Anda di halaman 1dari 1

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG Hari/Tanggal Pukul Nama Korban Kasus Alamat Tempat Kejadian : No . 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Bagian Kepala dan Leher Tangan Kanan dan Dada Tangan Kiri dan Punggung Kaki Kanan dan Kelamin Kaki kiri dan Bokong Pakaian Operator Konseptor : : : : :

No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama Dian Pratama Putra Diky Sukma Wibawa Fajriana Marethiafani Gilang Sri Ridhanilah Rifa Siti Nursyarifah Sekar Pinasti Subur Widiyanto Yudis Diana Liling Sallata 7. 5. 3. 1.

TTD
2.

4.

6.

8.