FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013

BST ILMU PENYAKIT BEDAH
I. IDENTITAS Nama Lengkap Jenis Kelamin Umur Agama Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan Tanggal Operasi

NO.RM : 597669

: Bp. M : Laki-laki : 62 tahun : Islam : Petani : Srumbung RT /18 Pengkok Patuk Gunung Kidul : Kamis 7 Maret 2013 pukul 03.45 : Kamis 7 Maret 2013 pukul 13.45 :-

Dokter : dr. Yunada HR, Sp.B, KBD Ko asisten : Mirza Sanjaya II. Subyektif Tanggal 7 Maret 2013 (Autoanamnesis) Keluhan Utama : Tidak bisa BAK Keluhan Tambahan : Pusing (+)

6 Maret 2013 Muncul keluhan

7 Maret 2013 Masuk RS

7 Maret 2013 Anamnesis dan pemeriksaan fisik

1. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap) Pasien datang ke IGD RS Jogja mengeluh tidak bisa BAK. Keluhan dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Demam (-), pusing (+), mual (-), muntah (-). Nafsu makan dalam keadaan baik, tidak ada penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir, BAB dalam keadaan baik. Sebelumnya sejak 6 bulan pasien sering mengalami BAK menetes (+), susah untuk BAK (+), nyeri di sekitar penis ketika akan memulai BAK (+) dan air kencing hanya keluar sedikit namun kandung kemih terasa penuh (+). Pasien sering merasakan ingin terus BAK namun air kecing susah keluar (+), anyanganyangan (+), pancaran BAK kecil (+). Keluhan tersebut dirasakan 2 hari setelah mondok dari rumah sakit. Selama mondok, dipasang selang kateter pada saluran kencing pasien. BAK tiba-tiba berhenti (-), BAK membaik ketika perubahan posisi (-), nokturia (-), BAK berdarah (-), BAK bercabang (-), mengeluarkan batu ketika BAK (-). Riwayat operasi sebelumnya (-), riwayat trauma kecelakaan (-). 2. Riwayat Penyakit dahulu Riwayat penyakit darah tinggi Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit paru Riwayat penyakit asma

: Ada, kontrol rutin tiap bulan : Ada, 6 bulan yang lalu : disangkal : disangkal RM.01.

nyeri perut (-). . batuk (-). Riwayat Penyaki keluarga Riwayat penyakit darah tinggi : Ada. RM. kuning (-). Pucat (-).RM : 597669 : Penurunan kesadaran (-). III. kakak Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat penyakit paru : disangkal Riwayat penyakit asma : disangkal Riwayat penyakit gula : Ada. demam (-).02.FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013 BST ILMU PENYAKIT BEDAH Riwayat penyakit gula : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat penyakit kuning : disangkal Riwayat penyakit saluran pencernaan: disangkal Riwayat penyakit saluran kemih : disangkal Riwayat penyakit hernia : disangkal Trauma kecelakaan lalu lintas : disangkal Alergi : disangkal Riwayat operasi sebelumnya : disangkal Riwayat mondok : 3 kali 3. Pemeriksaan Fisik Kesan Umum : Pasien tampak sedikit lemas dalam keadaan tiduran dengan tangan kiri terpasang infus dan terdapat pungsi suprapubik dengan selang kateter. berdebar-debar (-). nyeri di sekitar penis ketika akan memulai BAK (+). kakak Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat penyakit kuning : disangkal Riwayat penyakit saluran pencernaan: disangkal Riwayat penyakit hernia : disangkal Trauma kecelakaan lalu lintas : disangkal Alergi : disangkal 4. menggigil (-) Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-). BAB keras (-) Sistem Urogenital : Tidak bisa BAK (+). sulit BAB (-). pusing (+). benjolan (-) OBJEKTIF (10 Desember 2012) A. mengi (-) Sistem Pencernaan : Mual (-). riwayat BAK menetes (+). muntah (-). biru (-) Sistem Respirasi : Sesak nafas (-). nyeri otot (-). susah untuk BAK (+). Sistem Integumentum : Gatal (-). kejang (-). nyeri tulang (-). Anamnesis Sistem Sistem Saraf Pusat NO. pilek (-). kandung kemih terasa penuh (+) Sistem Muskuloskeletal : Gerakan bebas (+).

rhonki -/-.RM : 597669 kesadaran compos mentis GCS E4 V5 M6.Konjungtiva : anemis . wheezing -/.Sklera : ikterik .FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013 BST ILMU PENYAKIT BEDAH Vital Sign Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Antropometri Berat Badan Tinggi Badan IMT Status Gizi Kepala NO. rambut hitam dengan uban./ . .. Murmur (-). Gallop (-). ptosis -/. arkus senilis -/.Paru belakang Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis kanan dan kiri Palpasi : fokal fremitus taktil kanan dan kiri Perkusi : sonor diseluruh lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler. lidah kotor (-) Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe Thoraks : .48 kg/m2 : Baik (normal) : Mesochepal. reflek cahaya +/+ Telinga : Simetris. distribusi merata.Inspeksi : simetris. tidak mudah dicabut Mata : .S2 regular. aksila : 55 kg : 160 cm : 21. bising (-) Abdomen : . rhonki -/-. kardiomegali (-) Auskultasi : S1 . isokor.Paru depan Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis kanan dan kiri Palpasi : fokal fremitus taktil kanan dan kiri Perkusi : sonor diseluruh lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler./ .Palpebra : oedema . batas jantung normal. discharge (-/-) Hidung : Deviasi septum (-).03. terdapat pungsi suprapubik di regio suprapubik dengan dihubungkan selang kateter.Pupil : bulat. status gizi baik : 130/100 mmHg : 72 x/menit : 20 x/menit : 37 ° C. wheezing -/./ .Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba tidak kuat angkat Perkusi : redup.. Mulut : Bibir kering (-). memar (-) RM.

6 Eritrosit 5.RM : 597669 : peristaltik usus (+) normal : timpani di seluruh lapang abdomen : supel (+). tidak tampak massa. tidak teraba massa c. Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 7 Maret 2013 PARAMETER HASIL NILAI NORMAL Hematology Automatic Leukosit 12.FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013 BST ILMU PENYAKIT BEDAH . Palpasi : Nyeri tekan disekitar pungsi suprapubik (+). tidak tampak pembesaran skrotum. edema (-) Ekstremitas : B.04 4. Palpasi : Nyeri tekan (-) 4. Inspeksi: Tidak tampak massa b. simetris. Palpasi : Nyeri tekan (-).6-10.4 Hemoglobin 14. Perkusi : Timpani 2. teraba massa antara jam 11 dan jam 1.Perkusi . b.0-18.0 Hematokrit 42. nyeri tekan disekitar lokasi pungsi suprapubik (+). b.9 12.2-5. Status Lokalisata 1. Regio Anal a. tidak teraba massa.3 37-47 MCV 84. edema (-) Inferior : akral hangat (+). Pemeriksaan Penunjang 1. 3. preputium (-). darah(-).Auskultasi . Inspeksi: Datar.0 81-99 MCH 29. kenyal. lendir(-) C.Palpasi NO. hepar dan limpa tidak teraba. Inspeksi: Tidak tampak massa. Regio : Suprapubik a. Hand scoon: feses (-). mukosa rektum licin. terpasang pungsi suprapubik tersambung selang. .2 33-37 Trombosit 338 150-450 Differential Telling Mikroskopis UNIT 10³/ul 10³/ul Gr/dl % Fl Pg g/dl 10³/ul RM. permukaan licin. nyeri ketok CVA (-) Superior : akral hangat (+). Regio Genitalia Eksterna a.04.6 27-31 MCHC 35. phymosis (-). RT : Tonus sfingter ani cukup.8 4. ampula rekti tidak kolaps.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013 BST ILMU PENYAKIT BEDAH Basofil Eosinofil Neutrofil Stab Neutrofil Segmen Limfosit Monosit 0 0 0 77 23 0 0 0-5 0-3 40-74 10-48 0-8 NO. 4. .05. Pemeriksaan EKG : Normal Sinus Rithm (7 Maret 2013) IV. Pemeriksaan Patobiokimiawi tanggal 7 Maret 2013 PARAMETER HASIL NILAI NORMAL Glukosa Sewaktu 109 85-140 Ureum 32 10-50 Kreatinin 1. elektrolit dan darah 2. Uroflowmetri untuk melihat pancaran urine UNIT mg/dl mg/dl mg/dl U/l U/l V. USG Abdomen RM. Pemeriksaan laboratorium urin. DIAGNOSA KERJA Retensio urine e. pielografi intravena. P < 31 SGPT 7 L <42. P<0.c suspect stricture urethra DIAGNOSIS BANDING A. P< 32 3.1. 3.0 L <1. Pemeriksaan radiologis : Foto polos abdomen. urethrografi.9 SGOT 15 L <32. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Faktor Buli • Batu Buli • Tumor Buli • Bladder Neck Stenosis B.RM : 597669 % % % % % % 2. Faktor Uretra • Benigna Prostat Hypertropi (BPH) • Tumor Prostat • Batu Uretra • Ruptur Uretra • Tumor Uretra VI.

06. KBD RM. PROGNOSIS Striktur uretra kerap kali kambuh. TERAPI : 1. Penyakit ini dikatakan sembuh jika setelah dilakukan observasi selama satu tahun tidak menunjukkan tanda-tanda kekambuhan Yogyakarta. Konservatif . urethroplasti yang dilakukan oleh dokter bedah Urologi ( dirujuk ) VIII. urethrotomi. B. Operatif. Sp. sehingga pasien harus sering menjalani pemeriksaan yang teratur oleh dokter.Dilatasi urethra dengan bougie Drainage suprapubik Pungsi VU NO. Yunada Hadiyono R.FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013 BST ILMU PENYAKIT BEDAH VII. 8 Maret 2013 dr. .RM : 597669 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful