FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013

BST ILMU PENYAKIT BEDAH
I. IDENTITAS Nama Lengkap Jenis Kelamin Umur Agama Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan Tanggal Operasi

NO.RM : 597669

: Bp. M : Laki-laki : 62 tahun : Islam : Petani : Srumbung RT /18 Pengkok Patuk Gunung Kidul : Kamis 7 Maret 2013 pukul 03.45 : Kamis 7 Maret 2013 pukul 13.45 :-

Dokter : dr. Yunada HR, Sp.B, KBD Ko asisten : Mirza Sanjaya II. Subyektif Tanggal 7 Maret 2013 (Autoanamnesis) Keluhan Utama : Tidak bisa BAK Keluhan Tambahan : Pusing (+)

6 Maret 2013 Muncul keluhan

7 Maret 2013 Masuk RS

7 Maret 2013 Anamnesis dan pemeriksaan fisik

1. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap) Pasien datang ke IGD RS Jogja mengeluh tidak bisa BAK. Keluhan dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Demam (-), pusing (+), mual (-), muntah (-). Nafsu makan dalam keadaan baik, tidak ada penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir, BAB dalam keadaan baik. Sebelumnya sejak 6 bulan pasien sering mengalami BAK menetes (+), susah untuk BAK (+), nyeri di sekitar penis ketika akan memulai BAK (+) dan air kencing hanya keluar sedikit namun kandung kemih terasa penuh (+). Pasien sering merasakan ingin terus BAK namun air kecing susah keluar (+), anyanganyangan (+), pancaran BAK kecil (+). Keluhan tersebut dirasakan 2 hari setelah mondok dari rumah sakit. Selama mondok, dipasang selang kateter pada saluran kencing pasien. BAK tiba-tiba berhenti (-), BAK membaik ketika perubahan posisi (-), nokturia (-), BAK berdarah (-), BAK bercabang (-), mengeluarkan batu ketika BAK (-). Riwayat operasi sebelumnya (-), riwayat trauma kecelakaan (-). 2. Riwayat Penyakit dahulu Riwayat penyakit darah tinggi Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit paru Riwayat penyakit asma

: Ada, kontrol rutin tiap bulan : Ada, 6 bulan yang lalu : disangkal : disangkal RM.01.

sulit BAB (-). susah untuk BAK (+). Riwayat Penyaki keluarga Riwayat penyakit darah tinggi : Ada. BAB keras (-) Sistem Urogenital : Tidak bisa BAK (+). pusing (+). III. kandung kemih terasa penuh (+) Sistem Muskuloskeletal : Gerakan bebas (+). nyeri di sekitar penis ketika akan memulai BAK (+). batuk (-). kakak Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat penyakit kuning : disangkal Riwayat penyakit saluran pencernaan: disangkal Riwayat penyakit hernia : disangkal Trauma kecelakaan lalu lintas : disangkal Alergi : disangkal 4. menggigil (-) Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-). benjolan (-) OBJEKTIF (10 Desember 2012) A. riwayat BAK menetes (+). Anamnesis Sistem Sistem Saraf Pusat NO. Sistem Integumentum : Gatal (-). nyeri otot (-). berdebar-debar (-). RM. Pemeriksaan Fisik Kesan Umum : Pasien tampak sedikit lemas dalam keadaan tiduran dengan tangan kiri terpasang infus dan terdapat pungsi suprapubik dengan selang kateter. Pucat (-). pilek (-).RM : 597669 : Penurunan kesadaran (-).FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013 BST ILMU PENYAKIT BEDAH Riwayat penyakit gula : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat penyakit kuning : disangkal Riwayat penyakit saluran pencernaan: disangkal Riwayat penyakit saluran kemih : disangkal Riwayat penyakit hernia : disangkal Trauma kecelakaan lalu lintas : disangkal Alergi : disangkal Riwayat operasi sebelumnya : disangkal Riwayat mondok : 3 kali 3. kakak Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat penyakit paru : disangkal Riwayat penyakit asma : disangkal Riwayat penyakit gula : Ada. muntah (-). kuning (-). biru (-) Sistem Respirasi : Sesak nafas (-). . mengi (-) Sistem Pencernaan : Mual (-). kejang (-). demam (-). nyeri perut (-).02. nyeri tulang (-).

48 kg/m2 : Baik (normal) : Mesochepal.Pupil : bulat. Murmur (-).Inspeksi : simetris./ . rambut hitam dengan uban.S2 regular. reflek cahaya +/+ Telinga : Simetris./ . kardiomegali (-) Auskultasi : S1 . . isokor./ . bising (-) Abdomen : . tidak mudah dicabut Mata : . distribusi merata. discharge (-/-) Hidung : Deviasi septum (-).Paru belakang Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis kanan dan kiri Palpasi : fokal fremitus taktil kanan dan kiri Perkusi : sonor diseluruh lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler. Gallop (-). status gizi baik : 130/100 mmHg : 72 x/menit : 20 x/menit : 37 ° C.03. batas jantung normal. lidah kotor (-) Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe Thoraks : .FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013 BST ILMU PENYAKIT BEDAH Vital Sign Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Antropometri Berat Badan Tinggi Badan IMT Status Gizi Kepala NO. memar (-) RM. rhonki -/-. aksila : 55 kg : 160 cm : 21.Palpebra : oedema . terdapat pungsi suprapubik di regio suprapubik dengan dihubungkan selang kateter..Paru depan Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis kanan dan kiri Palpasi : fokal fremitus taktil kanan dan kiri Perkusi : sonor diseluruh lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler. wheezing -/..Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba tidak kuat angkat Perkusi : redup. arkus senilis -/.RM : 597669 kesadaran compos mentis GCS E4 V5 M6. rhonki -/-.Sklera : ikterik . wheezing -/.Konjungtiva : anemis . Mulut : Bibir kering (-). ptosis -/.

Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 7 Maret 2013 PARAMETER HASIL NILAI NORMAL Hematology Automatic Leukosit 12. b. simetris. terpasang pungsi suprapubik tersambung selang. permukaan licin. Perkusi : Timpani 2. teraba massa antara jam 11 dan jam 1. lendir(-) C. tidak teraba massa c.Palpasi NO.FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013 BST ILMU PENYAKIT BEDAH . Inspeksi: Tidak tampak massa.9 12.4 Hemoglobin 14. nyeri tekan disekitar lokasi pungsi suprapubik (+). . mukosa rektum licin.04.0-18. darah(-). phymosis (-). Regio Anal a. 3.8 4.6 Eritrosit 5. edema (-) Ekstremitas : B. nyeri ketok CVA (-) Superior : akral hangat (+).6 27-31 MCHC 35. Hand scoon: feses (-). kenyal. tidak tampak massa.Perkusi . preputium (-). Palpasi : Nyeri tekan disekitar pungsi suprapubik (+).6-10. b. Status Lokalisata 1.0 Hematokrit 42.2-5. Pemeriksaan Penunjang 1. Palpasi : Nyeri tekan (-) 4. tidak teraba massa.2 33-37 Trombosit 338 150-450 Differential Telling Mikroskopis UNIT 10³/ul 10³/ul Gr/dl % Fl Pg g/dl 10³/ul RM. Inspeksi: Tidak tampak massa b. edema (-) Inferior : akral hangat (+). ampula rekti tidak kolaps.0 81-99 MCH 29.Auskultasi .04 4. Inspeksi: Datar. Regio Genitalia Eksterna a. Palpasi : Nyeri tekan (-). RT : Tonus sfingter ani cukup. tidak tampak pembesaran skrotum.3 37-47 MCV 84. hepar dan limpa tidak teraba. Regio : Suprapubik a.RM : 597669 : peristaltik usus (+) normal : timpani di seluruh lapang abdomen : supel (+).

9 SGOT 15 L <32. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Faktor Uretra • Benigna Prostat Hypertropi (BPH) • Tumor Prostat • Batu Uretra • Ruptur Uretra • Tumor Uretra VI. P<0. P < 31 SGPT 7 L <42. 3. urethrografi.1. Pemeriksaan laboratorium urin.c suspect stricture urethra DIAGNOSIS BANDING A. Pemeriksaan Patobiokimiawi tanggal 7 Maret 2013 PARAMETER HASIL NILAI NORMAL Glukosa Sewaktu 109 85-140 Ureum 32 10-50 Kreatinin 1. . elektrolit dan darah 2. Uroflowmetri untuk melihat pancaran urine UNIT mg/dl mg/dl mg/dl U/l U/l V. P< 32 3.0 L <1. Pemeriksaan radiologis : Foto polos abdomen. pielografi intravena. USG Abdomen RM. Faktor Buli • Batu Buli • Tumor Buli • Bladder Neck Stenosis B. 4.05.FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013 BST ILMU PENYAKIT BEDAH Basofil Eosinofil Neutrofil Stab Neutrofil Segmen Limfosit Monosit 0 0 0 77 23 0 0 0-5 0-3 40-74 10-48 0-8 NO.RM : 597669 % % % % % % 2. DIAGNOSA KERJA Retensio urine e. Pemeriksaan EKG : Normal Sinus Rithm (7 Maret 2013) IV.

urethrotomi. B. sehingga pasien harus sering menjalani pemeriksaan yang teratur oleh dokter. .RM : 597669 2. Yunada Hadiyono R. urethroplasti yang dilakukan oleh dokter bedah Urologi ( dirujuk ) VIII. TERAPI : 1.06.Dilatasi urethra dengan bougie Drainage suprapubik Pungsi VU NO.FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013 BST ILMU PENYAKIT BEDAH VII. KBD RM. Sp. Konservatif . 8 Maret 2013 dr. Penyakit ini dikatakan sembuh jika setelah dilakukan observasi selama satu tahun tidak menunjukkan tanda-tanda kekambuhan Yogyakarta. PROGNOSIS Striktur uretra kerap kali kambuh. Operatif.