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Disritmias peri-paragem
Abordagem e tratamento
Sofia Almeida,* Lus Brando Alves**

RESUMO
Disritmias so, frequentemente, causa de consulta mdica urgente, sendo fundamental o seu rpido reconhecimento, uma correcta avaliao do estado clnico do doente, o incio de tratamento adequado e a referenciao a um centro hospitalar para teraputica definitiva. Nesta reviso so descritas as disritmias que surgem com maior frequncia na prtica clnica, incluindo taquidisritmias e bradidisritmias. So abordados o diagnstico e tratamento imediato, salientando algumas medidas fundamentais como cardioverso elctrica, pacing provisrio transcutneo, bem como a descrio sumria dos principais frmacos anti-arrtmicos mais utilizados em contexto de urgncia. Palavras-Chave: Bloqueio Aurculo-Ventricular; Taquicardia Supraventricular; Taquicardia Ventricular; Fibrilhao Auricular; Cardioverso.

INTRODUO
s disritmias constituem um grupo patolgico heterogneo com apresentao clnica varivel. Algumas podem ser totalmente benignas para o doente, sem qualquer impacto no prognstico e sobrevida, como a taquicardia paroxstica supraventricular por reentrada nodal, enquanto outras condicionam situaes de elevada gravidade, colocando em risco a vida do doente, nomeadamente a taquicardia ventricular (TV) ou mesmo a fibrilhao ventricular (FV). Uma arritmia pode surgir isoladamente, sem causa estrutural subjacente. Noutras situaes importa esclarecer e identificar a patologia de base principal, que condiciona secundariamente a arritmia. Nestes casos, o tratamento da primeira conduz, frequentemente, resoluo do quadro clnico. Como exemplo, a TV pode surgir como manifestao de isqumia em situaes de enfarte agudo do miocrdio (EAM) em evoluo. De facto, as arritmias ventriculares malignas (TV e FV) constituem a principal causa de morte nas primeiras horas de EAM. O seu tratamento implica revascularizao coronria urgente.

RECONHECIMENTO INICIAL
O ritmo evidenciado no electrocardiograma (ECG) deve ser interpretado individualmente, no contexto clnico apropriado. No devemos tratar o ECG mas sim o doente. O tratamento pode, inclusive, ser inadequado se a interpretao do ECG negligenciar a semiologia. Desta forma, essencial na abordagem inicial o reconhecimento da estabilidade clnica do doente, atravs de sinais de fcil e rpida caracterizao como a avaliao do estado de conscincia, a presena de dificuldade respiratria, a avaliao da frequncia cardaca (FC), presso arterial e a pesquisa de sinais de m perfuso perifrica. Em situaes de urgncia mdica, podemos encontrar essencialmente dois grupos opostos de disritmias: taqui ou bradidisritmias. No grupo das taquidisritmias, e perante instabilidade hemodinmica condicionada, claramente, pela presena de FC muito elevada, o clnico deve preparar-se para a realizao de cardioverso elctrica emergente.1 Por outro lado, se o doente se mantiver estvel importa distinguir entre taquidisritmias de complexos QRS estreitos e alargados, embora a largura do complexo QRS no seja o nico critrio utilizado, nem o mais especfico, para diferenciar entre origem supraventricular ou ventricular, respectivamente. Considerando o grupo das bradidisritmias, se
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*Especialista em Cardiologia **Assistente Graduado de Cardiologia, especialista em Electrofisiologia Cardaca, Servio de Cardiologia do Hospital Garcia de Orta. Unidade de Arritmologia.

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esta for significativa [ou seja, inferior a 40 batimentos por minuto (bpm)] e, simultaneamente, associada a sinais de compromisso hemodinmico (depresso do estado de conscincia, insuficincia cardaca, hipotenso ou outros sinais de choque cardiognico), para alm da administrao de atropina, deve ser preparado o pacing provisrio transcutneo, quando disponvel.1 Na abordagem de situaes agudas de disritmia, para alm de um correcto reconhecimento do ritmo e do estado clnico do doente, fundamental a rpida referenciao para um centro hospitalar com capacidade de diagnstico e teraputica definitiva. Contudo, o tratamento inicial no deve ser adiado na presena de instabilidade hemodinmica com risco de vida, sendo crucial uma interveno imediata. Neste contexto, importante a familiarizao e manuseio adequado dos principais frmacos anti-arrtmicos utilizados na abordagem urgente das perturbaes do ritmo cardaco.

TAQUIDISRITMIAS
As taquidisritmias podem ser classificadas de diferentes formas. Uma das classificaes, a mais utilizada em contexto de urgncia, baseia-se na morfologia do complexo QRS. De facto, em emergncia mdica importa distinguir fundamentalmente 2 grupos de taquicardia: (1) Taquicardia de complexos estreitos, com provvel origem supraventricular e (2) taquicardia de complexos largos, maioritariamente de origem ventricular. Taquicardia de complexos estreitos irregular corresponde, provavelmente, a fibrilhao auricular ou flutter auricular com conduo auriculo-ventricular (AV) varivel.

presso do estado de conscincia, angor, hipotenso ou outros sinais de choque cardiognico, deve ser realizada, de imediato, cardioverso elctrica com choque sincronizado e sob sedao adequada. infrequente uma FC inferior a 150 bpm condicionar compromisso hemodinmico num corao estruturalmente normal. Se isso se verificar devemos ponderar outras causas possveis para o quadro cardiovascular. Sobre este assunto importa reconhecer que a taquicardia sinusal, mesmo com FC elevada, no constitui causa de instabilidade hemodinmica mas sim uma resposta fisiolgica a essa instabilidade cuja etiologia deve ser investigada. Em contrapartida, se o doente com taquidisritmia se encontra estvel, podemos despender mais tempo na identificao correcta do ritmo subjacente e ponderar a estratgia teraputica mais adequada. No mbito dos cuidados de sade primrios, e na indisponibilidade de proceder, de imediato, a medidas de suporte avanado de vida em situaes de periparagem, particularmente valioso o rpido reconhecimento do ritmo cardaco como causa do quadro clnico do doente procedendo sua rpida referenciao para uma unidade de sade hospitalar, nomeadamente atravs de chamada de Viatura Mdica de Emergncia e Reanimao (VMER), o que permite o inicio dessas atitudes teraputicas no local e durante o transporte do doente.

Cardioverso sincronizada e Desfibrilhao

Na cardioverso sincronizada o choque administrado simultaneamente (sincronizado) com o complexo QRS, o que evita a entrega de energia no perodo refractrio relativo do ciclo cardaco (perodo vulnervel) onde h risco de provocar FV. Cardioverso sincronizada deve ser utilizada para converso de ritmos como fibrilhao auricular, flutter auricular, outras taquicardias supraventriculares ou taquicardia ventricular, habitualmente aps tentativa prvia de cardioverso farmacolgica. A dose recomendada para a fibrilhao auricular de 100 a 200J utilizando desfibrilhadores monofsicos e 100 a 120J com desfibrilhadores bifsicos. Outras arritmias supraventriculares como o flutter auricular geralmente requerem menos energia (50 a 100J). O choque no sincronizado deve ser aplicado em contexto de paragem cardaca, perante FV ou TV sem pulso. Nestes casos, deve ser administrado cho-

Abordagem inicial
Em termos gerais, a abordagem inicial implica assegurar a ventilao adequada do doente com suporte de oxignio, ao mesmo tempo que se procede monitorizao e, se possvel, realizao de ECG para documentao e interpretao do ritmo. fundamental a determinao da presso arterial e saturao de oxignio por oximetria de pulso para uma correcta avaliao do compromisso hemodinmico causado pela taquicardia. Simultaneamente deve ser assegurado um acesso intravascular para administrao de frmacos. Se o doente apresenta sinais de compromisso cardiovascular atribuveis taquicardia, tais como deRev Port Clin Geral 2010;26:295-302

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que de alta energia: 200J (bifsico) a 360J (monofsico).2

Taquicardia de Complexos Estreitos, Regular

Taquicardia paroxstica Supraventricular Caracterizam-se por incio e fim sbitos, regularidade do ritmo, com FC habitualmente entre 150 e 200 bpm. O mecanismo fisiopatolgico subjacente a reentrada, implicando a presena de duas vias de conduo aurculo-ventricular (AV) com perodos refractrios distintos. Na taquicardia supraventricular (TSV) por reentrada nodal as duas vias localizam-se no ndulo aurculo-ventricular (NAV): existe uma via lenta de conduo lenta e perodo refractrio curto e uma via rpida com conduo rpida e perodo refractrio prolongado. Na presena de taquicardia, o estmulo elctrico atravessa o NAV utilizando a via lenta e regressa atravs da via rpida, completando o ciclo de reentrada. Na taquicardia supraventricular por reentrada AV o mecanismo semelhante mas, neste caso, uma das vias corresponde conduo normal atravs do NAV e a outra corresponde a uma via acessria localizada em diferentes zonas do anel mitral ou tricspide. Durante a taquicardia, a conduo antergrada faz-se pelo NAV enquanto a conduo retrgrada atravessa a via acessria. As manobras vagais e a massagem do seio carotdeo constituem a primeira tentativa de converso em ritmo sinusal. Contudo, o sucesso relativamente baixo (apenas 20-25%). Frequentemente, necessria a administrao de frmacos como a adenosina. A dose habitual de 6 mg administrada IV podendo ser repetida em dois blus adicionais de 12 mg aps 1 a 2 minutos de intervalo.1 Como alternativa podemos utilizar o verapamil, diltiazem (antagonistas dos canais de clcio) ou propranolol (bloqueador-beta), embora a adenosina seja a primeira escolha pela sua aco rpida e transitria, com poucos efeitos acessrios indesejveis, podendo inclusive ser administrada na gravidez.1 Os antagonistas dos canais de clcio no devem ser administrados em doentes com insuficincia cardaca e disfuno ventricular pois tm efeito inotrpico negativo, reduzindo a contractilidade e o dbito cardaco. A administrao de frmacos implica monitorizao contnua do ritmo cardaco durante a sua administrao, nem sempre disponvel no mbito dos cuidados de sade primrios, situao que torna prioritrio o assegu-

Figura 1. Taquicardia paroxstica supraventricular por reentrada nodal.

rar de ajuda mais diferenciada. O tratamento acima descrito, essencial na abordagem do episdio agudo, no reduz o risco de recorrncias. A longo prazo, podemos optar por uma estratgia de manuteno de teraputica mdica anti-arrtmica no sentido de prevenir episdios futuros utilizando frmacos do grupo dos bloqueadores beta ou antagonistas dos canais de clcio no-dihidropiridnicos. Contudo, o tratamento definitivo, considerado de primeira linha, implica a realizao de estudo electrofisiolgico para confirmao do mecanismo de reentrada, seguido de ablao atravs de cateteres especializados que permitem aplicao de energia de radiofrequncia. Este procedimento invasivo realizado por Electrofisiologistas Cardacos pelo que recomendvel a referenciao dos doentes a um centro com capacidade para a sua realizao. A taxa de sucesso bastante elevada (aproximadamente 95%), com baixa incidncia de complicaes, e elimina a necessidade de teraputica crnica anti-arrtmica.

Taquicardia Complexos Largos

Avaliao Inicial Mais uma vez, a abordagem inicial inclui a avaliao do estado clnico do doente. Na presena de instabilidade hemodinmica, a taquicardia deve ser interpretada como taquicardia ventricular e realizada cardioverso elctrica quando disponvel, seguida de referenciao a um centro hospitalar. Perante estabilidade clnica, a realizao de ECG de 12 derivaes fundamental para
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promisso grave da funo ventricular esquerda. Um enfarte prvio, extenso, pode originar largas zonas de cicatriz, favorveis ao aparecimento de TV por mecanismo de reentrada. Para alm disso, o enfarte do miocrdio, na sua fase aguda, tambm pode induzir arritmias malignas, at mesmo FV, sobretudo nas primeiras horas de evoluo. Por este motivo, a presena de TV num doente sem antecedentes patolgicos conhecidos do foro cardaco, implica investigao de doena coronria, nomeadamente atravs da realizao de angiografia coronria.
Figura 2. Taquicardia ventricular em doente com antecedentes de enfarte agudo do miocrdio.

melhor caracterizao da taquicardia, seguindo-se a referenciao a um centro hospitalar tendo em vista a observao por um Cardiologista e incio de tratamento apropriado. A taquicardia de complexos largos caracteriza-se pela presena de complexos QRS com durao superior a 120 milissegundos (mseg). As formas mais comuns so: Taquicardia ventricular; Taquicardia supraventricular com conduo aberrante; Taquicardia associada a pr-excitao (conduo antergrada por via acessria). De facto, podemos encontrar uma taquicardia supraventricular com complexos largos, correspondendo habitualmente a aberrncia de conduo. Nestes casos, importante conhecer o padro electrocardiogrfico basal do doente, prvio ao episdio. Se em ritmo sinusal j existir bloqueio completo de ramo, ento natural que uma taquicardia supraventricular neste doente se manifeste com complexos QRS alargados. igualmente importante determinar se o ritmo regular ou irregular. Se regular, o mais provvel a TV ou TSV com aberrncia. A taquicardia irregular pode corresponder a fibrilhao auricular com conduo aberrante, fibrilhao auricular com conduo atravs de via acessria (sndrome de Wolf-Parkinson-White) ou TV polimrfica. A hiptese de taquicardia ventricular torna-se mais provvel se, nos antecedentes pessoais do doente, houver referncia a enfarte do miocrdio antigo e/ou comRev Port Clin Geral 2010;26:295-302

Tratamento Perante a evidncia de se tratar de uma TSV com conduo aberrante, est recomendada teraputica com adenosina da mesma forma que esta utilizada para a TSV de complexos estreitos. Contudo, essa suposio difcil quando o padro electrocardiogrfico do doente no conhecido. A cardioverso elctrica com choque sincronizado est indicada na presena de taquicardia de complexos largos, se esta condicionar sintomas de baixo dbito cardaco, tais como angor, sinais de m perfuso perifrica ou depresso do estado de conscincia. Por outro lado, mesmo perante uma taquicardia ventricular, se o doente mantiver estabilidade hemodinmica, pode ser primeiramente efectuada tentativa de cardioverso qumica com administrao de frmacos anti-arrtmicos, sempre sob monitorizao contnua do ritmo cardaco.1,3 Neste contexto, o frmaco recomendado a amiodarona, numa dose de 150 mg IV a administrar durante 10 minutos.1,3 Se a TV surgir no contexto de isqumia por enfarte agudo do miocrdio em evoluo o tratamento consiste na revascularizao urgente, devendo ser realizada, to precocemente quanto possvel, angiografia coronria e angioplastia.3 Mais uma vez, em cuidados de sade primrios, o reconhecimento de TV implica a rpida solicitao de apoio mdico diferenciado com possibilidade de realizao de manobras de suporte avanado de vida com utilizao de frmacos anti-arrtmicos e/ou dispositivos de cardioverso elctrica.

Taquicardia Irregular
Fibrilhao Auricular Uma taquicardia de complexos estreitos, irregular, cor-

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Figura 3. Fibrilhao auricular, neste caso com resposta ventricular controlada mas evidenciando a irregularidade dos intervalos RR que a caracteriza.

responde, muito provavelmente, a fibrilhao auricular (FA) com resposta ventricular no controlada. Se a estabilidade do doente assim o permitir, a realizao de ECG de 12 derivaes possibilita a confirmao do ritmo cardaco, seguida de referenciao a uma unidade hospitalar. Tal como na abordagem de outras taquidisrritmias, a presena de instabilidade hemodinmica causada pela FA implica cardioverso elctrica com choque sincronizado.1 Na presena de FA, se o doente se encontrar clinicamente estvel, o objectivo teraputico difere e consiste em obter um controlo adequado da frequncia cardaca atravs de frmacos inibidores do NAV. Os frmacos de primeira linha utilizados para controlo da FC so os bloqueadores beta-adrenrgicos ou os antagonistas dos canais de clcio no dihidropiridnicos (diltiazem e verapamil).4 A digoxina tambm permite controlo da FC estando particularmente indicada na presena de insuficincia cardaca. A cardioverso pode, nestes casos, ser realizada de forma electiva e deve ser ponderada tendo em considerao outros factores importantes, nomeadamente o risco tromboemblico associado. As recomendaes actuais para a abordagem de FA com menos de 48 horas de evoluo so favorveis realizao de cardioverso (qumica ou elctrica) sem risco significativo de fenmenos tromboemblicos, mesmo na ausncia de teraputica anticoagulante prvia.4 Para cardioverso qumica, o anti-arrtmico mais utilizado e seguro a amiodarona, podendo ser administrada mesmo na presena de disfuno ventricular esquerda. Outros frmacos teis para cardioverso qumica, tais como propafenona ou flecainida, devem ser utilizados de forma criteriosa e esto contra-indicados na presena de patologia cardaca estrutural significativa ou isqumia do miocrdio.4

Se a FA tem uma durao superior a 48 horas ou o seu incio desconhecido existe risco acrescido de fenmenos tromboemblicos, pelo que no est recomendada cardioverso na ausncia de anticoagulao. Nestes doentes fundamental iniciar primeiro anticoagulao oral. A excepo a esta regra consiste na realizao de ecocardiograma transesofgico para excluso de trombos endocavitrios, nomeadamente no apndice auricular esquerdo. Na impossibilidade de realizao de ecocardiograma transesofgico, os doentes devem ser anticoagulados, tendo como objectivo a manuteno de INR teraputico (entre 2 e 3) trs semanas antes e at quatro semanas aps cardioverso. Flutter Auricular Em relao ao flutter auricular, a FC pode ser varivel e o traado electrocardiogrfico irregular mas, frequentemente ocorre conduo AV 2:1 resultando numa taquidisritmia regular com, aproximadamente, 150 bpm. Desta forma, pode ser facilmente confundido com a taquicardia paroxistica supraventricular. A administrao de adenosina no interrompe o flutter mas bloqueia transitoriamente o ndulo AV e torna perceptveis as ondas f tpicas, permitindo a discriminao. A abordagem do flutter, incluindo a deciso de cardioverso e a necessidade de anticoagulao oral, assemelha-se abordagem adoptada para a FA. De realar o papel da ablao no tratamento do flutter auricular tpico, dependente do istmo cavo-tricspide. O tratamento ablativo seguro e altamente eficaz, com baixa taxa de recorrncias, excluindo a necessidade de teraputica crnica anti-arrtmica e anticoagulante. Desta forma, os doentes devem ser referenciados a um centro hospitalar com capacidade para a realizao deste tipo de procedimentos.

BRADIDISRITMIAS
A bradicardia geralmente definida por uma FC inferior a 60 bpm, mas nem todos os casos so necessariamente patolgicos. Importa identificar as situaes de bradicardia significativa, ou seja, bradicardia inapropriada condicionando a presena de sintomas, tais como sncope ou insuficincia cardaca. Tal como descrito para as taquidisritmias, em situaes de periparagem, a abordagem inicial deve focar a proteco da via area e assegurar ventilao apropriada, nomeadaRev Port Clin Geral 2010;26:295-302

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Figura 4. Flutter auricular com conduo AV varivel.

mente com suporte de oxignio adicional. Simultaneamente, o doente deve ser prontamente monitorizado para reconhecimento do ritmo cardaco, procedendo-se avaliao de presso arterial, monitorizao da saturao de oxignio e assegurando um acesso endovenoso para administrao de frmacos. Se possvel, realiza-se ECG de 12 derivaes para um diagnstico mais preciso do ritmo cardaco. fundamental reconhecer os sinais e sintomas de baixo dbito cardaco. Os sintomas associados a bradicardia, em casos de menor gravidade, podem ser ligeiros, nomeadamente cansao, fadiga ou tonturas. Estes doentes minimamente sintomticos ou mesmo assintomticos no requerem tratamento imediato, podendo ser referenciados electivamente a um centro hospitalar para resoluo definitiva da situao. O tratamento imediato destina-se aos doentes com instabilidade clnica, apresentando hipotenso, depresso do estado de conscincia, angor, insuficincia cardaca, sncope, convulses ou outros sinais de choque cardiognico associados a bradicardia extrema.

onda P bloqueada, sem complexo QRS associado. Trata-se de uma situao frequentemente transitria e assintomtica quando ocorre no perodo nocturno, no exigindo tratamento na maioria dos casos. No BAV de 2.o grau, Mobitz II ocorre bloqueio das ondas P , sem complexo QRS associado, de forma aleatria e imprevisvel, sem o aumento gradual do intervalo PR anteriormente descrito. Este tipo de bloqueio implica envolvimento infra-nodal do tecido de conduo, ao nvel do feixe de His, exigindo uma abordagem mais agressiva com referenciao Cardiologia tendo em vista implantao de pacemaker definitivo, havendo risco de progresso para BAV completo. BAV 2:1. Neste tipo de bloqueio visualizam-se ondas P bloqueadas e outras conduzidas, de forma alternada. Quando persistente, condiciona bradicardia significativa (30-40 bpm) e sintomtica, implicando a implantao de pacemaker definitivo. Na presena de BAV de 3.o grau (BAV completo) existe uma total dissociao entre as ondas P e os complexos QRS uma vez que no h qualquer conduo do estmulo elctrico das aurculas para os ventrculos. Na maioria dos doentes origina bradicardia significativa e sintomtica, cuja gravidade depende da FC do ritmo de escape ventricular. Exige reconhecimento e abordagem imediatos.

Teraputica
Na presena de bradicardia significativa associada a sintomas de baixo dbito cardaco est recomendada a

Bloqueio aurculo-ventricular
O bloqueio aurculo-ventricular (BAV) uma das situaes mais frequentes de bradidisritmias encontradas em contexto de urgncia. Classifica-se como: BAV de 1.o grau, reconhecido pela presena de intervalo PR prolongado. geralmente assintomtico, sem necessidade de qualquer tratamento. BAV de 2.o grau, Mobitz I, situao em que se verifica um aumento gradual do intervalo PR at surgir uma
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Figura 5. Bloqueio aurculo-ventricular de 2.o grau, Mobitz I, evidenciando o aumento gradual do intervalo PR at ao bloqueio da conduo AV (A). Bloqueio aurculo-ventricular 2:1 (B).

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administrao de atropina. Na ausncia de resposta, deve-se preparar o doente para pacing transcutneo imediato, quando disponvel.1 Frmacos Com a atropina podemos assistir a uma reaco imediata e recuperao da FC nalguns doentes. Contudo, esta resposta transitria e permite apenas obter alguma estabilidade at iniciar outras medidas como o pacing provisrio transcutneo ou endovenoso. A dose de atropina a administrar de 0,5-1mg repetido se necessrio perfazendo um total de 1,5 mg. Nalguns casos, isoprenalina administrada em perfuso contnua permite o aumento da FC de forma persistente, com melhoria do quadro hemodinmico.1 Pacing transcutneo Na ausncia de resposta farmacolgica h que iniciar pacing provisrio transcutneo. Este aplicado atravs de ps colocadas no trax em posio antero-posterior e programado para pacing com amplitude inicial elevada. necessrio certificar a captura elctrica atravs do monitor, e a captura mecnica atravs da palpao do pulso arterial, para confirmar a eficcia teraputica. Dependendo do grau de conscincia do doente, o pacing transcutneo pode ser doloroso, pelo que so necessrias analgesia e sedao adequadas. Em cuidados sade primrios, fulcral a identificao rpida de bradidisritmias condicionando periparagem, seguindo-se o pedido atempado de apoio mdico especializado (VMER) com capacidade para colocar em prtica as manobras teraputicas acima descritas. Pacing provisrio transvenoso Esta abordagem realizada a nvel hospitalar, habitualmente por Cardiologistas ou Intensivistas e mandatria no doente dependente do pacing transcutneo. Consiste na introduo, atravs de uma veia central, de um electrocateter no apx do ventrculo direito, conectando-se externamente a um gerador atravs do qual se programa o modo de pacing e a FC desejada. Identificao de causas reversveis O BAV pode ser transitrio ou permanente. crucial identificar causas subjacentes transitrias e reversveis cujo tratamento corrige o distrbio do ritmo. Neste m-

bito, salienta-se a frequncia com que o EAM inferior condiciona BAV de 2.o ou 3.o grau, uma vez que a artria coronria direita irriga o ndulo aurculo-ventricular na maioria dos doentes. Desta forma, a revascularizao coronria, realizada o mais precocemente possvel, corrige a bradicardia. Outra situao a considerar, sobretudo na presena de insuficincia renal crnica, a hipercalimia que pode provocar alteraes marcadas do ritmo cardaco com BAV e, geralmente, alargamento marcado dos complexos QRS. Mais uma vez, a correco da patologia de base normaliza o ritmo cardaco. Nos doentes sob teraputica crnica com inibidores do NAV, nomeadamente frmacos do grupo dos bloqueadores beta-adrenrgicos, antagonistas dos canais de clcio no-dihidropiridinicos (diltiazem, verapamil), digoxina, amiodarona ou associaes, o BAV pode ser iatrognico, causado pela prpria medicao. A sua interrupo permite a recuperao do ritmo cardaco. Caso estes frmacos sejam fundamentais no contexto clnico do doente, h que considerar a implantao de pacemaker definitivo, o que permite manter futuramente esta teraputica.

CONCLUSO
Foi revisto o tratamento imediato de diferentes arritmias, com as quais os mdicos se deparam com frequncia na prtica clnica. Perante o episdio agudo, o clnico deve estabelecer prioridades e reconhecer os aspectos fundamentais da sua abordagem: (1) avaliao do estado clnico do doente, particularmente o reconhecimento de sintomas e sinais de baixo dbito cardaco, (2) reconhecimento e interpretao do ritmo cardaco, (3) conhecimento e familiarizao com os principais frmacos anti-arrtmicos utilizados em contexto de urgncia, (4) capacidade de reconhecer as indicaes e iniciar pacing transcutneo, (5) capacidade de reconhecer as indicaes e realizar de forma urgente cardioverso elctrica/desfibrilhao. No mbito das taquidisritmias, e aps reverso do episdio agudo, a preocupao passa a ser a abordagem a longo prazo, tendo como objectivo a preveno de recorrncias. A possibilidade de tratamento definitivo, nomeadamente atravs de ablao por cateter existe e est indicada para diferentes tipos de taquidisritmias: taquicardia paroxstica supraventricular por reentrada (nodal ou atravs de via acessria), flutter auricular, taRev Port Clin Geral 2010;26:295-302

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quicardia auricular e fibrilhao auricular em casos seleccionados, e mesmo taquicardia ventricular monomrfica. Desta forma, a abordagem destes doentes inclui a referenciao a um centro hospitalar com Unidade de Arritmologia para seleco daqueles que beneficiam desta modalidade teraputica e sua realizao.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

Sofia Sequeira de Almeida Servio de Cardiologia, Hospital Garcia de Orta Av. Torrado Silva, Pragal 2805-267 Almada E-mail: sofia_almeida@netcabo.pt

ABSTRACT
ACUTE CARDIAC ARRHYTHMIAS. RECOGNITION AND MANAGEMENT.
Cardiac arrhythmias are a common cause of medical urgency. Its rapid recognition is essential, simultaneously to a prompt evaluation of the patients clinical condition, assuring the initiation of the appropriate treatment and/or referral to the nearest hospital for a definitive management.This review describes the most frequent arrhythmias that require medical care, including tachyarrhythmias and bradyarrhythmias, focusing on the immediate diagnosis criteria and treatment, highlighting some key measures such as electrical cardioversion, temporary transcutaneous pacing, and the description of the main anti-arrhythmic drugs currently used. Keywords: Atrioventricular Block; Supraventricular Tachycardia; Ventricular Tachycardia; Atrial Fibrillation; Electric Countershock.

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