Palembang, 17 Juli 2013 Kepada : Yth.

Gubernur Provinsi Jambi c/q Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jambi Perihal : Permohonan Pengajuan Beasiswa Strata 1 Pemerintah Provinsi Jambi Tahun 2013 Dengan hormat, Sehubungan dengan Surat Pemberitahuan dan Publikasi di Website Dinas Pendidikan Provinsi Jambi No: S / 1322 / Disdik / VII / 2013 Mengenai pengumuman beasiswa provinsi Jambi tahun 2013 perihal Pendaftaran Beasiswa Provinsi Jambi, Maka dari itu, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : JANRY EFRIYANTO. S NIM : 03101402046 Fakultas/ Jurusan : Teknik/ Teknik Pertambangan Program Studi : S-1 Alamat Tempat Tinggal : Jl. Rambutan Dalam RT. 31 RW. 11 No 1681 Kelurahan 30 ilir, Kota Palembang Nama Orang Tua : James Sianturi Pekerjaan Orang Tua : Staf Tata Usaha SMP.N 16 Kota Jambi Penghasilan Orang Tua : Rp. 3.000.000 Jumlah Tanggungan : 5 orang Alamat tempat tinggal : Jl. Mendalo Darat Perum Masurai II, Blog AG NO 6, Jaluko. Jambi Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Gubernur Provinsi Jambi agar dapat memberikan saya Beasiswa S-1 umum luar provinsi Jambi tahun anggaran 2013, karena menurut saya Beasiswa tersebut sangat berguna dan membantu saya dalam meneruskan kuliah saya. Sebagai Bahan pertimbangan Bapak, dengan ini saya juga turut lampirkan persyaratanpersyaratannya sebagai berikut: 1. Surat Pernyataan masih aktif kuliah yang di tandatangani oleh ketua program Fakultas Teknik kampus palembang Universitas Sriwijaya. 2. Fotokopy Transkip nilai yang telah di legalisir 3. Fotokopy Kartu Hasil Studi (KHS) yang telah di legalisir. 4. Fotokopy Nomor Rekening Bank Rakyat Indonesia cabang Jambi yang masih aktif atas nama mahasiswa yang bersangkutan. 5. Fotokopy Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM). 6. Fotokopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) kedua orang tua dari mahasiswa yang bersangkutan. Demikian surat permohonan ini saya ajukan, Besar harapan saya kiranya dapat dikabulkan. Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih. Palembang, Juni 2013 Hormat Saya,

JANRY EFRIYANTO. S NIM 03101402046