1. ANATOMI PAYUDARA Mamma merupakan kelenjar asesiris kulit yang berfungsi menghasilkan susu.

Mamma terdapat pada laki-laki dan perempuan. Bentuk mamma sma pada laki-laki dan perempuan yang belum dewasa. Papilla mammaria kecil dan dikelilingi oleh daerah kulit yang berwarna gelap, disebut areola mamma. Jaringan mamma tersusun atas sekelompok kecil isitem saluran yang terdapat didalam jaringan penyambung dan bermuara di daerah areola. Pada masa pubertas, glandla mammaria perempuan lambat laun membesar dan akan berbentuk setengah lingkaran. Pembesaran ini diduga disebabkan oleh pengaruh oleh hormon-hormon ovarium. Salurannya memanjang, meskipun demikian pembesaran memanjang, meskipun demikan pembesaran kelenjar terutama disebabkan karena penimbunan lemak. Dasar mamma terbentang dari iga kedua smapai keenam dan dari pinggir lateral sternum sampai linea axillaris media. Sebagian besar glandula mammaria terletak didalam fascia procesus axillaris. Meluas ketas dan lateral, menembus fascia profunda pada pinggir caudal musculus pectoralis major dan sampai ke axilla. Setiap payudara terdiri dari 15-20 lobus, yang tersusun radier dan berpusat pada papilla mammaria. Saluran utama dari setiap lobus b ermuara dipapilla mammaria, dan mempunyai ampilla yang melebar tepat sebelum ujungnya, dasar papilla mammaria dikelilingi oleh areola, tonjolan-tonjolan halus pada areola diakibatkan oleh kelenjar areola dibawahnya. Lobus-lobus kelenjar dipisahkan oleh spta fibrosa. Septa dibagian atas kelenjar berkembang dengan baik dan terbang dari kulit sampai fascia profunda, dan berfungsi sebagai ligamenum suspensorium. Glandula mammaria dipisahkan dari fascia profunda yang membungkus otot dibawahnya oleh spatium tetromammaria yang berisi jaringan ikat jarang. Pada perempuan muda, payudara cenderung menonjol kedepan dari dasar yang sirkular, pada perempuan yang lebih tua payudara cenderung menggantung. Payudara mencapi ukuran maksimal selama masa laktasia.

Perdarahan Arteri : Mamma mendapatkan darah dari rami perfprans arteriae thoracicae internae dan arteriae intercostales. Arteriae axillaris juga mengalirkan darah ke glandula mammaria, yaitu melalui cabang-cabangnya, arteriae thoracicae lateralis dan arteriae thoracoacromiales. Vena : vena mengikuti arteriae Aliran limfe Aliran limfe glandula mammaria penting sekali di klinik mengigat sering timbulnya kanker pada glandula ini dan penyebaran se-sel ganas sepanjang pembuluh limfe menuju ke kelenjar limfe. Aliran limfe mammaeria dibagi menjadi beberapa kuadran. Kuadran lateral mengalirkan caoran limfenya ke nodi axillaris anterior/kelompok pectoralis (terletak tepat posterior terhadap pinggir bawah musculus pectorales major). Kuadran medial menggalirkan cairan limfnya melalui pembuluh-pembuluh yang menembus rongga peitercostalis dan masuk kedalam kelempok nodi dithoracales luternae (terletak didalam cavitas thoracis dosepanjang arteriathoracica interna). Berupa pembuluh limf mengikuti ateriale intercostales posteriores dan mengalirkan cairan limfe ya keposterior kedalam nodi intercostales posrerioses (terletak disepanjang arteriae intercostales posteriores). Beberapa pembuluh berhubungan dengan pembuluh limf dari payudara sisi yang lain dan berhubungan juga dengan kelenjar didinding anterior abdomen.

2. PATOGENESISI NEOPLASMA Menurut ICD-10, WHO 1992, neopalsma dibagi menjadi 4 kategori, yaitu : 1. Neoplasma ganas 2. Neoplasma in situ 3. Neoplasma jinak 4. Neoplasma sifat tidak tentu dan tidak tentu

Jaringan Labil ( Seperti sum-sum tulang cepat bermitosis) Poliferasi diatur oleh gen / DNA

Otot, Jantung & Saraf (Sedikit bermitosis)

Multifaktor

Represor Gen (Menghentikan Politerasi sewaktu-waktu cth: PS3, krev-1/rap1A Gas-1 sbg kontrol)

Siklus Sel normal

Siklus Sel Rusak

Sel tumbuh secara tidak terkontrol

NEOPLASMA

Patogenesis Terjadinya Carcinoma (Karsinogenesis)Model klasik karsinogenesis membagi proses menjadi 3 tahap: inisiasi, promosi, progresi.Inisiasi adalah proses yang melibatkan mutasi genetik yang menjadi permanen dalamDNA sel. Promosi adalah suatu tahap ketika sel mutan berproliferasi. Progresi adalahtahap ketika klon sel mutan mendapatkan satu atau lebih karakteristik neoplasma ganasseiring berkembangnya tumor, sel menjadi lebih heterogen akibat mutasi tambahan.Selama stadium porgresif, massa tumor yang meluas mendapat lebih banyak perubahanyang memungkinkan tumor mnginvasi jaringan yang berdekatan, membentuk pasokandarah sendiri (angiogenesis), penetrasi ke pembuluh darah, dan bermetastasis untuk membentuk tumor sekunder (Price dan Wilson, 2006).Dalam kondisi fisiologis normal, mekanisme sinyal sel yang memulai proliferasi seldapat dibagi menjadi langkah- langkah sebagai berikut:

(1) factor pertumbuhan, terikat pada reseptor khusus pada permukaan sel; (2) reseptor factor pertumbuhan diaktifkanyang sebaliknya mengaktifkan beberapa protein transduser; (3) sinyal ditransmisikanmelewati sitosol melalui second messager menuju inti sel; (4) factor transkripsi inti yangmemulai pengaktifan transkripsi asam deoksiribonukleat (DNA).Ketika keadaan menguntungkan untuk pertumbuhan sel, sel terus melalui fase replikasisel, Siklus sel tersebut dibagi menjadi empat fase: G1 (gap 1), S (sintesis), G2 (gap 2),dan M (mitosis). Sel tidak aktif yang terdapat dalam keadaan tidak membelah disebut G0. Proses dasar yang sering terdapat pada semua neoplasma adalah perubahan gen yangdisebabkan oleh mutasi pada sel somatik. Ada empat golongan gen yang memainkan peranan penting dalam mengatur sinyal mekanisme faktor pertumbuhan dan siklus sel itusendiri, yaitu protoonkogen, gen supresi tumor, gen yang mengatur apoptosis, dan genyang memperbaiki DNA. Protoonkogen, berfungsi untuk mendorong dan meningkatkan pertumbuhan normaldan pembelahan sel. Sel yang memperlihatkan bentuk mutasi dari gen ini disebutonkogen dan memiliki kemungkinan yang besar untuk berkembang menjadi ganas setelah pembelahan sel dalam jumlah yang terbatas. mengambil

Gen-Gen

Supresor

Tumor,

berfungsi

untuk

menghambat

atau

kerusakan pada pertumbuhan sel dan siklus pembelahan. Mutasi pada gen supresor tumor menyebabkan sel mengabaikan satu atau lebih komponen jaringan sinyal

penghambat,memindahkan kerusakan dari siklus sel dan menyebabkan angka yang tinggi dari pertumbuhan yang tidak terkontrolkanker. Neoplasia adalah akibat dari

hilangnyafungsi kedua gen supresor tumor. Gen supresor tumor Rb yang menyandi protein pRb penting untuk mengontrol siklus sel (master brake) pada titik pemeriksaan G1S,sedangkan gen TP53 (yang mengkode untuk protein p53) adalah emergency brake di titik pemeriksaan G1-S namun biasanya tidak dalam perjalanan replikasi normal. Tapi bilaterjadi kerusakan DNA, p53 akan memengaruhi transkripsi untuk menghentikan siklussel (melalui ekspresi p21). Jika kerusakan terlalu berat, maka p53 merangsang apoptosis.

Contoh lain gen supresor tumor adalah BRCA1 dan BRCA2 yang berkaitan dengankanker payudara dan ovarium.

Gen-Gen

yang

Mengatur

Apoptosis.

Kerja

gen

ini

mengatur

apoptosis,

denganmenghambat apoptosis, mirip dengan gen bcl-2, sedangkan yang lain meningkatkanapoptosis (seperti sebagai bad atau bax).

Gen-Gen

Perbaikan

DNA.

Mutasi

dalam

gen

perbaikan

DNA

dapat

menyebabkankegagalan perbaikan DNA, yang pada gilirannya memungkinkan mutasi selanjutnya padagen supresor tumor dan protoonkogen untuk menumpuk. (Price dan Wilson, 2006)

3. DIAGNOSIS BANDING

No Diagnosis banding 1 Kista

Karakteristik Padat, dpt digerakkan, Nyeri

Penyebab Fluktuasi hormon shg terbentuk kantung berisi cairan Pertumbuhan abnormal

Fibroadenoma

Padat, Kenyal, dapat digerakkan, Tidak nyeri

Penyakit Fibrokistik

Difus, Batas tidak jelas

distorsi payudara

Carsinoma Mammae

keras, berbenjol, melekat

Pertumbuhan abnormal

Peradangan a. Nekrosis Lemak Gumpalan lemak tunggal b. Mastitis bengkak, tidak berbatas tegas, merah Radang sehingga kapiler terisi darah benturan sehingga lemak mati

Kista

Fibroadenoma

CA Mammae

Mastitis

4. HISTOLOGI PAYUDARA Setiap payudara terdiri atas 15-25 lobus tubuloalveolar yang berfungsi untuk menghasilkan ASI. Setiap lobus terpisah oleh dense connective tissue (jaringan pengikat interlobular) & adipose tissue. Dan setiap lobus terdiri dari lobulusduct

lobulusSetiap Lobulus dipisahkan oleh jaringan pengikat

intralobular

Lactiferous

berdiameter 2-4,5 cm. Bermuara secara terpisah nipple yang memliki 15-25 openings berdiameter 0,5mm. Struktur histologis mammary glands dipengaruhi oleh jenis

kelamin, usia, status,fisiologis. Lactiferous sinuses tersusun atas stratified squamous epithelium pada external

openings. Epitel ini segera berganti menjadi stratified columnar atau cuboidal epithelium. Lining dari lactiferous ducts & terminal ducts disusun oleh simple cuboidal epithelium yang dilapisi myopithelial cells. Connective tissue yang mengelilingi alveoli mengandung banyak lymphocytes dan plasma cells. Plasma a cells meningkat pesat pada akhir kehamilan berperan dala sekresi immunoglobin A. Struktur histologis mengalami perubahan pada menstrual cycle,yaitu terjadi proliferasi sel-sel duktus di sekitar waktu ovulasi mencapai peak akumulasi air pada connectivetissue saat premenstrual phase menimbulkan pembesaran pada payudara. Nipple berbentyk kerucut,berwarna pink/coklat muda/coklat tua. Bagian luarnya di lapisi keratinized stratified squamus epithelium & langsung berhubungan dengan kulit di sekitarnya. Banyak terdapat sensori nervy endings. Areola merupakan area kulit berpigmen di sekitar nipple.Warnanya semakin gelap saa t kehamilan karena akumulasi melanin, warnanya lebih cerah setelah melahirkan tapi jarangdapat kembali ke warna semula. Sekresi dilakukan oleh kelenjar yang dilapisi oleh membran basalis, mioepitel dan epitel kuboid selapis/epitel torak selapis yang rendah, lalu ke duktus alveolaris yang di lapisi epitel kuboid berlapis, kemudian bermuara ke duktus laktiferusyang berakhir pada puting susu.

Ada 3 hal fisologik yang memepengaruhi payudara yaitu : Pertumbuhan dan involusi berhubungan dengan usia Kelenjar payudara berasal dari penebalan epidermis. Menjelang menarche, maka pertumbuhan bertambah dengan dibentuknya percabangan duktus dan proliferasi stroma dan duktus terminal yang kecil tumbuh menjadi alveolusalveolus. Pada saat menopause, payudara mengecil dan kurang padat. Pada usia ini tampak pengurangan jumlah dan besarnya lobulus serta tampak pertambah jaringan elastik. Struktur kelenjar menghilang dan hanya tampak duktus saja, seperti payudara pria. Perubahan berhubungan karena siklus haid Sama dengan endometrium maka payudara juga dipengaruhi silus haid. Pada masa proliferasi, setelah haid, pengaruh setrogen yang menigkat

mengakibatkan proliferasi duktus dan epitel alveolus, duktus melebar dan hipertrofik. Setelah ovulasi, akibat pengaruh progesteron, stroma menjadi sembab dan pertambah selnya. Pada masa haid, akibat kadar estrogen dan progesteron yang menurun, menjadi kerusakn sel epitel, atrofi jaringan ikat, edema jaringan intestisium menghilang, pengecilan duktus dan kelenjar. Perubahan karena kehamilan dan laktasi Beberapa saat setelah konsepsi, akibat kehamilan akan tampak pada payudara. Payudara akan menjadi panuh dan padat. Kelenjar payudaraan memebesar oleh karena lobulus ukuran dan jumlahnya bertambah. Jaringan payudara seluruhnya terdiri atas unsur kelenjar, sehingga penyerupai pancraes, sedangkan stroma hanya sedikit. Kelenjar dilapisi oleh epitel kuboid selapis dan pada trimester ketiga tampak adanya sekret.vakuol lemak tampak dalam sel,dan segera setelah partus sekresi susu terjadi. Setelah masa laktasi selesai, maka akan terjadi atrofi kelenjar, duktus mengecil dan seluruh payudara akan memgecil lagi.

5. FAKTOR RESIKO Sampai saat ini belum diketahui penyebab utama munculnya kanker payudara. Namun ada beberapa faktor resiko yang erat kaitannya dengan terjadinya kanker payudara, yaitu :

a.Umur Meningkatnya resiko kanker payudara sejalan dengan bertambahnya umur. Wanita yang paling sering terkena kanker payudara adalah di atas 40 tahun, meskipun demikian tidak berarti wanita dibawah usia tersebut tidak mungkin terkena kanker payudara, hanya kejadiannya lebih rendah dibandingkan dengan wanita diatas 40 tahun.

b. Riwayat Perkawinan Riwayat perkawinan dihubungkan dengan paritas, umur melahirkan anak pertama dan riwayat menyusui anak. Tidak kawin mempunyai risiko 2-4 kali lebih tinggi daripada wanita yang kawin dan tidak punya anak. Wanita yang melahirkan anak pertama setelah usia 35 tahun risikonya 2-4 kali lebih tinggi daripada wanita yang melahirkan anak pertama di bawah usia 35 tahun. Menurut penelitian Lapau, dkk di Jakarta menunjukan wanita yang tidak kawin risikonya2,7 kali lenih tinggi daripada wanita yang kawin dan mempunyai anak.Wanita yang tidak menyusui anaknya mempunyai risiko kanker payudara dibandingkan wanita yang menyusui anaknya. Fungsi hormon prolaktin adalah menstimulir terjadinya laktasi sehingga kelenjar payudara berfungsi dengan normal dan menstimulasi sekresi hormon progesterone yang bersifat melindungi wanita terhadap kanker payudara.

c. Usia menarche dini Bila haid pertama datang sebelum usia 12 tahun, maka wanita akan mengalami sirkulasi hormon estrogen sepanjang hidupnya lebih lama. Hormon estrogen dapat merangsang pertumbuhan duktus dalam kelenjar payudara. Keterpajanan lebih lama dari hormon estrogen dapat menimbulkan perubahan sel-sel duktus dari kelenjar payudara. Perubahan tersebut dapat berupa hipertropi dan proliferasi yang abnormal sehingga akhirnya dapat berubah menjadi kanker. Menarche kurang dari 12 tahun mempunyai risiko 1,7-3,4 kali lebih tinggi dari pada wanita dengan menarche datang pada usia normal yaitu lebih dari 12 tahun.

d. Menopause Terlambat Wanita yang mengalami masa menopausenya terlambat lebih dari 55 tahun, risikonya 2,5 hingga 5 kali lebih tinggi dari pada wanita yang masa menopausenya kurang dari 55 tahun. Penelitian Azamris di Rumah Sakit Dr.M.Djamil Padang tahun 1998-2000 Faktor menopause didapatkan memiliki risiko 1,89 kali (CI 1,71- 2,06). Hal ini menunjukkan bahwa kanker payudara lebih sering mengenai wanita usia menopause.

e. Menderita Tumor Jinak Payudara Wanita yang pernah operasi tumor jinak payudara risikonya 2,5 kali lebih tinggi daripada wanita yang tidak pernah memiliki tumor jinak payudara. Wanita dengan karsinoma satu payudara mempunyai peningkatan risiko menderita karsinoma pada payudara sisi yang lain.

f. Riwayat Keluarga Wanita yang memiliki anggota keluarga penderita kanker payudara (ibu, saudara perempuan ibu, adik atau kakak perempuan) risikonya 2-3 kali lebih tinggi daripada wanita yang tidak memiliki anggota keluarga penderita kanker payudara. Risiko bagi keluarga wanita dari seorang wanita yang menderita kanker hanya pada satu payudara sedikit lebih besar dibandingkan populasi wanita yang tidak menderita kanker.

g. Obesitas10,28 Orang dewasa yang memiliki berat badan berlebihan (obesitas) berisiko terhadap kanker payudara. Risiko ini disebabkan oleh lemak yang berebihan dalam darah meningkatkan kadar estrogen dalam darah, sehingga akan meningkatkan pertumbuhan sel-sel kanker. Menurut laporan Nagi dan Lee moffit yang dikutip oleh Luwia ( 2004) menunjukan bahwa perempuan yang mengalami peningkatan berat badan pada usia 30 tahun, dan yang lemak tubuhnya lebih banyak berada ditubuh bagian atas, tidak hanya memiliki risiko lebih besar untuk terkena kanker payudara, tetapi juga memiliki risiko yang lebih besar untuk meninggal akibat kanker itu.

h. Konsumsi Makanan Tinggi Lemak Wanita yang sering mengkonsumsi makanan tinggi lemak, risikonya 2 kali lebih tinggi dari yang tidak sering mengkonsumsi makanan tinggi lemak.

i. Alkohol dan rokok Wanita peminum alkohol berisiko 5 kali lebih tinggi daripada wanita tidak peminum alkohol. Hal ini didasari pada kenyataan bahwa alkohol dapat meningkatkan estrogen sedangkan wanita perokok berisiko 2 kali lebih tinggi daripada wanita tidak perokok.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis a. Keadaan umum : tampak kesakitan/tidak? b. Kesadaran : compos mentis c. Berat badan : d. Tinggi badan : e. Vital sign Tekanan darh : 120/80 Nadi : 100-60 x/menit Irama nadninya teratur/tidak? Teraba kuat/lemah? Pernafasan : 16-24 x/menit Suhu tubuh : 36oc-37oc

1. Kepala 2. Mata 3. Hidung Simetris/tidak? Adakah septum deviasi? Adakah cairan yang keluar? Sklera ikterik/tidak? Ukuran pupil melebar/mengecil? Conjungtiva pucat/tidak? Reflek cahya pupil? Normal/mesocephal? Simetris/tidak? tidak ada deformitas? rambut hitam distribusi merata? tidak mudah dicabut? tidak rontok? tidak nyeri tekan? tidak oedem facial?

 5. bibir 6. Gigi 7. Faring 8. Leher

Nafas cuping hidung/tidak? Adakah deformitas? Adakah rinore/discharge?

4. Telinga Adakah otore? Adakah deformitas? Adakh benjolan? Adakah cairan yang keluar? Tekan tragus, adakah nyeri tekan? Tekan procesus mastoid, adakah nyeri tekan

apakah pucat, siaosis? Apakah bibir kering? Lidah kotor/tidak?

Adakah karies? Adakah missing? Adakah tomatitis?

Apakah hiperemis? Tosil, membesar/tidak?

Adakah benjolan? Adakah deviasi trachea? Kelenjar Thyroid membesar/tidak? Lnn membesar/tidak?

9. jantung Inspeksi : IC tidak terlihat Palpasi : IC teraba tidak kuat angkat di SIC V linea mid clavicula sinistra Perkusi : pemeriksaan letak jantung

Kanan atas : SIC IV linea mid clavicula sinistra Kiri atas : SIC IV parasternalis sinistra Auskultasi : BJ I lebih keras daripada II, reguler, tidak ada gallop, tidak ada bising

10. thorax Inspeksi : simetris, tidak ada retraksi, tidak nampak ada ketinggalan gerak nafas Palpasi : tidak ada ketinggalan gerak, fremitus suara D = S. Perkusi : sonor seluruh lapang paru kanan dan kiri Auskultasi : Suara dasar vesikuler, tidak ada Suara tambahan

11. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : cembung (gemuk), tidak terlihat darm steifung, tidak terlihat darm contour, tidak ada sikatrik Auskultasi : peristaltik (+) normal Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan di seluruh lapang perut, hepar teraba 2 jari bac dextra, tepi tumpul konsistensi lunak, lien tak teraba Perkusi : tymphani, tidak asites, pemeriksaan shifting dullness (-)

12. Pemeriksaan Costovertebrae Inspeksi : tidak ada deformitas Palpasi : tidak ada nyeri tekan Perkusi : tidak ada nyeri ketok

B. Teknik Pemeriksaan Fisis Lokalisasi Payudara : 1. Posisi Duduk Lakukan inspeksi pada pasien dengan osisi tangan jatuh bebas ke samping dan pemeriksa berdiri di depan dalam posisi lebih kurang sama tinggi. Perhatikan keadaan payudara kiri dan kanan, simetris/tidak ; adakah kelainan papilla , letak dan bentuknya, retraksi puting susu, kelainan kulit berupa peau doranges,dimpling, ulserasi atau tanda tanda radang. Lakukan juga dalam keadaan kedua lengan diangkat ke atas untuk melihat apakah ada bayangan tumor di bawah kulit yang ikut bergerak atau adakahbagian yang tertinggal, dimpling dan lain lain. 2. Posisis Berbaring

Sebaiknya dengan punggung diganjal bantal, lakukan palpasi mulai dari kranial setinggi iga ke-2 sampai ddistal iga ke-6, serta daerah subaerolar dan papilla atau dilakukan secara sentrifugal, terakhir dilakukan penekanan daerah papilla untuk melihat apakah ada cairan yang keluar. Tetapkan keadaan tumornya , yaitu lokasi tumor berdasarkan kuadrannya ; ukuran, konsitensinya , batas tegas/tidak ; dan mobilitas terhadap kulit, otot pektoralis, atau dinding dada.

3. Pemeriksaan KGB regional di daerah : a. Aksila, yang ditentukan kelompok kelenjar : Mammaria eksterna di anterior, di bawah tepi otot pektoralis Subskapularis di posterior aksila Sentral di pusat aksila Apikal di ujung atas fasia aksilaris b. Supra dan infraklavikula, serta KGB leher utama

4. Organ lain yang diperiksa untuk melihat adanya , metastatis yaitu hepar , lien, tulang belakang, dan paru. Metastatis jauh dapat bergejala sebagai berikut : a. Otak : nyeri kepala, pusing, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, paralisis b. Paru : efusi, sesak napas c. Hati : kadang tanpa gejala, massa ikterus obstruksi d. Tulang : nyeri, patah tulang.

DAFTAR PUSTAKA Davey, Patrick, 2006. Kanker Payudara. Dalam: Davey, Patrick, ed. At a Glance Medicine. Jakarta : Penerbit Erlangga, 341. Masjoer,Arif,Suprohaitu,dkk.2000.Kapita SlektaKedokteran.jilid;2.Jakarta:Media Aesculapius.FKUI Hirmawan,Sutisna,dr.Patologi.Jakarta:FKUI Sukardja,I dewa Gede.2000.Onkologi Klinik.Surabaya: airlangga unvercity press Snell,Richard.2006.Anatomi Klinik.Jakarta: EGC