1

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Masalah Ulkus ialah defek lokal atau ekskavasasi permukaan jaringan atau organ yang lebih

dalam dari jaringan epitel (Dorland, 2002).Ulkus yang terbentuk di mukosa mulut merupakan gambaran lesi oral yang sangat umum ditemui dan dikeluhkan pasien dalam praktik seharihari.Prevalensi ulkus di mukosa mulut rata-rata berkisar antara 15% hingga 30% (Casiglia, 2006). Ulkus di mukosa mulut cenderung terjadi pada wanita dan usia di bawah 45 tahun. Ulkus tersebut paling sering terjadi pada usia 16-25 tahun dan lebih jarang pada usia diatas 55 tahun.Frekuensi terjadinya ulkus di mukosa mulut bervariasi mulai dari empat episode setiap tahun(85% dari seluruh kasus) hingga lebih dari satu episode setiap bulan (10% dari seluruh kasus) termasuk orang-orang yang menderita recurrent aphthous stomatitis (RAS) (Axell, 2005). Ulkus di mukosa mulut perlu dicermati secara teliti, karena bukan hanya dikarenakangangguan lokal yang hanya terjadi di rongga mulut, namun juga dapat merupakan pertandapenyakit sistemik lain di dalam tubuh. Ulkus di mukosa mulut dapat disebabkan karena berbagai penyebab seperti trauma (baik trauma mekanik maupun kimia), infeksi (bakteri, virus, jamur, dan prtozoa), gangguan sistem imun (imunodefisiensi, penyakit autoimun, ataupun alergi), defisiensi zat makanan tertentu (seperti vitamin C, vitamin B12, zat besi, dan zinc), serta berbagai kelainan sistemik lainnya. Dalam menegakkan diagnosis, perlunya pemahaman dasar mengenai prinsip anamnesis serta mengenali gambaran klinis yang akan ditemui pada saat melakukan pemeriksaan fisik. Oleh karena itu, pada referat ini akandilakukan pembahasan lebih lanjut mengenai hal-hal tersebut sehingga diagnosis ulkus di mukosa mulut dapat ditegakkan secara tepat. 1.2 1. 2. 3. 4. Rumusan Masalah Bagaimana definisidari ulkus di rongga mulut? Bagaimana etiologidari ulkus di rongga mulut? Bagaimana klasifikasidari ulkus di rongga mulut? Bagaimana manifestasi klinis dari ulkus di rongga mulut?

5. 6. 1.3 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1.4

Bagaimana caramenegakkan diagnosis ulkus di rongga mulut? Bagaimana penatalaksanaan dari ulkus di mukosa mulut? Tujuan Mengetahui definisi dari ulkus di rongga mulut. Bagaimana etiologi dari ulkus di rongga mulut. Bagaimana klasifikasi dari ulkus di rongga mulut. Bagaimana manifestasi klinis dari ulkus di rongga mulut. Bagaimana cara menegakkan diagnosis ulkus di rongga mulut. Bagaimana penatalaksanaan dari ulkus di mukosa mulut. Manfaat Referat ini digarapkan mampumemberikan pengetahuan dan informasi tentang ulkus di

rongga mulut dan menegakkan diagnosis berikut terapinya secara tepat, sehingga dapat berguna untuk kepentingan bersama dalam mencapai kesehatan gigi dan mulut yang lebih baik.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi Ulkus diartikan sebagai defek lokal atau ekskavasasi permukaan jaringan atau organ,

yang lebih dalam dari jaringan epitel (Dorland, 2002).Ulkus merupakan suatu keadaan patologis yang menimbulkan kerusakan seluruh lapisan epitel dan jaringan dibawahnya, dilapisi oleh jendalan fibrin sehingga berwarna putih kekuningan (Birnbaum dan Dunne, 2009).Ulkus merupakan istilah yang digunakan untuk menjelaskan hilangnya kontinuitas epitel dan lamina propia dan membentuk kawah.Kadang secara klinis tampak edema atau proliferasi sehingga terjadi pembengkakan pada jaringan sekitarnya.Jika terdapat inflamasi, ulkus dikelilingi lingkaran merah yang mengelilingi ulkus yang berwarna kuning ataupun abu-abu (Scully, 2003). 2.2 Etiologi Penyebab ulkus di rongga mulut dapat bermacam-macam, misalnya trauma, agen infeksi (bakteri, virus, jamur, mikrobakteria), penyakit sistemik (stomatitis herpetik, cacar air, HIV, sifilis, tuberculosis, anemia, eritema multiforme, Behcets syndrome, lichen planus), drug-induced (obat-obat sitotoksik, NSAID), kelainan darah (leukemia, neutropenia), kelainan imunologis, neoplasma, radioterapi, merokok, alkohol maupun kontak alergi (Scully, 2003).

4
Tabel 1.Etiologi Ulkus di Mukosa Mulut.

2.3

Klasifikasi Ulkus Rongga Mulut Secara klinis dan durasinya, ulkus dapat dibedakan menjadi tipe akut dan kronis.Ulkus

akut biasanya nyeri karena adanya inflamasi akut, tertutup eksudat, kuning putih, dikelilingi halo eritematus dan batasnya tidak lebih tinggi dari permukaan mukosa dan merupakan lesi yang dangkal dan sembuh dalam waktu kurang dari 2 minggu.Ulkus kronis biasanya tidak terlalu sakit, tertutup membran berwarna kuning, terjadi indurasi karena jaringan parut dan dikelilingi tepi yang lebih tinggi dari permukaan mukosa, dan tidah sembuh dalam waktu lebih dari 2 minggu.

Secara klinis, ulkus dapat dibedakan menjadi tipe akut dan kronis, yaitu sebagai berikut : 1. Ulkus akut Ulkus akut merupakan ulkus yang timbul mendadak, dengan durasi kurang dari 2 minggu, biasanya berupa small ulcerative lesions yang baru saja muncul dan berkembang dengan cepat, disertai dengan gejala prodromal.Ulkus akut biasanya nyeri karena adanya inflamasi akut, tertutup eksudat, kuning putih, dikelilingi halo eritematus dan batasnya tidak lebih tinggi dari permukaan mukosa dan merupakan lesi yang dangkal.Pada keadaan akut, hilangnya epitel permukaan digantikan oleh jaringan fibrin yang mengandung neutrofil, sel degenerasi dan fibrin. Ulkus akut terjadi pada umumnya karena adanya pengaruh sistemik, diantaranya yaitu aphthous complex (Behcet syndrome, FAPA, Cyclic neutropenia, penyakit sistemik yang lainya), dan penyakit yang didahului dengan vesikel (Recurent Intraoral Herpes dan Herpes zoster), serta pengaruh non sistemik yang berupa trauma, infeksi bakteri dan virus. 2 Ulkus kronis Ulkus kronis merupakan ulkus yang timbul bertahap, muncul selama pasien masih mengidap atau berinteraksi dengan penyebab dari ulkus tersebut, terjadi bermingguminggu sampai berbulan-bulan/ long term duration, tidak sembuh antara 2-3 minggu, namun tidak disertai dengan gejala prodromal, biasanya tidak terlalu sakit. Ulkus kronis tampak sebagai lesi granulomatous difus, tertutup membran berwarna kuning, terjadi indurasi karena jaringan parut dan dikelilingi tepi yang lebih tinggi dari permukaan mukosa.Pada keadaan kronis, terdapat jaringan granulasi dan jaringan parut, eosinofil dan infiltrasi makrofag dalam jumlah banyak.Khasnya, muncul ulkus berwarna abu-abu dengan eksudat fibrinous melebihi permukaan.Pada kondisi kronis terdapat indurasi di jaringan sekitar.Ulkus kronis terjadi pada kondisi orang dengan penyakit HIV, Tuberculosis, Sifilis, dengan keadaan malignansi. 2.3.1 Ulkus Tunggal dan Multipel Beberapa faktor yang dapat membantu tegaknya diagnosis penyakit dengan manifestasi ulkus adalah jumlah ulkus, bentuk, ukuran, tempat, dasar, batas, dan ada atau tidaknya nyeri. Sebuah ulkus tunggal, terutama jika bertahan selama tiga minggu atau lebih biasanya merupakan indikasi kronis dan sering ditemui pada penyakit ganas atau infeksi serius (misalnya tuberkulosis atau infeksi jamur). Apabila jumlah ulkus telah diidentifikasi, apakah berjumlah satu atau lebih, maka diagnosis dapat mengikuti algoritma seperti di bawah ini.

Gambar 1.Bagan Diagnosis Ulkus Tunggal.

Gambar 2.Bagan Diagnosis Ulkus Multipel.

2.3.2 Ulkus Akut dan Kronis Klasifikasi lesi ulkus di mukosa mulut (Lynch, 2004): 1. Lesi Multipel Akut a. Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis (ANUG) b. Eritema Multiformis c. Stomatitis Alergika d. Stomatitis Viral Akut e. Ulkus oral karena kemoterapi kanker 2. Ulkus Oral Rekuren a. Recurrent Aphtous Stomatitis (RAS) b. Sindrom Behcets c. Infeksi virus herpes simpleks rekuren

3. Lesi Multipel Kronik a. Pemphigus Vulgaris b. Pemphigus Vegetan c. Pemphigoid Bulosa d. Pemphigoid Sikatrik e. Lichen Planus Bulosa Erosif 4. Ulkus Tunggal a. Histoplamosis b. Blastomikosis c. Mucormikosis d. Infeksi virus herpes simplex kronis I. 1. Lesi Multipel Akut Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis (ANUG) Suatu gingivitis yang dikaitkan dengan sejumlah besar organisme Fusosipirochaeta. Penyakit ini dimulai dari satu reaksi akut dimana keadaan didominasi oleh lesi ulseratif yang sangat sakit, nekrotik, dan lesi membranosa sampai infeksi kronis dengan sedikit gejala.Serin ditemukan pada remaja dan dewasa muda, biasa dijumpai pada oral higiene yang buruk, namun dapat juga terjadi pada oral higiene yang relatif baik (Lynch, 2004). Faktor predisposisi penyakit ini antara lain: 1. Faktor Sistemik a. Nutrisi yang tidak memadai b. Penyakit hematologi c. Istirahat yang tidak cukup d. Kebiasaan merokok 2. Faktor Lokal a. Perikoronitis b. Margin restorasi yang berlebihan c. Gingivitis marginalis Manifestasi Klinik ANUG yaitu (Pindborg, 2004): a. Timbul tiba-tiba, rasa sakit, sensitifitas tinggi, hipersalivasi, perdarahan spontan dari jaringan gusi, kadang timbul kegoyangan gigi. Tanda-tanda yang sering terjadi adalah perdarahan gusi dan tumpulnya papilla interdental.

b. Lesi yang khas terdiri dari: ulserasi yang dangkal dan nekrotik, paling sering timbul pada papila interdental dan margin gusi. Dapat terjadi pula pada bibir, pipi, dan lidah dimana jaringan ini berkontak dengan lesi gingival atau setelah terjadinya trauma. c. Lesi ulseratif dapat berkembang dan melibatkan prosesus alveolar disertai dengan sekuestrasi dari gigi dan tulang. Bila perdarahan gusi merupakan gejala yang paling menonjol maka gigi dapat terwarnai superfisial dengan warna coklat disertai bau mulut. d. Nodus limfe regional biasanya sedikit membesar, kadang ditemukan limfadenopatiyang mencolok, terutama pada anak-anak. e. Demam merupakan manifestasi sistemik yang dapat menyertainya. 2. Eritema Multiformis Merupakan suatu penyakit akut dari kulit dan membran mukosa yang dapat menyebabkan beberapa jenis lesi kulit. Gambaran khas terdapat lesi pada mulut, vesikel khas yang cepat pecah dan terdapat bula. Dapat terjadi sekali atau rekuren (Lynch, 2004). Etiologi (Lynch, 2004): 1. Deposisi imun kompleks pada mikrovaskular superfisial dikulit dan mukosa. 2. Deposisi IgM dan C3 di pembuluh darah superfisialis. 3. Infeksi jamur, bakteri, dan virus. 4. Dikaitkan dengan leiomyoma dari lambung dan uterus fibroma dari ovarium. 5. Penyakit Crohn dari usus besar, penyakit addison, sarkoides, dan karsinoma berhubungan pula dengan eritema multiformis. 6. Faktor stress dan emosional serta idiopatik. Manifestasi Klinik (Pindborg, 2004): 1. Sering ditemukan pada anak kecil dan orang dewasa muda. 2. Penyakit ini memiliki suatu serangan akut atau eksplosif. Seorang pasien mungkin saja tidak bergejala dan dalam waktu kurang dari 24 jam akanmemperlihatkan lesi yang eksplosif di kulit dan mukosa. 3. Bentuk paling ringan adalah makula serta papula dengan diameter 0,5 -2 cm. Bentuk vesiko bulosa muncul pada penyakit yang lebih berat dapat menyebabkan pengelupasan yang ekstensif dari kulit dan menyebabkan ketidakmampuan yang hebat atau kematian akibat infeksi sekunder atau ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. 4. Daerah di kulit yang paling sering terserang adalah tangan, kaki, dan permukaan ekstensor dari siku serta lutut.

10

5. Lesi eritema multiformis dapat mengambil banyak bentuk, tetapi target patognomonik harus dicari dalam penyakit ini. Lesi ini terdiri dari sebuah bula sentral atau daerah yang pucat dilelilingi oleh edema dan pinggiran kemerahan. Kadang-kadang lesi ini mengandung beberapa pinggiran merah yang konsentris. 6. Lesi dalam mulut biasanya muncul bersama lesi kulit. Bila lesi mulut ini dominan sekali dan tidak terdapat lesi target di kulit maka harus dapat dibedakan dengan infeksiherpes simpleks primer. 7. Gambaran histologik dari eritema multiformis di mulut tidak dianggap spesifik, akan tetapi adanya infiltrat limfositik perivaskular dan edema epitilial serta hiperplasia dianggap cukup untuk mencurigai adanya suatu eritema multiformis. 8. Serangan lesi cepat dimulai, diawali bula dengan dasar kemerahan, mudah pecah menjadi ulkus yang tidak teratur. Lesi lebih sering terjadi pada bibir dan jarang mengenai gingival. 3. Stomatitis Alergika Penyakit ini dapat disebabkan oleh berbagai substansi yang meliputi gigi tiruan dari bahan krom, kobalt, restorasi inlay, bahan soft lining gigi tiruan, permen karet, tambalanamalgam, gigi tiruan dari akrilik, jembatan cekat sementara, pasta gigi, danelastik orthodontis. Alergi kontak terhadap amalgam biasanya disebabkan oleh merkuri yang dibebaskan selama proses kondensasi. Alergi kontak dengan pasta gigi jarang ditemui tetapi bisa terjadi. Alergi ini diduga disebabkan oleh minyak kayu manis (cinnamon Oil) yang terdapat dalam pasta gigi (Lynch, 2004). Gambaran kliniknya meliputipembengkakan, pecah-pecah, dan fisura di bibir, deskuamasi perioral serta edema, cheilitis angular, pembengkakan gusi, dan ulkus di mulut. Biasanya semua lesi menghilang dalam 1 minggu setelah penghentian pemakaian pasta gigi. Alergi terhadap akrilik biasanya akibat monomer bebas yang lazim dijumpai pada dokter gigi dan teknisi gigi. Tanda khas dari penyakit ini adalah ulserasi di lokasi kontak. Keluhan yang khas yang terjadi pada kulit adalah gatal-gatal. Sedangkan pada mukosa mulut keluhan yang biasa dirasakan adalah rasa terbakar (Pindborg, 2004). 4. Stomatitis Viral Akut

Terdiri dari (Lynch, 2004): a. Infeksi virus herpes simpleks primer b. Infeksi virus coxsackie c. Infeksi virus varicella zoster

11

A.

Infeksi virus herpes simpleks primer Riwayat penyakit dapat membantu dalam membedakan lesi infeksi HSV primer dari jenis yang lain. Suatu lesi multipel akut dalam mukosa mulut pasien yang memiliki gejala prodormal selama 1-2 hari dapat membedakan infeksi virus ini dari stomatitis alergika atau eritema multiformis.

Riwayat tingkah laku seksual yang buruk untuk herpes labialis rekuren atau yang mempunyai hubungan dekat dengan pasien yang menderita herpes primer atau herpes rekuren juga sangat membantu dalam menegakkan diagnosis. Kira-kira dalam waktu 12 hari setelah gejala prodormal, vesikel kecil akan muncul pada mukosa mulut. Vesikel ini cepat pecah dan menghasilkan suatu ulkus diskret yang bulat dan dangkal yang dikelilingi oleh peradangan. Lesi-lesi ini terjadi pada semua bagian mukosa. Seiring dengan berkembangnya penyakit, beberapa lesi akan berkumpul, membentuk beberapa lesi iregular yang lebih besar. Terdapat gambaran gingivitis marginal akut diseluruh mulut. Seluruh gingiva mulut edematous dan meradang. Beberapa ulkus gingival yang kecil sering dijumpai.

B.

Infeksi virus coxsackie Penyakit ini dibagi dalam 2 kelompok yaitu A dan B. Jenis infeksi klinis di regio mulut

biasanya disebabkan oleh kelompok Coxsackie virus A adalah herpangina, penyakit tangan, kaki dan mulut, serta faringitis limfonodular akut. Herpangina adalah penyakit yang mayoritas mengenai anak-anak, tetapi pada orangdewasa muda juga pernah dilaporkan. Infeksi dimulai dari gejala umum berupa demam, menggigil, dan anoreksia. Selain itu pasien juga akan mengeluh sakit tenggorokan, disfagia, dankadang-kadang sakit di mulut. Pemeriksaan dari mulut serta dinding faringeal posterior menunjukkan vesikel kecil, diskret, dan bilateral yang kebanyakan menyerang daerah faring posterior, tonsil, pilar-pilar fausia, dan palatum lunak. Lesi jarang ditemukan pada mukosa bukal, lidah, dan palatum keras. Dalam waktu 24-48 jam vesikel akan pecah, membentuk ulkus kecil berdiameter 1-2 mm. Penyakit ini biasanya ringan dan akan sembuh tanpa diberi terapi dalam waktu 1 minggu. Penyakit kaki, tangan, dan mulut adalah penyakit yang ditandai dengan demam ringan, vesikel dan ulkus dimulut, dan makula non pruritus. Papula dan vesikel terutama pada permukaan ekstensor dari tangan dan kaki. Lesi mulutnya lebih ekstensif dibandingkan dengan herpangina.Biasanya lesi terdapat di palatum keras, lidah serta mukosa bukal.

12

C.

Infeksi virus varicella zoster Manifestasi klinik ditandai adanya erupsi yang sangat gatal di seluruh tubuh dan

berkembang dengan cepat menjadi vesikel dengan dasar kemerahan yang dengan cepat mengalami ulserasi.Lesi mungkin hanya terbatas pada mulut dan wajah.Semua daerah pada mukosa mulut dapat terkena. Lesi tidak terasa sakit. Periode prodormal selama 2-4 hari. 5. Ulkus oral karena kemoterapi kanker Obat-obat kemoterapi sering digunakan untuk mencapai remisi pada tumor-tumor yang solid maupun keganasan hematologi. Empat jenis obat anti kanker utama yaitu: alkilating agen, antimetabolit, antibiotik, dan alkaloid. Salah satu dari efek samping yang biasa terjadi adalah ulserasi mulut multipel, baik secara langsung maupun tidak langsung. Obat yang menyebabkan stomatitis secara tidak langsung akan mendepresi sumsum tulang dan respon imun yang menyebabkan suatu infeksi invasif pada mulut. Jenis obat lainnya seperti methotrexate menyebabkan ulserasi mulut melalui efek langsung pada replikasi dan pertumbuhan dari sel-sel epitel mulut dengan menghambat sintesa protein dan asam nukleat sehingga mengakibatkan penipisan serta ulkus pada mukosa mulut (Lynch, 2004). Ulkus di mulut mungkin merupakan tanda dini dari toksisitas obat dan dalam beberapa kasus dapat memaksa dilakukannya reduksi atas dosis obat tersebut atau penghentian total. Lesi ditandai dengan ulkus nekrotik yang besar dan dalam yang sangat khas, tanpa disertai kerusakan jaringan, dasarnya mengalami peradangan minimal yang dapat menyerang semua permukaan mukosa. Lesi-lesi tersebut dapat dibedakan secara klinis dari jenis yang lain, suatu ulkus multipel yang akut dengan riwayat baru mendapatkan kemoterapi dan melalui gambaran klinis dari lesilesinya (Lynch, 2004). Ulkus harus dikultur karena ulkus tersebut sering terinfeksi dengan basilus gravidarum dan dapat menyebakan septikemia yang fatal.Ulkus harus dibiopsi bila dicurigai telah terjadi infeksi jamur yang kronis.Untuk meningkatkan kenyamanan pasien, kumur-kumur dengan anestesi topikal seperti dyclonina atau diphenhidramine hydrochloride (Lynch, 2004). II. A. Ulkus Oral Rekuren Recurrent Aphtous Stomatitis (RAS) Merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan ulkus yang rekuren dan terbatas pada mukosa mulut. Aphtha merupakan ulkus kecil berbentuk oval atau bulat, yang dilapisi eksudat abu abu dan dikelilingi halo berwarna merah, yang merupakan karakteristik dari

13

stomatitis aftosa rekuren. Anamnesis yang dapat membantu menegakkan diagnosis aphtha yaitu (Gandolfo, 2006): o Diawali dengan sensasi kesemutan atau terbakar pada lokasi yang nantinya timbul ulkus o Pertama kali timbul saat masa kanak-kanak o Terdapat riwayat penyakit yang sama pada anggota keluarga o Dapat timbul akibat adanya stress, trauma, paparan terhadap jenis makanan tertentu (kacang, coklat, keripik kentang), dan penghentian merokok o Riwayat penyakit anemia defisiensi besi atau defisiensi vitamin B (asam folat dan B 12) Minor aphtha (Mikuliczs aphtha) o Durasi 7 hingga 10 hari o Cenderung tidak terlihat pada gingiva, palatum, atau dorsum lidah o Ulkus multipel dengan jumlah 2 hingga 10 buah dalam satu episode Major aphtha (Suttons ulcers) o Dapat berlangsung selama berbulan-bulan o Ulkus multipel dengan jumlah kurang dari 6 buah o Paling sering ditemukan pada palatum, tenggorokan, dan bibir. Dapat ditemukan pula pada dorsum lidah Ulkus herpetiformis o Diawali dengan aphtha multipel dengan ukuran pin point yang nantinya

membesar dengan bentuk irregular o Terutama terdapat pada lidah bagian ventral o Terdapat manifestasi ekstraoral Aphthous-like Ulcer (ALU) o Timbul pertama kali saat usia remaja o Disertai dengan gejala lain seperti demam o Terdapat riwayat penyakit yang sama dalam keluarga o Tidak membaik seiring dengan bertambahnya usia o Terdapat penyakit sistemik Etiologinya tidak diketahui, tetapi dicurigai disebabkan oleh faktor psikologis, herediter, defisiensi nutrisi (Lynch, 2004).Manifestasi klinis paling sering dimulai saat dekade kedua dari kehidupan seseorang. Lesinya terbatas pada mukosa mulut, dimulai dengan

14

gejala prodormal, dan rasa terbakar setiap waktu mulai dari 2

- 48 jam sebelum

munculnya ulkus. Setelah itu diikuti sakit hebat selama beberapa hari (Pindborg, 2004). Diagnosis RAS didapat dari riwayat penyakit dan pemeriksaan klinis yang teliti, yang tidak meliputi lesi di kulit, konjungtiva, genetalia, atau rektum. Tes laboratorium perlu dilakukan jika dicurigai terdapat kelainan darah (Pindborg, 2004). B. Sindroma Behcets Penyakit ini digambarkan sebagai suatu trias gejala yang meliputi: ulkus mulut rekuren, ulkus genital rekuren, dan lesi di mata. Etiologinya diperkirakan karena kompleks imun yang bersirkulasi menyebabkan vaskulitis pembuluh darah yang

berukuran kecil dan medium, kompleks imun tersebut telah berhasil dideteksi di bagian penyakit yang aktif. Penyelidikan mengenai abnormalitas imun yang dikaitkan dengan penyakit ini meliputi sama dengan pada pasien RAS. Selain itu penyakit ini dicurigai berhubungan dengan polusi lingkungan (Lynch, 2004). Manifestasi lokasi yang paling sering terserang adalah di dalam mulut. Lesi ini tidak dapat dibedakan dari RAS. Daerah genital merupakan tempat kedua yang paling sering terserang. Terdapat lesi pada skrotum dan penis pada pria dan ulkus labium pada wanita. Lesi di mata terdiri dari vaskulitis retina, atrofi optik, konjungtivitis, dan keratitis. Anamnesis yang dapat menuntun diagnosa antara lain (Gandolfo, 2006): o Terdapat riwayat ulkus oral berulang o Dapat disertai dengan mialgia, nyeri menelan, nyeri otot yang menjalar, malaise, anorexia, penurunan berat badan, kelemahan, nyeri kepala, berkeringat, limfadenopati, arthralgia pada sendi besar, dan nyeri pada substernal dan regio temporal o Terdapat ulkus ekstraoral yaitu pada genital (penis dan skrotum pada laki-laki, vulva pada wanita), mata, kulit, saraf, dan vaskular Kriteria diagnosis meliputi (Pindborg, 2004): 1. Lesi mulut rekuren, ulkus genital rekuren, lesi di mata, dan kulit. 2. Kiteria diagnosis tambahan meliputi lesi gastrointestinal, vaskuler, kardiovaskuler, arthritis gangguan pada SSP, dan riwayat keluarga yang positip. C. Infeksi Virus Herpes Rekuren Infeksi pada mulut terjadi pada pasien yang memiliki riwayat infeksi herpes simpleks yang memiliki proteksi serum antibodi terhadap infeksi primer eksogenus lainnya.

15

Pada individu yang sehat infeksi ini terbatas pada suatu bagian dari kulit atau membran mukosa. Herpes simpleks rekuren cenderung membentuk kelompok vesikel berulserasi. Vesikeltersebut berkembang dengan cepat pada daerah yang sama mengikuti penyebaran dari saraf yang terinfeksi. Kekambuhan pada tepi vermilion bibir secara klinis lebih jelas daripada kekambuhan intraoral (Lynch, 2004). Manifestasi klinik berupa: Herpes Labialis Rekuren (RHL), Common Cold Sore (Fever Blister) dapat dicetuskan oleh keadaan umum, menstruasi, sinar ultra violet, dan emosional stress. Lesi ini didahului dengan suatu periode prodormal dan akan timbul gejala terbakar dan perih. Gejala ini disertai dengan edema di tempat lesi, disusul dengan pembentukan kelompok vesikel kecil. Lesi herpes intraoral rekuren memiliki kemiripan dengan lesi herpes labialis rekuren, akan tetapi vesikelnya cepat pecah dan membentuk ulkus. Lesi ini khas, merupakan kelompok dari vesikel kecil-kecil pada satu bagian mukosa yang berkeratinisasi tebal dari gingival palatum dan alveolar ridge (Pindborg, 2004). III. A. Lesi Multipel Kronik Pemphigus Vulgaris Pemphigus merupakan suatu penyakit bulosa yang berpotensi untuk berakibat fatal pada kulit dan mukosa.Pemphigus vulgaris merupakan bentuk yang paling sering terjadi. Lesinya terjadi akibat destruksi dalam lapisan sel spinosum. Lesi berbentuk bula berdinding tipis pada kulit atau mukosa normal. Buladengan cepat akan pecah danmeluas di bagian perifernya dan akan menghasilkan suatu daerah yang luas dan terkelupas dari kulit tersebut. Tanda khas dari pemphigus vulgaris adalah terdapatnya nicolsky.Lesi pada mulut dimulai dengan suatu bula dengan dasar yang tidak meradang, cepat pecah.Sering ditemukan padamukosa bukal, palatum, dan gingival (Lynch, 2004). B. Pemphigus Vegetan Merupakan varian yang relatif jinak daripada pemphigus vulgaris. Ada 2bentuk pemphigus vegetan yang sudah dikenal, yaitu jenis Neumann dan jenis Hallopeau. Jenis Neumann lebih sering dan lesi yang dini akan terlihat mirip dengan lesi yang dijumpai pada pemphigus vulgaris dengan bula yang besar dan daerah yang mengalami denudasi. Daerah tersebut akan berusaha untuk sembuh dengan membentuk vegetasi dari jaringan granulasi heperplastik. Dalam jenis hallopeau, lesi dininya berbentuk pustula bukan bula. Pustula ini disusul dengan verukosa, vegetasi hiperplastik (Lynch, 2004).

16

Manifestasinya berupa lesi mulut yang sering dijumpai pada kedua bentuk dari pemphigus vegetan dan mungkin merupakan tanda pertama dari penyakit. Lesi gingival digambarkan sebagai ulkus seperti kisi-kisi dengan permukaan purulen dengan dasar yang merah. Lesi gingivanya memiliki gambaran granular atau batu kerikil. Lesinya dapat juga terdapat pada mukosa bukal dan sublingual. Lesi tersebut memiliki dasar kemerahan dan memiliki suatu permukaan yang kusut dengan bercak-bercak putih. Seperti pemphigus vulgaris,sifat kronis dari lesi yang multipel ini memberikan kesan sebagai pemhigus sehingga harus dilakukan biopsy (Pindborg, 2004). C. Pemphigoid Bulosa Terutama terjadi pada anak-anak dibawah 5 tahun dan pada orang dewasa diatas 60 tahun. Penyakit ini bersifat self limiting dan jarang yang bertahan lebih dari 5 tahun. ada tanda-tanda nikolsky (Lynch, 2004).Lesi pemphigoid bulosa ini tetap setempat dan akan sembuh spontan. Etiologi tidak diketahui, akan tetapi antibodi dalam sirkulasi yang

melawan antigen zona membrana basalis dapat dideteksi pada diri penderitanya. Tidak ada predisposisi seksual ataupun ras dalam penyakit ini (Lynch, 2004). Manifestasi mulut jarang terjadi pada pemphigoid bulosa. Lesi mulut paling sering terjadi pada mukosa bukal. Lesinya lebih kecil, terbentuk lebih lambat, dan tidak begitu sakit dibandingkan dengan lesi yang dijumpai dalam pemphigus vulgaris. Lesi gingivanya terdiri dari edema yang menyeluruh, peradangan, dan deskuamasi disertai dengan pembentukan vesikel yang diskret (Pindborg, 2004). D. Pemphigoid membran mukosa jinak/ Pemphigoid Sikatrik Lesi mulut merupakan tanda yang paling sering ditemukan dan mulut mungkin merupakan satu-satunya tempat yang terserang. Diawali dengan erosi non spesifik yang mirip dengan pemphigus atau sebagai vesikel yang utuh. Tidak jarang dijumpai erosi pada pipi dan vesikel pada palatum. Merupakan penyakit yang terjadi lebih lambat

disbanding pemphigus dan lesinya lebih kecil dan jarang yang meluas. Lesi gingival digambarkan sebagai suatu bentuk gingivitis deskuamatif (Lynch, 2004). E. Lichen Planus Erosif dan Bulosa

Lichen planus erosif ditandai oleh adanya vesikel, bula, atau ulkus yang dangkal yang tidak beraturan. Lesi ini biasanya terdapat selama berminggu-mingu sampai

17

berbulanbulan.Penyakit ini sulit dibedakan dari pemphigoid sikatrik kecuali bila terdapat lesi papula putih yang khas atau lesi yang berlekuk-lekuk (seperti renda) (Lynch, 2004). IV. Ulkus Tunggal Penyebab lesi tunggal yang paling umum adalah trauma yang disebabkan oleh gigi geligi, makanan, plak, terapi gigi,panas, zat kimia, atau arus listrik. Biasanya diagnosisnya sederhana dan didasarkan atas riwayat serta gejala-gejala fisiknya. A. Histoplasmosis Disebabkan oleh jamur histoplasma capsulatum.Infeksi terjadi akibat terhirupnya debu yang terkontaminasi oleh tinja terutama dari burung atau kelelawar yang erinfeksi.Serangan di mulut biasanya merupakan akibat tidak langsung dari serangan pada pulmonal yang terjadi pada pasien dengan histoplasmosis yang menyebar.Lesi mukosa mulut terlihat sebagai papula, nodul, ulkus, atau vegetasi.Jika dibiarkan tanpa dirawat maka lesi ini akan berkembang dari suatu papula yang keras menjadi nodul, yang akan mengalami ulserasi dan membesar dengan perlahan. Nodus limfe bagian servikal membesar dan keras (Lynch, 2004). B. Blastomikosis Merupakan infeksi jamur yang disebakan oleh Blastomyces dermatitidis. Lesi mulut jarang yang menjadi tempat primer dari infeksi ini. Bila lesi mulut dilaporkan sebagai tanda pertama dari blastomikosis maka lesi yang paling lazim berbentuk suatu ulkus yang verukosa, tidak sakit, dan tidak spesifik dengan tepi-tepi yang mengeras pada rongga mulut. Lesi-lesi mulut lainnya yang pernah dilaporkan meliputi nodul dan lesi radiolusen dirahang.dapat terjadi pada pasien dengan gejala paru yang ringan. Sebagian besar dari kasus yang menyerang mulut akan menunjukkan suatu lesi paru- paru secara bersamaan pada rontgen dada (Lynch, 2004). C. Mucormikosis Disebut juga phycomycosis.Disebabkan oleh infeksi dengan jamur saprofitik yang biasanya terjadi di dalam tanah dan sebagai jamur pada makanan yang sudah basi. Tanda dalam rongga mulut yang paling sering adalah ulserasi palatum yang akibat nekrosis oleh invasi jamur kepembuluh darah palatal. Lesi besar dan dalam serta dapat menyebabkan denudasi dari tulang dibawahnya.Ulkus juga dapat terjadi pada gingival, bibir dan alveolaris (Lynch, 2004).

18

D.

Infeksi Virus Herpes Simpleks Kronis Dibagi menjadi bentuk primer dan rekuren.Pasien imunosupresi dapat menderita

bentuk kronis dari infeksi herpes.Bentuk kronis ini merupakan variasi dari infeksi virus herpes simpleks rekuren. Lesi-lesi dari herpes kronis dapat terjadi di bibir dan mukosa intraoral. Lesi mulut biasanya menyerupai lesi yang kecil, bulat, dan simetris. Dapatjuga berupa

sebuah lesi yang dalam dan besar. Lesi ini bertahan mulai dari beberapa minggusampai beberapa bulan dan bisa mencapai diameter beberapa sentimeter. Jika lesi tidak terdiagnosis atau dirawat secara tidak benar dapat mengakibatkan suatu penyebaran penyakit yang fatal (Lynch, 2004). V. A. Kelainan Kulit Maupun Sistemik Lainnya Ulkus Akibat Reaksi Obat (Stomatitis Medikamentosa) Berbagai macam obat dapat menyebabkan timbulnya ulkus di mukosa mulut. Perlu ditanyakan kepada pasien apakah pasien menkonsumsi obat-obatan yang dapat menjadi penyebab ulkus tersebut, antara lain (Gandolfo, 2006): Antiangina (nicorandil) Antibiotik (metronidazol, penicillin, eritromisin, tetrasiklin) Antikonvulsan (klonazepam, hidantoin, lamotrigine) Antidepresan (imipramin, fluoxetine) Antihipertensi (captopril, enalapril, propranolol) Agen anti-inflammasi seperti NSAID (aspirin, ibuprofen, indometacin, naproxen) Antimalaria (klorokuin) Antimitotik yang digunakan dalam kemoterapi (cisplatin, ciclosporin, doxorubicin, methotrexate, vincristine) Antiretrovirals (ritonavir, saquinavir, zidovudine) Kokain B Lupus Eritematosus Lesi pada mukosa mulut merupakan yang tersering menjadi target pada lupus eritematosus, seperti pada diskoid lupus eritematosus dan lupus eritematosus sistemik. Manifestasi klinis lupus eritematosus pada mukosa mulut berupa lesi yang terlihat sebagai daerah eritematous yang berpusat dan dikelilingi oleh tepi putih yang meninggi. Lesi sering

19

ditemukan pada palatum, mukosa bukal, dan palatum, dapat tidak spesifik dan terlihat seperti ulkus tanpa rasa sakit (Nuraeny, 2008). Sekitar 75% penderita lupus mengeluhkan gejala pada rongga mulut seperti rasa kering, rasa sakit, dan rasa terbakar terutama ketika makan makanan panas dan pedas. Infiltrasi limfosit kelenjar saliva minor ditemukan pada 50-75% pasien, baik mereka mengeluhkan adanya rasa kering pada mulut ataupun tidak. (Nuraeny, 2008).

Gambar 3.Ulkus putih ireguler pada bukal.

Gambar 4.Erosi pada bukal.

Gambar 5.Erosi pada palatum.

Lesi spesifik pada rongga mulut dapat berupa aphtae (canker sores). Lesi aphtae seringnya berukuran kecil (kurang dari 1 cm), terasa sakit, dapat ditemukan pada mukosa bukal. Lesi pada lupus eritematosus cenderung lebih lama, lebih besar, dan terlihat pada palatum. Lesi oral pada penderita lupus diskoid menyerupai plak berwarna merah yang dikelilingi oleh daerah putih. Lesi ini mirip dengan lichen planus (Nuraeny, 2008).

Gambar 6. Lesi mirip lichen planus.

Lesi non spesifik pada rongga mulut dapat berupa lesi herpes simplex labialis. Lesi ini terasa sakit berupa kelompok kecil blister pada bibir dan gusi. Lesi ada selama dua sampai empat minggu, dapat sembuh dengan sendirinya. Penderita lupus eritematosus mendapatkan terapi imunosupresif sehingga menyebabkan lesi kambuh lebih sering yaitu hampir setiap bulan. Lesi non spesifik lainnya adalah Steven Jhonsons Syndrome (SJS). Penyakit ini merupakan komplikasi dari oral herpes yang jarang terjadi. Seperti herpes, SJS dipicu oleh obat-obatan, yang tersering yaitu golongan sulfa. antikonvulsan, dan obat pain

20

killer. Pada penderita ini terlihat ulkus pada mata, mulut, hidung, genital, dan kulit biasanya dua sampai empat minggu setelah herpes sembuh. Lesi pada kulit disebut target karena adanya konfigurasi melingkar. Bila lesi ini bergabung sehingga terjadi erosi yang meluas penderita sebaiknya dirawat di rumah sakit (Nuraeny, 2008).

Gambar 7.Lesi herpes simpleks.

Gambar 8.Thrush.

Lesi non spesifik lainnya berupa oral kandidiasis atau yang dikenal dengan thrush, yang menjadi komplikasi paling sering akibat penggunaan obat imunosupresif seperti kortikosteroid sistemik. Thrush terlihat sebagai plak putih-merah yang dapat ditemukan pada berbagai tempat di rongga mulut. Lesi biasanya asimtomatik, tetapi penderita mengeluhkan rasa terbakar dan kesulitan menelan. Lesi lain yang dapat ditemukan pada individu yang mendapat terapi imunosupresif adalah kanker pada mukosa seperti karsinoma sel skuamosa, yang mempengaruhi kulit, oral dan genital. Lesi yang ditemukan biasanya berupa plak putih (leukoplakia) atau plak merah (eritroplakia) pada daerah bukal atau lidah (Nuraeny, 2008). C. Penyakit Crohn Penyakit Crohn adalah gangguan idiopatik yang dapat melibatkan seluruh saluran pencernaan dengan peradangan transmural, granuloma dan celah. Keterlibatan intraoral pada penyakit Crohn terjadi pada 8-29% pasien dan dapat mendahului keterlibatan usus. Dengan keterlibatan oral, kemungkinan manifestasi ekstraintestinal lebih besar. Manifestasi oral penting dalam diagnosis dan biasanya paralel perjalanan penyakit usus. Namun, manifestasi oral di follow-up setelah penyakit dikendalikan, tidak menjadi penanda untuk penyakit usus berulang. Gejala orofacial penyakit Crohn meliputi (1) difus labial, gingiva, atau mukosa bengkak; (2) cobblestoning dari mukosa bukal dan gingiva; (3) ulkus aphthous; (4) tag mukosa, dan (5) cheilitis sudut. Granuloma merupakan ciri khas dari penyakit Crohn orofacial.Ulkus di mukosa mulut cenderung membesar atau saling bersatu, menjadi lebih dalam dan sering menjadi bentuk linear (Casigli, 2011). D. Kolitis Ulserativa Kolitis ulserativa adalah kondisi peradangan dengan beberapa kemiripan penyakit Crohn. Namun, dibatasi pada usus besar dan terbatas pada mukosa dan submukosa,

21

sedikit muskularis. Lesi dalam usus besar terdiri dari daerah-daerah perdarahan dan ulkusasi bersama dengan abses. Lesi serupa dapat terwujud dalam rongga mulut sebagai ulkusasi atau ulkus aphthous hemoragik dangkal. Colitis ditandai dengan periode eksaserbasi dan remisi, lesi oral bertepatan dengan eksaserbasi dari penyakit kolon. Ulkus aphthous atau stomatitis sudut terjadi pada sebanyak 5-10% pasien (Casigli, 2011). E. Leukemia Leukemia adalah sesuatu keganasan yang ditandai dengan pembelahan berlebih dari leukosit pada sumsum tulang dan terakumulasi pada beberapa jaringan tubuh. Leukemia dibedakan menjadi akut dan kronis berdasarkan onset penyakitnya. Gejala oral ditemukan pada semua tipe leukemia, terutama yang tipe akut dan tipe monositik. Perubahan oral dapat disebabkan karena terapi, komplikasi oral yang berasal dari infiltrasi langsung sel keganasan ke struktur oral, atau karena efek langsung maupun tidak langsung dari agen sitotoksik yang digunakan (Eisen, 2008). Presentasi pada mukosa oral dapat berupa pucat karena anemia, petekie, ekimosis dan perdarahan spontan. Perubahan paling sering terjadi di palatum, bibir, dan lidah. Hiperplasia gingiva dapat terjadi karena infiltrasi leukemia secara langsung. Gusi menjadi edema, merah muda, fibrotik, dan kenyal yang meliputi gigi. Biasanya ditemukan pada tipe monositik. Ketika terjadi perdarahan gingiva yang tidak dapat dijelaskan dan petekie oral pada anak-anak, harus dilakukan evaluasi untuk leukemia (Eisen, 2008). Ulserasi oral yang dalam dan sakit ditutupi pseudomembran fibrin timbul di daerah yang terkena trauma seperti palatum durum, mukosa bukal, dan lidah. Hal ini disebabkan proliferasi leukemik oral secara langsung, atau karena terapi agen sitotoksik dan imunosupresif. Pasien leukemia sering merasakan sakit gigi dan pada tahap akhir dapat terjadi destruksi jaringan periodontal dan tulang alveolar yang menyebabkan tanggalnya gigi. Infeksi bakteri, jamur, dan virus meningkat secara signifikan terutama pada pasien dengan ulserasi oral. Deteksi kandidiasis oral dengan kultur langsung dari apusan mukosa mungkin mencegah kematian akibat septikemia kandida. Infiltrasi leukemia ke kelenjar saliva mungkin menyebabkan xerostomia (Eisen, 2008). 2.4 Manifestasi Klinis Kita sebaiknya mengenal jenis, bentuk serta manifestasi dari penyakit-penyakit di atas dalam rongga mulut sehingga dapat segera mengenali dan mendiagnosis penyakit. Ulkus pada rongga mulut dapat menjadi salah satu tanda dan gejala suatu penyakit, karena terdapat

22

berbagai penyakit yang secara klinis disertai adanya ulkus dengan durasi dan ciri-ciri yang berbeda-beda. Selain itu dengan anamnesis riwayat yang lengkap dapat mendukung dan memperkuat penegakkan diagnosis yang tepat mengenai suatu keadaan patologis pada rongga mulut pasien. Ulkus rongga mulut merupakan suatu kejadian yang menunjukan adanya kerusakan atau diskontinuitas epitel dalam rongga mulut.Dalam rongga mulut, ulkus dapat didahului oleh vesikel atau bula yang biasanya tidak berusia panjang.Lesi ulseratif sering dijumpai pada pasien yang berkunjung ke dokter gigi.Meskipun banyak ulkus rongga mulut memiliki penampakan klinis yang mirip, faktor etiologi yang mendasari dapat bervariasi mulai dari lesi reaktif, neoplastik maupun manifestasi oral penyakit kulit.Ulkus dapat pula merupakan manifestasi kerusakan epitel karena defek (Scully, 2003). 2.5 Penegakan Diagnosa Dalam menegakkan diagnosis ulkus di mukosa mulut, anamnesis dan pemeriksaan fisik tetap menjadi modalitas utama, disamping pemeriksaan penunjang.Sebagai lini pertama, anamnesis mengenai riwayat penyakit saat ini maupun yang terdahulu perlu dilakukan secara cermat untuk mendapatkan data yang dibutuhkan dalam upaya menegakkan diagnosis tersebut.Durasi ulkus memegang peranan penting sebuah biopsi hendak dilakukan.Jika onsetnya cepat, pasien patut ditanyakan mengenai riwayat blistering sebelumnya. Pemeriksaan subjektif mengenai jumlah dan distribusi serta keterkaitan dengan bagian tubuh yang lain perlu dilakukan. Nyeri dan rekurensi ulkus, riwayat alergi dan penyakit yang sedang diderita, terapi obat terdahulu dan sekarang, riwayat terapi radiologi dan keadaan umum pasien dapat menjadi referensi dalam penegakan diagnosis.. Apabila pasien datang dengan keluhan adanya ulkus pada mulutnya, yang perlu ditanyakan adalah (Gandolfo, 2006): Sejak kapan ulkus tersebut muncul (onset)? Apakah ulkus tunggal atau multiple (jumlah)? Dimanakah lokasi ulkus tersebut? (Pada ulkus akibat trauma, umumnya pada lateral lidah, mukosa bibir, atau pipi pada daerah oklusal) Berapa lama durasi dari ulkus tersebut? (Pada ulkus dengan kausa lokal, durasinya lebih singkat, sekitar 7-14 hari) Apakah ulkus tersebut setelah diobati dapat muncul kembali (rekuren atau tidak)? Apakah terdapat rasa nyeri pada ulkus tersebut?

23

Apakah terdapat gejala-gejala lain seperti demam, malaise, nyeri kepala, anorexia, penurunan berat badan, diare, dan sebagainya? Kemudian, untuk mengetahui penyebab dari ulkus tersebut perlu ditanyakan riwayat pasien sebelum dan selama timbulnya ulkus, sebagai berikut (Gandolfo, 2006): Riwayat trauma: o Tergigit secara tidak sengaja. Pada pasien yang mengalami trauma kronis, ulkus yang terbentuk berbatas tegas dengan whitish keratotic halo. o Kekerasan o Paparan dengan benda panas (makanan atau cairan panas), bahan kimia (menahan obat kumur di dalam mulut dalam waktu yang lama), dan radiasi Penggunaan obat-obatan, baik topikal maupun sistemik Kebiasaan membersihkan mulut secara benar atau tidak Penggunaan aplikasi orthodontis, paling sering gigi palsu, terutama yang baru Riwayat merokok Sensitifitas terhadap suatu jenis makanan tertentu Riwayat penyakit saluran pencernaan (Chrons disease, kolitis ulseratif,

anemiapernisiosa, atau penyakit celiac) Riwayat penyakit sistemik (seperti diabetes mellitus dan hipertensi) Riwayat penyakit immunocompromised atau penggunaan obat-obatan imunosupresan Riwayat keganasan: o Gejala menetap lebih dari 3 minggu o Terdapat rasa nyeri disertai bengkak kemerahan atau bercak putih o Perdarahan dari mulut yang tidak diketahui asalnya secara pasti Riwayat masalah psikologis Apakah ditemukan pada bagian tubuh yang lain seperti kulit atau genital? Pemeriksaan khusus mungkin diperlukan jika terdapat kecurigaan adanya keterlibatan faktor sistemik ataupun malignansi.Tes darah diindikasikan untuk mengesampingkan defisiensi atau kondisi sistemik lainnya.Pemeriksaan mikrobiologi dan serologis diindikasikan bila etiologi mikroba dicurigai.Biopsi diindikasikan bila ulkus tunggal bertahan lebih dari 3 minggu, terjadi indurasi, terdapat lesi di kulit lainnya ataupun terkait dengan lesi sistemik (Scully, 2003).

24

2.6

Penatalaksanaan Tatalaksana ulkus tergantung pada penyebabnya. Penatalaksanaan lesi oral spesifik

seperi lesi ulkus/ apthae pada penderita lupus eritematosus memerlukan kombinasi terapi kortikosteroid sistemik dengan dengan anti-metabolit seperti azathioprine (Imuran) atau mycophenolate mofetil (CellCept) dengan cyclophosphamide. Sebagai terapi tambahan dapat diberikan Colchidne 0,6 mg dua kali sehari, Dapsone 100-150 mg/hari, atau thalidomide 100200 mg/hari. Sedangkan untuk lesi seperti lichen planus pada diskoid lupus eritematosus dapat diterapi dengan kombinasi obat topikal dan sistemik. Terapi topikal mengandung kortikosteroid seperti clebetasol gel (diaplikasikan 4-5 kali sehari), dengan atau tanpa topikal tacrolimus ointment (2-3 kali sehari). Thalidomide 100-200 mg sehari, dengan atau tanpa hydroxychloroquine (Plaquenil) 200 mg dua kali sehari sangat efektif. Pemberian terapi sistemik imunosupresif seperti azathioprine, mycophenolate mofetil atau leflunomide (Arava) biasa diberikan pada kasus yang lebih berat meskipun jarang terjadi. Penatalaksanaan lesi oral non spesifik seperti lesi herpes simplex labialis adalah dengan mengurangi paparan obat kortikosteroid sistemik dan menggantinya dengan corticosteroidsparing drugs seperti azathioprine, mycophenolate mofetil dan cyclophosphamide yang diberikan sejak awal (Casiglia, 2006).

25

BAB III PENUTUP

3.1

Kesimpulan Ulkus ialah defek lokal atau ekskavasasi permukaan jaringan atau organ, yang

lebih dalam dari jaringan epitel.

Ulkus di mukosa mulut sangat umum ditemui dan

dikeluhkan pasien dalam praktik sehari-hari. Selain merupakan kelainan lokal yang terjadi di rongga mulut, ulkus di mukosa mulut juga merupakan pertanda penyakit sistemik lain di dalam tubuh. Klasifikasi ulkus akut maupun kronis juga dapat mengarahkan diagnosis ulkus di mukosa mulut. Lesi multipel akut terdiri dari ANUG, eritema multiformis, stomatitis alergika, stomatitisviral akut, dan ulkus oral karena kemoterapi kanker. Ulkus oral rekuren terdiri dari RAS, Sindroma Behcets, dan infeksi virus herpes simpleks rekuren. Lesi multipel kronik terdiri dari pemphigus vulgaris, pemphigus vegetan, pemphigoid bulosa, pemphigoid sikatrik, dan likenplanus bulosa erosif. Ulkus tunggal terdiri dari histoplamosis, blastomikosis, mucormikosis, dan infeksi virus herpes simplex kronis. Dalam mendiagnosis ulkus di mukosa mulut, perlu dilakukan anamnesis yang menyeluruh meliputi onset, jumlah, lokasi, durasi, rekurensi, nyeri, dan gejala sistemik

lainnya.Jumlah ulkus perlu dibedakan, ulkus tunggal dapat mengacu pada liken planus, ulkus karena trauma, reaksi obat, aphtha minor maupun mayor, ANUG, keganasan, lupus eritematosus, atau leukemia, sedangkan ulkus multiple dapat mengarah kepada eritema multiformis, reaksi obat, aphtha minor maupun mayor, ANUG, ulkus herpetiformis, sindroma Bechets, penyakit crohns, lupus eritematosus, dan leukemia. Ulkus di mukosa mulut perlu mendapatkan tatalaksana tepat yang menyeluruh sesuai penyebabnya. Tatalaksana tersebut meliputi edukasi untuk menghilangkan faktor predisposisidan menjaga kebersihan mulut, medimentosa (obat tunggal ataupun kombinasi obat topikal dan sistemik), hingga operasi, electrocautery, atau keadaan tertentu, seperti lesi prekanker. freezing untuk keadaan-

26

DAFTAR PUSTAKA

Birnbaum, W. dan Dunne, S.M., 2010, Diagnosis Kelainan Dalam Mulut Petunjuk bagi Klinisi, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta Casigli, Jeffrey dkk.Oral Manifestations of Systemic Diseases.Emedecine. [online]. 1 Agustus 2011. [diunduh 25September 2013].http://emedicine.medscape.com/article/

1081029-overview#showall. Dorland, W.A. Newman. Kamus Kedokteran Dorland. Andy Setiawan dkk., penerjemah; Hemi Koesoemawati, penyunting. Ed ke-29. Jakarta: EGC; 2002. Terjemahan dari Dorlands Illustrated Medical Dictionary. Eisen, Drore, dan Denis P Lynch. The Mouth, diagnosis, nd treatment. United States of America: Mosby; 2008. Gandolfo, Sergio dkk.Oral Medicine.Ed ke-2.Churchill Livingstone: Elsevier; 2006: 1, 26-29. J.M. Casiglia, G.W. Mirowski, dan C.L. Nebesio. "Aphthous stomatitis". Emedecine. [online]. Oktober 2006 [diunduh 25September 2013].http://en.wikipedia.org/wiki/Aphthae M.A. Lynch, Vernon J. Brightman, dan Martin S. Greenberg. Burket: Ilmu penyakit mulut. Ed ke-8. Jakarta: Binarupa Aksara; 2004. Nuraeny, Nanan. Lupus Eritematosus.Fakultas Kedokteran Gigi Universitas

Padjadjaran: Bandung; 2008. Pindborg, J.J. Atlas penyakit mukosa mulut. Kartika Wangsaraharja, penyunting. Ed ke-4. Jakarta: Bina rupaAksara; 2004. Scully, Crispian dkk. Oral Medicine and Pathology at a Glance. Ed ke-1. Oxford: Blackwell Publishing; 2010: 31-36, 54-65. Scully, Felix. Oral medicine: Updatefor the dental practitioner Aphthous and other common ulcers. British Dental Journal 2005: 199, 259-264.

27

T. Axll, V. Henricsson. The occurrence of recurrent aphthous ulcers in an adult Swedish population. [online]. 2005. [diunduh 25September 2013http://www.mendeley.

com/research/the-occurrence-of-recurrent-aphthous-ulcers-in-adult-swedish-population/North