BERKAS DOKTER KELUARGA

PENUGASAN PROGRAM PENGENALAN KLINIK (PPK) BLOK NUTRISI & DIGESTIVA TA 2011/2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

BAB I BERKAS KESEHATAN KELUARGA

KEDOKTERAN KELUARGA BLOK NUTRISI & DIGESTIVA TAHUN AJARAN 2011/2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA Nomor Status: Nomor Berkas Keluarga: Tanggal Kunjungan Pertama Kali:

Nama Mahasiswa NIM Kelompok/Tahun

: 1).............................. 2) ............................ 3) ........................... : 1) ............................. 2) ............................ 3) ........................... : ......................... / .............................. BERKAS KESEHATAN KELUARGA

Perhatian: 1. Pertanyaan atau permintaan informasi dilakukan langsung, jelas, sopan 2. Isilah jawaban/hasil pemeriksaan pada kolom yang tersedia

A.

IDENTITAS I. KEPALA KELARGA 1. Nama 2. Umur 3. Jenis kelamin 5. Agama 6. Suku bangsa 7. Pendidikan 8. Pekerjaan 9. Alamat lengkap : : : : : : : :

4. Status perkawinan :

II. PROFIL KELUARGA 2

Hubungan No Nama Umur Pend. Pekerjaan Keluarga

Status Perkawinan

Keteterangan Kesehatan

1 2 3 4 5

III. GENOGRAM

Keterangan :

B.

Denah rumah dari Puskesmas

C.

EKONOMI KELUARGA 1. Rumah

2. Barang mewah (TV, Radio, Setrika Listrik, dll)

3.

Daya listrik (PLN)

4. -

Lain-lain Tidak termasuk penilaian: Penghasilan /bulan /bulan Pengeluaran

D. 1.

PERILAKU KESEHATAN KELUARGA Pelayanan Promotif dan preventif bayi dan balita

2.

Pembinaan kesehatan anggota keluarga

3.

Pelayanan pengobatan

4. Jaminan kesehatan

E.

POLA MAKAN KELUARGA Bayi, balita, anak, dewasa, usia lanjut

F.

AKTIVITAS KELUARGA/PENGISIAN WAKTU LUANG 1. Aktivitas fisik

2.

Aktivitas mental

G.

LINGKUNGAN 1. Lingkungan sosial rumah tempat tinggal pasien 2. cahaya Fisik rumah : Luas bangunan Ventilasi dan

jamban

Limbah dan

bermain

Tempat

bersih H.

Sumber air

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 1. Penyakit keturunan

2. Riwayat penyakit keluarga (jenis, siapa, kapan, tindakan yang telah dilakukan) I. No DAFTAR PERMASALAHAN DALAM KELUARGA Jenis Permasalahan Waktu Terjadinya Rencana Penatalaksanaan Sasaran

J.

DIAGNOSIS KELUARGA

K.

PROGNOSIS

L.

PENATALAKSANAAN MASALAH KELUARGA

L.1. MEDIKAMENTOSA DAN/ATAU TINDAKAN No Permasalahan Keluarga Waktu Terjadinya Tindakan Penyelesaian Sasaran Hasil

L.2. EDUKASI DAN PEMBINAAN KELUARGA Tanggal Pelaksanaan Topik Sasaran Hasil Tindakan Nama Pelaksanaan

Catatan Kesan Mahasiswa

: :

BAB II BERKAS KESEHATAN PASIEN

KEDOKTERAN KELUARGA BLOK NUTRISI & DIGESTIVA TAHUN AJARAN 2011/2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA Nomor Status: Nomor Berkas Keluarga: Tgl Kunjungan Pertama:

Nama Mahasiswa NIM Kelompok/Tahun

: 1) ............................. 2) ............................ 3) ........................... : 1) ............................. 2) ............................ 3) ........................... : ......................... / .............................. BERKAS KESEHATAN PASIEN

Identitas Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Bangsa Pendidikan

Pekerjaan Status Perkawinan Kedatangan pasien (sendiri/rujukan) Waktu kunjungan awal Alamat Riwayat Penyakit Keluhan utama Keluhan tambahan Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

Pemeriksaan Fisik

Tinggi badan Berat badan Nadi Nafas Suhu Tekanan darah Keadaan umum Keadaan gizi Mata Mulut THT Leher Jantung

Paru

Abdomen

10

Ektremitas

Pola makan/minum

Kebiasaan Aktivitas mental dan fisik Lingkungan sosial Ciri kepribadian/klasifikasi psikiatri Hasil pemeriksaan penunjang

Daftar Masalah Pasien No. Masalah Saat Timbul Rencana Tindakan Ket.

Diagnosis Kerja :

11

Prognosis:

Catatan tindakan / pengobatan / konseling :

Instruksi penatalaksanaan pasien selanjutnya:

12

LEMBAR PENGESAHAN
Magelang, ................................. Mahasiswa

....................................................... NIM: Mengetahui, Kepala Puskesmas

..................................................... NIP:

13