FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013

BST ILMU PENYAKIT BEDAH
I. IDENTITAS Nama Lengkap Jenis Kelamin Umur Agama Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan Tanggal Operasi

NO.RM : 597669

: Bp. M : Laki-laki : 62 tahun : Islam : Petani : Srumbung RT /18 Pengkok Patuk Gunung Kidul : Kamis 7 Maret 2013 pukul 03.45 : Kamis 7 Maret 2013 pukul 13.45 :-

Dokter : dr. Yunada HR, Sp.B, KBD Ko asisten : Mirza Sanjaya II. Subyektif Tanggal 7 Maret 2013 (Autoanamnesis) Keluhan Utama : Tidak bisa BAK Keluhan Tambahan : Pusing (+)

6 Maret 2013 Muncul keluhan

7 Maret 2013 Masuk RS

7 Maret 2013 Anamnesis dan pemeriksaan fisik

1. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap) Pasien datang ke IGD RS Jogja mengeluh tidak bisa BAK. Keluhan dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Demam (-), pusing (+), mual (-), muntah (-). Nafsu makan dalam keadaan baik, tidak ada penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir, BAB dalam keadaan baik. Sebelumnya sejak 6 bulan pasien sering mengalami BAK menetes (+), susah untuk BAK (+), nyeri di sekitar penis ketika akan memulai BAK (+) dan air kencing hanya keluar sedikit namun kandung kemih terasa penuh (+). Pasien sering merasakan ingin terus BAK namun air kecing susah keluar (+), anyanganyangan (+), pancaran BAK kecil (+). Keluhan tersebut dirasakan 2 hari setelah mondok dari rumah sakit. Selama mondok, dipasang selang kateter pada saluran kencing pasien. BAK tiba-tiba berhenti (-), BAK membaik ketika perubahan posisi (-), nokturia (-), BAK berdarah (-), BAK bercabang (-), mengeluarkan batu ketika BAK (-). Riwayat operasi sebelumnya (-), riwayat trauma kecelakaan (-). 2. Riwayat Penyakit dahulu Riwayat penyakit darah tinggi Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit paru Riwayat penyakit asma

: Ada, kontrol rutin tiap bulan : Ada, 6 bulan yang lalu : disangkal : disangkal RM.01.

berdebar-debar (-). nyeri perut (-). nyeri tulang (-). kakak Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat penyakit paru : disangkal Riwayat penyakit asma : disangkal Riwayat penyakit gula : Ada. . kuning (-). RM. nyeri di sekitar penis ketika akan memulai BAK (+). sulit BAB (-). Sistem Integumentum : Gatal (-).FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013 BST ILMU PENYAKIT BEDAH Riwayat penyakit gula : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat penyakit kuning : disangkal Riwayat penyakit saluran pencernaan: disangkal Riwayat penyakit saluran kemih : disangkal Riwayat penyakit hernia : disangkal Trauma kecelakaan lalu lintas : disangkal Alergi : disangkal Riwayat operasi sebelumnya : disangkal Riwayat mondok : 3 kali 3. Pemeriksaan Fisik Kesan Umum : Pasien tampak sedikit lemas dalam keadaan tiduran dengan tangan kiri terpasang infus dan terdapat pungsi suprapubik dengan selang kateter. kandung kemih terasa penuh (+) Sistem Muskuloskeletal : Gerakan bebas (+). muntah (-).02. menggigil (-) Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-). mengi (-) Sistem Pencernaan : Mual (-). biru (-) Sistem Respirasi : Sesak nafas (-). kakak Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat penyakit kuning : disangkal Riwayat penyakit saluran pencernaan: disangkal Riwayat penyakit hernia : disangkal Trauma kecelakaan lalu lintas : disangkal Alergi : disangkal 4. kejang (-). III. pusing (+). nyeri otot (-).RM : 597669 : Penurunan kesadaran (-). riwayat BAK menetes (+). Riwayat Penyaki keluarga Riwayat penyakit darah tinggi : Ada. benjolan (-) OBJEKTIF (10 Desember 2012) A. Pucat (-). BAB keras (-) Sistem Urogenital : Tidak bisa BAK (+). batuk (-). Anamnesis Sistem Sistem Saraf Pusat NO. susah untuk BAK (+). demam (-). pilek (-).

Sklera : ikterik . .Palpebra : oedema . rambut hitam dengan uban./ . bising (-) Abdomen : .S2 regular. wheezing -/. kardiomegali (-) Auskultasi : S1 . batas jantung normal. Gallop (-). ptosis -/.Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba tidak kuat angkat Perkusi : redup.Paru depan Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis kanan dan kiri Palpasi : fokal fremitus taktil kanan dan kiri Perkusi : sonor diseluruh lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler./ . Murmur (-)./ .FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013 BST ILMU PENYAKIT BEDAH Vital Sign Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Antropometri Berat Badan Tinggi Badan IMT Status Gizi Kepala NO. reflek cahaya +/+ Telinga : Simetris.Konjungtiva : anemis . distribusi merata.48 kg/m2 : Baik (normal) : Mesochepal.03.Paru belakang Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis kanan dan kiri Palpasi : fokal fremitus taktil kanan dan kiri Perkusi : sonor diseluruh lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler. lidah kotor (-) Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe Thoraks : . aksila : 55 kg : 160 cm : 21. tidak mudah dicabut Mata : .Inspeksi : simetris.Pupil : bulat. memar (-) RM.. arkus senilis -/. rhonki -/-.RM : 597669 kesadaran compos mentis GCS E4 V5 M6. Mulut : Bibir kering (-). isokor. discharge (-/-) Hidung : Deviasi septum (-). rhonki -/-.. wheezing -/. status gizi baik : 130/100 mmHg : 72 x/menit : 20 x/menit : 37 ° C. terdapat pungsi suprapubik di regio suprapubik dengan dihubungkan selang kateter.

terpasang pungsi suprapubik tersambung selang. Pemeriksaan Penunjang 1.6 Eritrosit 5. Regio : Suprapubik a. Perkusi : Timpani 2.Palpasi NO. b. edema (-) Ekstremitas : B. lendir(-) C.8 4. tidak teraba massa c. Palpasi : Nyeri tekan disekitar pungsi suprapubik (+). ampula rekti tidak kolaps. permukaan licin. Inspeksi: Tidak tampak massa.6 27-31 MCHC 35. Palpasi : Nyeri tekan (-). edema (-) Inferior : akral hangat (+).04. Regio Anal a.6-10.2 33-37 Trombosit 338 150-450 Differential Telling Mikroskopis UNIT 10³/ul 10³/ul Gr/dl % Fl Pg g/dl 10³/ul RM.2-5. 3. mukosa rektum licin. tidak tampak massa. Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 7 Maret 2013 PARAMETER HASIL NILAI NORMAL Hematology Automatic Leukosit 12. . Regio Genitalia Eksterna a. nyeri tekan disekitar lokasi pungsi suprapubik (+). hepar dan limpa tidak teraba.0 Hematokrit 42. teraba massa antara jam 11 dan jam 1. tidak teraba massa.FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013 BST ILMU PENYAKIT BEDAH .4 Hemoglobin 14. darah(-).Auskultasi . Inspeksi: Tidak tampak massa b.9 12. nyeri ketok CVA (-) Superior : akral hangat (+). Palpasi : Nyeri tekan (-) 4.3 37-47 MCV 84. Hand scoon: feses (-). Inspeksi: Datar. phymosis (-).Perkusi . tidak tampak pembesaran skrotum. Status Lokalisata 1.04 4.0 81-99 MCH 29.RM : 597669 : peristaltik usus (+) normal : timpani di seluruh lapang abdomen : supel (+).0-18. simetris. preputium (-). kenyal. b. RT : Tonus sfingter ani cukup.

05.FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013 BST ILMU PENYAKIT BEDAH Basofil Eosinofil Neutrofil Stab Neutrofil Segmen Limfosit Monosit 0 0 0 77 23 0 0 0-5 0-3 40-74 10-48 0-8 NO. USG Abdomen RM. urethrografi.9 SGOT 15 L <32. Pemeriksaan EKG : Normal Sinus Rithm (7 Maret 2013) IV.RM : 597669 % % % % % % 2.c suspect stricture urethra DIAGNOSIS BANDING A. Pemeriksaan radiologis : Foto polos abdomen. Pemeriksaan laboratorium urin. Faktor Uretra • Benigna Prostat Hypertropi (BPH) • Tumor Prostat • Batu Uretra • Ruptur Uretra • Tumor Uretra VI. Faktor Buli • Batu Buli • Tumor Buli • Bladder Neck Stenosis B. P<0.1. P< 32 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. . DIAGNOSA KERJA Retensio urine e.0 L <1. 4. elektrolit dan darah 2. 3. pielografi intravena. P < 31 SGPT 7 L <42. Pemeriksaan Patobiokimiawi tanggal 7 Maret 2013 PARAMETER HASIL NILAI NORMAL Glukosa Sewaktu 109 85-140 Ureum 32 10-50 Kreatinin 1. Uroflowmetri untuk melihat pancaran urine UNIT mg/dl mg/dl mg/dl U/l U/l V.

urethroplasti yang dilakukan oleh dokter bedah Urologi ( dirujuk ) VIII. KBD RM. urethrotomi.06. B. sehingga pasien harus sering menjalani pemeriksaan yang teratur oleh dokter.FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013 BST ILMU PENYAKIT BEDAH VII.RM : 597669 2. Konservatif . PROGNOSIS Striktur uretra kerap kali kambuh. Yunada Hadiyono R. TERAPI : 1. Sp. 8 Maret 2013 dr. Operatif. .Dilatasi urethra dengan bougie Drainage suprapubik Pungsi VU NO. Penyakit ini dikatakan sembuh jika setelah dilakukan observasi selama satu tahun tidak menunjukkan tanda-tanda kekambuhan Yogyakarta.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful