Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN CPNS KEJAKSAAN RI TAHUN 2013

MELAMAR SEBAGAI PENYIAP BARANG BUKTI

VERIFIKASI DATA

Tempat

:

KEJAKSAAN TINGGI NUSA TENGGARA TIMUR Jl. Adhyaksa No.1, Kupang

Tanggal

:

23 sampai 26 September 2013

Waktu

:

pukul 08.00 sampai dengan 16.00 waktu setempat

Nomor Pendaftaran 60307.531.07508

6030753107508

A. IDENTITAS (ceklist oleh petugas)

Nama (sesuai ijazah)

Nama (sesuai kartu identitas)

Tempat & Tanggal Lahir Kartu Identitas Jenis Kelamin Alamat

: MARIO MARADONA ALOYSIUS LAURENSIUS : MARIO MARADONA ALOYSIUS LAURENSIUS : SURABAYA, JAWA TIMUR, 28 Mei 1988 : KTP nomor : 5371012805880001 : Laki-laki

: JL. EDWARD KAPLING PERMAI RT 25 RW

10

Kabupaten/Kota

KEL. BATUPLAT : Kota Kupang

Propinsi

: Nusa Tenggara Timur

Tinggi Badan/Berat Badan

:

/

: Nusa Tenggara Timur Tinggi Badan/Berat Badan : / (diisi petugas) B. PENDIDIKAN (ceklist oleh petugas)
: Nusa Tenggara Timur Tinggi Badan/Berat Badan : / (diisi petugas) B. PENDIDIKAN (ceklist oleh petugas)
: Nusa Tenggara Timur Tinggi Badan/Berat Badan : / (diisi petugas) B. PENDIDIKAN (ceklist oleh petugas)

(diisi petugas)

B. PENDIDIKAN (ceklist oleh petugas)

Nama Sekolah

: SMA NEGERI 5 KUPANG

Tingkat/Jurusan

: SMU ATAU SEDERAJAT / --

Status Sekolah

: NEGERI

Nomor Ijazah

: DN. 24 Ma 0389215

Nilai

: 7.00

C. KELENGKAPAN DOKUMEN (diisi oleh petugas)

1. Surat permohonan bekerja ditulis tangan

: Rangkap 2

2. Daftar Riwayat Hidup ditulis tangan

: Rangkap 2

3. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai Akademik yang telah dilegalisir dan menunjukan Aslinya

: Rangkap 2

4. Fotocopy Kartu Identitas yang dilegalisir

: Rangkap 2

5. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter Puskesmas/Rumah Sakit Pemerintah

: Asli dan Copy

6. Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dilegalisir

: Rangkap 2

7. Pas Foto terbaru ukuran 3 x 4 (laki-laki tidak berambut panjang)

: 4 lembar

8. Foto Copy Akta Kelahiran yang dilegalisir

: Rangkap 2

9. Kartu Pencari Kerja (Ak-1) yang diterbitkan Dinas Tenaga Kerja

: Rangkap 2

10. Surat Pernyataan bersedia ditempatkan di kantor Kejaksaan seluruh Indonesia bermaterai

: Rangkap 2

11. Surat Pernyataan siap menerima sanksi administrasi, pidana atau perdata apabila memberikan keterangan yang tidak benar

: Rangkap 2

12. Fotocopy sertifikat kemampuan mengoperasikan Komputer yang dilegalisir

: Rangkap 2

13. Surat Pernyataan bersedia untuk tidak menjadi Jaksa

: Rangkap 2

PETUGAS

bersedia untuk tidak menjadi Jaksa : Rangkap 2 PETUGAS Cetak formulir pendaftaran pada kertas ukuran Folio

Cetak formulir pendaftaran pada kertas ukuran Folio dan ditempelkan pada bagian depan map serta masukan dokumen kedalam map tersebut

20130916