Anda di halaman 1dari 4

ASUHAN KEPERAWATAN

No Regester Medik Ruang Tanggal MRS Tanggal didata Diagnosa Medis : 100.940.23 : : : :

I. PENGKAJIAN a. Biodata Pasien Nama : Umur : Jenis Kelamin : Agama : Suku/bangsa : Status Perkawinan : Pendidikan : Alamat : c. Keluhan Utama d. 1. Riwayat Riwayat Penyakit Sekarang a. Alasan masuk Rumah Sakit

b. 2.

Keluhan waktu didata Riwayat Kesehatan Dahulu

3. Riwayat Penyakit Keluarga e. Pola Aktifitas Sehari hari (Activity Daily Living)
N O AKTIFITAS SEHAT DI R U M A H SAKIT DI RUMAH SAKIT

1 2 3 4

Pola Nutrisi Pola Eliminasi Pola Istirahat/tidu r Pola Personal Hygie ne


1

5. 6.

Pola Aktifitas Ketergantun gan f. . Data Psikology Status emosi

Konsep Diri 1. Body Image 2. 3. 4. 5. . Self Ideal Self esteem Role Identitas

g. 1. 2. 3. 4. 5. h.

Data Sosial Pendidikan Sumber penghasilan : Pola komunikasi Pola Interaksi Perilaku

: :

Data Spiritual

i. Pemeriksaan Fisik Secara Umum 1. Keadaan Umum 2. Kesadaran 3. Antopometri : TB 4. Tanda vital

: : : :T : S : Secara khusus (Chepalo Cauda) 1. Kepala dan leher a. Ekspresi wajah


2

BB

: N RR

: :

b. Rambut : c. Kulit kepala : d. Mata e. Hidung : f. Telinga : g. Mulut :. 2. Leher Asimetris/simetris Pembesaran kelenjar lymfe 3. Pemeriksaan Thorak a. Pulmonum Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskiulatsi : b. Cor Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Batas kanan : Batas kiri : Auskultasi : 4. Abdoment Inspeksi Palpasi : Perkusi : Auscultasi : 5. 6. Inguinal genetalia dan anus Ekstremitas Atas Bawah

7. Integument

j. 1.

Data Penunjang Pemeriksaan Diagnostik a. laboratorium tgl

b.

Pemeriksaan foto

h. Therapy medik