Anda di halaman 1dari 15

Morning Report Poliklinik Neurologi 13 Januari 2011

PPDS: dr. Zamroni

Supervisor : dr. Widodo Mardi S, SpS

Identitas
Nama : Tn. Mustofa Usia : 23 tahun Agama : Islam Alamat : Kepanjen Malang Pekerjaan : Supir Kunjungan : tgl 27 September 2013

Anamnesis: Keluhan utama : Nyeri punggung bawah Nyeri punggung bawah dirasakan sejak 2 bulan yg lalu, nyeri dirasakan menjalar, seperti kemeng dari punggung ke tungkai kanan sampai betis kanan, tidak ada keluhan pada tungkai kiri Nyeri awal dirasakan saat bangun dari duduk yang lama saat bekerja, seperti nyeri mendadak di punggung bawah, kemudian dibuat tiduran dan hilang, tetapi muncul lagi makin lama makin memberat Nyeri hilang timbul, dirasakan saat berjalan ataupun istirahat Nyeri disertai rasa kaku otot di sekitar punggung

Tidak dirasakan adanya kelemahan pada kaki Nyeri terkadang dirasakan meningkat bila batuk

atau bersin Penderita tidak mengalami trauma sebelumnya Tidak ada riwayat gangguan kencing ataupun berak Tidak ada riwayat penurunan berat badan, batuk lama, panas sebelumnya disangkal Tidak ada riwayat tumor/kanker Riwayat hipertensi, kolesterol tinggi, diabetes, atau asam urat tinggi disangkal

Pemeriksaan fisik: - Status internal compos mentis, T=120/70 mmHg, N=80x/m RR=24x/m Tax=37C Head an -/- ict -/Thorax cor S1S2 normal, murmur(-) pulmo rh -/- wh -/Abdomen flat, supel, BS normal, met (-) Extremities edema -/-

Status neurologi: GCS 456 Fungsi luhur normal MS Kaku kuduk(-) PBI 3mm/3mm RC+/+ RK+/+ Paresis N. cranialis (-) Motorik tonus normal Ekstrimitas superior : C5 (shoulder abd) m. deltoideus 5/5 C6 (elbow flexion) m. biceps 5/5 C7 (elbow ekstension) m.triceps 5/5 C8 (finger flexion) m. flexor digitorum profundus 5/5 T1 (finger abduction) m. opponen pollicis 5/5

Ekstrimitas inferior : L2 (hip flexion) m. illiopsoas 5/5 L3 (knee extension) m. quadriceps 5/5 L4 (dorsoflexion) m. tibialis anterior 5/5 L5 (toe extension) m. extensor hallucis longus 5/5 S1 (plantar flexion) m. gastrocnemius 5/5 Sensorik normal Proprioseptif normal

Physiological Reflex : Patological Reflex : B +2/+2 H -/- O -/T +2/+2 T-/- G -/K +2/+2 B-/A +2/+2 C-/ANS : retensi uri(-), alvi (-)
Status lokalis :

Inspeksi : skoliosis (-), benjolan (-) Cara berjalan : normal Palpasi : spasme otot (+), nyeri tekan (-) benjolan (-) Perkusi : nyeri ketok (-)

Tes Patrick (-)


Tes kontra Patrick (-) Tes Laseque () Tes Laseque silang (-) Tes Bragard + (60) dermatom L5

Tes Sicard + (60) dermatom L5


Tes Nafziger (-) Tes Valsava (+)

Planning diagnosis : Laboratorium : Darah lengkap, LED, hitung jenis, GDS, CRP, faktor rematoid EMG Foto ro lumbosacral AP/lateral MRI lumbosacral

Diagnosis Klinis: Kronik intermitten radikuler pain Nyeri terkadang dirasakan meningkat bila batuk atau bersin Tes Bragard + (60) dermatom L5 Tes Sicard + (60) dermatom L5 Tes Valsava (+) Diagnosis topis : radik L5 Diagnosis etiologis : Susp. HNP lumbalis Differensial diagnosa : strain lumbalis Diagnosis sekunder :-

Terapi : Farmakologis : Carbamazepin 2x100 mg Eperison HCl 2x1


Non farmakologis :

Tirah baring Rehabilitasi medik

TERIMA KASIH. SEMOGA BERMANFAAT

ANATOMI Vertebra, Medula spinalis, meningen dan radiks

Waxman S.G. Clinical Neuroanatomy Lange. 26th edition; 2010