaringan limfoid, tumor apendiks, striktur, benda asing dalam tubuh, dan cacing askaris dapat pula menyebabkan terjadinya sumbatan. Apendisitis merupakan salah satu penyakit patologis. Patologi apendisitis berawal di jaringan mukosa dan kemudian menyebar ke seluruh lapisan dinding apendiks. Jaringan mukosa pada apendiks menghasilkan mukus (lendir) setiap harinya. Terjadinya obstruksi menyebabkan pengaliran mukus dari lumen apendiks ke sekum menjadi terhambat. Makin lama mukus makin bertambah banyak dan kemudian terbentuklah bendungan mukus di dalam lumen. 36

Namun, karena keterbatasan elastisitas dinding apendiks, sehingga hal tersebut menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan terhambatnya aliran limfe, sehingga mengakibatkan timbulnya edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. Jika sekresi mukus terus berlanjut, tekanan intralumen akan terus meningkat. Hal ini akan menyebabkan terjadinya obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding apendiks. Peradangan yang timbul pun semakin meluas dan mengenai peritoneum setempat, sehingga menimbulkan nyeri di daerah perut kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut. Bila kemudian aliran arteri terganggu, maka akan terjadi infark dinding apendiks yang disusul dengan terjadinya gangren. Keadaan ini disebut dengan apendisitis ganggrenosa. Jika dinding apendiks yang telah mengalami ganggren ini pecah, itu berarti apendisitis berada dalam keadaan perforasi. Sebenarnya tubuh juga melakukan usaha pertahanan untuk membatasi proses peradangan ini. Caranya adalah dengan menutup apendiks dengan omentum, dan usus halus, sehingga terbentuk massa periapendikuler yang secara salah dikenal dengan istilah infiltrat apendiks. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Namun, jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikuler akan menjadi tenang dan selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.

B. GEJALA Gejala utama terjadinya apendisitis adalah adanya nyeri perut. Nyeri perut yang klasik pada apendisitis adalah nyeri yang dimulai dari ulu hati, lalu setelah 4-6 jam akan dirasakan berpindah ke daerah perut kanan bawah (sesuai lokasi apendiks). Namun pada beberapa keadaan tertentu (bentuk apendiks yang lainnya), nyeri dapat dirasakan di daerah lain (sesuai posisi apendiks). Ujung apendiks yang panjang 37

dapat berada pada daerah perut kiri bawah, punggung, atau di bawah pusar. Anoreksia (penurunan nafsu makan) biasanya selalu menyertai apendisitis. Mual dan muntah dapat terjadi, tetapi gejala ini tidak menonjol atau berlangsung cukup lama, kebanyakan pasien hanya muntah satu atau dua kali. Dapat juga dirasakan keinginan untuk buang air besar atau buang angin. Demam juga dapat timbul, tetapi biasanya kenaikan suhu tubuh yang terjadi tidak lebih dari 1 0 C (37,8 38,8 0 C). Jika terjadi peningkatan suhu yang melebihi 38,8 0 C. Maka kemungkinan besar sudah terjadi peradangan yang lebih luas di daerah perut (peritonitis). Pada bayi dan anak-anak, nyerinya bersifat menyeluruh, di semua bagian perut. Pada orang tua dan wanita hamil, nyerinya tidak terlalu berat dan di daerah ini nyeri tumpulnya tidak terlalu terasa. Bila apendiks pecah, nyeri dan demam bisa menjadi berat. Infeksi yang bertambah buruk bisa menyebabkan syok. Ada beberapa hal yang penting dalam gejala penyakit apendisitis yaitu: 1. Nyeri mula-mula di epigastrium (nyeri viseral) yang beberapa waktu kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Nyeri berhubungan dengan anatomi ureter yang berdekatan dengan apendiks oleh inflamasi. 2. Muntah dan mual oleh karena nyeri viseral. Nutrisi kurang dan volume cairan yang kurang dari kebutuhan juga berpengaruh dengan terjadinya mual dan muntah. 3. Suhu tubuh meningkat dan nadi cepat (karena kuman yang menetap di dinding usus). 4. Rasa sakit hilang timbul 5. Diare atau konstipasi 6. Tungkai kanan tidak dapat atau terasa sakit jika diluruskan 7. Perut kembung 8. Hasil pemeriksaan leukosit meningkat 10.000 - 12.000 /ui dan 13.000/ui bila sudah terjadi perforasi 38

9. Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita nampak sakit, menghindarkan pergerakan. Selain gejala tersebut masih ada beberapa gejala lain yang dapat timbul sebagai akibat dari apendisitis. Timbulnya gejala ini bergantung pada letak apendiks ketika meradang. Berikut gejala yang timbul tersebut: 1. Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, yaitu di belakang sekum (terlindung oleh sekum). Tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih kearah perut kanan atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti berjalan, bernapas dalam, batuk, dan mengedan. Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal. 2. Bila apendiks terletak di rongga pelvis a. Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada rektum, akan timbul gejala dan rangsangan sigmoid atau rektum, sehingga peristalsis meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang (diare). b. Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kemih, karena rangsangannya dindingnya. Gejala apendisitis terkadang tidak jelas dan tidak khas, sehingga sulit dilakukan diagnosis, dan akibatnya apendisitis tidak ditangani tepat pada waktunya, sehingga biasanya baru diketahui setelah terjadi perforasi. Berikut beberapa keadaan di mana gejala apendisitis tidak jelas dan tidak khas: 1. Pada anak-anak Gejala awalnya sering hanya menangis dan tidak mau makan. Seringkali anak tidak bisa menjelaskan rasa nyerinya. Dan beberapa jam kemudian akan terjadi muntah-muntah dan anak menjadi lemah. Karena ketidakjelasan gejala ini, sering apendisitis diketahui setelah perforasi. Begitupun pada bayi, 80-90 % apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi. 2. Pada orang tua berusia lanjut 39

Gejala sering samar-samar saja dan tidak khas, sehingga lebih dari separuh penderita baru dapat didiagnosis setelah terjadi perforasi. 3. Pada wanita Gejala apendisitis sering dikacaukan dengan adanya gangguan yang gejalanya serupa dengan apendisitis, yaitu mulai dari alat genital (proses ovulasi, menstruasi), radang panggul, atau penyakit kandungan lainnya. Pada wanita hamil dengan usia kehamilan trimester, gejala apendisitis berupa nyeri perut, mual, dan muntah, dikacaukan dengan gejala serupa yang biasa timbul pada kehamilan usia ini. Sedangkan pada kehamilan lanjut, sekum dan apendiks terdorong ke kraniolateral, sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan.

C. PEMERIKSAAN 1. Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi, pada apendisitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling, sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut. b. Palpasi, pada daerah perut kanan bawah apabila ditekan akan terasa nyeri. Dan bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri. Nyeri tekan perut kanan bawah merupakan kunci diagnosis dari apendisitis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan bawah. Ini disebut tanda Rovsing (Rovsing Sign). Dan apabila tekanan di perut kiri bawah dilepaskan juga akan terasa nyeri pada perut kanan bawah.Ini disebut tanda Blumberg (Blumberg Sign). c. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator, pemeriksaan ini juga dilakukan untuk mengetahui letak apendiks yang meradang. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperektensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila appendiks yang meradang menempel di m. psoas mayor, maka tindakan 40

tersebut akan menimbulkan nyeri. Sedangkan pada uji obturator dilakukan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang. Bila apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil, maka tindakan ini akan menimbulkan nyeri. Pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis pelvika. d. Pemeriksaan colok dubur, pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis, untuk menentukan letak apendiks, apabila letaknya sulit diketahui. Jika saat dilakukan pemeriksaan ini dan terasa nyeri, maka kemungkinan apendiks yang meradang terletak didaerah pelvis. Pemeriksaan ini merupakan kunci diagnosis pada apendisitis pelvika. 2. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium, terdiri dari pemeriksaan darah lengkap dan test protein reaktif (CRP). Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit antara 10.000-20.000/ml (leukositosis) dan neutrofil diatas 75%, sedangkan pada CRP ditemukan jumlah serum yang meningkat. b. Radiologi, terdiri dari pemeriksaan ultrasonografi dan CT-scan. Pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi pada apendiks. Sedangkan pada pemeriksaan CT-scan ditemukan bagian yang menyilang dengan apendikalit serta perluasan dari apendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran sekum.

D. DIAGNOSIS Meskipun pemeriksaan dilakukan dengan cermat dan teliti, diagnosis klinis apendisitis masih mungkin salah pada sekitar 15-20% kasus. Kesalahan diagnosis lebih sering terjadi ada perempuan dibanding laki-laki. Hal ini dapat disadari mengingat pada perempuan terutama yang masih muda sering mengalami gangguan yang mirip apendisitis. Keluhan itu berasal dari genitalia interna karena ovulasi, menstruasi, radang di pelvis, atau penyakit ginekologik lain. Untuk menurunkan angka kesalahan diagnosis apendisitis meragukan, sebaiknya dilakukan observasi 41

penderita di rumah sakit dengan pengamatan setiap 1-2 jam. Foto barium kurang dapat dipercaya. Ultrasonografi dan laparoskopi bisa meningkatkan akurasi diagnosis pada kasus yang meragukan. Bila dari hasil diagnosis positif apendisitis akut, maka tindakan yang paling tepat adalah segera dilakukan apendektomi. Apendektomi dapat dilakukan dalam dua cara, yaitu cara terbuka dan cara laparoskopi. Apabila apendisitis baru diketahui setelah terbentuk massa periapendikuler, maka tindakan yang pertama kali harus dilakukan adalah pemberian/terapi antibiotik kombinasi terhadap penderita. Antibiotik ini merupakan antibiotik yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Setelah gejala membaik, yaitu sekitar 6-8 minggu, barulah apendektomi dapat dilakukan. Jika gejala berlanjut, yang ditandai dengan terbentuknya abses, maka dianjurkan melakukan drainase dan sekitar 6-8 minggu kemudian dilakukan apendisektomi. Namun, apabila ternyata tidak ada keluhan atau gejala apapun dan pemeriksaan klinis serta pemeriksaan laboratorium tidak menunjukkan tanda radang atau abses setelah dilakukan terapi antibiotik, maka dapat dipertimbangkan untuk membatalkan tindakan bedah.

E. PENATALAKSANAAN/PENGOBATAN Penatalaksanaan standar untuk apendisitis adalah operasi. Pernah dicoba pengobatan dengan antibiotik, walaupun sembuh namun tingkat kekambuhannya mencapai 35 %. Pembedahan dapat dilakukan secara terbuka atau semi-tertutup (laparoskopi). Setelah dilakukan pembedahan atau apendektomi, harus diberikan antibiotika selama 7 10 hari. Pembedahan segera dilakukan, untuk mencegah terjadinya ruptur (pecah), terbentuknya abses atau peradangan pada selaput rongga perut (peritonitis). Pada hampir 15% pembedahan apendiks, apendiksnya ditemukan normal. Tetapi penundaan pembedahan sampai ditemukan penyebab nyeri perutnya, dapat berakibat fatal. Apendiks yang terinfeksi bisa pecah dalam waktu kurang dari 24 jam setelah gejalanya timbul. Bahkan meskipun apendisitis bukan penyebabnya, 42

apendiks tetap diangkat. Lalu dokter bedah akan memeriksa perut dan mencoba menentukan penyebab nyeri yang sebenarnya. Pembedahan yang segera dilakukan bisa mengurangi angka kematian pada apendisitis. Penderita dapat pulang dari rumah sakit dalam waktu 2-3 hari dan penyembuhan biasanya cepat dan sempurna. Apendiks yang pecah, prognosisnya lebih serius. 50 tahun yang lalu, kasus yang ruptur sering berakhir fatal. Dengan pemberian antibiotik, angka kematian mendekati nol. F. KOMPLIKASI Pada kebanyakan kasus, peradangan dan infeksi apendiks mungkin didahului oleh adanya penyumbatan di dalam apendiks. Bila peradangan berlanjut tanpa pengobatan, apendiks bisa pecah. Apendiks yang pecah bisa menyebabkan : 1. Perforasi dengan pembentukan abses. 2. Peritonitis generalisata, masuknya kuman usus ke dalam perut, menyebabkan peritonitis, yang bisa berakibat fatal. 3. Masuknya kuman ke dalam pembuluh darah (septikemia), yang bisa berakibat fatal. 4. Pada wanita, indung telur dan salurannya bisa terinfeksi dan menyebabkan penyumbatan pada saluran indung telur yang bisa menyebabkan kemandulan. 5. Pieloflebitis dan abses hati, tapi jarang terjadi.

43

BAB III PENUTUP

A. KESIMPULAN Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis, dan bukan peradangan usus buntu. apendiks atau yang sering disebut juga dengan umbai cacing adalah organ tambahan pada usus buntu. fungsi apendiks adalah sebagai organ imunologik dan secara aktif berperan dalam sekresi immunoglobulin (suatu kekebalan tubuh). Apendisitis ada 2 macam, yaitu apendisitis akut dan apendisitis kronis. Yang mendasari terjadinya apendisitis adalah adanya sumbatan pada saluran apendiks. Selain penyebab di atas apendisitis ini pada umumnya karena infeksi bakteri atau kuman. Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan streptococcus. Penyebab lain yang diduga menimbulkan apendisitis adalah ulserasi mukosa apendiks oleh parasit E. Histolytica. Ada beberapa hal yang penting dalam gejala penyakit apendisitis, yaitu nyeri, muntah dan mual, suhu tubuh meningkat, nadi cepat, sasa sakit hilang timbul, diare atau konstipasi, tungkai kanan tidak dapat atau terasa sakit jika diluruskan, perut kembung, hasil leukosit meningkat. Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita nampak sakit, menghindarkan pergerakan. Pemeriksaan apendisitis dapat dilakukan melalui pemeriksaan fisik yaitu inspeksi, palpasi, pemeriksaan uji psoas dan uji obturator, pemeriksaan colok dubur. Selain pemeriksaan fisik juga dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan laboratorium dan radiologi. Kesalahan diagnosis lebih sering terjadi ada perempuan dibanding laki-laki. Hal ini dapat disadari mengingat pada perempuan terutama yang masih muda sering mengalami gangguan yang mirip apendisitis. Bila dari hasil diagnosis positif 44

apendisitis akut, maka tindakan yang paling tepat adalah segera dilakukan apendektomi. Pembedahan segera dilakukan, untuk mencegah terjadinya ruptur (pecah), terbentuknya abses atau peradangan pada selaput rongga perut (peritonitis). Setelah dilakukan pembedahan, harus diberikan antibiotika selama 7 10 hari. Pada komplikasi apendiks yang pecah bisa menyebabkan, perforasi, peritonitis, septikemia, pada wanita terjadi penyumbatan pada saluran indung telur yang bisa menyebabkan kemandulan serta terjadi pieloflebitis dan abses hati, tapi jarang terjadi.

45

DAFTAR PUSTAKA

Anita, Tengku, S.Ked. 2008. http://www.wordpress.com/tanya_jawab_apendicitis (diunduh tanggal 28 Maret 2010 pkl. 09.11). Anonim.http://www.wikipedia_bahasa_Indonesia_ensiklopedia_bebas/apendisitis.html (diunduh tanggal 28 Maret 2010 pkl. 08.20). Anonim. http://www.wordpress.com/askep_apendisitis (diunduh tanggal 28 Maret 2010 pkl 09.25). Anonim. http://www.medicastore.com/apendisitis (diunduh tanggal 28 Maret 2010 pkl. 09.36). Erik, Prabowo. 2009. http://www.bedah.info/bedah_digestif/usus_buntu_

_apendiks_tercipta_bagi_ahli_bedah/ (diunduh tangal 28 Maret 2010 pkl 10.05). Guyton, Arthur C. 1996. Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit. Jakarta:EGC (Penerbit Buku Kedokteran). Soleman, Sani Rachman. 2009. http://www.apendicitis_welcome_to_Sani_

Rachman's_house/Appendicitis_Akut_dan_Appendicitis_Infiltrat.html (diunduh tanggal 28 Maret 2010 pkl. 08.48). Syamsuri, Istamar. 2004. Biologi Jilid 2A Untuk SMA kelas XI. Jakarta:Erlangga.

LAMPIRAN 46

47

48

IX.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat MRS No. CM : Tn. J : 55 Tahun : Laki-laki : Petani : Desa Keling RT 04 W 07, Keling, Jepara : 12 Agustus 2013 : 13001220

X. No 1

DAFTAR MASALAH Masalah Aktif Appendisitis akut, Peritonitis, Dehidrasi sedang Tanggal DD/ 12-8-2013 No 1 Masalah Pasif Tanggal Riwayat asam 20-8-2012 urat

20-8-2012

XI.

DATA DASAR 3. Anamnesis Keluhan Utama: nyeri perut kanan bawah Riwayat Penyakit Sekarang: Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Kelet dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak dua hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah di perut kanan bawah. Saat di IGD, pasien mengatakan nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat perut ditekan dan pasien bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas. Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah semakin memberat hebat sejak siang. Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu, mual, muntah (1x,isi makanan, air dan lendir keputihan) dan perut terasa 49

kembung. Pasien mengalami demam sejak satu hari Sebelum Masuk Rumah Sakit, demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari. Pasien tidak BAB selama 2 hari , tidak flatus, BAK normal. Pola makan pasien tidak teratur dan jarang mengkonsumsi serat. Riwayat Pengobatan Pasien tidak pernah berobat ke manapun terkait dengan keluhannya saat ini. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit paru, ginjal, kencing manis, darah tinggi disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang sakit seperti pasien. Riwayat Psikososial (Pendidikan dan Sosial Ekonomi) Pasien sudah menikah dan mempunyai 3 orang dengan 1 orang anak yang sudah mandiri. Pendidikan terakhir SD. 7 hari SMRS pasien tiba-tiba mengeluh nyeri perut di daerah ulu hati, nyeri terus menerus, tidak menjalar, masih sakit dengan diberikan obat yang biasanya. Nyeri membuat pasien tidak lagi bisa beraktivitas. Kembung (+), mual (+), muntah (-), demam (-), BAB (+), kentut (+), BAK tidak ada keluhan. 5 hari SMRS nyeri dirasakan meluas ke seluruh lapang perut, nyeri terus menerus, kembung semakin bertambah, mual (+), muntah (-), demam (+), BAB (-), kentut (-), BAK tidak ada keluhan. Oleh keluarga dibawa ke RSU Demak dilakukan rontgen, dan dikatakan ususnya bocor, dipasang NGT, kateter uretra, kemudian dirujuk ke RSDK. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat sakit maag (+) Riwayat minum alkohol (-) 50

Riwayat sering minum jamu asam urat (+) Riwayat gangguan BAB sebelumnya (-) Riwayat alergi (-), kencing manis (-), darah tinggi (-), batuk lama (-), asma (-), sakit jantung (-) Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini. Riwayat keluarga alergi (-), kencing manis (-), darah tinggi (-). Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien bekerja sebagai pedagang di pasar tradisional, memiliki 1 orang istri yang bekerja sebagai pedagang di tempat yang sama, memiliki 1 orang anak yang sudah berkeluarga. Pendidikan terakhir SMP dan jumlah penghasilan per bulan 1.000.000. Biaya pengobatan ditanggung Jamsostek. Kesan Sosial ekonomi: cukup 4. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Tanda Vital Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorok Leher Thorax Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Cor Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi : : : : : : : : : : : : : : : : : Sadar, lemah, terpasang infus 1 jalur, NGT, dan kateter urin TD : 130/80 mmHg RR : 20 x/menit N : 106/menit i/t cukup T : 38,6 C (R) Mesosefal, turgor dahi Konjungtiva palpebra anemis(-/-), sclera ikterik(-), pupil isokor diameter 3mm, RC (+)/(+) Disharge (-/-) Epistaksis (-/-), discharge (-/-) Bibir kering (+), Bibir sianosis (-) T1-1, Faring hiperemis (-) Trakhea deviasi (-), pembesaran nnll (-) Simetris saat statis dan dinamis Stem Fremitus kanan = kiri Sonor seluruh lapangan paru SD vesikuler (+/+), ST (-/-) Ictus cordis tak tampak IC teraba di SIC V 2cm LMCS konfigurasi jantung dalam batas normal Suara jantung I-II murni,Bising (-) Cembung (+), gambar usus (-), gambar gerak usus (-) 51

Palpasi Perkusi Auskultasi

: : :

BU (+), metalic sound (-) Hipertimpani, pekak hepar (-), pekak sisi (+), pekak alih (+) Nyeri tekan (+) pada seluruh lapangan abdomen dengan punctum maksimum di epigastrium, defence muscular (+) laki-laki, terpasang kateter uretra, warna kuning pekat Superior Inferior -/-/-/-/-/-/2/ 2 2/ 2

Genetalia eksterna Ekstrimitas: Akral dingin Sianosis Edema Cappilary refill Rectal toucher:

Tonus sphincter ani cukup, ampula rekti tidak kolaps, mukosa licin, nyeri tekan (+) seluruh lapangan, tumor/massa (-) Sarung tangan: Lendir (-), Darah (-), Feses (+) XII. RESUME Seorang laki-laki, 49 tahun, datang ke IRDA bedah dengan keluhan nyeri perut. Kurang lebih 7 hari SMRS pasien tiba-tiba mengeluh nyeri perut di daerah ulu hati, nyeri terus menerus, disertai kembung dan mual. Kurang lebih 5 hari SMRS nyeri dirasakan meluas ke seluruh lapang perut, nyeri terus menerus, kembung semakin bertambah, mual (+), demam (+). Oleh keluarga dibawa ke RSU Demak dilakukan rontgen, dan dikatakan ususnya bocor, dipasang NGT, kateter uretra, kemudian dirujuk ke RSDK. Status Generalis : Tanda Vital TD : 130/80 mmHg N : 106/menit i/t cukup Tampak lemah, turgor dahi , bibir kering. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : : : RR : 20 x/menit T : 38,6 C (R)

Cembung (+), gambar usus (-), gambar gerak usus (-) BU (+), metalic sound (-) Hipertimpani, pekak hepar (-), pekak sisi (+), pekak alih (+) Nyeri tekan (+) pada seluruh lapangan abdomen dengan punctum maksimum di epigastrium, defence

52

muscular (+) Rectal toucher: Tonus sphincter ani cukup, ampula rekti tidak kolaps, mukosa licin, nyeri tekan (+) seluruh lapangan, tumor/massa (-) Sarung tangan: Lendir (-), Darah (-), Feses (+) XIII. DIAGNOSIS KLINIS 3. Peritonitis generalisata ec c/ perforasi gaster DD/ duodenum, colon 4. Dehidrasi sedang XIV. INITIAL PLAN 3. Peritonitis generalisata ec c/ perforasi gaster DD/ duodenum, colon IPDx: S O IPRx: IPMx: KU, Tanda Vital IPEx: Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengalami peradangan pada rongga peritonium dikarenakan curiga terdapat kebocoran lambung atau usus. Pada umumnya pasien yang mengalami penyakit seperti ini, menjadi kekurangan cairan, pernapasan terganggu, dan infeksi pada seluruh tubuh sehingga nyawa pasien terancam. Informed consent O2 3 l/mnt kanul NGT kehijauan DC 100 cc kuning pekat Inj. Metronidazole 500 mg i.v Inj. Ranitidin 50 mg i.v Inj. Ceftriaxon 2 g i.v Pro Laparotomi eksplorasi :: darah rutin, elektrolit, BGA, fungsi koagulasi, ureum, kreatinin, GDS, EKG, X-foto Abdomen 2 posisi AP/LLD, Apache II score

53

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa dibutuhkan operasi segera untuk mencari tempat kebocoran dan menambalnya, serta menjelaskan risiko operasi yang mungkin terjadi seperti perdarahan dan infeksi.

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang pemeriksaan yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis dan mempersiapkan operasi, antara lain darah rutin, elektrolit, BGA, fungsi koagulasi, ureum, kreatinin, GDS, EKG, X-foto Abdomen 2 posisi AP/LLD, Apache II score.

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien agar tidak minum atau makan terlebih dahulu untuk persiapan operasi.

4. Dehidrasi sedang IPDx: S : O : darah rutin, elektrolit, CVP IPRx: IPMx: KU, tanda vital, urin tampung 24 jam, balance cairan, CVP IPEx: Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien mengalami kekurangan cairan karena fungsi usus yang menurun untuk menyerap air dan pengeluaran air akibat radang. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa akan pasien akan ditangani dengan penggantian cairan lewat infus Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang pemeriksaan yang akan dilakukan untuk menangani penyakit yang diderita oleh pasien, seperti pemeriksaan darah rutin, elektrolit, dan CVP. XV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 54 O2 3 l/mnt kanul Infus RL sesuai program rehidrasi Pasang CVC CVP = + 3 cm H2O

Pemeriksaan Darah (20-8-2012) Hb 9,31gr% 12 15 Ht 29,4 % 35 47 Leukosit 5,85 rb/mmk 4 11 Trombosit 418 rb/mmk 150 400 PPT(K) 14,6/13,8 det 10 15 aPTT (K) 40,5/33,9 23,4 36,8 EKG: NSR BGA pH : 7.36 FiO2 : 32% pCO2 : 26 mmHg pO2 BE : 151 mmHg : -9,2 HCO3 : 14,7 mmol/l O2 Sat : 99 % AADO2: 45,00

GDS Ureum Creatinin Na K Cl

112 mg/dL 130 mmol/L 4,21 mg/dL 130 mmol/L 4,21 mmol/L 131 mmol/L

74 106 15-39 0,6 1,3 136 145 3,5 5,1 98 107

Radiologis : X-foto thoraks AP X-foto Abdomen 2 posisi AP/LLD

XVI. DIAGNOSIS Peritonitis generalisata ec c/ perforasi gaster DD/ duodenum, colon Dehidrasi sedang Anemia Apache II score 9

55

LAPORAN OPERASI

Nama Umur No. CM Operasi Lama operasi Anestesi Dx pre operatif

: Tn. R : 49 Tahun : C371433 : 20 Agustus 2012 : 1 jam : spinal : Peritonitis Generalisata ec curiga perforasi gaster DD/ duodenum, colon dengan APACHE score 9

Dx postoperative : Peritonitis Generalisata ec perforasi gaster Langkah Operasi : 12. Penderita tidur telentang dalam GA 13. Desinfeksi lapangan operasi 14. Persempit dengan doek steril 15. Insisi median, perdalam sampai peritoneum, buka peritoneum terbuka keluar cairan kuning keruh, fibrin (+). Eksplorasi ditemukan perforasi di antrum 0,5 cm 16. Evaluasi jejunum, ileum, colon intak, kesan dbn 17. Lakukan refreshment pada tepi perforasi jaringan diperiksa PA 18. Dilakukan simple closure dan dilanjutkan dengan omental patch 19. Cuci cavum peritoneum dengan NaCl 0,9% hangat 20. Pasang drain 1 buah 21. Jahit luka operasi lapis demi lapis 22. Operasi selesai. Perawatan postoperatif di IGD

56

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer, A., Suprohaita., Wardani, W.I., Setiowulan, W., editor., Bedah Digestif, dalam Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid 2, Cetakan Kelima. Media Aesculapius, Jakarta, 2005, hlm.307-313 2. Sjamsuhidajat, R., Jong, W.D., editor., Usus Halus, Apendiks, Kolon Dan Anorektum, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. EGC, Jakarta, 2005, hlm.639645 3. Berger, H., David., editor., The Appendix, dalam Schwartzs Principle of Surgery, Edisi Delapan. 4. McIlrati., C., Donald., Kelainan Bedah Apendiks Vermiformis dan Divertikulum Meckel, dalam Sabiston Buku Ajar Bedah, Bagian 2. EGC, Jakarta, 2010, hlm. 113 5. Reksoprodjo, Soelarto. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Buku Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Universitas Indonesia. Jakarta, hlm.115-118 6. Apendiks Akut. http://www.scribd.com/Apendisitis-Akut/d/33724007 7. Referat Appendicitis Acute. http:// referat-appendicitis-acute.html/ 8. Apendiks Ilmu Bedah. http://bedahugm.net/apendik/ 9. Apendisitis. http://theeqush.wordpress.com/2008/03/10/apendisitis/ 10. Apendisitis Akut Ilmu Bedah. http://bedahugm.net/apendikakut/ 11. Appendectomy Ilmu Bedah. http:// bedahugm.net/appendectomy/

57