KANKER GINEKOLOGIK

Syahrul Rauf
Sub Bagian Onkologi Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

1

KANKER GINEKOLOGI
• • • • • • • • NIS = CIN KARSINOMA SERVIKS KARSINOMA OVARIUM KARSINOMA ENDOMETRIUM PENYAKIT TROFOBLAS GANAS = PTG KARSINOMA VULVA KARSINOMA VAGINA KARSINOMA TUBA

2

3

TUJUAN PEMBELAJARAN
• TIU : memahami dasar teori dan penanganan neoplasia intraepitelial serviks • TIK : mempelajari definisi, insidens, etiologi, patogenesis, gejala/tanda, diagnosis, cara pemeriksaan, pengobatan dan pencegahan kanker ginekologi.

4

REFERENS
• Berek JS, Hacker NF. Practical gynecology oncology, 3rd. Ed., 2000 • Schein PS. Alih bahasa Kusuma W, Saputra L. Seri skema diagnosis dan penatalaksanaan onkologi, 1997 • Cartier R, Cartier I. Practical colposcopy, 3rd.ed.1993 • Rubin SC, Hoskins WJ. Cervical cancer and preinvasive neoplasia, 1996 • Deppe G, Baker VV. Gynecologic Oncology Principles and practice of chemotherapy, 1999

5

6 . hilangnya polaritas.NEOPLASIA INTRAEPITELIAL SERVIKS = NIS CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA = CIN Perubahan spektrum intraepitel yang umumnya diawali dengan neoplasma diferensiasi baik (displasia ringan) dan diakhiri dengan karsinoma invasif. mitosis yang abnormal. berupa inti pleomorfis. Perubahan ini terbatas pada epitel skuamosa di atas membrana basalis. dan proses diferensiasi tidak terjadi sebagai proses perkembangan sel dari membrana basalis ke permukaan epitel.

NIS 1 = mild dysplasia :  1/3 lapisan sel tidak berdiferensiasi 2. NIS 3 = severe dysplasia :  2/3 lapisan sel tidak berdiferensiasi Bila seluruh lapisan terkena disebut karsinoma in situ yang sering disebut NIS 3 7 . NIS 2 = moderate dysplasia :  1/3 sampai  2/3 lapisan sel tidak berdiferensiasi 3.3 TINGKATAN NIS 1.

Klasifikasi berdasarkan Sistem Bethesda : • LSIL ( Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) : Infeksi oleh HPV dan NIS I • HISL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) : NIS II dan NIS III 8 .

30 tahun NIS dan karsinoma serviks : penyakit yang sama dalam fase yang berbeda 9 .INSIDENS • • • • Usia rata-rata wanita terkena NIS 35-40 th Dalam 10 tahun  kanker serviks Displasia ringan : 25 .

NIS  erat hubungannya dengan infeksi HPV tipe 6 dan 11. Ca in situ dan karsinoma serviks invasif  infeksi HPV tipe 16 dan 18 10 .

C.ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO • Aktifitas seksual • Infeksi HPV. kontrasepsi oral. kebiasaan seks pasangan pria 11 . CMV. Gonorrhoeae dan T. imunosupresi. Pallidum • Pasangan seksual lebih dari 1 • Wanita dengan pasangan seks lebih dari 1 • Seks pertama pada usia dini • Sosioekonomi rendah. merokok. riwayat reproduksi. frekuensi Pap smear. diet. T. Trachomatis. N. barier kontrasepsi. HSV tipe 2. Vaginalis.

proses normal • Met.PATOGENESIS • Lesi pra invasif pada Zona Transformasi • ZT : epitel kolumner  epitel skuamosa : metaplasia. imatur : risiko tinggi KS 12 . matur : risiko rendah KS • Met. : pembentukan epitel skuamosa dan ZT yang baru • Met.skua. Skua.skua.

atau disp. imunologik. sel tidak terkendali.PATOGENESIS • Virus HPV  sel serviks : ko faktor lingkungan.ringan • Lesi dengan HPV tipe onkogenik : meluas ke arah endoserviks dan menjadi karsinoma invasif 13 . sel abnormal menggantikan sel metaplasia • Perubahan pada sitoplasma dan inti • Lesi dini : flat condyloma. infeksi • Perubahan sel.

kanalis servikalis dengan cytobrush 14 .DIAGNOSIS • Pap Smear : mengurangi insidens dan angka kematian KS • Dianjurkan pada wanita yang telah aktif seksual • False positif 20% • Sampel : permukaan serviks dengan spatula Ayre.

PENANGANAN • Evaluasi hasil Pap smear yang abnormal  untuk menyingkirkan karsinoma invasif dan menentukan luasnya lesi noninvasif • Kolposkopi : menampakkan daerah ZT dan semua lesi yang mungkin terlihat • Biopsi dilakukan pada daerah abnormal dan kuret endoserviks untuk menilai kanalis servikalis 15 .

Mikroinvasif atau invasif 4.PENANGANAN • Konisasi : 1. Kuret endoserviks positif 3. Penemuan lesi pada Pap smear lebih tinggi dari penemuan kolposkopi. 16 . Biopsi : ka. Kolposkopi tidak adekuat 2.

pemusnahan jaringan lebih tepat baik luas maupun kedalamanya.II dengan batas lesi yang masih dapat ditentukan  Terapi laser : terutama laser CO2.1. Destruksi Lokal :  Krioterapi : terutama pada NIS II dengan lesi yang teratas  Elektrokauter : terutama dilakukan pada NIS I  Diatermi elektrokoagulasi : terutama pada NIS I . 17 .

dengan ukuran > 2. mis : mioma uteri  PA terdapat NIS pada batas konus setelah konisasi  Lesi NIS pada puncak vagina 18 . batas konus bebas dari daerah abnormal  Histerektomi total : pada keadaan  NIS III dengan cukup anak  Bersama dengan kelainan patologi lain.5 cm  Konisasi : NIS III.2. Terapi Eksisi :  Eksisi dengan Loop diatermi : lesi derajat tinggi.

000 kasus ditemukan setiap tahun ACS : 14.500 kasus baru. Pada negara maju : urutan ketiga setelah kanker payudara dan endometrium. 4500 meninggal Insiden lebih tinggi pada negara berkembang dibandingkan di negara maju.KARSINOMA SERVIKS INSIDENS Penyebab kematian kedua terbanyak dari seluruh kanker ginekologi 500. 19 .

bila Pap Smear teratur Jenis kanker ganas pertama yang berhasil diobati 20 .4 tahun Dapat ditemukan lebih dini.INSIDENS Di Indonesia : urutan teratas dari 10 jenis kanker ginekologi > 50% ditemukan pada stadium lanjut Usia rata-rata adalah 51.

koriokarsinoma. Mixed epithelial Ca 4. Adenokarsinoma : ditemukan sekitar 5%. 3. Ka sel skuamous : 85 . Neuroendocrine Ca 5. meta dari tempat lain 21 . Tumor yang jarang : melanoma.95% dari semua jenis Karsinoma Serviks 2.HISTOLOGI 1.

FAKTOR RISIKO • Erat hubungannya dengan perilaku seksual • Penyakit menular seksual dengan agen penyebab adalah virus HPV • DNA HPV ditemukan pada hampir 90% karsinoma serviks 22 .

Status ekonomi rendah 4. Ras : wanita kulit putih lebih tinggi 3.usia pertama kali berhubungan seksual .FAKTOR RISIKO A.sering berganti pasangan . Perokok 23 .multiparitas 5. UTAMA 1. Faktor reproduksi dan sosial : . Umur : terutama pada usia reproduksi 2.

terutama vitamin C 3.B. RELATIF 1. Infeksi HIV 4. Defisiensi nutrisi. Pemakaian kontrasepsi oral yang lama 2. Penyakit akibat hubungan seksual selain HPV : HSV 2 24 .

perdarahan pasca sanggama • Lanjut : nyeri pelvik. hematokezia.GAMBARAN KLINIK • Stad dini : tanpa gejala • Awal : keputihan berbau. perdarahan pasca menopause. hidronefrosis • Akhir : hematuria. perdarahan vagina abnormal. tulang belakang. urin dan feses keluar dari vagina 25 .

STADIUM 0 I : Karsinoma in situ. NIS III : Proses terbatas pada serviks A A1 A2 : Ka invasif preklinik. diagnosis ditegakkan dengan mikroskop : Invasi ke stroma 3 mm dan lebar 7 mm : Invasi ke stroma antara 3 mm dan 5 mm dan lebar 7 mm : Secara klinik lesi jelas terlihat pada serviks : Diameter lesi kurang dari 4 cm : Diameter lesi lebih dari 4 cm 26 B B1 B2 .

dinding pelvis B : Meluas sampai ke dinding pelvis atau terjadi hidronefrosis dan afungsi ginjal : Tumor mencapai mukosa vesika urinaria dan rektum atau meluas ke pelvis : Penyebaran ke organ sekitar : Metastasis jauh 27 IV A B . Terjadi hidronefrosis dan afungsi ginjal A : Penyebaran ke 1/3 distal vagina.II A B III : Proses keluar dari serviks dan menyebar ke vagina atau parametrium tetapi belum mencapai1/3 distal vagina dan tidak sampai ke dinding pelvis : Penyebaran belum mencapai parametrium : Penyebaran sudah sampai ke parametrium : Penyebaran mencapai 1/3 distal vagina dan dinding pelvis.

CT scan. eksofitik. IVP. laparoskopi 28 . barium enema. hepar • Biopsi • Kuret endoserviks • Kolposkopi • Konisasi diagnostik • Foto toraks. MRI.DIAGNOSIS • Sitologi : Pap smear • Pemeriksaan fisik : endofitik. supraklavikula. tulang belakang. serviks teraba kaku dan membesar • Periksa : inguinal. arteriografi. Limfangiografi.

TERAPI • Pembedahan 1. Histerektomi abdominal ekstrafasial 3. Konisasi serviks 2. Eksentrasi pelvik 29 . Histerektomi radikal + limfadenektomi pelvik bilateral 4.

Brachytherapy • Kemoterapi : PVB (Cis platinum.TERAPI • Radiasi 1. Vincristin. External beam therapy 2. Bleomycin) • Bahan biologi 30 .

histerektomi (anak cukup).II A : Histerektomi radikal.TERAPI • Karsinoma in situ : Krioterapi. histerektomi ekstrafasial. radiasi • Stadium II B . konisasi. laser. kemoterapi 31 . radiasi (brachytherapy) • Stadium I A : konisasi.IV : radiasi. LEEP. radiasi • Stadium I B .

PROGNOSIS Ditentukan oleh : • Umur penderita • Keadaan umum • Stadium • Gambaran histologik sel tumor • Kemampuan ahli dalam pengobatan • Sarana pengobatan yang ada Penderita dengan pengobatan primer mempunyai rekurensi • 1 tahun : sekitar 50% • 2 tahun : lebih dari 80% Rekurensi > 70% mempunyai pemeriksaan sitologi serviks dan vagina yang abnormal 32 .

90% .Stadium I 75 .Stadium IV 5 .60% .10% 33 .Stadium III 20 .Stadium II 40 .Angka harapan hidup setelah pengobatan : • Karsinoma in situ 100% • Stadium mikroinvasif 98% • Karsinoma invasif : .25% .

TUMOR GANAS OVARIUM 34 .

14. • Kedua terbanyak di USA • 1998: 25 ribu kasus. sulit deteksi dini.500 meninggal 35 .PENDAHULUAN • Kumpulan tumor dengan histogenesis yang beraneka ragam • Sifatnya asimtomatik. pasien sering datang pada stadium lanjut.

Tumor germ sel 36 . Tumor epitelial 2.Terbagi dalam 3 kategori : 1. Tumor stroma gonad 3.

60 tahun  1 dari 70 wanita akan menderita kanker genitalia 37 .INSIDEN  5 .000 wanita/tahun  5% dari semua kanker  Sering pada dekade ke-5 dan ke-6.15 % kasus per 100. terutama pada usia 59 .

diduga akibat stimulus hormonal pada masa reproduksi FAKTOR PREDISPOSISI • Nulipara • Riwayat ka ovarium dalam keluarga • Riwayat kanker payudara • Riwayat infertilitas • Induksi ovulasi dengan menggunakan obat 38 .ETIOLOGI Tidak jelas.

endometrioid .musinosa .tumor tidak berdiferensiasi/tidak terklasifikasi 39 .clear cell .serosa .KLASIFIKASI Berdasarkan gambaran histologik a. Tipe .

ganas c. leiomyosarcoma 40 .jinak .b.borderline/low malignant potensial . limfoma. Tumor pada stroma Khusus : Sex-cord stroma tumor . Diferensiasi .tumor granulosa-theca sel .sertoli-leydig Tidak khusus : tumor mixed mesodermal.

diferensiasi embrionik : * teratoma kistik jinak * teratoma maligna .d.disgerminosa .diferensiasi ekstraembrionik * tumor endermal sinus/kanker embrional * koriokarsinoma 41 . Tumor Germ-cell .

Klasifikasi berdasarkan FIGO I I-A I-B I-C : terbatas pada ovarium : mengenai 1 ovarium. kapsul intak : mengenai ke-2 ovarium. tumor pd permukaan. pelvis lain II IIA IIB 42 . kapsul intak : kapsul ruptur. Sel ganas ditemukan dalam cairan asites dan peritoneum : meluas ke pelvis : ditemukan pada uterus & tuba : ditemukan pada jar.

IIC : sel ganas pada cairan asites atau peritoneum III : metastase pd peritoneum di luar pelvis atau ke limfonodus regional IIIA : metastasis ke peritoneum scr mikroskopik IIIB : metastasis ke peritoneum < 2 cm. scr mikroskopik IIIC : metastasis ke peritoneum >2 cm & atau pd limfonodus regional IV : metastasis jauh metastasis 43 .

20% tipe clear cell 5%  tipe tidak berdifferensiasi 10 .15% Tipe musinosa lebih sering ditemukan pada wanita usia tua dibanding tipe serosa dan endometroid 44 .PATOLOGI • Tumor ganas ovarium berasal dari epitel permukaan  tipe serosa 50 .60%  tipe endometroid & musinosa10 .

• Tumor sel stroma berasal dari mesenkim ovarium & menghasilkan hormon yang dapat berubah menjadi ganas. Efeknya tergantung pada usia wanita. dapat terjadi pubertas prekoks. 45 . • Sel tumor granulosa dengan atau tanpa komponen sel theca  tumor tersering pd kelompok ini. Thecoma jarang & biasanya jinak. tergantung tipe sel. Keduanya menghasilkan estrogen  disebut mesenkim feminizing. perdarahan inter menstrusi atau pasca menopause.

dispepsia. biasanya asimptomatis.DIAGNOSIS & GEJALA Diagnosis dini sukar. konstipasi : dispneu dan nyeri pleura kaheksia & 46 . perdarahan abnormal vagina.obstruksi • pelvik • toraks fatique : nyeri pelvik. Biasanya baru diketahui setelah tumor membesar atau bermetastasis. dispareunia. Gejala : • abdomen : nyeri abdomen.

teraba massa pada pasien pascamenopause. nodul Cul de sac. Pap smear : Ditemukan sel ganas dengan psammoma bodies  bukan diagnosis pasti. limfadenopati supraklavikuler.Pemeriksaan fisik : Asites. efusi pleura. USG & CT scan  untuk mengetahui ukuran dan perluasan tumor. Diagnosis pasti  laparatomi eksplorasi. 47 .

Metastasis melalui kelenjar limfe retroperitoneum ke ovarium 48 . Eksfoliasi dan implantasi 2.PENYEBARAN Terdapat 2 cara : 1.

histerektomi + salpingoooforektomi bilateral + omentektomi 49 .Ooforektomi + reseksi tumor . IB • Pembedahan .PENGOBATAN Stadium IA.

Ooforektomi + reseksi tumor .histerektomi + salpingoooforektomi bilateral + omentektomi • Terapi radiasi : radioisotop intraperitoneal • Kemoterapi : kombinasi Cis platinum dan Endoxan 50 .Stadium IC • Pembedahan .

omentektomi. eksisi adhesi.Ooforektomi + reseksi tumor .histerektomi + salpingoooforektomi bilateral.Stadium II • Pembedahan . biopsi diafragma dan pelvis • Terapi radiasi definitif pada seluruh abdomen/pelvis • Kemoterapi 51 .

Stadium III • Pembedahan : sito reduktif • Terapi radiasi definitif pada seluruh abdomen/pelvis • Kemoterapi Stadium IV • Pembedahan : debulking • Terapi radiasi paliatif • Kemoterapi 52 .

Relaps dan rekuren • Pembedahan : second look laparotomy • Terapi radiasi paliatif • Kemoterapi 53 .

DIAGNOSIS BANDING • • • • • Kanker lambung Kanker kolon Asites Kehamilan ektopik Kandung kemih yang menggembung 54 .

• Stadium III : 15% • Stadium IV : 5%. Angka harapan hidup dalam 5 thn : • Stadium I : 90%.PROGNOSIS Tergantung pada gambaran histologik dan stadium klinik tumor. 55 . • Stadium II : 80%.

KARSINOMA ENDOMETRIUM 56 .

INSIDENS • Terutama mengenai wanita post-menopause pada usia 61 tahun • 25% kasus ditemukan pada wanita perimenopause • 5% pada wanita yang lebih muda • Wanita kulit hitam mempunyai risiko lebih rendah (40%) • Sekitar 54% berakhir dengan kematian karena keterlambatan diagnosis 57 .

ETIOLOGI • Berawal dari hiperplasia endometrium yang berkembang menjadi karsinoma • Dihubungkan dengan hormon ovarium. 58 . khususnya estrogen • Didasarkan atas adanya kemungkinan hiperpalsia endometrium bersama karsinoma dihubungkan dengan pemakaian estrogen lama.

4 kali lebih besar dibandingkan menopause < 49 thn 4. Diabetes melitus 59 . Keterpaparan estrogen jangka lama 6. Infertilitas.FAKTOR RISIKO 1. Pemakaian anti estrogen Tamoxifen 8. Menopause > 52 thn memiliki risiko 2. Menopause dengan penggunaan terapi pengganti estrogen tanpa progestin 7. Nulipara 2. riwayat haid ireguler 3. Risiko lebih tinggi pada wanita gemuk 5.