Anda di halaman 1dari 5

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RESPONDEN (INFORMED CONCENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Sarjana Keperawatan STIK Avicenna Kendari yang berjudul Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kepatuhan Berobat Penderita TB Paru BTA Positif di Wilayah Kerja Puskesmas Abeli Kota Kendari Tahun 2013.

Tanda tangan dibawah ini menunjukan bahwa saya diberi informasi dan memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Kendari, . 2013

Mengetahui

Mahasiswa

Responden

SAMRIADI )

KUESIONER PENELITIAN No. Responden :

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPATUHAN BEROBAT PENDERITA TB PARU BTA POSITIF DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ABELI KOTA KENDARI TAHUN 2013 PETUJUK PENGISIAN. 1. Bacalah pertanyaan/pernyataan di bawah ini dengan seksama sebelum memberikan jawaban. 2. Untuk mengisi daftar pertanyaan dibawah ini, Bapak/Ibu dimohon memili salah satu jawaban yang paling sesuai dari jawaban-jawaban yang telah disediakan untuk setiap pernyataan dengan member tanda ceklist () 3. Kuesioner ini semata-mata untuk keperluan kajian akademik, tidak ada unsur kepentingan lain yang bisa merugikan Bapak/Ibu 4. Identitas Bapak/Ibu akan dijaga kerahasiaanya sesuai dengan etika akademik

Data identitas responden Nama Umur Alamat Pekerjaan : : .......... : .. : ..

A. Kepatuhan 1. Apakah anda mengambil obat 4 hari sebelum obat anda habis ? a. Ya b. Tidak

2. Apakah petugas kesehatan mengantarkan obat ke rumah anda setelah lebih dari 3 hari anda tidak mengambil obat sesuai tanggal perjanjian ?? a. Ya B. Pengetahuan No 1 Pernyataan TB adalah penyakit akibat infeksi kuman sistemis sehingga dapat mengenai hampir semua organ tubuh 2 3 Salah satu gejala dari penyakit TB par adalah batuk darah Penderita TB harus mengkonsumsi obat secara teratur sampai selesai pengobatan. 4 TB paru bukanlah penyakit keturunan tetapi dapat ditularkan dari seorang keorang lain 5 Pemeriksaan pengobatan 6 7 8 9 Pemeriksaan dahak bertujuan menilai kemajuan pengobatan Gejala dari TB adalah nyeri otot dan keringat dimalam hari Pada penderita TB juga sering mengalami sesak nafas TB Paru menular melalui udara apabila penderita, bersin atau berbicara 10 Penderita TB akan sembuh bila rajin mengkonsumsi obat secara terus menerus dahak dilakukan sebulan sebelum akhir Benar Salah b.Tidak

C. Dukungan Keluarga
No 1 Pertanyaan Ya Tidak

Apakah keluarga mendampingi Anda dalam perawatan atau pengobatan ?

Apakah keluarga memberikan pujian dan perhatian kepada Anda dalam menjalani perawatan ?

Apakah

keluarga

Anda

tetap

mencintai

dan

memperhatikan keadaan Anda selama sakit


4

Apakah keluarga Anda mendengarkkan keluhan yang Anda rasakan saat menjalani pengobatan ?

Apakah keluarga menyediakan waktu jika Anda memerlukan untuk keperluan pengobatan ?

Apakah keluarga sangat berperan aktif dalam setiap pengobatan dan perawatan sakit Anda.

Apakah

keluarga

berusaha

untuk

mencarikan

kekurangan sarana dan peralatan perawatan yang Anda perlukan ?


8

Apakah

keluarga

menyediakan

fasilitas

untuk

keperluan pengobatan Anda ?


9

Apakah keluarga mengingatkan Anda untuk control ke puskesmas ?

10

Apakah keluarga mengingatkan Anda tentang perilaku perilaku yang memperburuk penyakit Anda ?

D. PMO

No 1

Pertanyaan

Ya

Tidak

Apakah

ada

seseorang

yang

bertugas

menjadi

pengawas anda dalam meminum obat ?


2

Apakah PMO anda datang setiap hari mengawasi anda minum obat ?

Apakah ada perbedaan antara minum sendiri obatnya dengan di awasi oleh PMO ?

4 5

Apakah yang menjadi PMO adalah keluarga sendiri ? Apakah PMO selalu bersedia membantu anda dengan sukarela ?

6 7

Apakah PMO selalu mendorong anda untuk berobat ? Apakah PMO memberikan informasi tambahan tentang pentingnya menjalani proses pengobatan ?

Apakah PMO mengajarkan anda dosis obat yang harus diminum ?

Apakah PMO selalu memberikan penyuluhan disaat melakukan pengawasan ?

10

Apakah

PMO

selalu

mengingatkan

anda

jadwal

pengambilan obat sesuai yang telah ditentukan ?

E. Jarak Puskesmas 1. Apakah ditempat Anda tinggal sarana tranportasi lancar? a. Ya b. Tidak 2. Berapa kilometer jarak rumah anda dengan puskesmas ? a. Lebih dari 2000 meter b. Kurang dari 2000 meter