Anda di halaman 1dari 29

BAB I PENDAHULUAN

Apendisitis akut adalah peradangan akut pada apendiks vermiformis. 1 Apendisitis akut merupakan penyebab paling sering dari infeksi intraabdominal di negara berkembang dan apendektomi adalah operasi bedah darurat yang paling sering dilakukan.2,3 Sekitar 8% dari orang di Negara Barat menderita apendisitis pada suatu waktu selama hidup mereka, dengan puncak insidens antara 10 dan 30 tahun, oleh karena itu, banyak usaha telah diarahkan awal diagnosis dan intervensi .1,4 Sangat jarang di bawah usia 2 tahun.2 Apendisitis lebih sering dialami pasien berjenis kelamin laki-laki dibandingkan perempuan denga rasio 3:2, khususnya pada masa pubertas dan umur 25 tahun. Pada tahun 2006, apendisitis merupakan penyakit urutan keempat terbanyak di Indonesia. 5 Diagnosis apendisitis dapat sukar dilakukan, dan tingkat kecurigaan yang tinggi sangat penting dalam mencegah komplikasi serius dari penyakit ini. 2 Apendisitis akut harus di diagnosis banding pada semua pasien yang datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri perut. Bahkan apendektomi sebelumnya tidak benar-benar

mengesampingkan diagnosis. Meskipun mempunyai gambaran yang khas, diagnosis pasti seringkali sulit ditegakkan karena terdapat berbagai diagnosis diferensial.3 Kadang-kadang apendiks yang tidak meradang ditemukan pada saat operasi. Faktanya adalah bahwa tidak ada tes definitif untuk mengkonfirmasi usus buntu dan dengan demikian sukar untuk menghindari proporsi apendektomi yang tidak perlu. Laparoskopi dapat meningkatkan akurasi diagnostik, terutama pada wanita muda, dan juga dapat digunakan sebagai terapi peradangan apendiks.3

ANATOMI Apendiks merupakan organ berbentuk tabung berujung, panjangnya bervariasi antar 2-20 cm, rata-rata 9 cm pada orang dewasa dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. 2 Pada bayi apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkal dan menyempit kearah ujung. Keadaan ini menjadi sebab rendahnya insidens apendisitis pada usia tersebut. Apendiks pertama kali tampak saat perkembangan embriologi minggu ke delapan yaitu bagian ujung dari protuberans sekum. Pada saat antenatal dan postnatal, pertumbuhan dari sekum yang berlebih akan menjadi apendiks yang akan berpindah dari medial menuju katup ileocaecal.6 Apendiks melekat pada sekum di titik pertemuan tiga taeniae coli, tepat dibawah katup ileo-sekal. Pangkal apendiks terletak pada fosa iliaka kanan, dekat titik McBurney, yakni dua pertiga dari sepanjang garis yang ditarik dari umbilikus ke spina iliaka anterior superior (Lihat Gambar 1).3

Gambar 1. Titik McBurney

Gambar 2. Katup ileo-cecal

Apendiks terletak pada puncak sekum, pada pertemuan ke-3 taenia koli yaitu: taenia libra, taenia omentalis, taenia mesocolica.

Gambar 3. Taenia Colli Appendix Secara histologis mempunyai 4 lapisan yaitu tunika: mukosa, submukosa (banyak terdapat limfoid), muskularis. Terdapat stratum sirkular (dalam) dan stratum longitudinal (luar), stratum longitunal merupakan gabungan dari ke-3 taenia koli. Secara histologis, apendiks memiliki struktur dasar yang sama sebagai usus besar. Mukosa glandular dipisahkan dari pembuluh darah submukosa longgar oleh muskularis mukosa halus. Eksternal ke submukosa adalah dinding otot utama. Usus buntu ditutupi oleh serosa lapisan (lapisan peritoneum visceral) yang berisi pembuluh darah besar dan menjadi terus menerus dengan serosa dari mesoappendix. Bila usus buntu terletak retroperitoneally, tidak ada penutup serosa. Sebuah fitur yang menonjol dari usus buntu adalah koleksi nya limfoid jaringan di lamina propria. Limfoid ini jaringan sering memiliki pusat-pusat germinal dan menonjol pada anak-anak tetapi berkurang dengan bertambahnya usia.3

Apendiks disebut tonsil abdomen karena ditemukan banyak jaringan limfoid. Jaringan limfoid pertama kali muncul pada apendiks sekitar dua minggu setelah lahir, jumlahnya meningkat selama pubertas sampai puncaknya berjumlah sekitar 200 folikel antara usia 12-20 tahun dan menetap saat dewasa. Setelah itu, mengalami atropi dan menghilang pada usia 60 tahun. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang

mengikuti arteri mesenterika superior dari arteri appendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari nervus torakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada apendisitis bermula di sekitar umbilikus. Apendiks didarahi oleh arteri apendikularis yang merupakan cabang dari bagian bawah arteri ileocolica. Arteri apendiks termasuk end arteri. Bila terjadi penyumbatan pada arteri ini, maka apendiks mengalami ganggren. 6 Gejala klinik apendisitis ditentukan oleh letak apendiks. Posisi apendiks adalah retrocaecal (di belakang sekum) 65,28%, pelvic (panggul) 31,01%, subcaecal (di bawah sekum) 2,26%, preileal (di depan usus halus) 1%, dan postileal (di belakang usus halus) 0,4%, seperti terlihat pada gambar dibawah ini (Lihat Gambar 2).6

Gambar 4. Posisi Apendix

FISIOLOGI

Apendiks menghasilkan lendir 1-2 mL per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis. 7 Imunoglobulin sekretoar dihasilkan oleh GALT ( gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks adalah sIgA ( Secretory imunoglobulin A). Imunoglobulin efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limf di sini kecil jika dibandingkan dengan jumlahnya di seluruh tubuh. 7

ETIOLOGI Etiologi apendisitis masih tidak jelas. 8 Namun obstruksi lumen diyakini menjadi

penyebab utama apendisitis akut. obstruksi pada luman apendiks dapat disebabkan oleh hyperplasia limfoid, infeksi, stasis feses (fekalith), parasit ataupun kadang oleh neoplasma ataupun benda asing.2 Namun, diantara penyebab obstruksi lumen tersebut, fekolit dan

hiperplasia jaringan limfoid merupakan penyebab obstruksi yang paling sering terjadi. 7 Penelitian Collin (1990) di Amerika Serikat pada 3.400 kasus, 50% ditemukan adanya faktor obstruksi. Obstruksi yang disebabkan hiperplasi jaringan limfoid submukosa 60%, fekalith 35%, benda asing 4%, dan sebab lainnya 1%. 6 Hiperplasia limfoid berhubungan dengan penyakit crohn, mononukleosis infeksiosa, measless, dan infeksi pada traktus digestivus dan respiratorius. 2 Diperkirakan bahwa sekitar 30% kasus apendisitis akut pada orang dewasa berkaitan dengan fecaliths. Fecaliths mungkin terjadi karena proses penumpukan materi sayuran dengan deposisi lendir berikutnya dan akhirnya kalsifikasi. 8 Penyebab lain yang diduga menimbulkan apendisitis adalah ulserasi mukosa apendiks oleh parasit E. histolytica. 7

PATOFISIOLOGI

Apendisitis merupakan peradangan apendiks yang mengenai semua lapisan dinding organ tersebut.6 Lumen apendiks sangat kecil dibandingkan dengan panjangnya, hal ini menyebabkan apendiks rentan terhadap closed loop obstruction.2 Tanda patogenetik primer diduga karena obstruksi lumen dan ulserasi mukosa menjadi langkah awal terjadinya apendisitis. Obstruksi intraluminal apendiks menghambat keluarnya sekresi mukosa dan menimbulkan distensi dinding apendiks.
6

Sekresi 0,5 ml mucus akan

menyebabkan kenaikan intra lumen hingga 60 cm H 2O.9 Distensi lumen menghasilkan sensasi nyeri viseral yang dialami oleh pasien sebagai nyeri periumbilikalis. Sirkulasi darah pada dinding apendiks akan terganggu. Adanya kongesti vena dan iskemia arteri

menimbulkan luka pada dinding apendiks. Kondisi ini mengundang invasi mikroorganisme yang ada di usus besar memasuki luka dan menyebabkan proses radang akut, kemudian terjadi proses irreversibel meskipun faktor obstruksi telah dihilangkan. Apendisitis dimulai dengan proses eksudasi pada mukosa, sub mukosa, dan muskularis propia. Pembuluh darah pada serosa kongesti disertai dengan infiltrasi sel radang neutrofil dan edema, warnanya menjadi kemerah-merahan dan ditutupi granular membran. Pada perkembangan selanjutnya, lapisan serosa ditutupi oleh fibrinoid supuratif disertai nekrosis lokal disebut apendisitis akut supuratif. Edema dinding apendiks menimbulkan gangguan sirkulasi darah sehingga terjadi ganggren, warnanya menjadi hitam kehijauan yang sangat potensial ruptur. Pada semua dinding apendiks tampak infiltrasi radang neutrofil, dinding menebal karena edema dan pembuluh darah kongesti.6 Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh dengan sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut. Jaringan ini menyebabkan terjadinya perlengketan dengan

jaringan sekitarnya. Perlengketan tersebut dapat kembali menimbulkan keluhan pada perut kanan bawah. Pada suatu saat organ ini dapat mengalami peradangan kembali dan

dinyatakan mengalami eksaserbasi. 6

MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis appendisistis dimulai dengan nyeri periumbilikal (karena perangsangan saraf visceralis afferent), lalu diikuti dengan kehilangan nafsu makan dan muntah.2 Nyeri ini merupakan hasil dari spasme otot polos sebagai reaksi dari obstruki apendiks.3 Nyeri kemudian terlokalisasi di kuadran kanan bawah sebagai perpindahan proses inflamasi to involve peritoneum parietal melapisi apendiks. Bentuk klasik perpindahan nyeri ini adalah gejala pasti dari apendiks akut. 2 Anoreksia, mual dan muntah biasanya terjadi dalam beberapa jam setelah onset terjadinya nyeri. Muntah biasanya ringan. Diare dapat terjadi akibat infeksi sekunder dan iritasi pada ileum terminal atau caecum. Gejala gastrointestinal yang berat yang terjadi sebelum onset nyeri biasanya mengindikasikan diagnosis selain apendisitis. Pada apendisitis tanpa komplikasi biasanya demam ringan (37,8-38,50 C). Jika suhu tubuh diatas 38,60 C, menandakan terjadi perforasi. Apendisitis pada bayi ditandai dengan rasa gelisah, mengantuk, dan terdapat nyeri lokal. Pada usia lanjut, rasa nyeri tidak nyata. Pada wanita hamil rasa nyeri terasa lebih tinggi di daerah abdomen dibandingkan dengan biasanya.6 Nyeri tekan didaerah kuadran kanan bawah. Nyeri tekan mungkin ditemukan juga di daerah panggul sebelah kanan jika apendiks terletak retrocaecal. Rasa nyeri ditemukan di daerah rektum pada pemeriksaan rektum apabila posisi apendiks di pelvic. Letak apendiks mempengaruhi letak rasa nyeri.6

PEMERIKSAAN FISIK

Pada apendisitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling, sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut. Secara klinis, dikenal beberapa cara untuk mendiagnosa apendisitis:6 1. Rovsings Sign Dikatakan positif jika tekanan yang diberikan pada LLQ abdomen menghasilkan sakit di sebelah kanan (RLQ), menggambarkan iritasi peritoneum. Sering positif tapi tidak spesifik. 2. Psoas Sign Dilakukan dengan posisi pasien berbaring pada sisi sebelah kiri sendi pangkal kanan diekstensikan. Nyeri pada cara ini menggambarkan iritasi pada otot psoas kanan dan indikasi iritasi retrocaecal dan retroperitoneal. Dasar anatomis terjadinya psoas sign

adalah apendiks yang terinflamasi yang terletak retroperitoneal akan kontak dengan otot psoas pada saat dilakukan cara ini. 3. Obturator Sign Dilakukan dengan posisi pasien terlentang, kemudian gerakan endorotasi tungkai kanan dari lateral ke medial. Nyeri pada cara ini menunjukkan peradangan pada m.obturatorius di rongga pelvis. Perlu diketahui bahwa masing-masing tanda ini untuk menegakkan lokasi apendiks yang telah mengalami radang atau perforasi. Dasar anatomis terjadinya obturator sign adalah apendiks yang terinflamasi yang terletak retroperitoneal akan kontak dengan otot obturator internus pada saat dilakukan cara ini. 4. Blumbergs Sign Nyeri lepas kontralateral (tekan di LLQ kemudian lepas dan nyeri di RLQ). 5. Defence Musculare Bersifat lokal, lokasi bervariasi sesuai letak apendiks. 6. Nyeri pada pemeriksaan colok dubur.

Skor Alvarado Skor Alvarado dibuat untuk membantu menegakkan diagnosis. Manifestasi Adanya migrasi nyeri Anoreksia Mual/muntah Nyeri RLQ Nyeri lepas Febris Leukositosis Shift to the left Skor 1 1 1 2 1 1 2 1 10

Gejala

Tanda

Laboratorium Total poin

Keterangan: 0-4 : bukan diagnosis apendisitis 5-6 : kemungkinan apendisitis kecil 7-8 : kemungkinan besar apendisitis 9-10 : hampir pasti menderita apendisitis Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium Laboratorium, terdiri dari pemeriksaan darah lengkap dan C-reactive protein (CRP). Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit antara 10.000-18.000/mm3 (leukositosis) dan neutrofil diatas 75%, sedangkan pada CRP ditemukan jumlah serum yang meningkat. CRP adalah salah satu komponen protein fase akut yang akan

10

meningkat 4-6 jam setelah terjadinya proses inflamasi, dapat dilihat melalui proses elektroforesis serum protein. Angka sensitivitas dan spesifisitas CRP yaitu 80% dan 90%.6 b. Ultrasonografi Ultrasonografi sering dipakai sebagai salah satu pemeriksaan untuk menunjang diagnosis pada kebanyakan pasien dengan gejala apendisitis. Pada pemeriksaan USG ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi pada apendiks. Gambaran USG yang merupakan kriteria diagnosis adalah apendiks dengan diameter anteroposterior 7 mm atau lebih, didapatkan suatu apendikolit, adanya cairan atau massa periapendiks. Tingkat akurasi USG 90-94% dengan angka sensitivitas dan spesifisitas yaitu 85% dan 92%.6 False positif dapat muncul dikarenakan infeksi sekunder apendiks sebagai hasil dari salphingitis atau inflammatory bowel disease. False negatif juga dapat muncul karena letak apendiks yang retroseka atau rongga usus yang terisi banyak udara yang menghalangi apendiks. c. CT-Scan CT-scan merupakan pemeriksaan yang dapat digunakan untuk mendiagnosis apendisitis akut jika diagnosisnya tidak jelas. CT-Scan mempunyai tingkat akurasi 94-100% Pada

dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi yaitu 90-100% dan 96-97%.

pemeriksaan CT-scan ditemukan bagian yang menyilang dengan fekalith dan perluasan dari apendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran sekum.
6

Diagnosis

apendisitis dengan CT-scan ditegakkan jika apendiks dilatasi lebih dari 5-7 mm pada diameternya. d. Barium Enema Adalah suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke kolon melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi dari apendisitis pada jaringan sekitarnya

11

dan juga untuk menentukan lokasi sekum serta untuk menyingkirkan diagnosis banding.6 Foto barium enema yang dilakukan perlahan pada apendisitis akut memperlihatkan tidak adanya pengisian apendiks dan efek massa pada tepi medial serta inferior dari sekum, pengisisan lengkap dari apendiks menyingkirkan apendisitis. e. Foto Polos Abdomen Pemeriksaan foto polos abdomen tidak menunjukkan tanda pasti apendisitis, tetapi mempunyai arti penting dalam membedakan apendisitis dengan obstruksi usus halus atau batu ureter kanan.

DIAGNOSIS BANDING Banyak masalah yang dihadapi saat menegakkan diagnosis apendisitis karena penyakit lain yang memberikan gambaran klinis yang hampir sama dengan apendisitis, diantaranya: 6 a. Gastroenteritis, ditandai dengan terjadi mual, muntah, dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan, hiperperistaltis sering ditemukan, panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan apendisitis akut. b. Limfadenitis Mesenterika, biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis. Ditandai dengan nyeri perut kanan disertai dengan perasaan mual dan nyeri tekan perut. c. Demam dengue, dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis dan diperoleh hasil positif untuk Rumple Leed, trombositopeni, dan hematokrit yang meningkat. d. Infeksi Panggul, salpingitis akut kanan sulit dibedakan dengan apendisitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin.

12

e. Gangguan alat reproduksi perempuan, folikel ovarium yang pecah dapat memberikan nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Tidak ada tanda radang dan nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam. f. Kehamilan ektopik, hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak jelas seperti ruptur tuba dan abortus. Kehamilan di luar rahim disertai pendarahan menimbulkan nyeri mendadak difus di pelvic dan bisa terjadi syok hipovolemik. g. Divertikulosis Meckel, gambaran klinisnya hampir sama dengan apendisitis akut dan sering dihubungkan dengan komplikasi yang mirip pada apendisitis akut sehingga diperlukan pengobatan serta tindakan bedah yang sama. h. Ulkus peptikum perforasi, sangat mirip dengan apendisitis jika isi gastroduodenum mengendap turun ke daerah usus bagian kanan sekum. i. Batu ureter, jika diperkirakan mengendap dekat apendiks dan menyerupai apendisitis retrocaecal. Nyeri menjalar ke labia, skrotum, penis, hematuria, dan terjadi demam atau leukositosis.

KOMPLIKASI Komplikasi terjadi akibat keterlambatan penanganan apendisitis. Faktor

keterlambatan dapat berasal dari penderita dan tenaga medis. Faktor penderita meliputi pengetahuan dan biaya, sedangkan tenaga medis meliputi kesalahan diagnosa, menunda diagnosa, terlambat merujuk ke rumah sakit, dan terlambat melakukan penanggulangan. Kondisi ini menyebabkan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas. Proporsi komplikasi apendisitis 10-32%, paling sering pada anak kecil dan orang tua. Komplikasi 93% terjadi pada anak-anak di bawah 2 tahun dan 40-75% pada orang tua. CFR komplikasi 2-5%, 1015% terjadi pada anak-anak dan orang tua. Anak-anak memiliki dinding apendiks yang

masih tipis, omentum lebih pendek dan belum berkembang sempurna memudahkan

13

terjadinya perforasi, sedangkan pada orang tua terjadi gangguan pembuluh darah. Adapun jenis komplikasi diantaranya:6 a. Abses

Abses merupakan peradangan apendiks yang berisi pus. Teraba massa lunak di kuadran kanan bawah atau daerah pelvis. Massa ini mula-mula berupa flegmon dan berkembang menjadi rongga yang mengandung pus. Hal ini terjadi bila apendisitis gangren atau mikroperforasi ditutupi oleh omentum. b. Perforasi Perforasi adalah pecahnya apendiks yang berisi pus sehingga bakteri menyebar ke rongga perut. Perforasi jarang terjadi dalam 12 jam pertama sejak awal sakit, tetapi meningkat tajam sesudah 24 jam. Perforasi dapat diketahui praoperatif pada 70% kasus dengan gambaran klinis yang timbul lebih dari 36 jam sejak sakit, panas lebih dari 38,50C, tampak toksik, nyeri tekan seluruh perut, dan leukositosis terutama polymorphonuclear (PMN). Perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun mikroperforasi dapat menyebabkan peritonitis. c. Peritonitis

Peritonitis adalah peradangan peritoneum, merupakan komplikasi berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Bila infeksi tersebar luas pada permukaan Aktivitas peristaltik berkurang

peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis umum.

sampai timbul ileus paralitik, usus meregang, dan hilangnya cairan elektrolit mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, dan oligouria. Peritonitis disertai rasa sakit perut yang semakin hebat, muntah, nyeri abdomen, demam, dan leukositosis.

PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada penderita apendisitis meliputi penanggulangan konservatif dan operasi. Penanggulangan konservatif terutama diberikan

14

pada penderita yang tidak mempunyai akses ke pelayanan bedah berupa pemberian antibiotik. Pemberian antibiotik berguna untuk mencegah infeksi. Pada penderita apendisitis perforasi, sebelum operasi dilakukan penggantian cairan dan elektrolit, serta pemberian antibiotik sistemik. Bila diagnosa sudah tepat dan jelas ditemukan apendisitis maka tindakan yang dilakukan adalah operasi membuang apendiks (appendektomi). Penundaan

appendektomi dengan pemberian antibiotik dapat mengakibatkan abses dan perforasi. Pada abses apendiks dilakukan drainage (mengeluarkan nanah).6 Apendektomi dapat dilakukan dalam dua cara, yaitu cara terbuka dan cara laparoskopi. Apabila apendisitis baru diketahui setelah terbentuk massa periapendikuler, maka tindakan yang pertama kali harus dilakukan adalah pemberian/terapi antibiotik kombinasi terhadap penderita. Antibiotik ini merupakan antibiotik yang aktif terhadap

kuman aerob dan anaerob. Setelah gejala membaik, yaitu sekitar 6-8 minggu, barulah apendektomi dapat dilakukan. Teknik Operasi Apendektomi a. Open Appendectomy - Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik - Dibuat sayatan kulit - Dibuat sayatan otot, ada dua cara: Pararektal / Paramedian Mc Burney b. Laparoskopi Apendektomi Pertama kali dilakukan pada tahun 1983. Laparoskopi dapat dipakai sarana diagnosis dan terapeutik untuk pasien dengan nyeri akut abdomen dan suspek apendisitis akut. Laparoskopi kemungkinan sangat berguna untuk pemeriksaan wanita dengan keluhan

15

abdomen bagian bawah. Membedakan penyakit akut ginekologi dari apendisitis akut sangat mudah dengan menggunakan laparoskopi.

Gambar 5. Letak Insisi Apendektomi dan Laparoskopi

Gambar 6. Apendiks yang infeksi di keluarkan

16

BAB II LAPORAN KASUS

A.

Identitas Penderita Nama Jenis Kelamin Umur TTL Alamat Suku Bangsa Agama Pekerjaan : : : : : : : : : Wailan Lingkungan II Minahasa Indonesia Kristen Protestan Tn. D. M Laki-laki 43 tahun

17

MRS

02 November 2012, jam 15.15 WITA

B.

Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah dialami penderita sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya nyeri dirasakan disekitar pusar kemudian berpindah dan

menetap di perut kanan bawah sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien pernah merasakan nyeri yang sama di sekitar ulu hati 2 minggu yang lalu, tapi menghilang. Demam (+) dirasakan sumer-sumer oleh pasien sejak 1 sebelum masuk rumah sakit. Mual (-), muntah (-), penurunan nafsu makan (+). BAB dan BAK normal. Penderita kemudian berobat ke RSUP Prof. Kandou. Riwayat penyakit keluarga : disangkal Riwayat penyakit sosial : alkohol (-), merokok (+), konsumsi obat-obatan (-)

C. 1.

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Tampak sakit

2.

Kesadaran Kompos Mentis GCS : E4V5M6

3.

Tanda Vital Tekanan darah Nadi Pernapasan : 110/80 mmHg : 80 kali/menit : 24 kali/menit

18

Suhu 4. Kepala Konjungtiva tidak anemis Sklera tidak ikterik

: 37,6oC

Pupil bulat isokor kiri = kanan 3 mm - 3 mm, refleks cahaya +/+ normal

5.

Leher Inspeksi Palpasi : Trakea letak di tengah : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

6.

Thoraks Pulmo

Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi Wheezing tidak ada

: Simetris kiri = kanan : Sonor kiri = kanan : Stem fremitus kiri = kanan : Suara pernapasan bronkovesikuler, Rhonki tidak ada,

Cor 7. Inspeksi Palpasi Perkusi Sinistra Auskultasi : Ictus Cordis tidak tampak : Ictus Cordis tidak kuat angkat : Dekstra : ICS IV linea parasternalis : ICS V linea midclavicularis : Bising tidak ada

Abdomen

19

Inspeksi Auskultasi Palpasi

: Datar : Bising Usus (+) Normal : Nyeri tekan di titik Mc Burney (+),Blumberg sign (+), Rovsing sign (+), defans muskular (-)

8.

Perkusi

: Tympani, Shifting dullnes (-)

Regio anal Colok Dubur : Tonus Sfingter Ani cekat, ampula kosong Nyeri tekan (-), massa (-) Sarung Tangan : Feces (-), lendir (-), darah (-)

9.

Status Urologi CVA Suprapubik Genitalia : Ballotemen -/- , Nyeri ketok -/: Massa tidak teraba, Nyeri tekan (-). : Ostium Uretra Eksterna darah (-)

D.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 15 Juni 2012 Jam 18.25 WITA) Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit : 11.300 / mm3 (%Granulosit: 92,4%) : 5.18 x 106 / mm3 : 13,6 g/dL : 41,9 % : 228.000 / mm3

Elektrokardiogram : Dalam batas normal

20

Score Alvarado Gejala klinis Nyeri abdominal pindah ke fossa iliaka kanan Nafsu makan menurun/anoreksia Mual dan atau muntah Tanda klinis Nyeri lepas Nyeri tekan fossa iliaka kanan Demam (Suhu >37,2C) / febris Pemeriksaan laboratorium Leukositosis (>10.000/mL) Shift to the left (Neutrofil > 75%) Score Alvarado (Very probable acute App) Kalesaran Score 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. PEMERIKSAAN Riwayat demam Riwayat anoreksia cough sign Demam (>37,3C) Tanda rebound tenderness Tanda rovsing Tanda psoas Nilai (+) 9 26 27 19 18 16 20 Nilai (-) -7 -20 -91 -18 -13 -9 -6 SKOR 9 26 -91 19 18 16 20 2 1 9 1 2 1 1 1 0

21

8. 9.

Leukositosis (9.000/mm3) Neutofil 70%

19 20

-24 -26 JUMLAH SKOR

19 20 56

E.

Diagnosis Apendisitis Akut

F.

Terapi - IVFD RL 28 gtt/m - Inj Ceftriakson 2x1 g IV ( skin test ) - Inj Ranitidin 2x1 amp IV - Pro Appendektomi cito

LAPORAN OPERASI Tanggal 16 Juni 2012 Jam Mulai 00.20 WITA Jam Selesai 01.50 WITA

Penderita tidur terlentang dengan GA Asepsis dan antisepsis lapangan operasi dengan Povidon iodine 10% Insisi oblique melewati titik Mc. Burney sepanjang 4cm, diperdalam secara grid iron hingga peritoneum.

Peritoneum dibuka tampak pus 5 cc. Identifikasi caecum tampak appendix letak retrocaecal, panjang 7 cm, diameter 1 cm, warna hiperemis. Tampak perforasi pada 1/3 pangkal.

22

Dilakukan appendectomi secara retrograd. Punctum appendix dijahit secara double ligasi. Observasi organ sekitar tidak ada kelainan. Kontrol perdarahan. Luka operasi dijahit lapis demi lapis. Operasi selesai. Jaringan appendiks dibawa untuk diperiksa PA.

Instruksi Post Operasi: IVFD RL : D5: NaCl 0,9% 2:1:1 Inj Ceftriaxone 2 x 1gr IV Metronidazole 3 x 500 mg IV Ketorolac 3% 3 x 1 amp iv Inj Ranitidin 2 x 1 amp IV Cek laboratorium post operasi Puasa sementara

FOLLOW UP 17 Juni 2012 S O : Nyeri di sekitar daerah operasi (+), Flatus (+) : T: 120/80 mmHg N: 82 x/menit R: 20 x/menit S: 36,5C Abdomen : I Aus Palp : datar, luka post operasi terawat : bising usus (+) : lemas, nyeri tekan (+) di sekitar daerah operasi

23

A P

: Post apendektomi ec appendicitis perforate hari I : - IVFD RL : D5 : NaCl 0,9% 2 : 1: 1 - Inj Ceftriaxone 2x1gr IV - Metronidazole 3 x 500 mg IV - Inj Ranitidin 2 x 1 amp IV - Ketorolac 3% 3 x 1 amp IV - Puasa

18 Juni 2012 S O : (-) : T: 120/80 mmHg N: 82 x/menit R: 20 x/menit S: 36,5C Abdomen : A P Luka terawat

: Post apendektomi ec appendicitis perforate hari II : - IVFD RL : D5 : NaCl 0,9% 2 : 1: 1 - Inj Ceftriaxone 2x1gr IV - Metronidazole 3 x 500 mg IV - Inj Ranitidin 2 x 1 amp IV - Ketorolac 3% 3 x 1 amp IV

19 Juni 2012 S O : (-) : T: 120/80 mmHg N: 82 x/menit R: 20 x/menit S: 36,5C Abdomen : A Luka terawat

: Post apendektomi ec appendicitis perforate hari III

24

: - Cefadroxil 2 x 500 mg tab - Asam Mefenamat 3 x 500 mg tab - Metronidazole 3 x 500 mg tab - Inj Ranitidin 2 x 150 mg tab - Boleh rawat jalan

BAB III PEMBAHASAN

Pada kasus ini, diagnosis penderita ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis ditemukan bahwa penderita seorang laki-laki berusia 46 tahun, mengalami nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya penderita merasa nyeri di sekitar pusar kemudian berpindah dan menetap di perut kanan bawah sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengalami mual dan muntah. Pasien pernah merasakan nyeri yang sama di

25

sekitar ulu hati 2 minggu yang lalu, tapi menghilang. Demam (+) dirasakan sumer-sumer oleh pasien sejak 1 sebelum masuk rumah sakit. Penurunan nafsu makan (+). Terdapat riwayat demam dengan suhu badan 37,6oC. Pada palpasi abdomen,

ditemukan adanya nyeri tekan di titik Mc Burney, Rovsing sign (+) dan Blumberg sign (+). Rovsing sign dan Blumberg sign biasanya digunakan untuk membantu mendiagnosa apendisitis akut. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis (11.300 / mm3). Dalam penegakkan diagnosis biasanya digunakan Score Alvarado. Pada penderita ini didapatkan hasil: Score Alvarado Anoreksia Mual muntah Nyeri berpindah Nyeri perut kanan bawah Nyeri lepas Suhu >37,5oC Leukositosis >10.000 Netrofil >75% Score Alvarado 1 1 1 2 1 0 2 1 9

Berdasarkan Score Alvarado, jika score yang diperoleh <4 berarti kronis, jika 4-7 berarti masih ragu-ragu dan harus dilakukan observasi, jika >7 berarti akut. Pada pasien ini didiagnosis dengan apendistis akut setelah dilakukan apendektomi tidak ditemukan adanya perforasi.

26

BAB IV PENUTUP

KESIMPULAN Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada Apendiks vermicularis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering pada anak-anak maupun dewasa. Apendisitis akut merupakan kasus bedah emergensi yang paling sering ditemukan pada semua kelompok usia. Meskipun sangat jarang pada neonatus dan bayi.

27

Nyeri merupakan gejala yang pertama kali muncul. Seringkali dirasakan sebagai nyeri tumpul, nyeri di periumbilikal yang samar-samar, tapi seiring dengan waktu akan berlokasi di abdomen kanan bawah. Terjadi peningkatan nyeri yang gradual seiring dengan perkembangan penyakit. Variasi lokasi anatomi apendiks dapat mengubah gejala nyeri yang terjadi. Anoreksia, mual dan muntah biasanya terjadi dalam beberapa jam setelah onset terjadinya nyeri. Demam ringan atau sumer - sumer (37,3-38,50 C) juga sering terjadi pada apendisitis. Jika suhu tubuh diatas 38,60 C, menandakan terjadi perforasi. Diagnosis apendisitis akut kadang-kadang sulit. Riwayat perjalanan penyakit pasien, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang merupakan hal yang paling penting dalam mendiagnosis apendisitis.

4.2. SARAN Sebaiknya dilakukan pemeriksaan dengan lebih teliti guna menyingkirkan diagnosis banding.

DAFTAR PUSTAKA

1. Humes D, Speake W, Simpson J. Appendicitis. Clinical Evidence. BMJ Publishing Group Ltd, 2007. 2. Townsend, Beauchamp, Evers, Mattox. Sabiston Textbook of Surgery, The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Ed 18th. Elsevier Inc, 2007. CHAPTER 49 The Appendix. John Maa, MD Kimberly S. Kirkwood, MD 3. Appendicitis. COLOPROCTOLOGY

28

4. Kanumba ES, Mabula JB, Rambau P, Chalya PL. Modified Alvarado Scoring System as a diagnostic tool for Acute Appendicitis at Bugando Medical Centre, Mwanza, Tanzania. BMC Surgery, 2011. 11:4 5. Satrio S. FKUI, 2009. 6. BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Universitas Sumatera Utara

7. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Buku ajar Ilmu Bedah. Ed 2 nd. Jakarta: EGC, 2004. (p) 639-46. 8. Mulholland MW, Lillemoe KD, Doherty GM, Maier RV, Upchurch GR. Greenfield's Surgery: SCIENTIFIC PRINCIPLES AND PRACTICE. Ed 4th. Lippincott Williams & Wilkins, 2006. 9. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE. Schwartz's Principles Of Surgery. Ed 8th. The McGraw-Hill Companies, 2007.

29