REFERAT

VERTIGO

DISUSUN OLEH : Tiara Rahmawati 030.08.240

PEMBIMBING : dr. Vico Lie Bing, Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK SMF NEUROLOGI RUMAH SAKIT MARZOEKI MAHDI BOGOR PERIODE 25 FEBRUARI 30 MARET 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

BAB I PENDAHULUAN

Vertigo adalah halusinasi gerakan lingkungan sekitar serasa berputar mengelilingi pasien atau pasien serasa berputar mengelilingi lingkungan sekitar. Vertigo tidak selalu sama dengan dizziness. Dizziness adalah sebuah istilah non spesifik yang dapat dikategorikan ke dalan 4 subtipe tergantung gejala yang digambarkan oleh pasien.1 Terdapat empat tipe dizziness yang dilaporkan pada primary care. 2 Diagnosis banding vertigo meliputi penyebab perifer vestibular (berasal dari system saraf perifer), dan sentral vestibular (berasal dari system saraf pusat) dan kondisi lain. 93% pasien pada Iprimary care mengalami BPPV, acute vestibular neuronitis, atau menire disease.2 Karena pasien dengan dizziness seringkali sulit menggambarkan gejala mereka, yaitu vertigo, lightheadedness, presyncope, dan

disequilibrium. Yang paling sering adalah vertigo yaitu sekitar 54% dari keluhan dizziness

menentukan penyebab akan menjadi sulit. Penting untuk membuat sebuah pendekatan menggunakan pengetahuan dari kunci anamnesis, pemeriksaan fisik, dan temuan radiologis akan membantu dokter untuk menegakkan diagnosis dan memberi terapi yang tepat untuk pasien.3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek; yang sering digambarkan sebagai rasa berputar, rasa oleng, tak stabil (giddiness, unsteadiness) atau rasa pusing (dizziness); deskripsi keluhan tersebut penting diketahui agar tidak dikacaukan dengan nyeri kepala atau chepalgia, terutama karena di kalangan awam kedua istilah tersebut (pusing dan nyeri kepala) sering digunakan secara bergantian. 1

Definisi Vertigo berasal dari bahasa Latin vertere yang artinya memutar merujuk pada

sensasi berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistim keseimbangan.1 Vertigo adalah setiap gerakan atau rasa gerakan tubuh penderita atau obyek-obyek di sekitar penderita bersangkutan dengan kelainan system keseimbangan (ekuilibrium).2

Sistem Keseimbangan
Manusia, karena berjalan dengan kedua tungkainya, relatif kurang stabil dibandingkan

dengan makhluk lain yang berjalan dengan empat kaki, sehingga lebih memerlukan informasi posisi tubuh relatif terhadap lingkungan, selain itu diperlukan juga informasi gerakan agar dapat terus beradaptasi dengan perubahan sekelilingnya. Informasi tersebut diperoleh dari sistim keseimbangan tubuh yang melibatkan kanalis semisirkularis sebagai reseptor, serta sistim vestibuler dan serebelum sebagai pengolah informasinya; selain itu fungsi penglihatan dan proprioseptif juga berperan dalam memberikan informasi rasa sikap dan gerak anggota tubuh. Sistim tersebut saling berhubungan dan mempengaruhi untuk selanjutnya diolah di susunan saraf pusat 1

Sistem keseimbangan tubuh kita dibagi menjadi 2 yaitu sistem vestibular (pusat dan perifer) serta non vestibular (visual [retina, otot bola mata], dan somatokinetik [kulit, sendi, otot]). Sistem vestibular sentral terletak pada batang otak, serebelum dan serebrum. Sebaliknya, sistem vestibular perifer meliputi labirin dan saraf vestibular. Labirin tersusun dari 3 kanalis semisirkularis dan otolit (sakulus dan utrikulus) yang berperan sebagai reseptor sensori keseimbangan, serta koklea sebagai reseptor sensori pendengaran. Sementara itu, krista pada kanalis semisirkularis mengatur akselerasi angular, seperti gerakan berputar, sedangkan makula pada otolit mengatur akselerasi linear. 3 Segala input yang diterima oleh sistem vestibular akan diolah. Kemudian, diteruskan ke sistem visual dan somatokinetik untuk merespon informasi tersebut. Gejala yang timbul akibat gangguan pada komponen sistem keseimbangan tubuh itu berbeda-beda, pada table dibawah ini. 3

Tabel. Perbedaan Vertigo vestibular dan non-vestibular Gejala Sifat vertigo Vertiogo vestibular Rasa berputar Vertigo non-vestibular Melayang,hilang keseimbangan Serangan Mual/muntah Gangguan pendengaran Gerakan pencetus Situasi pencetus Gerakan kepala Gerakan visual Keramaian, lalu lintas Episodik + +/Kontinyu -

Tabel. Perbedaan vertigo vestibular perifer dan sentral Gejala Vertigo vestibular perifer Bangkitan vertigo Derajat vertigo Pengaruh gerakan kepala Gejala otonom (mual, Lebih mendadak Berat ++ ++ Vertigo vestibular sentral Lebih lambat Ringan +/+

muntah, keringat) Gangguan ( tinitus, tuli) Tanda fokal otak + pendengaran + -

Tabel Jenis Vertigo Berdasarkan Awitan Serangan Jenis Vertigo Berdasarkan Awitan Serangan Vertigo paroksismal Penyakit Meniere, TIA arteri vertebro- Benign paroxysmal epilepsi, positional vertigo Disertai Keluhan Telinga Tidak Disertai Keluhan Telinga Timbul Karena Perubahan Posisi

tumor fossa cranii basilaris, posterior, ischemic (TIA) vertebralis Vertigo kronis Otitis media kronis, Kontusio meningitis tuberkulosa, sindroma tumor komosio, sklerosis,

transient vertigo akibat lesi (BPPV) attack lambung arteri

serebri, Hipotensi ortostatik, paska vertigo servikalis multiple

serebelo-pontine,

lesi labirin akibat intoksikasi zat ototoksik obatan

obat-

Vertigo akut

Trauma

labirin, Neuronitis

herpes zoster otikus, vestibularis, labirinitis akuta, ensefalitis vestibularis, multipel sklerosis

perdarahan labirin

Patofisiologi Setiap orang tinggal di ruangan dan mampu berorientasi terhadap sekitarnya berkat adanya informasi-informasi yang dating dari indera. Didalam orientasi ruangan ini indera yang penting peranannya adalah system vestibular (statokinetik), system penglihatan (visual/optic), dan rasa dalam (proprioseptik). Untuk bekerja secara wajar, unit ini memerlukan normalitas fungsi fisiologi indera-indera tersebut sehingga informasi yang ditangkap dari sekitarnya adalah proporsional dan adekuat. Informasi ini dipertukarkan dan diproses lebih lanjut olehsuatu unit pemroses sentral dan selanjutnya proses yang berlangsung dalam system saraf pusat akan bekerja secara reflektorik. 2

Tetapi bila oleh sesuatu sebab terjadi hal-hal yang menyimpang, maka unit proses sentral tidak lagi dapat memproses informasi-informasi secara wajar/biasa, melainkan menempuh jalur luar biasa. Hasil akhir yang didapat selain ketidak sempurnaan adaptasi otototot mata dan ekstremitas tersebut juga akan memberikan tanda/peringatan kegawatan. Tanda ini dapat dalam bentuk yang disadari ataupun yang tidak disadari oleh penderita. 2 Yang disadari : - Bersumber dari pusat vestibular ialah vertigo - Bersumber dari system saraf otonom ialah mual, muntah, berkeringat, dll. - Bersumber dari system motorik ialah rasa tidak stabil Yang tidak disadari : terutama bersumber dari otot mata yaitu timbulnya nistagmus.

Penyimpangan proses yang wajar tersebut diatas dapat sebagai akibat abnormalitas fungsi fisiologik salah satu atau lebih indera atau akibat informasi yang tidak harmonis, atau tidak terkoordinasinya informasi-informasi yang datang dari indera-indera ekuilibrium. Biasanya, bila abnormalitas itu bersumber dari sistem visual akan menimbulkan rasa ringan dikepala, sedangkan bila bersumber dari system vestibular akan menimbulkan rasa gerakan. Dikatakan dari semua indera itu, system vestibularlah yang pegang andil paling besar terhadap ekuilibrium. Disamping ikut andil dalam orientasi ruangan, system vestibular merupakan organ penting yang bekerja otomatis mempertahankan dan menstabilkan posisi dan penglihatan. Sistem ini dapat membangkitkan reflex otomatis, involuntar, gerakan paksaan yang hanya bergantung pada kesadaran seseorang. Termasuk gerakan bola mata involuntary/nistagmus dan reflex penyesuaian terhadap posisi miring. Etiologi 3,4

Vertigo hanya gejala yang dapat ditimbulkan oleh berbagai macam penyakit. Penyebab vertigo dapat berasal dari beberapa disiplin ilmu. 1. Penyakit system vestibular perifer ( yaitu labirin, nervus VIII atau inti vestibularis) a) Telinga : - Telinga luar : serumen, benda asing - Telinga tengah : retraksi membrane timpani, otitis media purulenta akuta, otitis media dengan efusi, labirintitis, koleastetoma, rudapaksa dengan perdarahan.
7

- Telinga dalam : Labirintis akuta toksika, trauma, serangan vascular, alergi, hidrops labirin (morbus meniere), mabuk gerakan, vertigo postural. b) Nervus VIII : - Infeksi - Trauma - Tumor c) Inti vestibularis (batang otak) : - Infeksi ( meningitis, encephalitis, abses otak) - Perdarahan - Trombosis (arteri serebeli postero-inferior) - Tumor - Sklerosis multiple 2. Penyakit susunan saraf pusat a) Vascular - Iskemik otak - Hipertensi kronis - Arteriosklerosis - Anemia - Hipertensi kardiovascular b) Infeksi : meningitis, ensefalitis, abses. c) Trauma d) Tumor e) Migren f) Epilepsi g) Kelainan endokrin (hipotiroid, hipoglikemik, keadaan menstruasi, hamil, menoupase) h) Kelaianan psikoneurosis 3. Mata : paresis otot mata, kelainan refraksi, glaucoma 4. Kelainan propioseptik : pellagra, anemia pernisiosa, alkohholisme, tabes dorsalis.

Diagnosis 1. Anamnesis 1 - Pertama-tama ditanyakan bentuk vertigonya: melayang, goyang, berputar, tujuh keliling, rasa naik perahu dan sebagainya. - Keadaan yang memprovokasi timbulnya vertigo: perubahan posisi kepala dan tubuh, keletihan, ketegangan. - Apakah timbulnya akut atau perlahan-lahan, hilang timbul, paroksimal, kronik, progresif atau membaik. Beberapa penyakit tertentu mempunyai profil waktu yang

karakteristik. (gambar dibawah) - Penggunaan obat-obatan seperti streptomisin, kanamisin, salisilat, antimalaria dan lainlain yang diketahui ototoksik/vestibulotoksik, - Apakah ada keluhan yang menyertai mual, muntah, gangguan pendengaran, tinnitus. - Adanya penyakit sistemik seperti anemia, penyakit jantung, hipertensi, hipotensi. Juga kemungkinan trauma akustik.

2. Pemeriksaan Fisik 2,4 Pemeriksaan fisik Umum : Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik; tekanan darah diukur; bising karotis, irama (denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa

Pemeriksaan Neurologis : - Pemeriksaan mata : Mencari adanya nistagmus : a) Pada mata dalam posisi netral bila ada nistagmus disebut nistagmus spontan. b) Bila pada mata melirik kekiri dan kanan, atas bawah bila ada nistagmus disebut nistagmus tatapan. c) Nistagmus yang disebabkan oleh kelainan system saraf pusat mempunyai cirri-ciri, sebagai berikut : - Nistagmus pendular : nistagmus yang tidak mempunyai fase cepat atau lambat. - Nistagmus ventrikal yang murni : nistgamus yang gerakan ke atas dan bawah. - Nistagmus rotatari yang murni : gerakannya berputar - Gerakan nistagmoid : gerakan bolamata yang bukan nistagmus sebenarnya tetapi mirip dengan nistagmus. - Nistagmus tatapan yang murni : nistagmus yang berubah arahnya bila arah lirikan mata berubah. - Uji Dix-Halpike : bertujuan untuk mencari adanya vertigo/nistagmus posisional paroksismal maka untuk membangkitkannya diperlukan rangsangan perubahan posisi :

10

* Penderita duduk di meja periksa kemudian disuruh cepat-cepat berbaring terlentang dengan kepala tergantung diujung meja dan cepat-cepat kepala disuruh menengok kekiri (10-20o) pertahankan selama 10-15 detik, liat adanya nistagmus kemudian kembali ke posisi duduk dan liat adanya nistagmus dalam 10-15 detik. * Ulangi pemeriksaan tersebut kali ini kepala menengok ke kanan. Orang normal dengan manufer tersebut tidak timbul vertigo atau nistagmus. - Pemeriksaan Keseimbangan : Romberg test : penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama 20-30 detik. Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup. Tandem Gait: penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri/kanan diletakkan pada ujung jari kaki kanan/kiri ganti berganti. Pada kelainan vestibuler perjalanannya akan menyimpang, dan pada kelainan serebeler penderita akan cenderung jatuh. (buku hijau) Disadokokinesis : merupakan ketidakmampuan melakukan gerakan yang berlawanan berturut-turut. Surh pasien merentangkan kedua lengannya kedepan, kemudian suruh ia mensupinasi dan pronasi lengan bawahnya (tangannya) secara bergantian dan cepat. Pada sisi lesi, gerakan ini dilakukan lamban dan tidak tangkas. Tes tunjuk hidung : Pasien disuruh menutup mata dan meluruskan lengannya kesamping, kemudian ia disuruh menyentuh hidungnya dengan telunjuk. Pada lesi serebral telunjuk tidak sampai di hidung tetapi melewatinya dan sampai di pipi. 3. Pemeriksaan Penunjang : 2 - Pemeriksaan laboratorium rutin, darah, urin, dan pemeriksaan lain sesuai indikasi.

11

- Neurootologi : Tes kalori, Elektronistagmografi, BAEP (brainstem auditory evoked potential) - Radiologis : CT-Scan, MRI.

Penatalaksanaan Penatalaksanaan vertigo terbagi menjadi 3 bagian utama, yaitu : 4 1. Terapi kausal Sebagian besar kasus vertigo tidak diketahui kausanya sehinggaterapi lebih banyak bersifat simtomatik dan rehabilitatif. 2. Terapi Simptomatis Pengobatan ini ditujukan pada dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar, melayang) dan gejala otonom (mual, muntah).

Tabel. Obat antivertigo, dosis obat per oral Nama kelompok Nama Generik Dosis sekali Interval ulangan Antikolinergik Skopolamin Atropin Antihistamin Difenihidramin Dimenhidrinat Sinarizin Simpatomimetik d-Amfetamin 0,2-0,4 mg 0,2-0,4 mg 50-100 mg 50-100 mg 75 mg 10 mg 3-6 jam 3-6 jam 6 jam 6 jamk 24 jam 12 jam pemberian

12

Efedrin Penenang Minor Fenobarbital Diazepam Mayor Prometazin Klorpromazin

25-50 mg

4-6 jam

15-60 mg 5-10 mg 25-50 mg 10-25 mg

6-8 jam 4-6 jam 4-6 jam 4-6 jam

3. Terapi rehabilitatif 4 Terapi rehabilitasi bertujuan untuk membangkitkan dan meningkatkan

kompensasi sentral dan habituasi pada pasien dengan gangguan vestibular. (print artikel) Timbulnya mekanisme bisa berasal baik dari system saraf tepi maupun dari system saraf pusat, dalam usaha memperoleh keseimbangan baru sehingga tanda kegawatan (alarm reaction) yang merupakan sebab terjadinya vertigo akan dihilangkan. Mekanisme kompensasi ini dapat dipacu tumbuhnya dengan jalan memberikan rangsangan terhadap alat keseimbangan di telinga bagian dalam (vestibule), rangsangan terhadap visus dan juga proprioseptik. Rangsangan dilakukan secara bertahap namun intensif setiap kali latihan sehingga timbul gejala nausea, dan dilakukan secara berulang-ulang. Beberapa cara latihan untuk penderita vertigo yang dapat dikemukakan antara lain : - Latihan gerakan tubuh dengan kepala-leher-mata dalam posisi tetap (stasioner) - Mata dan kepala bergerak mengikuti objek penglihatan yang bergerak. - Latihan dengan alat sejenis pembangkit nistagmus. - Latihan keseimbangan tubuh diatas papan dinamis.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Sura, DJ, Newell, S. 2010. Vertigo- Diagnosis and management in primary care, BJMP 2010;3(4):a351 2. Lempert, T, Neuhauser, H. 2009. Epidemiology of vertigo, migraine and vestibular migraine in Journal Nerology 2009:25:333-338 3. Labuguen, RH. 2006. Initial Evaluation of Vertigo ini Journal American Family Physician January 15, 2006 Volume 73, Number 2. 4. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat; 2008. 5. Bashiruddin J. Vertigo: Soepardi EA, Iskandar N editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Keoala Leher. Edisi keenam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.2007. 6. Anderson JH, Levine SC, sistem vestibulari. Dalam: Adams GL, Boies LR, Higler PA,editor. Boies Buku Ajar Penyakit THT edisi keenam. Jakarta: EGC.1997.Hal 3944 7. Sherwood L. Telinga : Pendengaran dan Keseimbangan. Dalam : Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2. Jakarta : EGC.2006.hal 176-189 8. Ellis H. The Special Senses : The Ear. In: Clinical Anatomy , Applied Anatomy for Students and Junior Doctor. 6th Ed.Massachusetts. Blackwell Publishing. 2006. 9. Nurimaba N. Patofisiologi. Dalam : PERDOSSI editor. VertigoPatofisiologi, Diagnosis, dan Terapi. Jakarta: Jansen Pharmaceutica. 1999. 10. Snell, Richard S. 1996. Neuroanatomi Klinik Edisi 2 : 439-440. EGC. Jakarta

14

15