AMNIOINFUSI

Pada kehamilan normal, cairan amnion memberikan ruang bagi janin untuk tumbuh, bergerak, dan berkembang. Tanpa cairan amnion, uterus akan berkontraksi dan menekan janin. Jika terjadi pengurangan volume cairan amnion pada awal kehamilan, janin akan mengalami berbagai kelainan seperti gangguan perkembangan anggota gerak, cacat dinding perut, dan sindroma Potter , suatu sindrom dengan gambaran wajah berupa kedua mata terpisah jauh, terdapat lipatan epikantus, pangkal hidung yang lebar, telinga yang rendah dan dagu yang tertarik ke belakang. Pada pertengahan usia kehamilan, cairan amnion menjadi sangat penting bagi perkembangan paru janin. Tidak cukupnya cairan amnion pada pertengahan usia kehamilan akan menyebabkan terjadinya hipoplasia paru yang dapat menyebabkan kematian. Selain itu cairan ini juga mempunyai peran protektif pada janin, cairan ini mengandung agen-agen anti bakteria dan bekerja menghambat pertumbuhan bakteri yang memiliki potensi patogen. .Selama proses persalinan dan kelahiran cairan amnion terus bertindak sebagai medium protektif pada janin untuk memantau dilatasi servik. Selain itu cairan amnion juga berperan sebagai sarana komunikasi antara janin dan ibu. Kematangan dan kesiapan janin untuk lahir dapat diketahui dari hormon urin janin yang diekskresikan ke dalam cairan amnion. Cairan amnion juga dapat digunakan sebagai alat diagnostik untuk melihat adanya kelainan-kelainan pada proses pertumbuhan dan perkembangan janin dengan melakukan kultur sel. Jadi cairan amnion memegang peranan yang cukup penting dalam proses kehamilan dan persalinan.

FISIOLOGI CAIRAN AMNION Amnion manusia pertama kali dapat diidentifikasi pada sekitar hari ke-7 atau ke8 perkembangan mudigah. Pada awalnya sebuah vesikel kecil yaitu amnion, berkembang menjadi sebuah kantung kecil yang menutupi permukaan dorsal mudigah.

Karena semakin membesar, amnion secara bertahap menekan mudigah yang sedang tumbuh, yang mengalami prolaps ke dalam rongga amnion.

Gambar 1. Kantung amnion pada hari ke-10 ditampakkan pada gambar sebelah kiri dan di sebelah kanan merupakan kantung amnion pada hari ke12 yang selanjutnya akan tumbuh menekan mudigah dikutip dari Cunningham Cairan amnion pada keadaan normal berwarna putih agak keruh karena adanya campuran partikel solid yang terkandung di dalamnya yang berasal dari lanugo, sel epitel, dan material sebasea. Volume cairan amnion pada keadaan aterm adalah sekitar 800 ml, atau antara 400 ml -1500 ml dalam keadaan normal. Pada kehamilan 10 minggu rata-rata volume adalah 30 ml, dan kehamilan 20 minggu 300 ml, 30 minggu 600 ml. Pada kehamilan 30 minggu, cairan amnion lebih mendominasi dibandingkan dengan janin sendiri. Cairan amnion diproduksi oleh janin maupun ibu, dan keduanya memiliki peran tersendiri pada setiap usia kehamilan. Pada kehamilan awal, cairan amnion sebagian besar diproduksi oleh sekresi epitel selaput amnion. Dengan bertambahnya usia kehamilan, produksi cairan amnion didominasi oleh kulit janin dengan cara difusi membran. Pada kehamilan 20 minggu, saat kulit janin mulai kehilangan permeabilitas, ginjal janin mengambil alih peran tersebut dalam memproduksi cairan amnion. Pada kehamilan aterm, sekitar 500 ml per hari cairan amnion di sekresikan dari urin janin dan 200 ml berasal dari cairan trakea. Pada penelitian dengan menggunakan radioisotop, terjadi pertukaran sekitar 500 ml per jam antara plasma ibu dan cairan amnion.
2

Pada kondisi dimana terdapat gangguan pada ginjal janin, seperti agenesis ginjal, akan menyebabkan oligohidramnion dan jika terdapat gangguan menelan pada janin, seperti atresia esophagus, atau anensefali, akan menyebabkan polihidramnion.

A. Fungsi Cairan Amnion Cairan amnion merupakan komponen penting bagi pertumbuhan dan perkembangan janin selama kehamilan. Pada awal embryogenesis, amnion merupakan perpanjangan dari matriks ekstraseluler dan di sana terjadi difusi dua arah antara janin dan cairan amnion. Pada usia kehamilan 8 minggu, terbentuk uretra dan ginjal janin mulai memproduksi urin. Selanjutnya janin mulai bisa menelan. Eksresi dari urin, sistem pernafasan, sistem digestivus, tali pusat dan permukaan plasenta menjadi sumber dari cairan amnion. Telah diketahui bahwa cairan amnion berfungsi sebagai kantong pelindung di sekitar janin yang memberikan ruang bagi janin untuk bergerak, tumbuh meratakan tekanan uterus pada partus, dan mencegah trauma mekanik dan trauma termal. Cairan amnion juga berperan dalam sistem imun bawaan karena memiliki peptid antimikrobial terhadap beberapa jenis bakteri dan fungi patogen tertentu. Cairan amnion adalah 98% air dan elektrolit, protein , peptide, hormon, karbohidrat, dan lipid. Pada beberapa penelitian, komponen-komponen cairan amnion ditemukan memiliki fungsi sebagai biomarker potensial bagi abnormalitas-abnormalitas dalam kehamilan. Beberapa tahun belakangan, sejumlah protein dan peptide pada cairan amnion diketahui sebagai faktor pertumbuhan atau sitokin, dimana kadarnya akan berubah-ubah sesuai dengan usia kehamilan. Cairan amnion juga diduga memiliki potensi dalam pengembangan medikasi stem cell. B. Volume Cairan Amnion Volume cairan amnion pada setiap minggu usia kehamilan bervariasi, secara umum volume bertambah 10 ml per minggu pada minggu ke-8 usia kehamilan dan meningkat menjadi 60 ml per minggu pada usia kehamilan 21 minggu, yang kemudian akan menurun secara bertahap sampai volume yang tetap setelah usia kehamilan 33 minggu. Normal volume cairan amnion bertambah dari 50 ml pada saat usia kehamilan 12 minggu sampai 400 ml pada pertengahan gestasi dan 1000 1500 ml pada saat
3

aterm. Pada kehamilan postterm jumlah cairan amnion hanya 100 sampai 200 ml atau kurang. Brace dan Wolf menganalisa semua pengukuran yang dipublikasikan pada 12 penelitian dengan 705 pengukuran cairan amnion secara individual. Variasi terbesar terdapat pada usia kehamilan 32-33 minggu. Pada saat ini, batas normalnya adalah 400 2100 ml1,2,3,4.

Gambar 2. Grafik yang menunjukkan perubahan volume cairan amnion sesuai dengan penambahan usia gestasi dikutip dari Gilbert C. Pengukuran Cairan Amnion Terdapat 3 cara yang sering dipakai untuk mengetahui jumlah cairan amnion, dengan teknik single pocket ,dengan memakai Indeks Cairan Amnion (ICA), dan secara subjektif pemeriksa. Pemeriksaan dengan metode single pocket pertama kali diperkenalkan oleh Manning dan Platt pada tahun 1981 sebagai bagian dari pemeriksaan biofisik, dimana 2ccm dianggap sebagai batas minimal dan 8 cm dianggap sebagai polihidramnion. Metode single pocket telah dibandingkan dengan AFI menggunakan amniosintesis sebagai gold standar. Tiga penelitian telah menunjukkan bahwa metode pengukuran cairan ketuban dengan teknik Indeks Cairan Amnion (ICA) memiliki korelasi yang lemah dengan volume amnion sebenarnya (R2 dari 0.55, 0.30 dan 0.24)

dan dua dari tiga penelitian ini menunjukkan bahwa teknik single pocket memiliki kemampuan yang lebih baik. Kelebihan cairan amnion seperti polihidramnion, tidak mempengaruhi fetus secara langsung, namun dapat mengakibatkan kelahiran prematur. Secara garis besar, kekurangan cairan amnion dapat berefek negatif terhadap perkembangan paru-paru dan tungkai janin, dimana keduanya memerlukan cairan amnion untuk berkembang.

Gambar 3. Pengukuran cairan amnion berdasarkan empat kuadran dikutip dari Gilbert D. Distribusi Cairan Amnion 1. Urin Janin Sumber utama cairan amnion adalah urin janin. Ginjal janin mulai memproduksi urin sebelum akhir trimester pertama, dan terus berproduksi sampai kehamilan aterm. Wladimirof dan Campbell mengukur volume produksi urin janin secara 3 dimensi setiap 15 menit sekali, dan melaporkan bahwa produksi urin janin adalah sekitar 230 ml / hari sampai usia kehamilan 36 minggu, yang akan meningkat sampai 655 ml/hari pada kehamilan aterm. Rabinowitz dan kawan-kawan, dengan menggunakan teknik yang sama dengan yang dilakukan Wladimirof dan Campbell, namun dengan cara setiap 2 sampai 5 menit, dan menemukan volume produksi urin janin sebesar 1224 ml/hari. Pada tabel menunjukkan rata-rata volume produksi urin per hari yang didapatkan dari beberapa
5

penelitian. Jadi, produksi urin janin rata-rata adalah sekitar 1000-1200 ml/ hari pada kehamilan aterm. 2. Cairan Paru Cairan paru janin memiliki peran yang penting dalam pembentukan cairan amnion. Pada penelitian dengan menggunakan domba, didapatkan bahwa paru-paru janin memproduksi cairan sampai sekitar 400 ml/hari, dimana 50% dari produksi tersebut ditelan kembali dan 50% lagi dikeluarkan melalui mulut. Meskipun pengukuran secara langsung ke manusia tidak pernah dilakukan, namun data ini memiliki nilai yang representratif bagi manusia. Pada kehamilan normal, janin bernafas dengan gerakan inspirasi dan ekspirasi, atau gerakan masuk dan keluar melalui trakea, paru-paru dan mulut. Jadi jelas bahwa paru-paru janin juga berperan dalam pembentukan cairan amnion. 3. Gerakan menelan Pada manusia, janin menelan pada awal usia kehamilan. Pada janin domba, proses menelan semakin meningkat seiring dengan meningkatnya usia kehamilan. Sherman dan teman-teman melaporkan bahwa janin domba menelan secara bertahap dengan volume sekitar 100-300 ml/kg/hari. Banyak teknik berbeda yang dicoba untuk mengukur rata-rata volume cairan amnion yang ditelan dengan menggunakan hewan, namun pada manusia, pengukuran yang tepat sangat sulit untuk dilakukan. Pritchard meneliti proses menelan pada janin dengan menginjeksi kromium aktif pada kompartemen amniotik, dan menemukan ratarata menelan janin adalah 72 sampai 262 ml/kg/hari. Abramovich menginjeksi emas koloidal pada kompartemen amniotik dan menemukan bahwa volume menelan janin meningkat seiring dengan bertambahnya usia kehamilan. Penelitian seperti ini tidak dapat lagi dilakukan pada masa sekarang ini karena faktor etik, namun dari penelitian di atas jelas bahwa kemampuan janin menelan tidak menghilangkan seluruh volume cairan amnion dari produksi urin dan paru-paru janin, karena itu, harus ada mekanisme serupa dalam mengurangi volume cairan amnion.

Gambar 4. Distribusi cairan amnion pada kehamilan Dikutip dari Gilbert 4. Absorpsi Intramembran Satu penghalang utama dalam memahami regulasi cairan amnion adalah ketidaksesuaian antara produksi cairan amnion oleh ginjal dan paru janin, dengan konsumsinya oleh proses menelan. Jika dihitung selisih antara produksi dan konsumsi cairan amnion, didapatkan selisih sekitar 500-750 ml/hari, yang tentu saja ini akan menyebabkan polihidramnion. Namun setelah dilakukan beberapa penelitian, akhirnya terjawab, bahwa sekitar 200-500 ml cairan amnion diabsorpsi melalui intramembran. Gambar menunjukkan distribusi cairan amnion pada fetus. Dengan ditemukan adanya absorbsi intramembran ini, tampak jelas bahwa terdapat keseimbangan yang nyata antara produksi dan konsumsi cairan amnion pada kehamilan normal. E. Kandungan Cairan Amnion Pada awal kehamilan, cairan amnion adalah suatu ultrafiltrat plasma ibu. Pada awal trimester kedua, cairan ini terdiri dari cairan ekstrasel yang berdifusi melalui kulit janin sehingga mencerminkan komposisi plasma janin. Namun setelah 20 minggu, kornifikasi kulit janin menghambat difusi ini dan cairan amnion terutama terdiri dari urin janin. Urin janin mengandung lebih banyak urea, kreatinin, dan asam urat dibandingkan plasma. Selain itu juga mengandung sel janin yang mengalami deskuamasi, verniks, lanugo dan berbagai sekresi. Karena zat-zat ini bersifat hipotonik, maka seiring bertambahnya usia gestasi, osmolalitas cairan amnion berkurang. Cairan
7

paru memberi kontribusi kecil terhadap volume amnion secara keseluruhan dan cairan yang tersaring melalui plasenta berperan membentuk sisanya. 98% cairan amnion adalah air dan sisanya adalah elektrolit, protein, peptid, karbohidrat, lipid, dan hormon. Terdapat sekitar 38 komponen biokimia dalam cairan amnion, di antaranya adalah protein total, albumin, globulin, alkalin aminotransferase, aspartat aminotransferase, alkalin fosfatase, -transpeptidase, kolinesterase, kreatinin kinase, isoenzim keratin kinase, dehidrogenase laktat, dehidrogenase hidroksibutirat, amilase, glukosa, kolesterol, trigliserida, High Density Lipoprotein (HDL), low-density lipoprotein (LDL), very-low-density lipoprotein (VLDL), apoprotein A1 dan B, lipoprotein, bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek, sodium, potassium, klorid, kalsium, fosfat, magnesium, bikarbonat, urea, kreatinin, anion gap , urea, dan osmolalitas. Faktor pertumbuhan epidermis (epidermal growth factor, EGF) dan factor pertumbuhan mirip EGF, misalnya transforming growth factor-, terdapat di cairan amnion. Ingesti cairan amnion ke dalam paru dan saluran cerna mungkin meningkatkan pertumbuhan dan diferensiasi jaringan-jaringan ini melalui gerakan inspirasi dan menelan cairan amnion. Beberapa penanda (tumor marker) juga terdapat di cairan amnion termasuk fetoprotein (AFP), antigen karsinoembrionik (CEA), feritin, antigen kanker 125 (CA125), dan 199 (CA-199).

AMNIOINFUSI Amnioinfusi merupakan suatu prosedur melakukan infusi larutan NaCl fisiologis atau Ringer laktat ke dalam kavum uteri untuk menambah volume cairan amnion. Tindakan ini dilakukan untuk mengatasi masalah yang timbul akibat berkurangnya volume cairan amnion, seperti deselearasi variabel berat dan sindroma aspirasi mekonium dalam persalinan. Tindakan amnioinfusi cukup efektif, aman, mudah dikerjakan, dan biayanya murah. Pada tahun 1976, Gabbe dkk.(1) pertama kali melaporkan tindakan amnio infusi pada kera rhesus yang hamil. Dalam percobaannya, janin kera memperlihatkan gambaran deselerasi variabel menyusul pengeluaran cairan amnion dari kavum uteri; dan gambaran deselerasi variabel menghilang setelah kavum uteri diisi kembali dengan
8

cairan. Penelitian pada manusia baru dilaporkan pada tahun 1983 oleh Miyazaki dan Taylor
(2),

yang menyatakan bahwa tindakan amnio-infusi dapat menghilangkan

gambaran deselerasi variabel yang timbul akibat oligohidramnion. Ruptur membran dini menempatkan bayi pada resiko kompresi tali pusat dan amnionitis. Amnioinfusi bertujuan untuk mencegah atau mengurangi kompresi tali pusat dengan menambahkan cairan ke dalam kavum uteri. Terlalu sedikit penelitian yang menunjukkan bahwa amnioinfusi bermanfaat untuk bayi, yang kehamilannya mengalami ruptur membran dini. Membran yang mengelilingi bayi dan cairan dalam uterus biasanya ruptur selama persalinan. Jika terjadi ruptur membran dini (sebelum usia kehamilan 37 minggu) bayi mempunyai resiko tinggi untuk mengalami infeksi. Kemungkinan terjadinya kompresi tali pusat juga lebih tinggi, yang dapat mengurangi aliran nutrisi dan oksigen dari ibu ke bayi. Cairan tambahan dapat dimasukkan melalui serviks ibu atau perut ibu ke dalam uterus, inilah yang disebut amnioinfusi, yang menyebabkan cairan yang mengelilingi bayi bertambah. Pierce dan kawan-kawan melakukan meta-analisis terhadap 13 penelitian dengan 1924 wanita yang dibagi secara acak untuk mendapat amnioinfus atau tanpa terapi. Mereka mendapatkan penuruan bermakna hasil yang merugikan: mekonium di bawah tali pusat (odds ratio, OR 0,18), sindrom aspirasi mekonium (OR 0,30), asidemia neonatus (OR 0,42), dan angka seksio sesarea (0,74). Wenstrom dan kawan-kawan (1995) mensurvei departemen-departemen obstetri di fakultas kedokteran dan melaporkan bahwa amnioinfusi digunakan secara luas dengan penyulit yang relatif sedikit. 1,12,14 Keuntungan yang diperoleh dari amnioinfusi : Mengatasi keadaan fetal distress selama persalinan Menurunkan angka operasi seksio sesarea akibat fetal distress. Juga menurunkan kejadian Sindroma Aspirasi Mekonium pada air ketuban yang keruh Mengurangi jumlah hari rawat inap di rumah sakit setelah persalinan. Indeks cairan ketuban perlu diketahui untuk memprediksi keberhasilan tindakan amnioinfusi dalam mengatasi fetal distress selama persalinan. Rata-rata Indeks Cairan Ketuban sebelum amnioinfusi adalah 6,2 3,3 cm. Angka keberhasilannya dapat mencapai 76%.
9

INDIKASI Amnioinfusi terutama ditujukan untuk mengurangi kejadian deselerasi variabel akibat kompresi tali pusat, dan mencegah terjadinya aspirasi mekonium yang kental selama persalinan. Amnioinfusi dilakukan pada deselerasi variabel yang berat dan berulang, yang tidak menghilang dengan tindakan konvensional (perubahan posisi ibu dan pemberian oksigen). Indikasi lain adalah untuk mencegah terjadinya oligohidramnion. Ada juga peneliti yang melakukan amnioinfusi untuk mempermudah tindakan versi luar pada presentasi bokong (3), meskipun tindakan ini tidak populer. 1. Deselerasi variabel Deselerasi variabel merupakan perubahan periodik denyut jantung janin yang paling sering dijumpai selama persalinan. Perubahan denyut jantung janin tersebut terjadi sebagai respons terhadap berkurangnya aliran darah di dalam tali pusat. Deselerasi variabel merupakan refleks vagal yang disebabkam oleh kompresi tali pusat yang terjadi akibat lilitan tali pusat di leher janin, terjepitnya tali pusat oleh bagian ekstremitas janin, atau tali pusat yang terjepit di antara badan janin dan dinding uterus. Gambaran spesifik dari deselerasi variabel berupa penurunan denyut jantung janin, akibat kontraksi, yang gambarannya bervariasi dalam hal bentuk maupun hubungan saat terjadinya deselerasi dengan kontraksi uterus. Berdasarkan besar dan lamanya penurunan denyut jantung janin, yang terjadi, maka deselerasi variabel dibedakan atas 3 jenis, yaitu (4): 1. Deselerasi variabel derajat ringan, bila penurunan denyut jantung janin, mencapai 80 dpm., dan lamanya kurang dari 30 detik. 2. Deselerasi variabel derajat sedang, bila penurunan denyut jantung janin, mencapai 70-80 dpm., dan lamanya antara 30-60 detik. 3. Deselerasi variabel derajat berat, bila penurunan denyut jantung janin, sampai di bawah 70 dpm., dan lamanya lebih dari 60 detik.

10

Di samping itu dikenal juga pembagian deselerasi variabel berdasarkan gambaran yang sifatnya tidak membahayakan (benign) dan yang membahayakan janin (ominous) (5). Tanda-tanda deselerasi variabel yang tidak membahayakan janin: 1. 2. 3. Deselerasi timbul dan menghilang dengan cepat. Variabilitas denyut jantung janin, normal. Terdapat bahu deselerasi (akselerasi pradeselerasi dan akselerasi pascadeselerasi). Tanda-tanda deselerasi variabel yang membahayakan janin: 1. 2. Timbulnya deselerasi lebih lambat dari saat terjadinya kontraksi. Menghilangnya deselerasi berlangsung lambat. variabilitas denyut jantung janin normal). 4. 5. 6. Takhikardia. Tidak terdapat bahu deselerasi. Deselerasi semakin bertambah berat. Deselerasi variabel yang ringan dan tidak berulang biasanya tidak membahayakan janin. Tetapi selama masa persalinan, mungkin saja deselerasi variabel yang semula ringan akan menjadi berat. Bila aliran darah di dalam tali pusat berkurang cukup banyak, akan terjadi deselerasi variabel derajat sedang atau berat, atau deselerasi variabel dengan tanda-tanda berbahaya. Gambaran frekuensi denyut jantung janin, basal dan ada-tidaknya akselerasi harus diperhatikan dalam penanganan deselerasi variabel. Bila frekuensi dan variabilitas denyut jantung janin, tetap baik dan stabil, atau hanya berubah sedikit, maka penanganan dilakukan secara konservartip, misalnya dengan merubah posisi ibu dan pemberian oksigen untuk menghilangkan kompresi pada tali pusat dan memperbaiki oksigenasi janin. Bila tindakan tersebut tidak menghilangkan deselerasi variabel, maka perlu dilakukan amnioinfusi untuk mengurangi tindakan operatif.
11

3. Variabilitas denyut jantung janin, abnormal (berkurang atau melebihi

Pada keadaan deselerasi variabel yang berat dan menetap, keadaan janin akan semakin memburuk. Bila keadaan ini tidak dapat dikoreksi, maka tindakan pengakhiran persalinan harus segera dilakukan. Amnioinfusi cukup efektif dalam mencegah atau memperbaiki deselerasi variabel. Manfaatnya yang paling menonjol adalah dalam menurunkan angka tindakan seksio sesarea yang dilakukan atas indikasi gambaran denyut jantung janin, yang membahayakan janin
(5)

. Amnioinfusi juga dapat menurunkan angka

persalinan per vaginam dengan tindakan (ekstraksi cunam atau vakum), mengurangi kejadian nilai Apgar rendah, dan mengurangi kejadian endometritis (6). Suatu penelitian terhadap 66 wanita, menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara dilakukan amnioinfusi dengan tanpa amnioinfusi. Pada grup yang mendapat amnioinfusi, jumlah bayi dengan denyut jantung yang mengalami deselerasi variabel berat per jam selama kala I persalinan berkurang. Hasil ini selaras dengan penemuan pada review cochrane tentang amnioinfusi yang dapat mengurangi kompresi tali pusat.(7) 2. Mekonium yang kental dalam cairan amnion Dikeluarkannya mekonium ke dalam cairan amnion akan menimbulkan risiko sindroma aspirasi mekonium. Sindroma aspirasi mekonium terjadi pada sekitar 1.818 % bayi yang dilahirkan dengan amnion bercampur mekonium. Angka mordibitas dan mortalitas perinatal akan meningkat (8). Sekitar 2 % dari total kematian perinatal disebabkan oleh sindroma aspirasi mekonium (9). Aspirasi mekonium umumnya terjadi intrauterin, meskipuin mungkin juga terjadi pada waktu bayi dilahirkan dan bernafas pertama kali. Pada keadaan oligohidramnion dan kompresi tali pusat, aspirasi mekonium terjadi akibat hipoksia dan hiperkapnia pada janin. Keadaan ini akan merangsang janin melakukan gerakan bafas (gasping)(8). Resiko aspirasi mekonium cukup tinggi pada janin dengan mekonium yang kental, terutama bila janin mengalami hipoksia. Mekonium yang encer tidak menyebabkan terjadinya sindroma aspirasi mekonium dan tidak menambah mortalitas perinatal. Upaya untuk mengencerkan mekonium yang kental akan mengurangi kejadian sindroma aspirasi mekonium (10,11).
12

Mekonium yang kental biasanya terjadi pada keadaan oligohidramnion, oleh karena mekonium tidak diencerkan oleh cairan amnion. Secara teoritis, amnioinfusi akan menambah volume cairan amnion yang sedikit, melindungi tali pusay dari kompresi, dan mengencerkan serta mengeluarkan mekonium yang terhisap oleh janin mengalami hipoksia atau asfiksia (12). Banyak penelitian membuktikan bahwa amnioinfusi dapat mengurangi kekentalan mekonium melarutkan mekonium yang melekat di bagian bawah pita suara, mengurangi kejadian sindroma aspirasi mekonium, dan mengurangi penggunaan alat ventilasi pada neonatus (13). Suatu sistematik review menyatakan bahwa kegunaan amnioinfusi untuk cairan amnion yang bercampur mekonium mungkin menguntungkan. Amnioinfusi menurunkan resiko sindrom aspirasi mekonium, seksio sesarea, dan angka kesakitan neonatus. Hasil penelitian menunjukkan kegunaan amnioinfusi pada wanita dengan cairan amnion yang bercampur mekonium. Penelitian ini menunjukkan bahwa pengurangan sindrom aspirasi mekonium dapat mengurangi kematian perinatal pada grup ibu-ibu yang mendapat amnioinfusi. Efek amnioinfusi pada penularan HIV secara vertikal tidak diketahui.(14) Hasil amnioinfusi intrapartum untuk mencegah morbiditas janin akibat air ketuban tercemar mekonium sering berkaitan dengan oligohidramnion masih belum jelas. Sebuah uji coba internasional secara acak, yang didanai oleh Institut Kesehatan Kanada Research (CIHR), telah mengungkapkan bahwa amnioinfusion, infus salin ke dalam rahim, tidak mengurangi risiko sindrom aspirasi mekonium (MAS), seperti sebelumnya diyakini. Penelitian, yang dipimpin oleh Dr William Fraser dari Departemen Obstetri dan Gynaecolgy dari Universit de Montral dan Ibu-Anak Pusat Kesehatan terkait dengan Rumah Sakit Ste-Justine, ini diterbitkan dalam edisi terbaru New England Journal of Medicine . "Dr Fraser dan rekan-rekannya telah membuat kontribusi yang sangat penting untuk pengetahuan kita tentang kemungkinan pencegahan MAS, kondisi paru-paru
13

yang jarang tapi sangat serius untuk neonatus," kata Dr Michael Kramer, Direktur Ilmiah CIHR Institut Pembangunan Manusia, Anak Kesehatan dan Pemuda. "Metode studi ketat dan ruang lingkup internasional ini percobaan acak (56 lokasi studi di 13 negara) memberikan bukti yang sangat kuat terhadap penggunaan amnioinfusion, dan hasilnya cenderung memiliki dampak yang besar pada praktek kelahiran di seluruh dunia." Sindrom aspirasi mekonium (juga disebut sebagai aspirasi mekonium) terjadi ketika bayi yang baru lahir menghirup campuran cairan mekonium dan ketuban selama persalinan. Mekonium adalah bahan yang mengisi saluran usus janin selama kehamilan dan terbentuk dari cairan ketuban tertelan dan sel usus mati. Meskipun steril, terhirup mekonium sangat mengiritasi paru-paru bila bayi bernapas pertama kali. Hal ini dapat menyebabkan penyumbatan parsial atau lengkap dari saluran napas bayi saat menghembuskan napas, sehingga sulit untuk bernapas. Mekonium mengubah cairan ketuban, mengurangi aktivitas antibakteri dan selanjutnya meningkatkan risiko infeksi bakteri perinatal. Aspirasi menginduksi 3 efek paru utama, yaitu obstruksi jalan napas, disfungsi surfaktan dan pneumonitis kimia. Mekonium bercampur dengan cairan ketuban terjadi dalam 7 hingga 22% dari persalinan. Di mana saja dari 2% atau lebih dari sepertiga dari persalian, MAS dapat terjadi. Salah satu teknik yang digunakan untuk mengurangi risiko adalah amnioinfusion. Teknik ini melibatkan memasukkan saline, melalui penyisipan kateter pada servik uterus, ke dalam rongga amnion wanita yang menunjukkan mekonium berat. Amnioinfusion dimaksudkan untuk mengurangi risiko MAS dengan mengencerkan mekonium. Wanita yang memenuhi syarat untuk uji coba secara acak, setelah membran janin pecah dan tebal, buram, mekonium bernoda (warna kehijauan) cairan ketuban diidentifikasi. Dalam percobaan ini, amnioinfusi tidak efektif dalam mengurangi risiko sindrom aspirasi mekonium. "Amnioinfusion telah digunakan dalam pencegahan sindrom aspirasi mekonium, atau MAS, selama 15 tahun terakhir. Sebelum penelitian kami, informasi tentang efektivitas intervensi didasarkan pada penelitian kecil yang dilakukan di pusatpusat tunggal," kata Dr Fraser . "Penelitian kami adalah penelitian besar pertama yang memiliki ukuran sampel cukup untuk menjawab pertanyaan, apakah teknik ini
14

efektif untuk mencegah MAS Kami menunjukkan bahwa itu tidak efektif dalam konteks ini.

TEHNIK AMNIOINFUSI (8) Amnioinfusi dapat dilakukan dengan cara transbdominal atau transervikal (transvaginal). Pada cara transabdominal, amnioinfusi dilakukan dengan bimbingan ultrasonografi (USG). Amnioinfusi transervikal lebih dipilih untuk wanita yang sedang dalam persalinan karena tidak memerlukan panduan ultrasound dan kateter yang digunakan bisa dipakai ulang.(6) Cairan NaCl fisiologis atau Ringer laktat dimasukkan melalui jarum spinal yang ditusukkan ke dalam kantung amnion yang terlihat dengan ultrasonografi. Pada cara transservikal, cairan dimasukkan melalui kateter yang dipasang ke dalam kavum uteri melalui serviks uteri. Lebih dipilih ringer laktat daripada NaCl 0,9 % karena NaCl 0,9 % kemungkinan bisa menyebabkan perubahan komsentrasi elektrolit fetus. Walau bagaimanapun, untuk mendapatkan konsentrasi elektrolit dalam batas normal dapat dipilih NaCl 0,9 % sebagai alternatif.(8) Selama tindakan amnioinfusi, denyut jantung janin dimonitor terus dengan alat kardiotokografi (KTG) untuk melihat perubahan pada denyut jantung janin. Mula-mula dimasukkan 250 ml bolus cairan NaCI atau Ringer laktat selama 2030 menit. Kemudian dilanjutkan dengan infus 10-20 ml/jam sebanyak 600 ml. Jumlah tetesan infusi disesuaikan dengan perubahan pada gambaran KTG. Apabila deselerasi variabel menghilang, infusi dilanjutkan sampai 250 ml, kemudian tindakan dihentikan, kecuali bila deselerasi variabel timbul kembali. Jumlah maksimal cairan yang dimasukkan adalah 800-1000 ml. Apabila setelah 800-1000 ml cairan yang dimasukkan tidak menghilangkan deselerasi variabel, maka tindakan dianggap gagal. Banyak protokol yang berbeda-beda dari berbagai institusi dan tidak ada protokol yang telah terbukti menjadi protokol terbaik. Suatu survei dari bagian Obstetri mengungkapkan bahwa mereka menggunakan metoda berikut : (1) bolus cairan ( 50 1000 mL) yang diikuti oleh pemasukan cairan secara konstan, (2) bolus serial ( 200 1000 mL diatur tiap 20 menit sampai empat jam), dan (3) pemasukan cairan secara
15

konstan ( 15 - 2250 mL/hour). Suatu percobaan menemukan bahwa pemasukan cairan secara terus menerus dan bertahap sama efektifnya.(6) Selama amnioinfusi dilakukan monitoring denyut jantung janin, dan tonus uterus. Bila tonus meningkat, infusi dihentikan sementara sampai tonus kembali normal dalam waktu 5 menit. Bila tonus uterus terus meningkat sampai 15-30 mm/Hg di atas tonus basal, maka tindakan harus dihentikan. Selama tindakan amnioinfusi seringkali terjadi kebocoran cairan dari kavum uteri.

KONTRAINDIKASI (7) Terdapat beberapa kontraindikasi untuk tindakan amnioinfusi, antara lain : 1. Amnionitis 2. Polihidramnion 3. Uterus hipertonik 4. Kehamilan kembar 5. Kelainan kongenital janin 6. Kelainan uterus 7. Gawat janin yang berat 8. Malpresentasi janin 9. pH darah janin <7.20 10. Plasenta previa atau solusi plasenta.

KOMPLIKASI(7,15) Dalam review dari suatu akademik departemen di Amerika Serikat di mana 220 amnioinfusi yang dilakukan per tahun, 49 pusat melaporkan komplikasi jelas termasuk hypertonia rahim, denyut kelainan jantung janin, amnionitis, ruptur pada jaringan parut bekas sectio sesarea, menginduksi terjadinya persalinan, polihidramnion iatrogenik dan kegagalan jantung atau pernafasan ibu. Kematian dua ibu diduga telah dikaitkan dengan emboli cairan ketuban telah dilaporkan.

16

Dari pusat - pusat yang menanggapi survei tentang amnoinfusi, setidaknya 26 % melaporkan adanya suatu komplikasi. Komplikasi yang paling banyak adalah hipertonus uterus (14%), diikuti oleh denyut jantung janin yang abnormal (9%). Kejadian amnionitis dalam hubungannya dengan amnioinfusion tidak jelas. Dua uji coba terkontrol secara acak menunjukkan adanya hubungan antara amnioinfusion dan tingkat infeksi yang tinggi pada ibu. Suatu studi retrospektif telah mengkonfirmasi hubungan itu. Diketahui bahwa amnioinfusi mencuci cairan ketuban, yang memiliki sifat bakteriolitik. Tindka ini mungkin menjelaskan peningkatan kejadian infeksi. Namun amnioinfusi juga mencuci bakteri dan membersihkan amnion dan janin, yang dapat menurunkan mirniditas infeksi. Beberapa kejadian lain yang dikaitkan dengan amnioinfusi, kasus prolaps tali pusat telah dilaporkan. Komplikasi amnioinfusi lainnya yang jarang dilaporkan termasuk salah satunya kasus gangguan jaringan parut rahim dan kasus polihidramnion iatrogenik dan meningkatnya tekanan intrauterin selama amnioinfusi, yang menyebabkan janin mengalami bradikardia. Lima kasus emboli cairan amnion telah dilaporkan dalam suatu literature medis. Semua dikaitkan dengan faktor-faktor risiko yang dilaporkan sebelumnya untuk emboli cairan ketuban. Laporan - laporan ini telah menimbulkan pertanyaan mengenai keamanan amnioinfusi. Dalam sebuah survei terhadap semua rumah sakit pendidikan untuk menentukan bagaimana, kapan dan apa hasil amnioinfusi yang dilakukan di Amerika Serikat, ditemukan bahwa baik metode yang digunakan atau jumlah infus dilakukan tampaknya secara signifikan meningkatkan risiko komplikasi . Meskipun survei tidak menunjukkan manfaat dari berbagai protokol yang digunakan, hal itu menunjukkan bahwa semua relatif aman. Kenyataan bahwa jumlah rata-rata per tahun amnioinfusi yang dilakukan adalah serupa antara pusat yang melakukan dan pusat yang tidak melaporkan komplikasi menunjukkan bahwa komplikasi umumnya jarang atau, mungkin, bahwa kejadian komplikasi berkurang sesuai dengan meningkatkannya pengalaman dokter.

KEPUSTAKAAN
1. Gebbe SG, et al. Umbilical cord compression associated with amniotomy: Laboratory observation. Am J Obstet Gynecol 1976;126: 353-5
17

2. Miyazaki FS, Taylor NA. Saline amnioinfusion for relief of varible or prolonged diecelerations. A preliminary report. Am J Obstet Gynecol 1983;146: 670-8 3. Hofmeyr Gj. External cephalic version facilitation for breech prensentation at term (Cochrane revlew). In: The Cochrane Library. Issue 1, 1999. Oxford: Update software 4. American Academy of Family Physicians. ALSO Course Syllabus, Kansas City, 1977 5. Hofmeyr GJ, et al. Amnioinfusi, Eur J Obstet Gynaecol Reprod etiol 1996; 64; 15965 6. Weismiller DG. Transcervical amnioinfusion. American Family Physicians. February 1,1998 7. Hofmeyr Gj. Amnioinfusion for Preterm Rupture of Membrane (Cochrane revlew). In: The Cochrane Library. Issue 1, 1998. Oxford: Update software. 8. Roque H, Gillen-Goldstein J, Funai EF. Amnioinfusion Technique. UpToDate Marketting Professional. February 8, 2011. 9. Davis RO, et al. Fetal meconium aspiration syndrome accuming despite airway management considered appropriate. Am J Obstet Gynecol 1985;151: 731-6 10. Usta IM, et al. The impact of a policy of amnioninfusion for meconium-stained amniotic fluid. Obstet Gynecol 1995;85: 237-41 11. Macri CJ, et al. Prophylactic amnioinfusion improves outcome of pregnancy complicated by thick meconium and oligohydramnios. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 117-21 12. Rossi EM, et al. Meconium aspiration syndrome: Intrapartum and neonatal attributes, Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1106-10 13. Dye T, et. Amnioinfusion and the intrauterine prevention of meconium aspiration. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:1601-5 14. M, Boulvain. Amnioinfusion for meconium stained amniotic fluid. RHL the WHO Reproductive Health Library. Geneva ; 2002. 15. Family Practice.com. Amnioinfusion.

LAPORAN KASUS
A. Anamnese
18

Ny. M, 38 tahun, G4P3A0, Karo, Kristen, SMA, IRT i/d Tn.S, 40 tahun, Karo, Kristen, wiraswasta, merupakan pasien rawat bersama dengan bagian cardiologi dengan diagnosis Gravida + CHF Fc I-II ec ASD KU : Sesak Nafas T : Hal ini dialami os sejak 3 bulan ini, nafas semakin memberat sejak 1 minggu yang lalu, riwayat mules-mules mau melahirkan (-), riwayat keluar lendir darah (-), riwayat keluar air dari kemaluan (-). BAB (+) N, BAK (+) N. RPT : Penyakit Jantung (+) RPO : ? HPHT: 13-10-2011 TTP : 20-7-2011 ANC : Bidan 1x B. Pemeriksaan Umum Status Present Sensorium Tek. Darah Heart Rate Respiratory Rate Temperartur : Compus mentis : 110/70 mmHg : 100 x/i : 30 x/i : 36,7C Anemis Sianosis Ikterus Dyspnea Oedem : (-) : (-) : (-) : (+) : (-) Riwayat Persalinan 1. , aterm, PSP, bidan, rumah, BB ?, 15 tahun, sehat 2. , aterm, PSP, bidan, rumah, BB ?, 13 tahun, sehat 3. , aterm, PSP, bidan, rumah, BB ?, 4 tahun, sehat 4. Hamil ini

Status Lokalisata Kepala Cor Pulmo Hepar Lien : Mata : Palpebra inferior : Anemis (-) : SN 1 (N), SN 2 fixed spilts, Gallop (-). : SP ST : vesikuler : (-)

: dalam batas normal : dalam batas normal

19

Status Obstetri Abdomen TFU Tegang Terbawah Gerak His DJJ EBW : Membesar asimetris : bpx - pusat (25 cm) : Kiri : Kepala : (+) : (-) : 144 x/i : 1800-2000 gram

VT : Tidak dilakukan pemeriksaan USG TAS : Janin Tunggal, presentasi kepala, anak hidup FM (+), FHR (+) 144x/i Plasenta fundal BPD 80 mm (32 W 3 D) FL 60 mm (30 W 5 D) AFI 6,5 cm Kesan : IUP (30-32 mg) + PK + AH Hasil laboratorium 23/05/2011 Darah Rutin Hb Ht Leukosit Trombosit Faal Hati Bilirubin total Bilirubin direct Alkalin Fosfatase : 0.69 mg/dl ( N : <1) : 0.23 mg/dl ( N: < 0.25) : 111 U/L (N : Pr 35-104)
20

: 14.2 gr/dl : 41.7 % : 6.870/mm3 : 167.000/mm3

SGOT SGPT Faal Ginjal Ureum Creatinin Uric Acid Elektrolit Na Kalium Klorida

: 10 U/L : 12 U/L

(N: <31) ( N : 32)

: 16.8 mg/dl : 0.60 mg/dl : 5.4 mg/dl

( N : 10-50) (N : 0.7-1.4) ( N :2,3-6.0)

: 130 mEq/L : 2,6 mEq/L : 104 mEq/L

KGD ad Random : 111,9 mg%

Dx : MG + KDR (30-32 mg) + PK + AH + B. Inpartu + CHF Fc I-II ec ASD Th/ : Bed Rest O2 2-4 L/i IVFD RL 10 gtt/i (mikro) Digoksin 1 x 0,25 mg Furosemida 1 x 40 mg KSR 1 x 600 mg

R/ : USG Konfirmasi supervisor Lapor supervisor Dr. MPL, SpOG ACC

21

Follow up tanggal 24 Mei 2011 KU : sesak nafas (+) Status Present : Sensorium Tek. Darah Heart Rate Resp. Rate : Compos mentis : 130/70 mmHg : 82 x/i : 24 x/i Anemis : (-) Sianosis : (-) Ikterik : (-) Dyspnoe : (+) Oedem : (-)

Temperature : 36,8 0C

Status Lokalis Gerak His DJJ : (+) : (-) : 148x/i

Dx : MG + KDR (30-32 mg) + PK + AH + B. Inpartu + CHF Fc I-II ec ASD Th/ : Bed Rest O2 2-4 L/i IVFD RL 10 gtt/i (mikro) Digoksin 1 x 0,25 mg Furosemida 1 x 20 mg KSR 1 x 600 mg

R/ : USG Konfirmasi supervisor Hasil USG Supervisor : USG TAS - Janin Tunggal, Presentasi Kepala, Anak Hidup - FM (+), FHR (+)
22

- Plasenta corpus posterior grade II - BPD 8,30 cm (33 W 0 D) - HC 27,40 cm (29 W 6 D) - AC 24,29 cm (29 W 0 D) - FL 6,34 cm (32 W 5 D) - AFI 3,2 cm - EFW 1423 Kesan : Oligohidramnion + IUP (32-33 mg) + PK + AH

Diagnosa : Oligohidramnion + MG + KDR (30-32 mg) + PK + AH + B.Inpartu + CHF Fc I-II ec ASD Advice Supv dr MPL, Sp.OG R/ : - Amnioinfusion - Konsul Kardiologi untuk toleransi amnioinfusi

Jawaban Konsul Kardiologi : Tidak ada kontraindikasi di bagian kardiologi untuk dilakukan amnioinfusi.

Follow up tanggal 25 Mei 2011 KU : Sesak nafas (+) Status Present : Sensorium Tek. Darah Heart Rate : Compos mentis : 120/80 mmHg : 84 x/i Anemis : (-) Sianosis : (-) ikterik
23

: (-)

Resp. Rate

: 22 x/i

Dyspnoe : (-) Oedem : (-)

Temperature : 36,9 0C

Status Lokalis Gerak His DJJ : (+) : (-) : 140x/i

Diagnosa : Oligohidramnion + MG + KDR (30-32 mg) + PK + AH + B.Inpartu + CHF Fc I-II ec ASD Th/ : Bed Rest O2 2-4 L/i IVFD RL 10 gtt/i (mikro) Digoksin 1 x 0,125 mg Furosemida 1 x 2e0 mg aff KSR 1 x 600 mg

R/ : - USG ulang Supervisor - Amnioinfusi - Konsul Kardiologi untuk pendampingan persalinan

Jawaban Konsul Kardiologi : Setuju untuk pendampingan persalinan

Hasil USG ulang Supervisor USG TAS - Janin Tunggal, Presentasi Kepala, Anak Hidup - FM (+), FHR (+)
24

- Plasenta Corpus Posterior grade II - BPD 8,35 cm (33 W 5 D) - FL 6,39 cm (33 W 2 D) - AC 25,30 cm (29 W 4 D) - HC 29,31 cm (32 W 2 D) - AFI 3,0 cm Kesan : Oligohidramnion + MG + KDR (32-33 mg) + PK + AH Diagnosa : Oligohidramnion + MG + KDR ( 30-32 mg ) + PK + AH + B. Inpartu + CHF Fc I-II ec ASD Pada tanggal 25 Mei 2011 pukul 10.00 wib dilakukan Amnioinfusi. AFI post Amnioinfusi : 10,5 cm Advice supervisor ruangan IVFD RL 10 gtt/i (mikro) Inj Ceftriaxone 2 gr/12 jam Skin test Histolan tab 2 x 1 Inj dexametasone 15 mg Single dose Bila terjadi his pada os, maka berikan tokolitik. Bila his makin meningkat, konsul kardiologi dan anestesi, os direncanakan diterminasi secara PSP. Follow up tanggal 26 Mei 2011 Pukul 03.00 wib KU : Mules-mules sesekali Status Present : Sensorium Tek. Darah Heart Rate Resp. Rate : Compos mentis : 120/80 mmHg : 84 x/i : 20 x/i Anemis : (-) Sianosis : (-) Ikterik : (-) Dyspnoe : (-) Oedem : (-)

Temperature : 36.8 0C

25

Status Lokalis Gerak His DJJ VT ST : (+) : 1 x 10 /10, reguler : 140x/i : Cx sacral, 1 cm, eff 50 %, selket (+), Kepala H I, UUK ? : Lendir darah (-), air ketuban (-)

Diagnosa : MG + KDR ( 30-32 mg ) + PK + AH + B. Inpartu + CHF Fc I-II ec ASD Th/ : - IVFD RL 10 gtt/i (mikro) - Inj Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam - Histolan 2 x 1 - Awasi VS, His, DJJ R/ : Obs Inpartu Pukul 05.00 wib KU : Mules-mules mau melahirkan Status Present : Sensorium Tek. Darah Heart Rate Resp. Rate : Compos mentis : 120/80 mmHg : 88 x/i : 20 x/i Anemis : (-) Sianosis : (-) Ikterik : (-) Dyspnoe : (-) Oedem : (-)

Temperature : 36,8 0C Status Lokalis Gerak His DJJ VT ST : (+) : 3 x 20/10, reguler : 144x/i

: Cx axial, 4 cm, eff 100 %, selket (+), Kepala H I-II, UUK arah jam 9 : Lendir darah (+), air ketuban (-)
26

Diagnosa : MG + KDR ( 30-32 mg ) + PK + AH + Inpartu + CHF Fc I-II ec ASD Th/ : - Awasi VS, His, DJJ - Evaluasi kemajuan persalinan sesuai partograf R/ : PSP

Pukul 08.30 wib KU : Ibu ingin mengedan Status Present : Sensorium Tek. Darah Heart Rate Resp. Rate : Compos mentis : 120/90 mmHg : 90 x/i : 22 x/i Anemis : (-) Sianosis : (-) Ikterik : (-) Dyspnoe : (-) Oedem : (-)

Temperature : 37,0 0C Status Lokalis Gerak His DJJ VT ST : (+) : 4 x 40/10, reguler : 148x/i

: Cx anterior, lengkap, eff 100 %, selket (-) SRM 0 jam, Kepala H III +, UUK arah jam 12 : Lendir darah (+), air ketuban (+)

Diagnosa : MG + KDR ( 30-32 mg ) + PK + AH + Kala II + CHF Fc I-II ec ASD Th/ : Pimpin Persalinan Tanggal 26-5-2011 pukul 08.45 wib, secara Persalinan pervaginam Lahir Bayi , BB 1400 gr, PB 36 cm, AS 8/9, Anus (+).
27

Hasil laboratorium 2 jam post PSP : - Hb: 13,8 g% - Ht : 40,20 % - L : 12.980/mm3 - Tr : 175.000/mm3 Follow up tanggal 27 Mei 2011 KU : Status Present : Sensorium Tek. Darah Heart Rate Resp. Rate : Compos mentis : 120/70 mmHg : 82 x/i : 20 x/i Anemis : (-) Sianosis : (-) Ikterik : (-) Dyspnoe : (-) Oedem : (-)

Temperature : 36.5 0C Status Lokalis Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) Normal TFU ASI P/V Lochia BAB BAK

: 2 jari bawah pusat, kontraksi (+) kuat : (+) : (-) : (+) rubra : (+) Normal : (+) Normal

Diagnosa : Post PSP a/i PBK + NH2 + CHF Fc I-II ec ASD

Therapi : O2 2-4 L/i (k/p) Cefadroxil 2 x 500 mg Asam Mefenamat 3 x 500 mg Vit B comp 2 x1 Vit C 2 x 1
28

Follow up tanggal 28 Mei 2011 KU : Status Present : Sensorium Tek. Darah Heart Rate Resp. Rate : Compos mentis : 130/80 mmHg : 84 x/i : 20 x/i Anemis : (-) Sianosis : (-) Ikterik : (-) Dyspnoe : (-) Oedem : (-)

Temperature : 36.5 0C Status Lokalis Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) Normal TFU ASI P/V Lochia BAB BAK

: 2 jari bawah pusat, kontraksi (+) kuat : (+) : (-) : (+) rubra : (+) Normal : (+) Normal

Diagnosa : Post PSP a/i PBK + NH3 + CHF Fc I-II ec ASD

Therapi : Cefadroxil 2 x 500 mg Asam Mefenamat 3 x 500 mg Vit B comp 2 x1 Vit C 2 x 1

R/ : PBJ

29

ANALISA KASUS

Pada kasus ini didapati ANC yang kurang baik, os hanya melakukan ANC sebanyak 1x ke bidan. Seharusnya os lebih intens untuk memeriksakan kandungannya terutama ke dokter spesialis Kebidanan dan Kandungan mengingat os memiliki penyakit penyerta dalam kehamilannya yaitu CHF fc I-II. Mengingat os adalah peserta jamkesmas, maka ketiadaan biaya bukanlah menjadi penghalang dalam ini. Dari pemeriksaan diatas didapatkan bahwa os mengalami oligohidramnion dengan AFI 3,2 cm. Berdasarkan teori, penyebab oligohidramnion, bisa dari fetus, plasenta, ibu, obat-obatan, dan idiopatik. Dari fetus bisa karena kelainan kromosom, kelainan kongenital, pertumbuhan janin terhambat, kehamilan lewat waktu, pecah ketuban dini, ataupun kematian janin intrauterine. Kelainan dari plasenta berupa abruptio plasenta, dan twin-twin transfusi. Dari ibu bisa karena insufisiensi uteroplasenta, preeklamsi, diabetes. Obat-obatan seperti prostaglandin synthase inhibitors dan angiotensin-converting enzyme inhibitors. Jika tidak ada salah satu kelainan diatas maka oligohidramnion disebabkan karena faktor idiopatik. Pada pasien ini didapati oligohidramnion tanpa disertai keluarnya air dari kemaluan, dan os didiagnosa CHF Fc I-II ec ASD, CHF pada kehamilan bisa mengakibatkan pertumbuhan janin terhambat, dan pertumbuhan janin terhambat dapat menyebabkan oligohidramnion. Pertumbuhan janin os terhambat dapat dilihat dari hasil USG TAS, dimana dapati HC/AC > 1, FL/AC > 24 dan AFI < 5 cm, maka bisa disimpulkan bahwa janin os mengalami pertumbuhan terhambat. Pada os, beberapa jam setelah dilakukan amnioinfusi, terjadi his dan akhirnya os melahirkan bayinya dalam kurun waktu < 24 jam post amnioinfusi. Beberapa penulis telah melaporkan terjadinya kontraksi rahim berlebihan atau terjadinya kemajuan persalinan luar biasa cepat terkait dengan amnioinfusi. Meskipun hubungan kausal tidak dapat dianggap, dua kemungkinan mekanisme yang menghubungkan amnioinfusi dengan peristiwa ini perlu dipertimbangkan. Yang pertama adalah penempatan kateter amnioinfusi ekstra amnion. Penempatan foley kateter ekstra amnion dan infus larutan prostaglandin atau salin yang digunakan merupakan
30

metode induksi persalinan.

Mekanisme kerja infus salin ekstra amnion dianggap merangsang produksi

prostaglandin endogen, dan kemungkinan yang sama berlaku jika kateter amnioinfusi secara tidak sengaja ditempatkan di ekstra amnion. Dalam kasus penyerapan infus salin yang cepat juga dapat menyebabkan overload sirkulasi pada wanita yang rentan. Kemungkinan kedua adalah bahwa penempatan kateter amnioinfusi yang salah dapat mengganggu atau merobek membran lapisan ketuban, yang memungkinkan masuknya cairan ketuban ke sirkulasi pada saat itu. Sebuah hubungan yang mencolok antara pecah ketuban artificial dan atau penempatan sebuah kateter yang dapat meningkatkan tekanan intrauterin telah dilaporkan dalam 6 (14%) dari 46 kasus yang terdaftar sebagai emboli cairan ketuban. Tekanan tinggi akibat amnioinfusion sendiri telah dilaporkan menjadi faktor risiko untuk emboli cairan ketuban. Amnioinfusi pada oligohidramnion bisa sebagai profilaksis dan terapeutik. Menurut Cochrane, dikatakan bahwa amnioinfusi sebagai profilaksis untuk oligohidramnion bukan merupakan suatu tindakan rutin. Amnioinfusi sebagai profilaksis tidak bermanfaat daripada amnioinfusi sebagai terapeutik dengan adanya deselerasi denyut jantung janin. Persalinan pada os dilakukan tanpa analgesia epidural. Hal ini tidak sesuai dengan literatur mengenai pemilihan persalinan untuk os dengan CHF fc I-II, dimana penggunaan teknik analgesia untuk menghilangkan nyeri persalinan sangat dianjurkan untuk kasus ini. Analgesia yang umum dipakai adalah analgesia epidural.

PERMASALAHAN
1. Apakah diagnosa dan penanganan pada pasien ini sudah tepat ? 2. Apakah amnioinfusi pada pasien ini adalah tindakan yang tepat ?

31