KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH KANTOR PELAYANAN PAJAK TANAH ABANG SATU

UNTUK WP BADAN / JOINT OPERATION

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR /CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai.

PERMOHONAN PERUBAHAN DATA DAN WAJIB PAJAK PINDAH

X x Perubahan Data Wajib Pajak Pindah NPWP NPWP 0 0 3 3 1 1 5 5 5 5 3 3 1 1 9 9 1 1 0 0 2 2 2 2 0 0 0 0

BAGIAN A DIISI HANYA UNTUK DATA YANG BERUBAH A. IDENTITAS WAJIB PAJAK BADAN ATAU JOINT OPERATION 1 Nama Wajib Pajak (ditulis lengkap tanpa bentuk badan hukum) 2 Bentuk Badan Hukum 3 Usaha : Status Jenis Usaha X 1 Pusat R I D N A N 2 Cabang G Y A A
(diisi oleh petugas)

3 Joint Operation G A N B E S A R KLU

P E L A

4 Alamat tempat kedudukan : Jalan J I L S T R A P N A S O K E A R N O A S O G E D U N G

Blok Nomor RT/RW Kelurahan Kecamatan Kota/Kabupaten Kode Pos Propinsi 5 Telepon/Facsimile : 6 Status Modal 7 Pendirian dan/atau perubahan terakhir : Nomor Akte Tempat/Tanggal Akte Nama Notaris Nomor Akte Perubahan 8 Tahun Buku 9 Identitas Pimpinan/ Penanggung Jawab : Titel /Gelar Nama Jabatan Kebangsaan J D X A I S R O E N K T N U U R R J A D A 7 I M 1 A 0 1 1 3 1 1 8 5 0 0 0 1
(tgl-bln-thn)

2 /

C M J 1 D 0

I E A 0 K 2

K N K 3 I 1

I T A 3

N E R 0 J 3

I N T G A P U S A T

A 9

K 0

A 1

R 2

T 4

A 6 No. Faksimile 3 BUMN/D 4 SWASTA

1 PMA

2 PMDN

7 J C 2 0 A H 4 1 sd. 1 2 K A A N R D T R A A U L T I A M R , A S H , / 0 4 0 8 2 0 1

U T 3 1

Indonesia Asing

NIK/No. KTP : No. Paspor : 0 6 7 9 2

NPWP Alamat tempat tinggal : Jalan

Blok Nomor RT/RW Kelurahan Kecamatan Kota/Kabupaten Kode Pos Propinsi Telepon/Facsimile dan E-mail : Nomor Telepon No. Faksimile 0 P G J 1 D 0 E A A 0 K I 3 T M K 1 / O B A 3 0 J I R 0 J A K A R T A 1 0 O R T A P U S A T 6 1 U T A R A

No. Handphone E-mail B. PERNYATAAN

0 J

8 A

1 S

5 O

8 N

0 N

0 U

7 R

1 J

9 A

2 D I

10 Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-saksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap. Jakarta, Petugas, Tanggal 28 Januari 2013 Pemohon

..

JASON NURJADI

KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA TORAT JENDERAL PAJAK LAYAH ANAN PAJAK TANAH ABANG SATU

BADAN / JOINT OPERATION

F BESAR /CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai.

AHAN DATA DAN WAJIB PAJAK PINDAH

0 0

KLU
(diisi oleh petugas)

sanksi-saksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya menyatakan ngkap.