BERITA ACARA

Nomor: ........................................./2013
TENTANG
RAPAT PLENO PENETAPAN KEMBALI DAFTAR PEMILIH TETAP
PEMILU DPR, DPD, DAN DPRD TAHUN 2014
DESA/ KELURAHAN ...............................

Pada hari ini ............ tanggal ......................... Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tiga Belas,
Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/ Kelurahan .................................... Kecamatan
.................................... Kabupaten Gresik yang bertempat di .......................................................
telah melakukan Penetapan Kembali Daftar Pemilih Tetap yang merupakan hasil perbaikan Daftar
Pemilih Tetap yang telah ditetapkan oleh KPU Kabupaten Gresik pada tanggal 12 September
2013 lalu, dengan rincian sebagai berikut:
DPT
NO

TPS

DPT Hasil Perbaikan

(Penetapan tanggal 12 September 2013)

Lk

Pr

Jumlah

Lk

Pr

Jumlah

1.
2
3
Dst.

JUMLAH
Demikian Berita acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) dan ditandatangani dengan sebenarbenarnya, masing-masing rangkap yaitu :
1. 1 rangkap untuk KPU Kabupaten Gresik
2. 1 rangkap untuk PPK ...........................
3. 1 rangkap untuk PPL Desa/Kelurahan .........................
4. 1 rangkap sebagai Arsip
Berita Acara ini dilampiri : Rekap Daftar Pemilih Tetap Hasil Perbaikan Desa/ Kelurahan
......................

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA/ KELURAHAN..................................................

1.

........................................

Ketua

(..................................)

2.

.......................................

Anggota

(..................................)

3.

.......................................

Anggota

(..................................)

BERITA ACARA
Nomor: ........................................./2013
TENTANG
RAPAT PLENO PENETAPAN KEMBALI DAFTAR PEMILIH TETAP
PEMILU DPR, DPD, DAN DPRD TAHUN 2014
KECAMATAN ...............................

Pada hari ini ............ tanggal ......................... Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tiga Belas,
Panitia Pemilihan Kecamatan .................................... Kabupaten Gresik yang bertempat di
....................................................... telah melakukan Perbaikan Daftar Pemilih Tetap yang berupa
Penyaringan Daftar Pemilih dan penambahan daftar pemilih baru dengan rincian sebagai berikut:
DPT
NO

DESA

DPT Hasil Perbaikan

(Penetapan tanggal 12 September 2013)

Lk

Pr

Jumlah

Lk

Pr

Jumlah

1.
2
3
Dst.

JUMLAH

Demikian Berita acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) dan ditandatangani dengan sebenarbenarnya, masing-masing rangkap yaitu :
1. 1 rangkap untuk KPU Kabupaten Gresik
2. 1 rangkap untuk Panwas Kecamatan .........................
3. 1 rangkap sebagai Arsip PPK
Berita Acara ini dilampiri : Rekap Daftar Pemilih Tetap Hasil Perbaikan Kecamatan
.......................

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

..................................................

1.

........................................

Ketua

(..................................)

2.

.......................................

Anggota

(..................................)

3.

.......................................

Anggota

(..................................)

4.

.......................................

Anggota

(..................................)

5.

.......................................

Anggota

(..................................)