dr. Denny Anggoro Prakoso, MSc KOMUNIKASI Fakultas Kedokteran FKIK UMY 2012
1. ANAMNESIS
2. PEMERIKSAAN FISIK 3. DIFfERENTIAL DIAGNOSIS 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG 5. DIAGNOSIS 6. TERAPI 7. KOMPLIKASI & PROGNOSIS
Tujuan Pembelajaran
1. Mampu memahami tentang latar belakang anamnesis 2. Mampu memahami langkah-langkah anamnesis 3. Mampu melakukan ketrampilan klinis anamnesis
Anamnesis merupakan langkah ketrampilan klinik penting yang harus dimiliki dokter. Bagian dari komunikasi efektif. Dalam SKDI masuk dalam komponen kompetensi pertama yang harus dimiliki oleh mahasiswa kedokteran.
Physician's Agenda
Patient's Agenda
Biomedical Focus
Symptom Focus
Peranan Dokter
Mengumpulkan riwayat klinis pasien Melakukan anamnesis dengan nyaman ketika berinteraksi dengan pasien Mengumpulkan data subyektif dan data obyektif Good questioning skill
Penelitian menunjukkan data dari anamnesis membantu 75% ketepatan diagnosis (Ramani,2004) Penelitian lain menemukan 82,5% diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis pada rawat jalan (silvermann et al., 1998)
Macam Anamnesis
1. Auto-anamnesis (dengan pasien sendiri) 2. Hetero anamnesis/Allo-anamnesis (dengan orang yang dianggap mengerti tentang keadaan pasien)
Alloanamnesis
1. 2. 3. 4. Penderita tidak sadar/koma Penderita mengidap bisu/tuli atau afasia Penderita bayi/anak Penderita gangguan jiwa
Point-point anamnesis
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Identitas pasien Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga Riwayat pribadi (personal sosial lingkungan) Review Anamnesis sistem
TAHAPAN ANAMNESIS
1. Initial exploration (keluhan utama) 2. Further exploration (RPS,RPD, RPK) 3. Essential background information (R.personal sosial ekonomi lingkungan)
CONTENT ANAMNESIS
Disease framework (fokus penyakit) Illness framework (fokus perspektif pasien : perasaan, harapan, cita-cita, efek terhadap fungsi)
IDENTITAS PASIEN
Memberikan informasi : Siapakah penderita Masalah kesehatan yang mungkin muncul Mencari Faktor risiko
IDENTITAS PASIEN
1. Nama - harus ditulis lengkap - menghindari kekeliruan - diusahakan nama sendiri 2. Umur - adanya penyakit dengan predisposisi timbul pada umur tertentu contoh : gondongan, campak (anak), osteoporosis (wanita orang tua), degeneratif (orang tua)
3. Jenis kelamin
- penyakit tertentu menyerang jenis kelamin tertentu contoh : osteoartritis (wanita), gout/asam urat(laki-laki), Pembesaran Prostat/BPH (laki-laki), Ca cervix (wanita)
4. Alamat
- harus ditulis lengkap - hubungan dengan area epidemiologi penyakit
Contoh : goiter (pembesaran kelenjar gondok) pada daerah pegunungan, malaria (daerah endemis misal Kulon progo) 5. Agama dan Suku/RAs Menghormati kebiasaan yang berkaitan dengan kegiatan keagamaan, budaya tertentu.
6. Pekerjaan - penyakit timbul karena akibat pekerjaan (occupational disease), atau sebagai pencetus penyakit contoh : Tuli (tempat kerja bising > 90db), Pneumoconiasis (pabrik tekstil, batu bara, asbes), Alergi/asma (tempat berdebu)
KELUHAN UTAMA
Keluhan yang dirasakan pasien/keluarga sangat mengganggu sehingga mendorong pasien/keluarga mencari pertolongan/nasehat medik
Misal : demam, nyeri kepala, muntah, Luka, diare, batuk, nyeri perut, Pada gangguan jiwa : Sebab dibawa kerumah sakit (gaduh gelisah, mencoba bunuh diri)
Gejala lengkap
1. Lokasi : menunjukkan tempat keluhan pasien (misal dikepala, perut, dll) 2. Waktu : menunjukkan perjalanan penyakit a. Onset (kapan mulainya)
b. Durasi (berapa lama) c. frekuensi (Seberapa sering)
3. Kualitas : menunjukkan karakter dari gejala Misalnya : nyeri seperti terbakar, tajam, seperti ditusuk, menjalar, menekan. Batuk berdahak/kering.
4. Keparahan : intensitas, kuantitas, atau meluasnya masalah Misal : Jika nyeri dari skala VAS (0-10), jumlah lesi suatu kelainan kulit, dsb, batuk ngikil sampai muntah
7. Manifestasi gejala lain yang terkait Gejala pada pasien yang diduga pasien tidak berhubungan dengan masalah kesehatan yang sekarang Misal : Diare setelah terkena campak. Batuk pilek disertai nyeri sendi.
SACRED SEVEN
a. b. c. d. Lokasi Kualitas Kuantitas atau keparahan Waktu: Onset, durasi & frekuensi e. Situasi & kondisi saat terjadi f. Faktor-faktor yang memperberat atau meringankan gejala-gejala (remitting or exacerbating factors). g. Manifestasi gejala lain yang terkait
II. Riwayat pengobatan - pengobatan/terapi yang sudah didapat sebelumnya - bagaimana hasilnya (ada perbaikan?) - Etika
RIWAYAT KELUARGA
- Penyakit dengan kecenderungan herediter, penyakit menular sering ditemukan dalam satu keluarga - Misal penyakit Diabetes, Darah tinggi, Asma, Alergi. Penyakit menular TBC, Lepra, dsb.
RIWAYAT PERSONAL
Riwayat Kehamilan Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi Kebiasaan Gaya Hidup (merokok, minuman alkohol, pola makan)
Point-pointnya :
- Keadaan umum : merasa lemah - Kepala/leher : nyeri kepala, leher kaku, mata (pandangan,kemerahan), telinga (berkurang pendengaran, berdenging, keluar cairan)
- Sistim pernafasan : pilek (rinorhea), batuk (cough), sesak nafas (dyspnea), nyeri dada, batuk darah (hemoptoe) - Sistim kardiovaskuler : dada berdebar (palpitasi), sesak nafas bila tiduran (ortopnea), malam hari terbangun karena sesak nafas (PND)
- Sistem pencernaan : mual (nausea), nyeri perut (abdominal pain), muntah (vomitus), muntah darah (hematemesis), berak hitam (melena), berah darah (hematocezia), diare, konstipasi, perut kembung (meteorismus) - Sistim urogenital : nyeri kencing (disuria, anyanganyangan (polakisuria), ngompol (enuresis), tidak dapat menahan kencing (inkontinesia), nyeri hebat di pinggang (kolic saluran kencing)
- Sistim tulang dan otot : nyeri sendi (atralgia), nyeri otot (myalgia), deformitas, keterbatasan gerak - Sistim persarafan : separo anggota badan lemah (hemiparesis), lumpuh (hemiplegi), kesemutan (paresthesia), kurang terasa(hypoasthesia), kebas (anesthesia) kehilangan kesadaran, gangguan daya ingat/memori, perhatian.
4. Memberikan kesempatan pasien memberikan repon (verbal/nonverbal) 5. Klarifikasi pernyataan yang kurang jelas 6. Membuat ringkasan dari anamnesis 7.Gunakan pertanyaan yang mudah dipahami 8. Buatlah urutan waktu Kejadian
Pencatatan Hasil
Hasil dari anamnesis dicatat di suatu blangko khusus yang sudah dirancang sebelumnya Rekam Medis Hendaknya dibuat selengkap mungkin (berguna dalam menyusun program penanganan) Data tersebut harus berupa pernyataan bukan hasil interprestasi
Rekam medis merupakan dokumen rahasia, sehingga ada wajib simpan rahasia kedokteran Merupakan kewajiban moril setiap tenaga kesehatan Rekam Medis dilindungi hukum (undangundang)
TERIMA KASIH
Thank You