KANKER GINEKOLOGIK

Syahrul Rauf
Sub Bagian Onkologi Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

1

KANKER GINEKOLOGI
• • • • • • • • NIS = CIN KARSINOMA SERVIKS KARSINOMA OVARIUM KARSINOMA ENDOMETRIUM PENYAKIT TROFOBLAS GANAS = PTG KARSINOMA VULVA KARSINOMA VAGINA KARSINOMA TUBA

2

3

TUJUAN PEMBELAJARAN
• TIU : memahami dasar teori dan penanganan neoplasia intraepitelial serviks • TIK : mempelajari definisi, insidens, etiologi, patogenesis, gejala/tanda, diagnosis, cara pemeriksaan, pengobatan dan pencegahan kanker ginekologi.

4

REFERENS
• Berek JS, Hacker NF. Practical gynecology oncology, 3rd. Ed., 2000 • Schein PS. Alih bahasa Kusuma W, Saputra L. Seri skema diagnosis dan penatalaksanaan onkologi, 1997 • Cartier R, Cartier I. Practical colposcopy, 3rd.ed.1993 • Rubin SC, Hoskins WJ. Cervical cancer and preinvasive neoplasia, 1996 • Deppe G, Baker VV. Gynecologic Oncology Principles and practice of chemotherapy, 1999

5

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL SERVIKS = NIS CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA = CIN Perubahan spektrum intraepitel yang umumnya diawali dengan neoplasma diferensiasi baik (displasia ringan) dan diakhiri dengan karsinoma invasif. dan proses diferensiasi tidak terjadi sebagai proses perkembangan sel dari membrana basalis ke permukaan epitel. 6 . berupa inti pleomorfis. mitosis yang abnormal. Perubahan ini terbatas pada epitel skuamosa di atas membrana basalis. hilangnya polaritas.

NIS 3 = severe dysplasia :  2/3 lapisan sel tidak berdiferensiasi Bila seluruh lapisan terkena disebut karsinoma in situ yang sering disebut NIS 3 7 .3 TINGKATAN NIS 1. NIS 2 = moderate dysplasia :  1/3 sampai  2/3 lapisan sel tidak berdiferensiasi 3. NIS 1 = mild dysplasia :  1/3 lapisan sel tidak berdiferensiasi 2.

Klasifikasi berdasarkan Sistem Bethesda : • LSIL ( Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) : Infeksi oleh HPV dan NIS I • HISL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) : NIS II dan NIS III 8 .

30 tahun NIS dan karsinoma serviks : penyakit yang sama dalam fase yang berbeda 9 .INSIDENS • • • • Usia rata-rata wanita terkena NIS 35-40 th Dalam 10 tahun  kanker serviks Displasia ringan : 25 .

Ca in situ dan karsinoma serviks invasif  infeksi HPV tipe 16 dan 18 10 .NIS  erat hubungannya dengan infeksi HPV tipe 6 dan 11.

riwayat reproduksi. Vaginalis.ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO • Aktifitas seksual • Infeksi HPV. kontrasepsi oral. CMV. barier kontrasepsi. Gonorrhoeae dan T. HSV tipe 2. imunosupresi. N. diet. frekuensi Pap smear. kebiasaan seks pasangan pria 11 . T. Trachomatis. Pallidum • Pasangan seksual lebih dari 1 • Wanita dengan pasangan seks lebih dari 1 • Seks pertama pada usia dini • Sosioekonomi rendah. merokok. C.

PATOGENESIS • Lesi pra invasif pada Zona Transformasi • ZT : epitel kolumner  epitel skuamosa : metaplasia. Skua. : pembentukan epitel skuamosa dan ZT yang baru • Met. matur : risiko rendah KS • Met. imatur : risiko tinggi KS 12 .skua.skua. proses normal • Met.

sel tidak terkendali. sel abnormal menggantikan sel metaplasia • Perubahan pada sitoplasma dan inti • Lesi dini : flat condyloma.PATOGENESIS • Virus HPV  sel serviks : ko faktor lingkungan. imunologik. infeksi • Perubahan sel.ringan • Lesi dengan HPV tipe onkogenik : meluas ke arah endoserviks dan menjadi karsinoma invasif 13 . atau disp.

kanalis servikalis dengan cytobrush 14 .DIAGNOSIS • Pap Smear : mengurangi insidens dan angka kematian KS • Dianjurkan pada wanita yang telah aktif seksual • False positif 20% • Sampel : permukaan serviks dengan spatula Ayre.

PENANGANAN • Evaluasi hasil Pap smear yang abnormal  untuk menyingkirkan karsinoma invasif dan menentukan luasnya lesi noninvasif • Kolposkopi : menampakkan daerah ZT dan semua lesi yang mungkin terlihat • Biopsi dilakukan pada daerah abnormal dan kuret endoserviks untuk menilai kanalis servikalis 15 .

Penemuan lesi pada Pap smear lebih tinggi dari penemuan kolposkopi. Mikroinvasif atau invasif 4.PENANGANAN • Konisasi : 1. Kolposkopi tidak adekuat 2. Biopsi : ka. Kuret endoserviks positif 3. 16 .

II dengan batas lesi yang masih dapat ditentukan  Terapi laser : terutama laser CO2. 17 . pemusnahan jaringan lebih tepat baik luas maupun kedalamanya. Destruksi Lokal :  Krioterapi : terutama pada NIS II dengan lesi yang teratas  Elektrokauter : terutama dilakukan pada NIS I  Diatermi elektrokoagulasi : terutama pada NIS I .1.

5 cm  Konisasi : NIS III. Terapi Eksisi :  Eksisi dengan Loop diatermi : lesi derajat tinggi. mis : mioma uteri  PA terdapat NIS pada batas konus setelah konisasi  Lesi NIS pada puncak vagina 18 .2. dengan ukuran > 2. batas konus bebas dari daerah abnormal  Histerektomi total : pada keadaan  NIS III dengan cukup anak  Bersama dengan kelainan patologi lain.

500 kasus baru. 4500 meninggal Insiden lebih tinggi pada negara berkembang dibandingkan di negara maju. 19 .KARSINOMA SERVIKS INSIDENS Penyebab kematian kedua terbanyak dari seluruh kanker ginekologi 500.000 kasus ditemukan setiap tahun ACS : 14. Pada negara maju : urutan ketiga setelah kanker payudara dan endometrium.

4 tahun Dapat ditemukan lebih dini.INSIDENS Di Indonesia : urutan teratas dari 10 jenis kanker ginekologi > 50% ditemukan pada stadium lanjut Usia rata-rata adalah 51. bila Pap Smear teratur Jenis kanker ganas pertama yang berhasil diobati 20 .

meta dari tempat lain 21 . Mixed epithelial Ca 4. 3.HISTOLOGI 1. koriokarsinoma.95% dari semua jenis Karsinoma Serviks 2. Ka sel skuamous : 85 . Tumor yang jarang : melanoma. Adenokarsinoma : ditemukan sekitar 5%. Neuroendocrine Ca 5.

FAKTOR RISIKO • Erat hubungannya dengan perilaku seksual • Penyakit menular seksual dengan agen penyebab adalah virus HPV • DNA HPV ditemukan pada hampir 90% karsinoma serviks 22 .

Ras : wanita kulit putih lebih tinggi 3. Status ekonomi rendah 4.multiparitas 5.usia pertama kali berhubungan seksual .FAKTOR RISIKO A. Umur : terutama pada usia reproduksi 2.sering berganti pasangan . Perokok 23 . Faktor reproduksi dan sosial : . UTAMA 1.

Infeksi HIV 4.B. Penyakit akibat hubungan seksual selain HPV : HSV 2 24 . Pemakaian kontrasepsi oral yang lama 2. Defisiensi nutrisi. terutama vitamin C 3. RELATIF 1.

GAMBARAN KLINIK • Stad dini : tanpa gejala • Awal : keputihan berbau. perdarahan vagina abnormal. hematokezia. tulang belakang. hidronefrosis • Akhir : hematuria. urin dan feses keluar dari vagina 25 . perdarahan pasca sanggama • Lanjut : nyeri pelvik. perdarahan pasca menopause.

STADIUM 0 I : Karsinoma in situ. diagnosis ditegakkan dengan mikroskop : Invasi ke stroma 3 mm dan lebar 7 mm : Invasi ke stroma antara 3 mm dan 5 mm dan lebar 7 mm : Secara klinik lesi jelas terlihat pada serviks : Diameter lesi kurang dari 4 cm : Diameter lesi lebih dari 4 cm 26 B B1 B2 . NIS III : Proses terbatas pada serviks A A1 A2 : Ka invasif preklinik.

Terjadi hidronefrosis dan afungsi ginjal A : Penyebaran ke 1/3 distal vagina.II A B III : Proses keluar dari serviks dan menyebar ke vagina atau parametrium tetapi belum mencapai1/3 distal vagina dan tidak sampai ke dinding pelvis : Penyebaran belum mencapai parametrium : Penyebaran sudah sampai ke parametrium : Penyebaran mencapai 1/3 distal vagina dan dinding pelvis. dinding pelvis B : Meluas sampai ke dinding pelvis atau terjadi hidronefrosis dan afungsi ginjal : Tumor mencapai mukosa vesika urinaria dan rektum atau meluas ke pelvis : Penyebaran ke organ sekitar : Metastasis jauh 27 IV A B .

IVP. laparoskopi 28 . supraklavikula. MRI.DIAGNOSIS • Sitologi : Pap smear • Pemeriksaan fisik : endofitik. tulang belakang. Limfangiografi. barium enema. arteriografi. serviks teraba kaku dan membesar • Periksa : inguinal. CT scan. hepar • Biopsi • Kuret endoserviks • Kolposkopi • Konisasi diagnostik • Foto toraks. eksofitik.

Konisasi serviks 2. Histerektomi radikal + limfadenektomi pelvik bilateral 4. Eksentrasi pelvik 29 . Histerektomi abdominal ekstrafasial 3.TERAPI • Pembedahan 1.

External beam therapy 2. Vincristin.TERAPI • Radiasi 1. Brachytherapy • Kemoterapi : PVB (Cis platinum. Bleomycin) • Bahan biologi 30 .

histerektomi (anak cukup).IV : radiasi. laser. konisasi. radiasi (brachytherapy) • Stadium I A : konisasi. radiasi • Stadium I B . histerektomi ekstrafasial.II A : Histerektomi radikal. kemoterapi 31 . LEEP. radiasi • Stadium II B .TERAPI • Karsinoma in situ : Krioterapi.

PROGNOSIS Ditentukan oleh : • Umur penderita • Keadaan umum • Stadium • Gambaran histologik sel tumor • Kemampuan ahli dalam pengobatan • Sarana pengobatan yang ada Penderita dengan pengobatan primer mempunyai rekurensi • 1 tahun : sekitar 50% • 2 tahun : lebih dari 80% Rekurensi > 70% mempunyai pemeriksaan sitologi serviks dan vagina yang abnormal 32 .

Stadium I 75 .90% .10% 33 .Stadium IV 5 .Stadium III 20 .Stadium II 40 .60% .25% .Angka harapan hidup setelah pengobatan : • Karsinoma in situ 100% • Stadium mikroinvasif 98% • Karsinoma invasif : .

TUMOR GANAS OVARIUM 34 .

14.PENDAHULUAN • Kumpulan tumor dengan histogenesis yang beraneka ragam • Sifatnya asimtomatik.500 meninggal 35 . pasien sering datang pada stadium lanjut. sulit deteksi dini. • Kedua terbanyak di USA • 1998: 25 ribu kasus.

Tumor germ sel 36 .Terbagi dalam 3 kategori : 1. Tumor stroma gonad 3. Tumor epitelial 2.

15 % kasus per 100.000 wanita/tahun  5% dari semua kanker  Sering pada dekade ke-5 dan ke-6.60 tahun  1 dari 70 wanita akan menderita kanker genitalia 37 . terutama pada usia 59 .INSIDEN  5 .

diduga akibat stimulus hormonal pada masa reproduksi FAKTOR PREDISPOSISI • Nulipara • Riwayat ka ovarium dalam keluarga • Riwayat kanker payudara • Riwayat infertilitas • Induksi ovulasi dengan menggunakan obat 38 .ETIOLOGI Tidak jelas.

KLASIFIKASI Berdasarkan gambaran histologik a.clear cell .serosa .endometrioid .tumor tidak berdiferensiasi/tidak terklasifikasi 39 . Tipe .musinosa .

tumor granulosa-theca sel . limfoma.b. leiomyosarcoma 40 . Diferensiasi .ganas c.borderline/low malignant potensial .jinak .sertoli-leydig Tidak khusus : tumor mixed mesodermal. Tumor pada stroma Khusus : Sex-cord stroma tumor .

Tumor Germ-cell .diferensiasi ekstraembrionik * tumor endermal sinus/kanker embrional * koriokarsinoma 41 .diferensiasi embrionik : * teratoma kistik jinak * teratoma maligna .d.disgerminosa .

pelvis lain II IIA IIB 42 . kapsul intak : mengenai ke-2 ovarium. tumor pd permukaan.Klasifikasi berdasarkan FIGO I I-A I-B I-C : terbatas pada ovarium : mengenai 1 ovarium. Sel ganas ditemukan dalam cairan asites dan peritoneum : meluas ke pelvis : ditemukan pada uterus & tuba : ditemukan pada jar. kapsul intak : kapsul ruptur.

IIC : sel ganas pada cairan asites atau peritoneum III : metastase pd peritoneum di luar pelvis atau ke limfonodus regional IIIA : metastasis ke peritoneum scr mikroskopik IIIB : metastasis ke peritoneum < 2 cm. scr mikroskopik IIIC : metastasis ke peritoneum >2 cm & atau pd limfonodus regional IV : metastasis jauh metastasis 43 .

15% Tipe musinosa lebih sering ditemukan pada wanita usia tua dibanding tipe serosa dan endometroid 44 .20% tipe clear cell 5%  tipe tidak berdifferensiasi 10 .60%  tipe endometroid & musinosa10 .PATOLOGI • Tumor ganas ovarium berasal dari epitel permukaan  tipe serosa 50 .

45 . tergantung tipe sel. Thecoma jarang & biasanya jinak.• Tumor sel stroma berasal dari mesenkim ovarium & menghasilkan hormon yang dapat berubah menjadi ganas. Efeknya tergantung pada usia wanita. dapat terjadi pubertas prekoks. Keduanya menghasilkan estrogen  disebut mesenkim feminizing. perdarahan inter menstrusi atau pasca menopause. • Sel tumor granulosa dengan atau tanpa komponen sel theca  tumor tersering pd kelompok ini.

dispepsia.obstruksi • pelvik • toraks fatique : nyeri pelvik. dispareunia. Gejala : • abdomen : nyeri abdomen. biasanya asimptomatis.DIAGNOSIS & GEJALA Diagnosis dini sukar. perdarahan abnormal vagina. konstipasi : dispneu dan nyeri pleura kaheksia & 46 . Biasanya baru diketahui setelah tumor membesar atau bermetastasis.

efusi pleura. Pap smear : Ditemukan sel ganas dengan psammoma bodies  bukan diagnosis pasti. USG & CT scan  untuk mengetahui ukuran dan perluasan tumor.Pemeriksaan fisik : Asites. nodul Cul de sac. Diagnosis pasti  laparatomi eksplorasi. limfadenopati supraklavikuler. 47 . teraba massa pada pasien pascamenopause.

PENYEBARAN Terdapat 2 cara : 1. Eksfoliasi dan implantasi 2. Metastasis melalui kelenjar limfe retroperitoneum ke ovarium 48 .

histerektomi + salpingoooforektomi bilateral + omentektomi 49 . IB • Pembedahan .Ooforektomi + reseksi tumor .PENGOBATAN Stadium IA.

histerektomi + salpingoooforektomi bilateral + omentektomi • Terapi radiasi : radioisotop intraperitoneal • Kemoterapi : kombinasi Cis platinum dan Endoxan 50 .Stadium IC • Pembedahan .Ooforektomi + reseksi tumor .

omentektomi.Stadium II • Pembedahan . eksisi adhesi.Ooforektomi + reseksi tumor . biopsi diafragma dan pelvis • Terapi radiasi definitif pada seluruh abdomen/pelvis • Kemoterapi 51 .histerektomi + salpingoooforektomi bilateral.

Stadium III • Pembedahan : sito reduktif • Terapi radiasi definitif pada seluruh abdomen/pelvis • Kemoterapi Stadium IV • Pembedahan : debulking • Terapi radiasi paliatif • Kemoterapi 52 .

Relaps dan rekuren • Pembedahan : second look laparotomy • Terapi radiasi paliatif • Kemoterapi 53 .

DIAGNOSIS BANDING • • • • • Kanker lambung Kanker kolon Asites Kehamilan ektopik Kandung kemih yang menggembung 54 .

55 .PROGNOSIS Tergantung pada gambaran histologik dan stadium klinik tumor. Angka harapan hidup dalam 5 thn : • Stadium I : 90%. • Stadium II : 80%. • Stadium III : 15% • Stadium IV : 5%.

KARSINOMA ENDOMETRIUM 56 .

INSIDENS • Terutama mengenai wanita post-menopause pada usia 61 tahun • 25% kasus ditemukan pada wanita perimenopause • 5% pada wanita yang lebih muda • Wanita kulit hitam mempunyai risiko lebih rendah (40%) • Sekitar 54% berakhir dengan kematian karena keterlambatan diagnosis 57 .

khususnya estrogen • Didasarkan atas adanya kemungkinan hiperpalsia endometrium bersama karsinoma dihubungkan dengan pemakaian estrogen lama.ETIOLOGI • Berawal dari hiperplasia endometrium yang berkembang menjadi karsinoma • Dihubungkan dengan hormon ovarium. 58 .

Risiko lebih tinggi pada wanita gemuk 5. riwayat haid ireguler 3. Diabetes melitus 59 . Pemakaian anti estrogen Tamoxifen 8. Keterpaparan estrogen jangka lama 6. Nulipara 2. Infertilitas. Menopause > 52 thn memiliki risiko 2.FAKTOR RISIKO 1.4 kali lebih besar dibandingkan menopause < 49 thn 4. Menopause dengan penggunaan terapi pengganti estrogen tanpa progestin 7.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful