SIROSIS HATI DAN KOMPLIKASI

Defenisi : PA. Fibrosis dan regenerasi nodul Patogenesa : Nekrosis hepatoseluler ; kolaps reticulin network. connective tissue deposititon, distorsi pembuluh darah disertai regenerasi nodule dari sisa parenkim hipertensi portal Hepatik fibrosis : aktivasi sel stelate hepatik oleh faktor2 hepatosit dan sel kuffer. Sel stelate menerima konfirmasi myofibroblast dan dipengaruhi sitokines transforming growth factor (TGF ) memproduksi collagen.

Gambaran klinik tergantung pada keparahan kerusakan hati. Hilangnya fungsi parenkim hati ikterus,oedem, coagulopati, ggn metabolik, fibrosis & distorsi pembuluh darah, hipertensi portal .

KLASIFIKASI :

1. Etiologi : Sirosis alkoholik Sirosis post hepatik (virus BCD) cryptogenic (tidak diketahui penyebabnya) Sirosis Bilier Primer & Sekunder Venous out flow obstruksi (Sirosis Cardiac,Budd Chiary Syndrome, Venous Occlusive ) Sirosis Metabolik, hemokromatosis, Peny Wilson, 1 anti tripsin defisiensi, inherited dan obat2an
2. Morfologi (1. mikro / laenec / alkoholik dan 2. makro noduler paska hepatitis dan 3. campuran ) 3. Fungsional dekompensata/kompensata (berat/ringan) dekompensata : asites, Albumin , Bil (Child B&C)

KOMPLIKASI SH :

Hipertensi Portal : 1. Perdarahan Varises Esofagus 2. Asites 3. PBS 4. SHR 5. Hepatik Ensefalopati (HE)

GAMBARAN KLINIK : Penyakit hati kronik lanjutan dari

penyakit hati akut kronik. Sirosis hepatis : klinik lemas, anoreksi, dispepsi, Diagnostik : sirosis hati : fisik, lab dan USG, stadium kompensata kadang2 sulit dibedakan dgn hep. kronik berat sebaiknya biopsi hati, PSA/bleeding), nekrosis hati berlanjut, KHP. Lab : SGOT/PT, SAP, Serologi marker

Temuan klinik : 1. spider naevi 2. palmare eritem 3. vena kolateral 4. Splenomegali 5. Asites 6. varises esofagus

kronik liver stigmata

Penilaian prognosis : Child Turcotte Pugh (operasi) MELD (transplantasi hati) Prognosa tergantung : 1. Etiologi 2. Keparahan penyakit (child, komplikasi dan peny penyerta)

SISTEM SKORING CHILD TURCOTTE PUGH

KLINIK & LAB SKORE UNTUK KEPARAHAN 1 Ensefalopati/grade Asites None None 2 1-2 3 3-4

Ringan / kontrol dgn Tridak berhasil diuretik / diuretik refrakter asites 4-6 1,7 2,3 2,8 3,5 2-3 >6 >2,3 <2,8 >3

Protrombin time/dtk <4 INR Albumin (gr / dl) Bilirubin (mg/dl) < 1,7 > 3,5 <2

Grade A (5-6) Grade B (7-9) grade C>9 Angka kelangsungan hidup selama 1 thn utk A B C 100, 80 dan 45 %

MELD ( MODEL FOR END STAGE LIVER DISEASE)

Faktor prognosis
Serum Creatine (Log value) Serum Bilirubin ( Log value ) INR (Log value) Etiologi

Regression Coefficient
0.957 0.378 1.120 0.643

Etiologi 0 untuk alkoholik & kolestatis, lainnya : 1

TERAPI SIROSIS HEPATIS :

HP fibrosis esofagus bleeding: perdarahan : ballon tamponade, endoskopi (ligasi,skleroterapi), TIPSS, medikamen(inderal), operasi PSS (Porto systemic shunt) dan staple resection asites (2 thn : 50% meninggal) : diuretika, pungsi, parasintes (refrakter asites ) transplantasi PBS cefotaxime 3 x II gr IV, SHR ?. EH - faktor pencetus : Perdarahan, makanan tinggi protein/ MTP, infeksi elektrolite, obat-obatan . Terapi sterilisasi usus / lactulosa per anus / oral Mengurangi progresi penyakit (anti fibrosis) Stop / hindari bahan penyebab (alkohol,obat2an) Pencegahan/penanganan komplikasi yg terjadi Ligasi /ES : TIPSS

Strategi SH : 1. 2. 3. 4.

1. Asites : penumpukan cairan dalam rongga peritoneal Penyebab asites : sirosis hati TBC peritoneal Neoplasma Pankreatik asites CHF Nefrosik sindrom peritonitis

Asites Patogenesa :
1. under filling 2. over filling 3. Periferal arterial vaso dilatasi (hipertensi portal / lokal dan gangguan fungsi ginjal / sistemik)

Patogenesa
SIROSIS HATI Albumin intrahepatik vascular resisten NO Portal pressure Plasma oncotic presure 2 Natrium retention* Hepatik limf Asites Splanchnic pooling Arteriol vaso dilatasi 3 central simpatik over flow

Effective intra vascular Renal tubular volume

sensitivity ?

resisten atrial natriuretik peptide

Renal perfusion

aldosteron
Plasma renal activity

Sirosis hati Hipertensi Portal Vasodilatasi Arteriolae Splangnikus

Tekanan intrakapiler dan koeefisien filtrasi meningkat Pembentukan cairan limfe lebih besar dari pada aliran balik Terbentuk asites

Vol. efektif darah arteri menurun Aktivasi ADH, sistem simpatis, RAAS Retensi Air dan garam

Bagan patogenesis asites sesuai teori vasodilatasi perifer

KLASIFIKASI ASITES DIHUBUNGKAN DENGAN GRADIEN ALBUMIN SERUM ASITES

Gradien Tinggi/Transudasi Gradien rendah/eksudasi
Gradien > 1,1 gr/dl, alb asites < 3gr/dl Gradien<1,1gr/dl,alb.asites > 3gr/dl

Sirosis hati Gagal hati akut Metastasis hati masif

Karsinomatosis peritoneum Peritonitis Tuberkulosa Asites Surgikal

Gagal jantung kongestif

Sindrom Budd-Chiari Penyakit veno-oklusif Miksedema

Asites biliaris
Penyakit Jaringan Ikat Sindroma nefrotik Asites Pankreatik

Diagnosa asites / DD : 1. 2. 3. 4. Anamnese perut membesar Inspeksi : buncit, berkilat, striae Palpasi: perut buncit / membesar Perkusi: pekak beralih, shifting dullness gelombang cairan, tanpa gelombang tangan pasien di linea mid abdomen) 5. Auskultasi : Double sound Asites sedikit : Knee Chest Position Asites sangat sedikit > 50 cc : USG

DD CAIRAN ASITES
Inspeksi direk Sirosis tanpa komplikasi Jernih Protein (g/l) < 25 < 250/c mm ( - ) sel Bakteri

Keganasan
Intra-abdomen TBC Peritonitis

Jernih

> 25

sel ganas

(-)

Keruh

> 25

Limposit

Bakteri tahan asam

Terapi :

A. Simple asites / konvensional

1. Tirah baring 2. Restriksi cairan & garam : cairan 1 ltr / hr , garam 40-60 meq / hari, 3. Diuretika, hemat Kalium/ Spironolacton dosis 4 x 50 4 x 200, Furosemid lasix 1 x 1 4 x 1 , 4. Parasintesis Pungsi asites Asites banyak : diuretika dosis maksimal, bila perlu pungsi, beri albumin 6 grm / 1 ltr asites

Refrakter asites : asites yang tidak bisa diterapi dengan konvensional harus dengan transplantasi hati.

2. VARISES BLEEDING
Patogenesa : Hipertensi portal varises esofagus, hemoroid, kolateral vein , caput mendusa
Derajat varises :

Japanese : F, L, CW, CB, CRS, Dagradi :I, II, III, IV

Klinik : kasus gawat darurat dgn hemetemesis et melena mortilitas perdarahan varises 20-25 % tergantung keparahan penyakit hati, 90% kasus SH akan mengalami varises esofagus hanya 30% penderita SH akan mengalami perdarahan varises, 70% akan mengalami perdarahan dalam 2 thn setelah diagnostik ditegakkan. 50% akan meninggal pada perdarahan pertama sedang 50-80% dari yang tidak meninggal akan mengalami perdarahan ulang. Hemodinamik : takikardi > 100, Hb < 10, Ht < 30, TD < 100 transfusi PRC / WB

DD Hematemesis et melena :

(30 % Perdarahan varises 70 % non varises)

Tukak Peptik Gastrik Erosion Gastritis Hemoragik Akut Kanker Lambung Mallory Weis Syndrome Coagulopati

Diagnosa hematemesis et melena : Klinik, SH / Kronik liver Stigmata (spider naive, palmar eritem, vena kolatreal), ginekomasti pada pria, splenomegali , asites Konfirmasi : Gastroskopi Terapi :

kasus darurat :

- rawat inap k/p ICU

- resusitasi cairan colloid, CVP monitor Bila disertai asites tdk dianjurkan normal NaCl . Hati2 terlalu banyak cairan perdarahan (0 5 cm H2O) koreksi trombosit dapat dianjurkan, keadaan stabil gastroskopi, tidak stabil Tamponade Balloon + vasosentilator .

TREATMENT OF ACUTE VARICEAL BLEEDING

Pharmacological treatment (I) Vasoconstriction therapy Vasopressin and Nitroglycerin Glypressin Somatostatin or Octreotide (II) Drugs Affecting The Lower Oesophageal Sphincter Metoclopramide Balloon Tamponade Endoscopic Treatment Injection sclerotherapy variceal ligation Surgery staple transection of the oesophagus portosystemic shunt surgery Transjugular inrahepatic portosystemic stent-shunt (TIPSS)

ENDOSKOPI SKLEROTERAPI DAN LIGASI :

Endoskopi skleroterapi : bisa menghentikan perdarahan varises 95% intra dan para variceal injeksi.

ES : demam, retrosternal discomfort, ulserasi esofagus, striktur dan perforasi lokal (jarang) Ligasi varises : Lebih berhasil dari pada Endoskopi skleroterapi, bisa kombinasi ligasi dengan skleroterapi volume sklerosan sedikit hasil lebih baik

Vasokonstriksi : mekanisme mengurangi tekanan porta dianjurkan diberikan dokter umum/ jaga sebelum dikonsulkan / ditransfer ke RS lain. Somatostatin mengurangi perdarahan 45 70 % octreotride efek lebih panjang dibanding Somatostatin (1-2 jam dibanding 1-2 menit). Somatostatin 1 ampul bolus diikuti drips 2 ampul / 100 cc NaCl / D5 selama 4 jam . Sandostatin : 2 amp + 3 mg / jam drip

Tamponade Balloon :

stop gap terapi seperti octreotride dan somatostatin. Pasang TB tidak lebih 12 jam dapat menghentikan perdarahan varises + 90 %, 50 % rebleeding bila TB dibuka, 15 % mengalami perforasi dan aspirasi pneumonia. Pemberian ini berkurang sejak adanya endoskopi ( Skleroterapi & Ligasi)

Bedah : Opsi terakhir penanganan perdarahan varises tapi

kebanyakan tidak dapat dilakukan operasi ( Child B & C) Shunt end to side side to side Child A ! ES : EH dgn mortalitas tinggi Transplantasi hati adalah pilihan lain dan indikasi tergantung pada keparahan penyakit hati TIPSS : pasang stent - shunt antar sistem porta dgn vena hepatik melalui vena jugularis interna, kamar radiologi) - Bila occluded Second TIPSS - ES EH

Bila gagal ligasi Menunggu transplantasi

Varises sebelum berdarah (propilaksis): - ligasi !, propanolol Varises setelah bleeding ligasi ligasi ulangi tiap tahun Gastropati Hipertensi portal Inderal / propanolol

3. PERITONITIS BAKTERIAL SPONTAN (PBS)

Infeksi akut dari cairan asites25 % penderita SH dengan asites yang dirawat. Gram (-), dewasa : E Coli, Streptococus, Kliebsella, Peu, pneumo cocus . Mortalitas dari 98% (1970) 30%, 1980 (diagnostik dan AB) Gambaran klinik : SH dengan asites : demam, sakit perut, EH, SHR, Hipotensi suspek PBS Diagnosis : - Parasintesis suspek PBS : gram strain (+) PMN > 500/mm3, sel < 250/mm3 (disertai demam, sakit perut tdk diketahui sebab) Konfirmasi diagnosa : kultur (+)

Terapi AB :
- Cefotaxime 2 x 1-2gr IV - Amoxicilin Clavulanic Acid minimal 5 hr - Norfloksasin 5 hr profilaksis yg mengalami invasif skleroterapi, kateterisasi dan angiografi Infeksi rekuren transplantasi hati !

Tingginya resiko infeksi pada penderita sirosis hati dengan asites disertai mortalitas yang tinggi maka dianjurkan untuk pemberian profilasis AB penderita sirosis hati dengan asites dan resisten diuretika dan tindakan invasif.

4. SHR ( Sindroma Hepato Renal ) :

Gagal ginjal fungsional pada penderita penyakit hati
- SH dekompensata - Gagal hati fulminan Mekanisme : vaso konstriksi ginjal berat aliran darah ke ginjal SHR yg spontan atau presipitasi (sepsis, PSCA, over diuresis, parasintesis telalu banyak) Mortilitas / prognosa sangat jelek, mortalitas 86-100%

Ginjal secara organis masih baik dapat ditransplantasi kepada org lain atau dgn transplantasi hati ginjal berfungsi kembali dengan baik.
Klinik : Terminal dari SH dengan asites Terapi : Suportif, hindarkan nefrotoksik, aminoglikosida, NSAID, Transplantasi hati.

Differential Diagnosis of renal Failure in Cirrhosis

Prerenal failure Hepatorenal syndrome Acute tubular necrosis > 20

Urinary sodium (mmol/L) Urine:plasma osmolality Respon to volume expansion

< 10

< 10

1 Yes

>1 No

<1 No

5. EH / Ensefalopati Porto Sistemik

EH adalah gangguan kesadaran personalitas, intelektual penderita sirosis hepatis dekompensata. spontan pada sirosis hepatis dekompensata dgn hipertensi portal / kronik EH Precipitating pada SH dekompensata dgn varises bleeding,imbalansi elektrolit/akut on kronik EH Akut Fulminan Hepatitis

Clinical Grading of Portosystemic Encephalopathy

Grade 1 Grade 2 Confused, altered mood or behaviour Drowsy, inappropriate behaviour

Grade 3
Grade 4

Stupor and obeying only simple command,

inarticulate speech, marked confusion Deep coma

Terapi : koreksi faktor pencetus :

Hentikan obat2an, alkohol, narkotik Elektrolit imbalance K+, Na
+

Obstipasi lactulosa 300 per rektum diikuti 1 x C II / hr Kurangi protein DH I - II, 20 gr 40 gr protein + glukosa 1500 kal / hr Infeksi : AB Cefotaxime 2 x 1 2 gr / hr Perdarahan ligasi - tranfusi PRC AB (sterilisasi usus ) Neomycin / MNZ Untuk meperbaiki kesadaran Hepamerz + LOLA IV Aminoleban EN

Precipitating Factors of Portosystemic Encephalopathy in Cirrhotic Patients

Infections Gastrointestinal bledding Electrolyte disturbance Constipation Large Protein Meal Drugs Spontaneous bacterial peritonitis urinary and chest infections Oesophagogastric varices, gastric erosions Diuretics, vomiting, diarrhoea

Renal impairment