Anda di halaman 1dari 22

KELOMPOK A Ayu Yesi Stephanie Kusbianto Bimo Kusumo Ellisma Swandini James Klemens Ni Made Savitri

Linnet Ashwini

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama Register Jenis Kelamin Usia

: Ny. S : 111332xx : pria : 59 tahun : Nguling Pasuruan : Kuli bangunan : 60 kg

Alamat Pekerjaan Perkiraan BB

Datang ke IRD 23 september 2013 Jam 16.10 wib

Primary Survey
A : Paten, nafas tambahan (-) B : RR 16 x/mnt, rhythm regular, depth 1:1, quality simetris ret(-) C : TD 152/79 mmHg, Nadi 70 x/mnt kuat reguler, Akral hangat kering merah, CRT <2 detik D : GCS 456, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+ E : neck: D(-)C(-)A(-)P(-) B(-)L(-)S(-) T(-)I(-)C(-) tho: D(-)C(-)A(-)P(-)P(-) B(-)L(-)S(-) T(-)I(-)C(-) abd: D(-)C(-)A(-)P(-) B(-)L(-)S(-) T(-) R(-) pelvis: D(-)C(-)A(-)P(-) B(-)L(-)S(-) T(-)I(-)C(-) femur /S: D(+)C(-)A(-)P(-) B(-)L(-)S(-) T(+)I(+)C(-)

Secondary Survey

AVPU alert Anamnesis S. Nyeri pada kaki kiri A. M. Meminum hemaviton sejak 5 bulan terakhir P. DM (-), HT (-) L. Px makan dan minum 16 jam sebelum masuk rumah sakit E. Dimana px terjatuh dari plavon satu minggu yang lalu

Anamnesa
Anamnesa KU : Nyeri pada kaki kiri Pasien datang ke UGD RSSA dengan keluhan nyeri pada kaki kiri sejak 1 minggu yang lalu Riwayat mual(-), muntah (-), pingsan (-). Riwayat DM(-), HT(-). Riwayat jatuh dari plavon saat bekerja 1 minggu yang lalu. Pasien pergi berobat ke sangkal putung dan dilakukan penarikan dan pemijatan pada kaki kiri pasien. Awalnya pasien merasa lebih enak, kemudian saat pulang ke rumah pasien merasa sakit pada kakinya. Semakin lama semakin memberat dan akhirnya pasien ke rumah sakit.

Head to toe

Head : an -/-, TIC (-), pupil dbn, abratio (-) Neck : D(-)C(-)A(-)P(-) B(-)L(-)S(-) T(-)(-)C(-) Thoraks : D(-)C(-)A(-)P(-)P(-) B(-)L(-)S(-) T(-)I(-)C(-) Cor/ ictus invisible, palpable at ICS V MCL S RHM ~ SLD, LHM ~ ictus Pulmo/ Rh- Wh - -

Abdomen : D(-)C(-)A(-)P(-) B(-)L(-)S(-) T(-)R(-) Pelvis: D(-)C(-)A(-)P(-) B(-)L(-)S(-) T(-)I(-)C(-) Ekstremitas up: sin: dbn dex: dbn

Ekstremitas low: sin: D(+)C(-)A(-)P(-) B(-)L(-)S(-) T(+)I(+)C(-), akral hangat, CRT <2 detik, nadi distal dorsalis pedis (+) ROM menurun, motorik +3 dex: dbn

Pemeriksaan Penunjang

foto pelvis AP/ lat, CXR AP, femur D/S AP/lat, Foto Genu D/S AP/Lateral, USG abdomen Lab : DL, GDA, OT/PT, ur/cr, SE, FH. EKG

Darah Lengkap

Hb Leukosit Trombosit Hematokrit

: 12,70 gr/dL (11,4 - 15,1) : 11.140 /l (4.700 - 11.300) : 279.000 /l (142.000-424.000) : 36,30 % (38 - 42)

Serum Elektrolit

Natrium Kalium Chlorida

: 137 mmol/l (136 145) : 3,23 mmol/l (3,5 5,0) : 107 mmol/l (98 106)

Faal Hati

SGOT : 15 SGPT : 11

Faal Ginjal

Ureum : 34.8 Kreatinin : 0.8

GDS : 87

USG Abdomen

Organ solid intraabdomen intak Tidak tampak cairaan bebas intracavum abdomen dan cavum pleura bilateral Parenchymatous renal disease dextra disertai hidronefrosis grade 1-2

Working Diagnosa
Closed

Fracture Base Neck Femur S/

Plan EM
A B C D E : : O2 4 lpm nasal canule : IVFD NS 0,9% 20 tpm : open reduction + internal fixation : imobilisasi

Planning Tx

IVFD RL 1500 cc Closed Reduction + internal fixation Inj. Ketorolac 1 x 30 mg Inj. Ranitidin 1 x 50 mg