Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

9 Okt

Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

Pendahuluan Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak Low Back Pain akibat proses degeneratif. Nyeri pinggang bawah merupakan keluhan yang umum pada kedokteran klinik. Hampir semua orang pernah mengalami nyeri pinggang bawah. Prevalensi nyeri pinggang bawah tinggi, tak perlu dipersoalkan lagi, sebab sejak seorang anak belajar berdiri dan berjalan ia sudah dihadapkan resiko nyeri pinggang bawah. Penyebabnya bermacam-macam diantaranya adalah Hernia Nukleus Pulposus (HNP). Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktivitas membungkuk (sholat, mencangkul). Penderita mayoritas melakukan suatu aktivitas mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk. Aktivita ini banyak dilakukan oleh para pekerja bangunan, pembantu rumah tangga, olahragawan angkat besi, kuli pelabuhan, dll. HNP adalah suatu keadaan di mana sebagian atau seluruh bagian dari nukleus pulposus mengalami penonjolan kedalam kanalis spinalis. Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung (NPB) yang penting. Prevalensinya berkisar antara 12% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5. Biasanya NBP oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu. Nukleus pulposus tidak mempunyai persarafan, sehingga tidak menimbulkan rasa nyeri, tetapi bila ia mendorong ke belakang, ia meregangkan anulus fibrosus dan menimbulkan rasa nyeri. Karena ikat-ikat posterior longitudinal menutupi anulus fibrosus di bagian tengah, herniasi lebih sering mendorong ke arah posterolateral.

Definisi HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nucleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menakan saraf spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

HNP adalah suatu keadaan :

Diskus protrusio : Penonjolan diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertevralis Diskus prolaps : Nukleus pulposus yang menonjol ke dalam kanalis vertebralis Diskus ruptur : Nukleus pulposus terlepas sebagai bagian tersendiri di dalam kanalis vertebralis

HNP adalah suatu keadaan di mana sebagian atau seluruh nukleus pulposus mengalami penonjolan ke dalam kanalis spinalis. HNP paling sering terjadi di daerah L4-L5 dan L5-S1, kemudian di leher pada C5-C6. Paling jarang terjadi di torakal.

Anatomi Nukleus pulposus adalah gel viskus yang terdiri dari proteoglikan yang mengandung kadar air yang tinggi. Nukleus pulposus memiliki fungsi menahan beban sekaligus sebagai bantalan. Dengan bertambahnya usia kemampuan nukleus pulposus menahan air sangat berkurang sehingga diskus mengerut, terjadi penurunan vaskularisasi sehingga diskus menjadi kurang elastis. Pada diskus yang sehat, nukleus pulposus akan mendistribusikan beban secara merata ke segala arah, namun nukleus pulposus yang mengerut akan mendistribusikan beban secara asimetris, akibatnya dapat terjadi cedera atau robekan pada anulus.

Epidemiologi 1. HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade ke-4 dan ke-5. 2. Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. 3. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi kearah posterolateral, dengan kompresi radiks saraf.

Etiologi 1. 2. 3. 4. Trauma, hiperfleksia, injuri pada vertebra. Spinal stenosis. Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll. Pembentukan osteophyte.

5. Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus.

Gambaran Klinik Anamnesis yang khas setelah mengangkat barang berat, kejeblos waktu jalan. Timbul low back pain dengan atau tanpa iskialgia yaitu nyeri yang menjalar ke tungkai bawah mengikuti distribusi nervus iskiadikus. Rasa nyeri bertambah bila batuk, berbangkis atau mengejan. Akan didapati gangguan sensibilitas kulit pada dermatom yang sesuai dengan neuron yang tertekan. 1. HNP Servikalis Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakialis. Pergerakan kolumna vertebralis servikalis menjadi terbatas, sedang kurvatur yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps dan triseps yang menurun atau menghilang. 2. HNP L3-L4 Gejala-gejala radikuler lokalisasinya di bagian ventral tungkai atas dan bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari m. ekstensor kuadriseps dan m. ekstensor ibu jari. 3. HNP L4-L5 Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung lama dan periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri diprovokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan hawa dingin dan lembab. Pinggang terfiksasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara dua prosesi spinosis dan disertai nyeri menjalar ke bokong atau tungkai. Low back pain ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler). Pasien secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skoliosis lumbal. Nyeri radikuler dapat dibuktikan dengan cara-cara sebagai berikut :

Cara Kemp Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar ke ke jurusan tungkai yang sakit, pada tungkai ini akan timbul nyeri.

Test Naffziger Penekanan pada v. jugularis bilateral

Test Laseque yang positif, test Crossed Laseque dan test Gowers dan Bragard yang positif

1. HNP L5-S1 Menyebabkan refleks lutut berkurang atau negatif.

Manifestasi klinik HNP adalah sebagai berikut:

Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah lutut. Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai. Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal. Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan Achilles (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen. Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.

Diagnosis Anamnesis Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Dikarenakan mengikuti jalannya n. ischiadicus yang mempersarafi kaki bagian belakang. 1. Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah (sifat nyeri radikuler). 2. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat. 3. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah di sebelah L5-S1 (garis antara dua krista iliaka). 4. Nyeri Spontan. Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat.Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan Motoris

Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat. Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.

1. Pemeriksaan Sensoris

Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat. Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara.

1. Tes-tes Khusus 1. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT) Tungkai penderita diangkat secara perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90.

2.

3. Gambar 1. Straight Leg test sometimes used to help diagnose a lumbar herniated disc

4.

5.

6. Gambar 2. Straight Leg Raising Test (Lasegue) 7. 1. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke-5 (S1), atau bagian medial dari ibu jari kaki (L5). 2. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5), atau plantarfleksi (S1).

Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki

1. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan indikasi untuk segera operasi. 2. Kadang-kadang terdapat anestesia di perincum, juga merupakan indikasi untuk operasi. 3. Tes Kernique 1. Tes Refleks Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5-S1 terkena.

Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium

Darah Tidak spesifik

Urine Tidak spesifik

Liquor Serebrospinalis Biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis.

1. Gambaran Radiologik Dapat dilihat hilangnya lordosis lumbal, skoliosis, penyempitan intervertebral, spur formation dan perkapuran di dalam diskus. Bila gambaran radiologik tidak jelas, maka sebaiknya dilakukan pungsi lumbal yang biasanya menunjukkan protein yang meningkat tetapi masih di bawah 10 mg%.

Foto X-ray tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata dan pembentukan osteofit.

Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi diskus.

CT scan untuk melihat lokasi HNP MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf.

1. EMG Untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer

Penatalaksanaan Penatalaksanaan NPB diberikan untuk meredakan gejala akut dan mengatasi etiologi. Pada kasus HNP, terapi dibagi berdasarkan terapi konservatif dan bedah. 1. Terapi Konservatif Pengobatan dalam stadium dini penting, yaitu istirahat dan fisioterapi. Pasien harus tidur di atas kasur yang keras, berlapis papan di bawahnya supaya kasur tidak melengkung selama beberapa minggu sampai 3 bulan. Untuk HNP lumbalis dapat dilakukan traksi dengan beban mulai dari 6 kg, kemudian berangsur-angsur dinaikkan sampai 10 kg. Untuk HNP servikalis, dapat dilakukan traksi leher dengan kalung Glisson, berat beban mulai dari 2 kg berangsur-angsur dinaikkan sampai 5 kg. tempat tidur di bagian kepala harus ditinggikan supaya traksi lebih efektif karena tertahan oleh badan.

Bila nyeri dan keluhan subyektif menghilang, maka mobilisasi dapat dilakukan lambat laun untuk kemudian dbantu dengan braces, corset atau belt. 2. Terapi Operatif Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi pada saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa :

Defisit neurologik memburuk. Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual). Paresis otot tungkai bawah.

Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi tekanan terhadap nervus. Laminectomy dapat dilakukan sebagai dekompresi.