FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013

BST ILMU PENYAKIT BEDAH
I. IDENTITAS Nama Lengkap Jenis Kelamin Umur Agama Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan Tanggal Operasi

NO.RM : 597669

: Bp. M : Laki-laki : 62 tahun : Islam : Petani : Srumbung RT /18 Pengkok Patuk Gunung Kidul : Kamis 7 Maret 2013 pukul 03.45 : Kamis 7 Maret 2013 pukul 13.45 :-

Dokter : dr. Yunada HR, Sp.B, KBD Ko asisten : Mirza Sanjaya II. Subyektif Tanggal 7 Maret 2013 (Autoanamnesis) Keluhan Utama : Tidak bisa BAK Keluhan Tambahan : Pusing (+)

6 Maret 2013 Muncul keluhan

7 Maret 2013 Masuk RS

7 Maret 2013 Anamnesis dan pemeriksaan fisik

1. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap) Pasien datang ke IGD RS Jogja mengeluh tidak bisa BAK. Keluhan dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Demam (-), pusing (+), mual (-), muntah (-). Nafsu makan dalam keadaan baik, tidak ada penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir, BAB dalam keadaan baik. Sebelumnya sejak 6 bulan pasien sering mengalami BAK menetes (+), susah untuk BAK (+), nyeri di sekitar penis ketika akan memulai BAK (+) dan air kencing hanya keluar sedikit namun kandung kemih terasa penuh (+). Pasien sering merasakan ingin terus BAK namun air kecing susah keluar (+), anyanganyangan (+), pancaran BAK kecil (+). Keluhan tersebut dirasakan 2 hari setelah mondok dari rumah sakit. Selama mondok, dipasang selang kateter pada saluran kencing pasien. BAK tiba-tiba berhenti (-), BAK membaik ketika perubahan posisi (-), nokturia (-), BAK berdarah (-), BAK bercabang (-), mengeluarkan batu ketika BAK (-). Riwayat operasi sebelumnya (-), riwayat trauma kecelakaan (-). 2. Riwayat Penyakit dahulu Riwayat penyakit darah tinggi Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit paru Riwayat penyakit asma

: Ada, kontrol rutin tiap bulan : Ada, 6 bulan yang lalu : disangkal : disangkal RM.01.

nyeri tulang (-). Pucat (-). berdebar-debar (-). Anamnesis Sistem Sistem Saraf Pusat NO. batuk (-). susah untuk BAK (+). RM. riwayat BAK menetes (+). biru (-) Sistem Respirasi : Sesak nafas (-). menggigil (-) Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-). Sistem Integumentum : Gatal (-). kakak Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat penyakit paru : disangkal Riwayat penyakit asma : disangkal Riwayat penyakit gula : Ada. Pemeriksaan Fisik Kesan Umum : Pasien tampak sedikit lemas dalam keadaan tiduran dengan tangan kiri terpasang infus dan terdapat pungsi suprapubik dengan selang kateter. Riwayat Penyaki keluarga Riwayat penyakit darah tinggi : Ada. mengi (-) Sistem Pencernaan : Mual (-). muntah (-). benjolan (-) OBJEKTIF (10 Desember 2012) A. pilek (-). kakak Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat penyakit kuning : disangkal Riwayat penyakit saluran pencernaan: disangkal Riwayat penyakit hernia : disangkal Trauma kecelakaan lalu lintas : disangkal Alergi : disangkal 4. III. nyeri otot (-).02.FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013 BST ILMU PENYAKIT BEDAH Riwayat penyakit gula : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat penyakit kuning : disangkal Riwayat penyakit saluran pencernaan: disangkal Riwayat penyakit saluran kemih : disangkal Riwayat penyakit hernia : disangkal Trauma kecelakaan lalu lintas : disangkal Alergi : disangkal Riwayat operasi sebelumnya : disangkal Riwayat mondok : 3 kali 3. kejang (-). kandung kemih terasa penuh (+) Sistem Muskuloskeletal : Gerakan bebas (+). nyeri perut (-).RM : 597669 : Penurunan kesadaran (-). pusing (+). BAB keras (-) Sistem Urogenital : Tidak bisa BAK (+). kuning (-). demam (-). nyeri di sekitar penis ketika akan memulai BAK (+). . sulit BAB (-).

batas jantung normal. kardiomegali (-) Auskultasi : S1 .Pupil : bulat. status gizi baik : 130/100 mmHg : 72 x/menit : 20 x/menit : 37 ° C.Sklera : ikterik .RM : 597669 kesadaran compos mentis GCS E4 V5 M6. rambut hitam dengan uban. . isokor. terdapat pungsi suprapubik di regio suprapubik dengan dihubungkan selang kateter. aksila : 55 kg : 160 cm : 21. ptosis -/./ .Konjungtiva : anemis . rhonki -/-. arkus senilis -/. memar (-) RM.Inspeksi : simetris.Paru belakang Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis kanan dan kiri Palpasi : fokal fremitus taktil kanan dan kiri Perkusi : sonor diseluruh lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler. discharge (-/-) Hidung : Deviasi septum (-). tidak mudah dicabut Mata : ./ ./ . Mulut : Bibir kering (-). Murmur (-).48 kg/m2 : Baik (normal) : Mesochepal. distribusi merata. reflek cahaya +/+ Telinga : Simetris. rhonki -/-..S2 regular.Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba tidak kuat angkat Perkusi : redup.03. bising (-) Abdomen : . wheezing -/..Palpebra : oedema .FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013 BST ILMU PENYAKIT BEDAH Vital Sign Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Antropometri Berat Badan Tinggi Badan IMT Status Gizi Kepala NO. lidah kotor (-) Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe Thoraks : .Paru depan Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis kanan dan kiri Palpasi : fokal fremitus taktil kanan dan kiri Perkusi : sonor diseluruh lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler. Gallop (-). wheezing -/.

04 4. nyeri ketok CVA (-) Superior : akral hangat (+).6 27-31 MCHC 35. Inspeksi: Tidak tampak massa b.0-18. . Inspeksi: Tidak tampak massa. Hand scoon: feses (-). Palpasi : Nyeri tekan disekitar pungsi suprapubik (+).Perkusi . mukosa rektum licin. darah(-).RM : 597669 : peristaltik usus (+) normal : timpani di seluruh lapang abdomen : supel (+). Pemeriksaan Penunjang 1. Inspeksi: Datar.4 Hemoglobin 14. preputium (-). nyeri tekan disekitar lokasi pungsi suprapubik (+). Palpasi : Nyeri tekan (-) 4.Palpasi NO. b.6-10. tidak tampak pembesaran skrotum.8 4. teraba massa antara jam 11 dan jam 1. tidak tampak massa.2 33-37 Trombosit 338 150-450 Differential Telling Mikroskopis UNIT 10³/ul 10³/ul Gr/dl % Fl Pg g/dl 10³/ul RM. lendir(-) C.0 81-99 MCH 29. edema (-) Inferior : akral hangat (+). Status Lokalisata 1. simetris. edema (-) Ekstremitas : B. Palpasi : Nyeri tekan (-). Perkusi : Timpani 2.0 Hematokrit 42. Regio : Suprapubik a.2-5. RT : Tonus sfingter ani cukup.6 Eritrosit 5.04.3 37-47 MCV 84. Regio Anal a.FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013 BST ILMU PENYAKIT BEDAH .Auskultasi . kenyal. tidak teraba massa.9 12. tidak teraba massa c. 3. phymosis (-). ampula rekti tidak kolaps. hepar dan limpa tidak teraba. permukaan licin. Regio Genitalia Eksterna a. terpasang pungsi suprapubik tersambung selang. b. Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 7 Maret 2013 PARAMETER HASIL NILAI NORMAL Hematology Automatic Leukosit 12.

9 SGOT 15 L <32.FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013 BST ILMU PENYAKIT BEDAH Basofil Eosinofil Neutrofil Stab Neutrofil Segmen Limfosit Monosit 0 0 0 77 23 0 0 0-5 0-3 40-74 10-48 0-8 NO.RM : 597669 % % % % % % 2. P< 32 3. Pemeriksaan laboratorium urin. Pemeriksaan radiologis : Foto polos abdomen. pielografi intravena. Pemeriksaan Patobiokimiawi tanggal 7 Maret 2013 PARAMETER HASIL NILAI NORMAL Glukosa Sewaktu 109 85-140 Ureum 32 10-50 Kreatinin 1. Uroflowmetri untuk melihat pancaran urine UNIT mg/dl mg/dl mg/dl U/l U/l V. urethrografi. 4. P < 31 SGPT 7 L <42. Faktor Buli • Batu Buli • Tumor Buli • Bladder Neck Stenosis B.c suspect stricture urethra DIAGNOSIS BANDING A. elektrolit dan darah 2. Faktor Uretra • Benigna Prostat Hypertropi (BPH) • Tumor Prostat • Batu Uretra • Ruptur Uretra • Tumor Uretra VI. . USG Abdomen RM. 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.1. Pemeriksaan EKG : Normal Sinus Rithm (7 Maret 2013) IV.05. P<0.0 L <1. DIAGNOSA KERJA Retensio urine e.

B. Konservatif . Yunada Hadiyono R. TERAPI : 1.FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013 BST ILMU PENYAKIT BEDAH VII.06. PROGNOSIS Striktur uretra kerap kali kambuh. Sp. sehingga pasien harus sering menjalani pemeriksaan yang teratur oleh dokter. urethrotomi. 8 Maret 2013 dr. urethroplasti yang dilakukan oleh dokter bedah Urologi ( dirujuk ) VIII. Penyakit ini dikatakan sembuh jika setelah dilakukan observasi selama satu tahun tidak menunjukkan tanda-tanda kekambuhan Yogyakarta. KBD RM.Dilatasi urethra dengan bougie Drainage suprapubik Pungsi VU NO. . Operatif.RM : 597669 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful