PANDUAN PRAKTIS

PENGGUNAAN KLINIS OBAT PSIKOTROPIK

(PSYCHOTROPIC MEDICATION)

EDISI KETIGA

DR. RUSDI MASLIM, Sp.KJ

KATA PENGANTAR
Dengan bergulirnya waktu, tanpa disadari buku Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik telah sampai pada edisi ketiga tahun 2007 dalam kurun waktu sekitar lima tahun. Serial ini berupaya mengikuti kebutuhan yang berkembang di kalangan para praktisi kedokteran yang merasakan manfaat langsung dengan adanya buku panduan praktis sbagai pegangan klinis dalam praktek mereka sehari-hari. Kami menerima banyak masukan, kritik, komentar, dan saran dari teman sejawat yang telah membaca buku ini. Kesemuanya kami terima dengan senang hati dan tidak lupa menyampaikan banyak terima kasih atas perhatian dan partisipasi-nya utnuk perbaikan dan peningkatan mutu, sehingga benar-benar mencapai sasaran yang diinginkan. Tujuan yang ingin dicapai dengan adanya buku ini adalah agar terwujud suatu alih pengetahuan dan keterampilan (transfer of knowledge and skill) dari profesi Psikiatri yang sedang berkembang pesat di Indonesia dan makin hari makin dirasakan urgensi-nya dalam menunjang peningkatan mutu pelayanan kesehatan umum. Sebagaimana kita ketahui bahwa gangguan kesehatan jiwa makin meningkat seirama dengan perubahan-perubahan yang cepat dalam tata kehidupan masyarakat, dan sebagian besar bermanifestasi dalam gangguan kesehatan fisik yang membawa mereka datang ke instansi pelayanan kesehatan umum (rumah sakit umum, puskesmas, dokter praktek umum, dll). Sehingga tenaga medik tersebut membutuhkan pengetahuan dan keterampilan untuk menghadapi dan menanggulangi masalah kesehatan jiwa tersebut. Adanya buku sederhana ini kiranya dapat menyumbangkan sesuatu bagi peningkatan mutu pelayanan kesehatan umum dan secara tidak langsung membawa manfaat bagi peningkatan kesejahteraan masyarakat pada umumnya. Namun demikian, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih mungkin ada kekurangan disana-sini. Untuk itu kami terbuka dan dengan senang hati menerima kritik-kritik serta saran-saran untuk perbaikan buku ini lebih lanjut, khususnya dari sejawat profesi Psikiatri. Akhir kata, kami juga ingin menyamnpaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu sehingga memungkinkan penerbitan buku ini sesuai dengan waktu yang telah direncanakan dan akhirnya sampai ke tangan sejawat profesi pelayanan kesehatan.

Jakarta, Januari 2007 Dr. Rusdi Maslim, Sp.KJ

2|Halaman

DAFTAR ISI

PENDAHULUAN .......................................................................................... PANDUAN UMUM........................................................................................ PENGGOLONGAN OBAT PSIKOTROPIK .................................................. OBAT ANTI-PSIKOSIS ................................................................................ OBAT ANTI-DEPRESI ................................................................................. OBAT ANTI-MANIA ...................................................................................... OBAT ANTI-ANXIETAS ............................................................................... OBAT ANTI-INSOMNIA ............................................................................... OBAT ANTI-OBSESIF KOMPULSIF ............................................................ OBAT ANTI-PANIK ...................................................................................... DOEN PSIKOFARMAKA.............................................................................. DAFTAR PSIKOTROPIKA UU NO. 5/1997 .................................................. DAFTAR RUJUKAN ..................................................................................... CURRICULUM VITAE ..................................................................................

4 6 14 18 27 34 40 46 50 55 61 63 66 67

3|Halaman

PENDAHULUAN

Sejak dekade 1980-1990-an banyak sekali perkembangan baru di bidang Psikofarmakologi, yaitu ilmu pengetahuan yang mempelajari obat-obatan yang berpengaruh terhadap fungsi-fungsi mental dan perilaku (psychoactive drugs), yang bisa dipantau dengan banyaknya masuk obat-obatan golongan tersebut dalam pasaran farmasi indonesia. Dengan sendirinya akan diikuti gencarnya promosi dari perusahaan farmasi tersebut, dengan menggunakan macam-macam dalih yang memperkuat dukungan untuk menggunakan obat tersebut. Disatu pihak memang ada kebutuhan dan pasar akan obat-obat psikotropik tersebut oleh karena meningkatnya kasus-kasus gangguan kesehatan jiwa, tetapi dipihak lain banyak dokter-dokter tidak siap dengan pengetahuan dan keterampilan dalam menggunakan obat-obat tersebut yang disebabkan oleh materi pelajaran sewaktu menjadi mahasiswa kedokteran sudah ketinggalam zaman (out of date). Misalnya, banyak yang masih menganut konsep lama yang menganut obat psikotropik sebagai tranquilizer (Obat penenang) sehingga membagi obat psikotropik menjadi major & minor tranquilizer (obat penenang berat dan ringan). Sebagai dampak lebih lanjut, seolah-olah terapi obat psikotropik hanya menenangkan bukan memullihkan atau meningkatkan kualitas hidup pasien. Pada hal efek sedatif tersebut adalah efek sekunder (efek samping) dari obat psikotropik tersebut, sedangkan efek primernya dapat memulihkan kondisi klinis gangguan kesehatan jiwa tertentu yang berpengaruh terhadap taraf kualitas hidup pasien. Belum lagi cara penggunaan obat psikotropik yang tidak tepat, misalnya dalam penentuan dosis, indikasi, lama pemberian, campuran berbagai obat psikotropik (polifarmasi), interaksi dengan obat lain, dan keadaan yang merupakan kontraindikasi, sehingga menimbulkan berbagai masalah yang berkaitan dengan penggunaan obat psikotropik tersebut (ketergantungan obat, efek samping, intoksikasi, dll). Disamping itu, ada kenyataan dalam masyarakat yang menyalahgunakan obat psikotropik untuk kepentingan sendiri (non medical use) yang menyertai berbagai masalah sosial, seperti tindakan kriminal dan kenakalan remaja, menyebabkan timbul pandangan yang mengkhawatirkan manfaat kehadiran obat psikotropika dan menimbulkan citra buruk dari obat tersebut. Sehingga timbul

4|Halaman

keinginan pihak yang berwenang mengendalikan secara ketat pemakaian obat anti psikotropik. Miskonsepsi dan salah kaprah tersebut membawa banyak sekali kerugian dan dampak negatif terhadap taraf kesehatan masyarakat yang membutuhkan maupun kualitas profesional praktek kedokteran. Keadaan mempunyai tersebut sebenarnya dan bisa dihindari yang apabila benar dokter-dokter dengan

pengetahuan

keterampilan

sesuai

perkembangan dan temuan mutakhir di bidang psikofarmakologi. Panduan praktis yang dipaparkan buku sederhana ini merujuk pada literatur yang mutahir, disesuaikan dengan obat psikotropik yang beredaar di Indonesia, dan disajikan sesederhana mungkin untuk tujuan-tujuan klinis praktis, sehingga diharapkan dapat menjadi pegangan klinis bagi dokter-dokter yang mau tidak mau pasti dihadapkan pada penggunaan obat psikotropik dalam kegiatan prakteknya sehari-hari.

5|Halaman

PANDUAN UMUM 1. Perbedaan Obat Psikotropik dan Narkotik.

Obat Psikotropik = Psikotropika Adalah obat yang berkerja secara selektif pada susunan saraf pusat (SSP) dan mempunyai efek utama terhadap aktivitas mental dan perilaku (mind and behavior alteing drugs), digunakan untuk terapi gangguan psikiatrik

(psychotherapeutic medication).

Obat Narkotik = Narkotika Adalah obat yang bekerja secara selektif pada susunan saraf pusat (SSP) dan mempunyai efek utama terhadap penurunan atau perubahan kesadaran, hilangnya rasa, dan mengurangi sampai menghilangkan rasa nyeri ( altered reaction to the painful stimulus), digunakan untuk analgesik, antitusif, antispasmodik, dan premedikasi anestesi dalam praktek kedokteran. Menurut undang-undang No. 22 Tahun 1997 tentang narkotika, yang tergolong narkotika adalah : Opioid, kokain, ganja (bahan alami, sintetik, semisintetik, derivat dan garam-garamnya): Sedangkan secara medik, yang tergolong narkotika hanya golongan Opioid (misalnya : morfin, petidin, kodein, papaverine). Di dalam PPDGJ-II (Pedoman Penggolongan dan Diagnoiss Gangguan Jiwa di Indonesia, Edisi ke III, 1993 yang diterbitkan oleh Direktorat Jendral Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan RI) terdapat kategori diagnosis F10-F19 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif. Yang termasuk zat psikoaktif (zat yang mempengaruhi aktivitas mental dan perilaku) disini adalah : alkohol, opioida, kanabinoida, sedativa atau hipnotika, kokain, stimulansia, halusinogenika, tembakau, pelarut yang mudah menguap, dan zat psikoaktif lainnya. Jadi obat psikotropik dan narkotik tersebut diatas termasuk salah satu zat psikoaktif. Namun demikian harus dibedakan pula dengan zat adiktif, yaitu zat yang dapat menimbulkan sindrom ketergantungan. Tidak semua zat psikoaktif adalah zat adiktif. Di dalam PPDGJ-III terdapat pula kategori diagnosis F55 Penyalahgunaan zat yang tidak menyebabkan ketergantungan, misalnya obat antidepresi dan neuroleptika.
6|Halaman

Secara legal, seeperti pada United Nation Convention on Psychotropic substances 1971 digunakan istilah zat psikotropik (Psychotropic substance) yang bermakna sama dengan zat psikoaktif.

2. Risiko penyalahgunaan obat psikotropik Obat psikotropik, sebagai salah satu zat psikoaktif bila digunakan secara salah (misuse) atau disalah-gunakan (abuse) berisiko menyebabkan timbulnya gangguan jiwa yang menurut PPDGJ-III termasuk kategori diagnosis F10-F19 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif.

Gangguan Mental dan Perilaku tersebut dapat bermanifestasi dalam bentuk sebagai berikut : a. Intoksikasi akut (tanpa atau dengan komplikasi) - Berkaitan dengan dosis zat yang digunakan (efek yang berbeda pada dosis yang berbeda) - Gejala intoksikasi tidak selalu mencerminkan efek primer dari zat (dapat terjadi efek paradoksal) b. Penggunaan yang merugikan (Harmful use) - Pola penggunaan zat psikoaktif yang merusak kesehatan (dapat berupa fisik dan atau mental) - Belum menunjukkan adanya sindrom ketergantungan - Sudah ada hendaya psikososial sebagai dampaknya c. Sindrom ketergantungan (dependence syndrom) - Adanya keinginan yang amat kuat (dorongan kompulsif) untuk menggunakan zat psikoaktif secara terus menerus dengan tujuan memperoleh efek psikoaktif dari zat tersebut. - Terdapat kesulitan untuk menguasi perilaku menggunakan zat, baik mengenai mulainya, menghentikannya, ataupun membatasi jumlahnya ( loss of control). - Penghentian atau pengurangan penggunaan zat menimbulkan keadaan putus zat, dengan perubahan fisiologis tubuh yang sangat tidak menyenangkan, sehingga memaksa orang tersebut menggunakan zat tersebut lagi atau yang sejenis untuk menghilangkan gejala putus zat tersebut..

7|Halaman

- Terjadi peningkatan dosis zat psikoaktif yang diperlukan untuk memperoleh efek yang sama (gejala toleransi) - Terus menggunakan zat meskipun individu menyadari adanya akibat yang merugikan kesehatannya. d. Keadaan putus zat (withdrawal state) - Gejala-gejala fisik dan mental yang terjadi pada penghentian pemberian zat sesudah suatu penggunaan zat yang terus menerus dalam jangka waktu panjang dan/atau dosis tinggi. - Bentuk dan keparahan gejala tersebut tergantung pada jensi dan dosis zat yang digunakan sebelumnya. - Gejala putus zat tersebut mereda dengan meneruskan penggunaan zat - Salah satu indikator dari sindrom ketergantungan e. Gangguan psikotik (psychotic disorder) - Sekelompok gejala-gejala psikotik yang terjadi selama atau segera sesudah penggunaan zat psikoaktif - Ditandai oleh halusinasi, kekeliruan identifikasi, waham dan/atau ideas of reference (gagasan yang menyangkut diri sendiri sebagai acuan) yang seringkali bersifat kecurigaan atau kejaran, gangguan psikomotor

(excitement atau stupor) dan efek yang abnormal yang terentang antara ketakutan yang mencekam sampai ke kegembiraan yang berlebihan. - Pada umumnya kesadaran jernih - Variasi pola gejala dipengaruhi oleh jenis zat yang digunakan dan kepribadian pengguna zat. f. Sindrom Amnesik (Amnesic Syndrome) - Terjadi hendaya/gangguan daya ingat jangka pendek ( recent memory) yang menonjl, kadang-kadang terdapat gangguan daya ingat jangka panjang (remote memory), sedangkan daya ingat segera (immediate recall) masih baik. Fungsi kognitif lainnya biasanya masih baik. - Adanya gangguan sensasi waktu (menyusun kembali urutan kronologis, meninjau kejadian berulangkali menjadi satu peristiwa, dll) - Keadaan kesadaran jernih - Perubahan kepribadian yang sering disertai keadaan apatis dan hilanya inisiatif, serta kecenderungan mengabaikan keadaan.

8|Halaman

3. Orientasi pada gejala sasaran (target syndrome oriented) Penggunaan klinis obat psikotropik ditujukan untuk meredam (supression) gejala sasaran tertentu dan pemilihan jenis obat disesuaikan dengan tampilan gejala sasaran yang ingin ditanggulangi. Jenis Obat Gejala Sasaran

Anti-psikosis Psikosis Anti-depresi Depresi Anti-mania Mania Anti-anxietas Anxietas Anti-insomnia Insomnia Anti-obsesif kompulsif Obsesif kompulsif Anti-panik Panik Untuk itu dibutuhkan ketetapan menentukan Diagnosis dari Sindroma Klinis yang menjadi sasaran terapi. Sebagai panduan pada setiap topik bahasan Obat Psikotropik pada buku ini, diberikan Butir-butir Diagnostik sebagai pegangan klinis untuk menentukan Diagnosis dari Sindroma klinis tersebut (Psikosis, Depresi, Mania, Anxietas, Insomnia, Obsesif Kompulsif, Panik). Penggolongan obat psikotropik berdasarkan orientasi pada gejala sasaran tersebut diatas sejalan (mempunyai padanan) dengan penggolongan WHO -Revised List of Essential Drugs, 1994 sebagai berikut: Section 24 24.1 24.2 24.3 24.4 Psychotherapeutic Drugs Drugs used in psychotic disorders Drugs used in mood disorders Obat psikotropik Anti-psikosis Anti-depresi Anti-mania Drugs used in sedation and generalized Anti-anxietas anxiety disorders Anti-insomnia Drugs used in obsessive compulsive Anti-obsesif disorders and panic attacks kompulsif Anti-panik

4. Perbedaan Efek Primer dan Efek Efek klinis terhadap target synrome Efek Primer, sedangkan efek samping-nya disebut Efek Sekunder. Efek primer dan sekunder bersama-sama digunakan untuk tujuan terapi, disesuaikan dengan gejala-gejala yang muncul (overt) yang menjadi sasaran terapi. Efek sekunder biasanya timbul lebih dahulu, kemudian baru efek primer-nya. Misalnya pada Sindrom Psikosis dengan gaduh gelisah dan sulit tidur diberikan obat anti-psikosis Chlorpromazine dengan efek sekunder yang sedatif segera
9|Halaman

memperbaiki kegelisahan dan gangguan tidur (efek sekunder yang muncul cepat), dan pada penggunaan selanjutnya akan memperbaiki gejala psikois utama secara sedikit demi sedikit (efek primer). Jadi efek sekunder sebagai efek samping obat juga dimanfaatkan untuk tujuan terapi. Perlu dibedakan dengan efek idiosinkrasi yang disebabkan faktor individual (hipersensitivitas) dan efek toksik yang disebabkan overdosis.

5. Prinsip titrasi dosis (tailoring the dose of drug) Respons terhadap obat psikotropik bersifat Individual dan perlu pengaturan secara empirik (therapeutic trial). Pengaturan dosis biasanya mulai dengan dosis awal (dosis anjuran), dinaikkan secara cepat sampai mencapai dosis efektif (dosis yang mulai berefek supresi gejala sasaran), dinaikkan secara gradual sampai mencapai dosis optimal (dosis yang mampu mengedalikan gejala sasaran) dan dipertahankan untuk jangka waktu tertentu sambil disertakan terapi yang lain (non medikamentosa), kemudian diturunkan secara gradual sampai mencapai dosis pemeliharaan (maintenance dose) yaitu dosis terkecil yang masih mampu mencegah kambuhnya gejala. Bila sampai jangka waktu tertentu dinilai sudah cukup mantap hasil terapi-nya dosis dapat diturunkan secara gradual sampai berhenti pemberian (tapering off) Rentang : tidak efektif (terlalu kecil) efektif (optimal) efek toksik (terlalu besar) Fase: Terapi symotomatic (acute case): Upward titration. Dosis awal yang lebih kecil ditingkatkan sampai mencapai dosis efektif, kemudian dinaikkan sampai dengan dosis optimal Terapi disease monitoring. (chronic case): Downward titration. Dosis optimal dipertahankan kemudian diturunkan sampai dengan dosis pemeliharaan dan selanjutnya tapering off.

6. Obat Acuan (reference drug) Setiap golongan obat psikotropik mempunyai prototipe sebagai obat acuan, dimana obat lain yang segolongan selalu mengacu pada obat acuan tersebt, baik dalam perbandingan efektivitas obat (efek primer dan sekunder) maupun dalam dosis ekuivalen.

10 | H a l a m a n

Perkembangan obat-obat baru berupaya lebih baik dari obat acuan, dalam arti efektivitas klinis lebih ampuh dan efek samping lebih ringan dalam dosis ekivalen. Misalnya, obat anti-depresi Sertralind dosis 50 mg/h dosis tunggal sama ampuhnya dengan Amitriptyline 75 mg/h dalam 3 kali pemberian (obat acuan), namun efek samping Sertraline sangat minimal dibandingkan Amitriptyline pada dosis ekivalen tersebut.

7. Asas manfaat dan risiko Dalam penggunaan klinis obat psikotropik selalu mempertimbangkan asas manfaat dan (benefit and risk analysis). Penggunaan obat psikotropik yang rasional gejala sasaran dapat diredam memberi peluang untuk integrasi bio-psiko-sosial (dengan terapi psiko-sosial) pemulihan dari keadaan sakit. Penggunaan obat psikotropik tidak rasional ketergantungan obat desintegrasi bio-sikososial hendaya/disabilitas/cacat yang makin lama makin berat. Dampak dari efek samping selalu perlu diwaspadai dan dipersiapkan

penanggulangannya. Untuk mengurangi risiko pemakaian obat psikotropik selalu harus melakukan monitoring efek samping secara klinis dan laboratorium untuk deteksi dini dan upaya penanggulangan. Penggunaan secara sangat hati-hati pada : - Anak-anak dan usia lanjut (dosis harus kecil dengan monitoring ketat) - Wanita hamil dan menyusui (pertimbangan risiko dan manfaat) pada umumnya obat psikotropik berisiko tinggi untuk wanita hamil, khususnya pada trimester pertama, oleh karena obat dapat melewati placenta dan mempengaruhi janin, juga dapat melalui ASI dan berefek negatif terhadap bayi. - Pasien dengan kelainan jantung dan ginjal, glaukoma, hipertrofi prostat, asma bonkiale, epilepsi (pilihan obat yang palin minimal berdamapk terhadap penyakit tersebut) - Pasien yang mengendarai kendaraan atau menjalankan mesin yang memerlukan kewaspadaan tinggi (sedapat mungkin dihindarkan) 8. Dukungan Hubungan Dokter dan Pasien yang psikoterapeutik.

11 | H a l a m a n

Efektivitas penggunaan klinis obat psikotropik juga sangat tergantung pada hubungan yang harmonis antara dokter dan pasien ( therapeutic alliance) dimana masing-masing menyadari penting-nya kerja sama yang baik untuk meringankan dan menanggulangi gangguan kesehatan jiwa pasien. Untuk itu dokter seyogjanya mampu mendengar dengan baik dan menaruh respek terhadap pasien, dan pasien harus juga mempercayai sepenuhnya kemampuan dan itikad baik dokter.

Keadaan ini dibutuhkan oleh karena : - Terapi gangguan psikiatrik membutuhkan pengobatan dalam jangka waktu lama, efektivitas obat yang optimal dicapai dalam jangka waktu tertentu, sehingga dibutuhkan kepatuhan (compliance) dan ketekunan pasien untuk menggunakan obat psikotropik tersebut. - Ada miskonsepsi tentang obat psikotropik yang dapat menimbulkan ketergantungan dan kelemahan saraf/mental. Keadaan ini perlu ada komunikasi antara dokter dan pasien serta informasi yang memadai tentang manfaat dan risiko (efek samping) penggunaan obat psikotropik, sehingga pasien siap mental men-tolelir efek samping yang timbul yang seringkali hanya sementara waktu dan akan hilang dengan berlanjutnya pemakaian (making the patient as a partner in treatment).

9. Simptomatic & Diseas Modifying Drugs Penggunaan klinis obat psikotropik dapat bersifat symptomatic untuk mengatasi gejala klinis tertentu yang muncul pada saat-saat tertentu, dan dapat pula bersirag disease modifying drugs untuk terapi gangguan psikiatrik tertentu dalam jangka waktu yang cukup lama. Misalnya, menggunakan efek sedasi dari obat psikotropik untuk membantu kesulitan tidur pada penderita yang menderita penyakit tertentu (obat simptomatis), tetapi penggunaan Chlorpromazine pada penderita Skizofrenia merupakan disease modifying drugs seperti halnya penggunaan obat antihipertensi atau antidiabetik. Penggunaan jangka panjang sebagai disease modifying drugs tidak berarti ketergantungan obat, karena memang tidak ada syndrom ketergantungan.

10. Trias : Gejala Sasaran, Dosis & Lama Pemberian, Cara Pemberian

12 | H a l a m a n

Pada setiap pemberian obat psikotropik selalu harus jelas, pada saat itu apa gejala sasaran (target syndrom)-nya, harus mulai dengan dosis berapa, berapa lama pemberian untuk menilai efektivitas klinisnya; bila belum tercapai harus dinaikkan dosis berapa dan berapa lama pemberian untuk menilai kembali efektivitas klinisnya. Juga diperhatikan cara pemberian-nya, apakah diberi oral melalui obat tablet/capsul atau tetes, atau diberikan suntikan intramuskular/intravena, semuanya tergantung kondisi klinis pasien. Bila sudah mencapai dosis efektif dan optimal, berapa lama harus dipertahankan untuk stabilisasi, sambil mendapat terapi-terapi yang lain, dan kapan mulai diturunkan sampai dosis pemeliharaan ( maintenance dose) serta berapa lama harus menggunakan obat dalam dosis ini. Patokan l=klinis apa untuk mulai tapering off dan sampai berapa lama pemberian obat sehingga bisa berhenti total penggunaan obat psikotropik.

Butir-butir yang harus selalu di-ingat dalam penggunaan klinis obat psikotropik - Sesuai dengan situasi dan kondisi individual (tailored) - Penyesuaian secara bertahap (stepwise) - Pantau terus menerus (monitoring) - Terencana dan terprogram (rational management)

13 | H a l a m a n

PENGGOLONGAN OBAT PSIKOTROPIK Sinonim : PSIKOTROPIKA, PSIKOFARMAKA, PSYCHO-ACTIVE DRUGS,

PSYCHOTHERAPEUTIC DRUGS. Penggolongan obat ini menganut asas : - Kesamaan efek terhadap supresi gejala sasaran - Kesamaan dalam susunan kimiawi obat - Kesamaan dalam mekanisme kerja obat Obat yang sudah masuk dalam satu golongan tertentu, dapat juga masuk ke golongan lain sesuai dengan efek klinis yang berbeda.

I OBAT ANTI-PSIKOSIS

Sinonim

NEUROLEPTICS,

MAJOR

TRANQUILLIZERS,

ATARACTICS,

ANTIPSYCHOTICS, ANTIPSYCHOTIC DRUGS, NEUROLEPTIKA. Obat acuan : chlorpromazine (CPZ) Penggolongan : I. OBAT ANTI-PSIKOSIS TIPIKAL (TYPICAL-ANTI PSYCHOTICS)
1. Phenothiazine Rantai Aliphatic Rantai Piperazine : CHLORPROMAZINE (Largactil) : PERPHENAZINE (Trilafon) TRIFLUOPERAZINE (Stelazine) FLUPHENAZINE (Anatensol) : THIORIDAZINE (Melleril) : HALOPERIDOL (Haldol, Serenace,dll : PIOMOZIDE (Orap)

Rantai Piperidine 2. Butyrophenone 3. Diphenyl-butyl-piperidine

II. OBAT ANTI-PSIKOSIS ATIPIKAL (ATYPICAL ANTI PSYCHOTICS)

1. Benzamide 2. Dibenzodiazepine : SULPRIDE (Dogmatil) : CLOZAPINE (Clozaril) OLANZAPINE (Zyprexa) QUETIAPIENE (Seroquel) ZOTEPINE (Lodopin) : RISPERIDON (Risperdal) ARIPIPRAZOLE (Abilify)

3. Benzisoxazole

14 | H a l a m a n

II OBAT ANTI-DEPRESI

Sinonim : THYMOLEPTICS, PSYCHIC ENERGIZERS, ANTI-DEPRESSANTS, ANTIDEPRESAN. Obat acuan : Amitriptyline Penggolongan :
1. Tricyclic Compound : AMITRIPTYLINE (Amitriptyline) IMIPRAMINE (Tofranil) CLOMIPRAMINE (Anafranil) TIANEPTINE (Stablon) : MAPROTILINE (Ludiomil) MIANSERIN (Tolvon) AMOXAPINE (Asendin) : MOCLOBEMIDE (Aurorix)

2. Tetracyclic Compound

3. Mono-Aminase-Oxidase Inhibitor (MAOI)Reversible 4. Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors (SSRI)

: SERTRALINE (Zoloft) PAROXETINE (Seroxat) FLUVOXAMINE (Luvox) FLUOXETINE (Prozac) CITALOPRAM (Cipram) DULOXETINE (Cymbalta) : TRAZODONE (Trazone) MIRTAZAPINE (Remeron) VENLAFAXINE (Efexor)

5. Atypical Antidepresants

III OBAT ANTI - MANIA

Sinonim : MOOD MODULATORS, MOOD STABILIZERS, ANTIMANICS Obat Acuan : Lithium Carbonate Penggolongan :
Mania Akut : HALOPERIDOL (Haldol, Serenace, dll) CARBAMEZPINE (Tegretol) VALPROIC (Depakene) DIVALPROEX (Depakote) : LITHIUM CARBONATE (Frimania)

Profilaksis Mania

15 | H a l a m a n

IV OBAT ANTI-ANXIETAS

Sinonim

PSYCHOLEPTICS,

MINOR

TRANQUILLIZERS,

ANXIOLYTICS,

ANTIANXIETY DRUGS, ANSIOLITIKA Obat acuan : Diazepam / Chlordiazepoxide Penggolongan :

1. Benzodiazepine DIAZEPAM CHLORDIAZEPOXIDE BROMAZEPAM LORAZEPAM ALPRAZOLAM CLOBAZAM 2. Non-Benzodiazepine BUSPIRONE SULPIRIDE HYDOXYZINE (Valium, Stesolid, dll) (Cetabrium, dll) (Lexotan) (Ativan, Renazuil, Merlopan) (Xanax, Alqanax, Calmlet, dll) (Frisium, dll)

(Buspar, Tran-Q, Xiety) (Dogmatil-50) (Iterax)

V OBAT ANTI-INSOMNIA

Sinonim : HYPNOTICS, SOMNIFACIENT, HIPNOTIKA Obat acuan : Phenobarbital: Penggolongan :

1. Benzodiazepine NITRAZEPAM FLURAZEPAM ESTAZOLAM 2. Non-Benzodiazepine ZOLPIDEM (Dumolid) (Dalmadorm) (Esilgan)

(Stilnox, Zolmia)

VI OBAT ANTI-OBSESIF KOMPULSIF

Sinonim : DRUGS USED IN OBSESSIVE COMPULSIVE DISORDER Obat acuan : Clomipramine Penggolongan :
1. Obat Anti-Obsesif Kompulsif Trisiklik CLOMIPRAMINE 2. Obat Anti Obsesif Kompulsif SSRI SERTRALINE (Anafranil)

(Zoloft)

16 | H a l a m a n

PAROXETINE FLUVOXAMINE FLUOXETINE CITALOPRAM

(Seroxat) (Luvox) (Prozac) (Cipram)

VII OBAT ANTI-PANIK

Sinonim : DRUGS USED IN PANIC DISORDER Obat acuan : Imipramine Penggolongan :

1. Obat Anti-Panik TRISIKLIK IMIPRAMINE CLOMIPRAMINE 2. Obat Anti-Panik BENZODIAZEPINE ALPRAZOLAM 3. Obat Anti Panik RIMA (Reversible inhibitors of Monoamine Oxydase-A) MOCLOBEMIDE 4. Obat Anti-Panik SSRI SERTRALNE PAROXETINE FLUVOXETINE FLUOXETINE CITALOPRAM (Tofranil) (Anafranil)

(Xanaz, Alqanax, Calmlet, dll)

(Aurorix)

(Zoloft) (Seroxat) (Luvox) (Prozac) (Cipram)

17 | H a l a m a n

OBAT ANTI-PSIKOSIS

Sinonim

NEUROLEPTCIS,

MAJOR

TRANQUILLIZERS,

ATARACTIS

ANTIPSYCHOTICS, ANTIPSYCHOTIC DRUGS, NEUROLEPTIKA Obat Acuan : Cholrpomazine (CPZ)

SEDIAAN OBAT ANTI-PSIKOSIS dan DOSIS ANJURAN (yang beredar di Indonesia menurut MIMS Vol 7, 2006)
No 1 Nama Generik Chlorpromazine Nama Dagang CHLORPROMAZINE (Indofarma) PROMACTIL (Combipar) MEPROSETIL ((Meprofarm) CEPEZET (Mersifarma) HALOPERIDOL (Indofarma) DORES (Pyridam) SERENACE (Pfizer-Pharmacia) Sediaan Tab. 25-100 mg Tab 100 mg Tab 100 mg Tab 100 mg, Ampul 50 mg/2cc Tab. 0,5-1,5 mg Tab 5 mg, Cap 5 mg Tab 1,5 mg Tab 0,5-1,5 mg 5 mg Liq 2 mg/ml Amp 5 mg/cc Tab 2-5 mg Tab 2-5 mg Tab 2-5 mg Amp 5 mg/cc Amp 50 mg/cc Tab 4 mg Tab 2-4-8 mg Tab 2,5-5 mg Vial 25 mg/cc Tab 1-5 mg Tab 50-100 mg Amp 100 mg/2cc Tab 200 mg Tab 4 mg Tab 1-2-3 mg Tab 1-2-3 mg Vial 25 mg/cc 50 mg/cc Tab 1-2-3 mg Tab 1-2-3 mg Tab 1-2-3 mg Tab 1-2-3 mg Tab 25-100 mg Tab 25-100 mg Tab 25-100 mg 200 mg Tab 5-10 mg Tab. 25-50 mg Tab. 10-15 mg Dosis Anjuran 150-600 mg/h 50-100 mg (im) Setiap 4-6 jam 5 10 mg/h

Haloperidol

5-10 mg (im)/ 4-6 jam 5-10 mg(im) / 4-6 jam 50 mg (im) / 2-4 minggu 12 24 mg/h 10 15 mg/h 25 mg (im) setiap 2-4 minggu 10 15 mg/h 150-300 mg/h 3-6 amp/h (im) 300-600 mg/h 2-4 mg/h 2-6 mg/h 25-50 mg (im) / 2 minggu

HALDOL (Janssen) GOVOTIL(Guardian Pharmatama) LODOMER (Mersifarma) 3 4 5 6 7 8 9 Perphenazine Fluphenazine Fluphenazine decanoate Trifluoperazine Thioridazine Sulpride Pimozide Risperidone HALDOL DECANOAS (Janssen) PERPHENAZINE (Indofarma) TRILAFON (Schering) ANATENSOL (B-M Squibb) MODECATE (B-M Squibb) STELAZINE (Glaxo-Smith-Kline) MELLERIL (Novartis) DOGMATIL FORTE (Delagrange) ORAP FORTE (Janssen) RISPERIDONE (Dexa medica) RISPERDAL (Janssen) RISPERDAL CONSTA NERIPROS (Pharos) PERSIDAL (Mersifarma) RIZODAL(Guardian Pharmatama) ZOFREDAL (Kalbe Farma) CLOZARIL (Novartis) SIZORIL (Meprofarm) SEROQUEL (Astra Zeneca) ZYPREXA (Eli Lily) LODOPIN (Kalbe Farma) ABLIFY (Otsuka)

10 11 12 13 14

Clozapine Quetiapine Olanzapine Zotepine Aripirprazole

25 100 mg/h 50 400 mg/h 10-20 mg/h 75-100 mg/h 10-15 mg/h

18 | H a l a m a n

PENGGOLONGAN III. OBAT ANTI-PSIKOSIS TIPIKAL (TYPICAL-ANTI PSYCHOTICS)

1. Phenothiazine Rantai Aliphatic Rantai Piperazine : CHLORPROMAZINE (Largactil) : PERPHENAZINE (Trilafon) TRIFLUOPERAZINE (Stelazine) FLUPHENAZINE (Anatensol) : THIORIDAZINE (Melleril) : HALOPERIDOL (Haldol, Serenace,dll : PIOMOZIDE (Orap) : SULPRIDE (Dogmatil) : CLOZAPINE (Clozaril) OLANZAPINE (Zyprexa) QUETIAPIENE (Seroquel) ZOTEPINE (Lodopin) : RISPERIDON (Risperdal) ARIPIPRAZOLE (Abilify)

Rantai Piperidine 2. Butyrophenone 3. Diphenyl-butyl-piperidine 1. Benzamide 2. Dibenzodiazepine

IV. OBAT ANTI-PSIKOSIS ATIPIKAL (ATYPICAL ANTI PSYCHOTICS)

3. Benzisoxazole

INDIKASI PENGGUNAAN

Gejala Sasaran (target syndrome) : SINDROM PSIKOSIS Butir-butir diagnostik Sindrom Psikosis - Hendaya berat dalam kemampuan daya menilai realitas (reality testing ability), bermanifestasi dalam gejala : kesadaran diri (awareness) yang terganggu, daya nilai norma sosial (judgement) terganggu, dan daya tilikan diri (insight) terganggu. - Hendaya berat dalam fungsi-fungsi mental, bermanifestasi dalam gejala POSITIF : gangguan asosiasi pikiran (inkohherensi), isi pikiran yang tidak wajar (waham), gangguan persepsi (halusinasi), gangguan perasaan (tidak sesuai dengan situasi), perilaku yang aneh atau tidak terkendali

(disorganized), dan gejala NEGATIF : gangguan perasaan (afek tumpul, respon emosi minimal), gangguan hubungan sosial (menarik diri, pasif, apatis), gangguan proses pikir (lambat, terhambat), isi pikiran yang stereotip dan tidak ada insiatif, perilaku yang sangat terbatas dan cenderung menyendiri (abulia). - Hendaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala : tidak mampu bekerja, menjalin hubungan sosial, dan melakukan kegiatan rutin.
19 | H a l a m a n

Sindrom Psiosis dapat terjadi pada : Sindrom Psikosis Fungsional : Skizofrenia, Psikosis paranoid, Psikosis Afektir, Psikosis Reaktif singkat dll Sindrom Psikosis Organik : Sindrom Delirium, Dementia, Intoksikasi alkohol, dll

MEKANISME KERJA Hipotesis : Sindrom Psikosis terjadi berkaitan dengan aktivitas neurotransmitter Dopamine yang meningkat. (Hiperaktivitas sistem dopaminergik sentral) Mekanisme kerja Obat anti-psikosis tipikal adalah memblokade Dopamine pada reseptor pasca-sinaptik neuron di Otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal (Dopamine D2 receptor antagonists), sehingga efektif untuk gejala POSITIF. Sedangkan Obat anti-psikosis atipikal disamping berafinitas terhadap Dopamine D2 Receptors, juga terhadap Serotonin 5 HT2 Receptors ( Serotonindopamine antagonists), sehingga efektif juga untuk gejala NEGATIF.

PROFIL EFEK SAMPING Efek samping obat anti-psikosis dapat berupa : - Sedasi dan inhibisi psikomotor (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun). - Gangguan otonomik (hipotensi, antikolinergik/parasimpatolitik: mulut kering, kesulitan miksi & defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intraokuler meninggi, gangguan irama jantung). - Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia, sindrom parkinson : tremor, bradikinesia, rigiditas). - Gangguan endokrin (amenorrhoe, gynaecomastia), metabolik (Jaundice), hematologik (agranulocytosis), biasanya pada pemakaian jangka panjang. Efek samping dapat juga irreversible : tardive dyskinesia (gerakan berulang involunter pada : lidah, wajah, mulut/rahang, dan anggota gerak, dimana pada waktu tidur gejala tersebut menghilang). Biasanya terjadi pada pemakaian jangka panjang (terapi pemeliharaan) dan pada pasien usia lanjut. Efek samping ini tidak berkaitan dengan dosis obat anti-psikosis (non dose related).
20 | H a l a m a n

Bila terjadi gejala tersebut : obat anti-psikosis perlahan-lahan dihentikan, bisa dicoba pemberian obat Reserpine 2,5 mg/h, (dopamine depleting agent), pemberian obat antiparkinson atau L-dopa dapat memperburuk keadaan. Obat pengganti antipsikosis yang paling baik adalah Clozapine 50-100 mg/h. Pada penggunaan obat anti-psikosis jangka panjang, secara periodik harus dilakukan pemeriksaan laboratorium : darah rutin, urine lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal, untuk deteksi dini perubahan akibat efek samping obat. Obat anti-psikosis hampir tidak pernah menimbulkan kematian akibat overdosis atau untuk bunuh diri. Namun demikian untuk menghindari akibat yang kurang menguntungkan sebaiknya dilakukan lavage lambung bila obat belum lama dimakan.

INTERAKSI OBAT Antipsikosis + Antipsikosis lain = potensial efek samping obat dan tidak ada bukti lebih efektif (tidak ada efek sinergis antara 2 obat anti-psikosis). Misalnya, Chlorpromazine + Reserpine potensial efek hipotensif. Antipsikosis + Antidepresan trisiklik efek samping antikolinergik meningkat (hatihati pada pasien dengan hipertrofi prostat, glaukoma, ileus, penyakit jantung). Antipsikosis + ECT= dianjurkan tidak memberikan obat anti-psikosis pada pagi hari sebelum dilakukan ECT (Electro Convulsive Therapy) oleh karena angka mortalitas yang tinggi. Antipsikosis + antikonvulsan = ambang konvulsi menurun, kemungkinan serangan kejang meningkat, oleh karena itu dosis antikonvulsan harus lebih besar (dose-related). Yang paling minimal menurunkan ambang kejang adalah obat anti-psikosis Haloperidol. Antipsikosis + Antasida = efektivitas obat antipsikosis menurun disebabkan gangguan absorbsi.

CARA PENGGUNAAN Pemilihan Obat Paa dasarnya semua obat anti-psikosis mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping : sedasi, otonomik, ekstrapiramidal).

21 | H a l a m a n

Anti-Psikosis Chlorpromazine Thioridazine Perphenazine Trifluoperazine Fluphenazine Haloperidol Pimozide Clozapine Zotepine Sulpiride Risperidone Quetiapine Olanzapine Aripiprazole

Mg.Eq 100 100 8 5 5 2 2 25 50 200 2 100 10 10

Dosis (Mg/h) 150 1600 100 900 8 48 5 60 5 60 2 100 26 25 200 75 100 200 1600 29 50 4-10 20 10 20

Sedasi +++ +++ + + ++ + + ++++ + + + + + +

Otonomik +++ +++ + + + + + + + + + + + +

Eks. Piramidal ++ + +++ +++ +++ ++++ ++ + + + + + +

Pemilihan jenis obat anti-psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat. Pergantian obat disesuaikan dengan dosis ekivalen. Misalnya pada contoh sbb: Chlorpromazine dan Thiridazine yang efek samping sedatif kuat terutama digunakan terhadap Sindrom Psikosis dengan gejala dominan : gaduh gelisah, hiperaktif, sulit tidur, kekacauan pikiran, perasaan dan perilaku, dll. Sedangkan Trifluoperazine, Fluphenazine, dan Haloperidol yang efek samping sedatif lemah digunakan terhadap Sindrom Psikosis dengan gejala dominan : apatis, menarik diri, perasaan tumpul, kehilangan minat dan insiatif, hipoaktif, waham, halusinasi, dll. Tetapi obat yang terakhir ini paling mudah menyebabkan timbulnya gejala ekstrapiramidal pada pasien yang rentan terhadap efek samping tersebut perlu digantikan dengan Thioridazine (dosis ekivalen) dimana efek samping ekstrapiramidalnya sangat ringan. Untuk pasien yang sampai timbul tardive dyskinesia obat anti psikosis yang tanpa efek samping ekstrapiramidal adalah Clozapine.

Apabila obat anti-psikosis tertentu tidak memberikan respon klinis dalam dosis yang sudah optimal setelah jangka waktu yang memadai, dapat diganti dengan obat anti-psiosis lain (sebaiknya dari golongan yang tidak sama), dengan dosis ekivalen-nya, dimana profil efek samping belum tentu sama.

Apabila dalam riwayat penggunaan obat anti-psikosis sebelumnya, jenis obat anti-psikosis tertentu yang sudah terbukti efektif dan ditolelir dengan baik efek samping-nya, dapat dipilih kembali untuk pemakaian sekarang.

22 | H a l a m a n

Apabila gejala negatif (afek tumpul, penarikan diri, hipobulia, isi pikiran miskin) lebih menonjol dari gejala positif (waham, halusinasi, bicara kacau, perilaku tak terkendali) pada pasien Skizofrenia, pilihan obat antipsikosis atipikal perlu dipertimbangkan. Khususnya pada penderita Skizofrenia yang tidak dapat mentolelir efek samping ekstrapiramidal atau mempunyai risiko medik dengan adanya gejala ekstrapiramidal (neuroleptic induced medical complication).

Pengaturan Dosis Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan : Onset efek primer (efek klinis) Onset efek sekunder (efek samping) Waktu paruh : sekitar 2-4 minggu : sekitar 2-6 jam : 12 14 jam (pemberian obat 1-2 x/hari)

Dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak dari efek samping (dosis pagi kecil, dosis malam lebih besar) sehingga tidak begitu mengganggu kualitas hidup pasien. Mulai dengan dosis awal sesuai dengan dosis anjuran, dinaikkan

setiap 2-3 hari sampai mencapai dosis efektif (mulai timbul peredaran Sindrom Psikosis) dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dinaikkan dosis optimal dipertahankan sekitar 8 12 minggu (stabilisasi) diturunkan setiap 2 minggu dosis maintenance dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun (diselingi drug holiday 1-2 hari/minggu) tapering off (dosis diturunkan tiap 2 4 minggu) stop.

Lama Pemberian Untuk pasien dengan serangan Sindrom Psikosis yang multi episode terapi pemeliharaan (maintenance) diberikan paling sedikit selama 5 tahun. Pemberian yang cukup lama ini dapat menurunkan derajat kekambuhan 2,5 5 kali. Efek obat anti-psikosis secara relatif berlangsung lama, sampai beberapa hari setelah dosis terakhir masih mempunyai efek klinis. Sehingga tidak langsung menimbulkan kekambuhan setelah obat dihentikan, biasanya satu bulan kemudian baru gejala Sindrom Psikosis kambuh kembali. Hal tersebut disebabkan metabolisme dan ekskresi obat sangat lambat, metabolit-metabolit masih mempunyai keaktifan anti-psikosis.

23 | H a l a m a n

Pada umumnya pemberian obat anti-psikosis sebaiknya dipertahankan selama 3 bulan sampai 1 tahun setelah semua gejala psikosis mereda sama sekali. Untuk Psikosis Reaktif Singkat penurunan obat secara bertahap setelah hilangnya gejala dalam kurun waktu 2 minggu 2 bulan. Obat anti psikosis tidak menimbulkan gejala lepas obat yang hebat walaupun diberikan dalam jangka waktu lama, sehingga potensi ketergantungan obat kecil sekali. Pada penghentian yang mendadak dapat timbul gejala Cholinergic Rebound : gangguan lambung, mual, muntah, diare, pusing, gemetar dan lain-lain. Keadaan ini akan mereda dengan pemberian anticholinergic agent (injeksi Sulfas Atropin 0,25 mg (im), tablet Trihexyphenidyl 3 x 2 mg/h). Oleh karena itu pada penggunaan bersama obat anti-psikosis +

antiparkinson, bila sudah tiba waktu penghentian obat, obat antipsikosis dihentikan lebih dahulu, kemudian baru menyusul obat antiparkinson.

Penggunaan Parenteral Obat anti-psikosis Long acting (Fluphenazine Decanoate 25 mg/cc atau Haloperidol Decanoas 50 mg/cc, im, setiap 2 4 minggu, sangat berguna untuk pasien yang tidak mau atau sulit teratur makan obat ataupun yang tidak efektif terhadap medikasi oral. Sebaiknya sebelum penggunaan parenteral diberikan peroral lebih dahulu beberapa minggu untuk melihat apakah terdapat efek hipersensitivitas. Dosis mulai dengan cc setiap 2 minggu pada bulan pertama, kemudian baru ditingkatkan menjadi 1 cc setiap bulan. Pemberian obat anti-psikosis long acting hanya untuk terapi stabilisasi dan pemeliharaan (maintenance therapy) terhadap kasus Skizofrenia 15-25 % kasus menunjukkan toleransi yang baik terhadap efek samping ekstrapiramidal.

PERHATIAN KHUSUS Efek samping yang sering timbul dan tindakan mengatasinya : Penggunaan Chlorpromazine injeksi (im) : sering menimbulkan Hipotensi Ortostatik pada waktu perubahan posisi tubuh (efek alfa adrenergic blockade). Tindakan mengatasinya dengan injeksi Noradrenaline (Norepinephrine) sebagai alpha adrenergic stimulator.
24 | H a l a m a n

Dalam keadaan ini tidak diberikan Adrenaline oleh karena bersifat alfa dan beta adrenergic stimulator sehingga efek beta adrenergic tetap ada dan dapat terjadi shock. Hipotensi ortostatik seringkali dapat dicegah dengan tidak langsung bangun setelah mendapat suntikan dan dibiarkan tiduran selama sekitar 5 10 menit. Bila dibutuhkan dapat diberikan Norepinephrine bitartrate (LEVOPHED Abbot atau RAIVAS Dexa Medica atau Vascon- Fahrenheit) Ampul 4 mg/4 cc dalam infus 1000 ml dextrose 5% dengan kecepatan infus 2-3 cc/menit. Obat anti-psikosis yang kuat (Haloperidol) sering menimbulkan gejala

Ekstrapiramidal / Sindrom Parkinson. Tindakan mengatasinya dengan tablet Trihexyphenidyl (Artane) 3 4 x2 mg/hari, sulfas atropine 0,50 0,75 mg (im). Apabila sindrom parkinson sudah terkendali diusahakan penurunan dosis secara bertahap, untuk menentukan apakah masih dibutuhkan penggunaan obat anti parkinson. Secara umum dianjurkan penggunaan obat antiparkinson tidak lebih lama dari 3 bulan (risiko timbul atropine toxic syndrome). Tidak dianjurkan pemberian antiparkinson profilaksis, oleh karena dapat mempengaruhi

penyerapan/absorpsi obat anti-psikosis sehingga kadarnya dalam plasma rendah dan dapat menghalangi manifestasi gejala psikopatologis yang dibutuhkan untuk penyesuaian dosis obat anti-psikosis agar tercapai dosis efektif. Rapid Neuroleptizattion : Haloperidol 5 10 mg (im) dapat diulangi setiap 2 jam, dosis maksimum adalah 100 mg dalam 24 jam. Biasanya dalam 6 jam sudah dapat mengatasi gejala-gejala akut dari Sindrom Psikosis (agitasi, hiperaktivitas psikomotor, impulsif menyerang, gaduh, gelisah, perilaku destruktif dll). Kontraindikasi :i - Penyakit hati (hepato-toksik) - Penyakit darah (hemato-toksik) - Epilepsi (menurunkan ambang kejang) - Kelainan jantung (menghambat irama jantung) - Febris yang tinggal (thermoregulator di SSP)
25 | H a l a m a n

- Ketergantungan alkohol (penekanan SSP meningkat) - Penyakit SSP (parkinson, tumor otak, dll) - Gangguan kesadaran disebabkan CNS-depressant (kesadaran makin memburuk) Pemakaian Khusus Thioridazine dosis kecil sering digunakan untuk pasien anak dengan hiperaktif, emosional labil dan perilaku destruktif. Juga sering digunakan pada pasien usia lanjut dengan gangguan emosional (anxietas, depresi, agitasi) dengan dosis 20-200 mg/hari. Haloperidol dosis kecil untuk Gilles de la Tourettes Syndrome sangat efektif. Gangguan ini biasanya timbul mulai antara umur 2 sampai 15 tahun. Terdapat gerakan-gerakan involunter berulang, cepat dan tanpa tujuan, yang melibatkan banyak kelompok otot (tics). Disertai tics vokal yang multipel (misalnya suara klik, dengusan, batuk, menggeram, menyalak, atau kata kata/kata kotor/koprolalia). Pasien mampu menahan tics secara volunter selama beberapa menit sampai beberapa jam. Sindrom Neuropletik Maligna (SNM) merupakan kondisi mengancam

kehidupan akibat reaksi idiosinkrasi terhadap obat psikosis (khususnya pada long acting dimana risiko ini lebih besar). Semua pasien yang diberikan obat anti-psikosis mempunyai risiko untuk terjadi SNM tetapi dengan kondisi dehidrasi, kelelahan atau malnutrisi, risiko ini akan menjedi lebih tinggi. Butir-butir diagnostik SNM : - Suhu badan lebih dari 380C (hyperpirexia) - Terdapat sindrom ekstrapiramidal berat (rigidity) - Terdapat gejala disfungsi otonomik (incontinensia urinae) - Perubahan status mental - Perubahan tingkat kesadaran - Gejala tersembut timbul dan berkembang dengan cepat Pengobatan : Hentikan segera obat anti-psikosis Perawatan suportif Obat dopamine agonist (bromokriptin 7,5 60 mg/h 3 dd, I dopa 2 x 100 mg/h, atau amantadin 200 mg/h)
26 | H a l a m a n

Pada pasien usia lanjut atau dengan Sindrom Psikosis Organik, obat antipsikosis diberikan dalam dosis kecil dan minimal efek samping otonomik (hipotensi ortostatik) dan sedasi-nya yaitu golongan high potency neuroleptics, misalnya Haloperidol, Trifluoperazine, Flupherazine atau anti-psikosis atipikal. Penggunaan pada wanita hamil, berisiko tinggi anak yang dilahirkan menderita gangguan saraf ekstrapiramidal.

OBAT ANTI-DEPRESI Sinonim : THYMOLEPTICS, PSYCHIC ENERGIZERS, ANTI DEPRESSANTS, ANTI DEPRESAN Obat acuan : Amitriptyline

SEDIAAN OBAT ANTI-DEPRESI DAN DOSIS ANJURAN (yang beredar di Indonesia Menurut MIMS Vol. 7, 2006)
No 1 2 3 4 5 6 7 Nama Generik Amitriptyline Amoxapine Tianeptine Clomipramine Imipramine Moclobemide Maprotiline Nama Dagang AMITRIPTYLINE (Indofarma) ASENDINE (Lederle) STABLON (Servier) ANAFRANIL (Novartis) TOFRANIL (Novartis) AURORIX (Roche) LUDIOMIL (Novartis) TILSAN (Otto) SANDEPRIL -50 (Mersifarma) TOLVON (Pfizer Pharmacial) ZOLOFT (Pfizer-Pharmacial) FATRAL (Fahrenheit) FRIDEP (Mersifarma) NUDEP (Guardian Pharmatama) ANTIPREZ (Sandoz) DEPTRAL (Meptorafm) SERLOF (Kalbe) ZERLIN (Pharos) TRAZONE (Kalbe) SEROXAT (Glaxo-Smith-Kline) LUVOX (Solyay Pharma) PROZAC (Eli Lilly) NOPRES (Ferron) ANSI (Bernofarma) ANTIPRESTIN (Pharos) ANDEP (Medikon) COURAGE (Soho) ELIZAC (Mersifarma) OXIPRES (Sandoz) Sediaan Drag 25 mg Tab 100 mg Tab 12,5 mg Tab 25 mg Tab 25 mg Tab 50 mg Tab 10-25-50-75 mg Tab 25 mg Tab 50 mg Tab 10 mg Tab 50 mg Tab 50 mg Tab 50 mg Caplet 50 mg Tab 50 mg Caplet 50 mg Tab 50 mg Tab 50 mg Tab 50-150 mg Tab 20 mg Tab 50 mg Cap 20 mg Caplet 20 mg Cap 10 20 mg Cap 10 20 mg Cap 20 mg Tab 20 mg Cap 20 mg Cap 20 mg Dosis Anjuran 75 150 mg/h 200 300 mg/h 25 50 mg/h 75 150 mg/h 75 150 mg/h 300 600 mg/h 75 150 mg/h

8 9

Mainserin Sertraline

30 60 mg/h 50 100 mg/h

10 11 12 13

Trazodone Paroxetine Fluvoxamine Fluoxetine

100-200 mg/h 20 40 mg/h 50 100 mg/h 20 40 mg/h

27 | H a l a m a n

14 15 16 17

Citalopram Mirtazapine Duloxetine Veniafaxine

LODEP (Sunthi Sepuri) KALXETIN (Kalbe) ZAC (Ikapharmindo) ZACTIN (Merck) CIPRAM (Lundbeck) REMERON (Organon) CYMBALTA (B-Ingelheim) EFEXOR-XR (Wyeth)

Cap 20 mg Cap 10-20 mg Cap 10-20 mg Cap 20 mg Tab 20 mg Tab 30 mg Caplet 30 60 mg Cap 75 mg

20 60 mg/h 15 45 mg/h 30 60 mg/h 75 150 mg/h

PENGGOLONGAN 1. Obat Anti-depresi TRISIKLIK = TRICYCLIC ANTIDEPRESSANTS (TCA) e.g. Amitriptyline, Imipramine, Clomipramine, Tianeptine 2. Obat Anti-depresi TETRASIKLIK, e.g. Maprotiline, Mianserin, Amoxapine 3. Obat Anti-depresi MAOI-Reversible = REVERSIBLE INHIBITOR OF MONOAMINE OXYDASE A (RIMA) 4. Obat Anti-depresi SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) e.g. Sertraline, Paroxetine, Fluvoxamine, Fluoxetine, Duloxetine, Citalopram. 5. Obat Anti-depresi ATYPICAL e.g. Trazodone, Mirtazapine, Venflafaxine.

INDIKASI PENGGUNAAN Gejala Sasaran (target syndrome) : SINDROM DEPRESI Butir-butir diagnostik Sindrom Depresi Selama paling sedikit 2 minggu dan hampir setiap hari mengalami : 1. Rasa hati yang murung 2. Hilang minat dan rasa senang 3. Kurang tenaga hingga mudah lelah dan kendur kegiatan Keadaan di atas disertai gejala-gejala : 1. Penurunan konsentrasi pikiran dan perhatian 2. Pengurangan rasa harga diri dan percaya diri 3. Pikiran perihal dosa dan diri tidak berguna lagi 4. Pandangan suram dan pesimistik terhadap masa depan 5. Gagasan atau tindakan mencederai diri / bunuh diri 6. Gangguan tidur 7. Pengurangan nafsu makan Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala : penurunan kemampuan bekerja, hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin.
28 | H a l a m a n

Sindrom Depresi dapat terjadi pada : Sindrom Depresi Psikik : Gangguan afektif bipolar dan unipolar, (major depression), gangguan distimik, gangguan siklotimik, dll. Sindrom Depresi Organik : Hypothyroid induced depression Brain injury depression, obat reserpine, dll Sindrom Depresi Situasional: Gangguan Reaction dll. Sindrom Depresi Penyerta : Gangguan jiwa + Depresi (e.g. Gg. Obsesi Kompulsi, Gg. Panik, Dementia) atau penyesuaian + depresi, grief

Gangguan fisik kanker, dll

depresi (e.g. stroke, MCI,

MEKANISME KERJA Hipotesis : Sindrom depresi disebabkan oleh defisiensi relatif salah satu atau beberapa aminergic neurotransmitter (noradrenaline, serotonin, dopamine) pada celah sinaps neuron di SSP (khususnya pada sistem limbik) sehingga aktivitas serotonin menurun. Mekanisme kerja Obat Anti-Depresi adalah : - Menghambat re-uptake aminergic neurotransmitter - Menghambat penghancuran oleh enzim Monoamine Oxidase Sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergic neurotransmitter pada celah sinaps neuron tersebut yang dapat meningkatkan aktivitas reseptor serotonin.

PROFIL EFEK SAMPING Efek samping obat Anti-depresi dapat berupa : - Sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun, dll) - Efek Antikolinergik (mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi, sinus takikardia, dll) - Efek Anti-adrenergik alfa (perubahan EKG, hipotensi) - Efek Neurotoksis (tremor halus, gelisah, agitasi, insomnia)
29 | H a l a m a n

Efek samping yang tidak berat (tergantung daya toleransi dari penderita), biasanya berkurang setelah 2-3 minggu bila tetap diberikan dengan dosis yang sama. Pada keadaan Overdosis/Intoksikasi Trisiklik dapat timbul Atropine Toxic Syndrome dengan gejala : eksitasi SSP, hipertensi, hiperpireksia, konvulsi, toxic confusional state (confusion, delirium, disorientation). Tindakan untuk keadaan tersebut : Gastric lavage (hemodialisis tidak bermanfaat oleh karena obat Trisiklik bersifat protein binding, forced diuresis juga tidak bermanfaat oleh karena renal excretion of free drug rendah) Diazepam 10 mg (im) untuk mengatasi efek anti-kolinergik (dapat diulangi setiap 30-45 sampai gejala mereda) Monitoring EKG untuk deteksi kelainan jantung. Kematian dapat terjadi oleh karena Cardiac Arrest. Lethal Dose Trisiklik = sekitar 10 kali therapeutic dose, maka itu tidak memberikan obat dalam jumlah besar kepada penderita depresi (tidak lebih dari dosis seminggu), dimana pasien seringkali sudah ada pikiran untuk bunuh diri. Obat anti-depresi golongan SSRI relatif paling aman pada overdosis.

INTERAKSI OBAT Trisiklik + Haloperidol / Phenothiazine = mengurangi kecepatan ekskresi dari Trisiklik (kadar dalam plasma meningkat). Terjadi potensial efek antikolinergik (ileus paralitik, disuria, gangguan absorbsi) SSRI / TCA + MAOI = Serotonin Malignant Syndrome dengan gejala-gejala : gatrointestinal distress (mual, muntah, diare), agitation (mudah marah, ganas), reslesness (gelisah), gerakan kedutan otot, dll. MAOI + Sympathomimetic drugs (phenylpropanolamine, pseudoephedrine pada obat flu/asma, noradrenalin pada anestesi lokal, derivat amfetamin, ldopa) = efek potensiasi yang dapat menjurus ke Krisis Hipertensi (acute paroxysmal hypertension), dimana ada risiko terjadinya serangan stroke. MAOI + senyawaan mengandung tyramine (keju, anggur, dll) = dapat terjadi krisis hipertensi (Hypertenive Crisis) dengan risiko serangan stroke pada pasien usia lanjut.

30 | H a l a m a n

Obat anti depresi + CNS Depressants (morphine, benzodiazepine, alcohol, dll) = potensiasi efek sedasi dan penekanan terhadap pusat napas risiko timbulnya respiratory failure.

CARA PENGGUNAAN Pemilihan obat Pada dasarnya semua obat anti-depresi mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping)
Nama Obat Amitriptyline Imipramine Clomipramine Trazodone Mirtazapine Maprotiline Mianserin Amoxapine Tianeptine Moclobemide Sertraline Paroxetine Fluvoxamine Fluoxetine Citalopram Anti Kolinergik +++ +++ ++ + + + + + +/+ +/+/+/+/+/Sedasi +++ ++ ++ +++ +++ ++ ++ + +/+ +/+/+/+/+/Hipotensi Ortostatik +++ ++ ++ + + + + ++ +/+ +/+/+/+/+/Keterangan +++ = berat ++ = Sedang + - ringan +/- = tidak ada/ Minimal sekali

Pemilihan jenis obat anti-depresi tergantung pada toleransi pasien terhadap efek samping dan penyesuaian efek samping terhadap kondisi pasien (usia, penyakit fisik tertentu, jenis depresi)

Misalnya : - Trisiklik (Amitriptyline, Imipramine) efek samping sedatif, otonomik, kardiologi relatif besar diberikan pada pasien usia muda (young healthy) yang lebih besar toleransi terhadap efek samping tersebut, dan bermanfaat untuk meredakan agitated depression. - Tetrasiklik (Maprotiline, Mianserin) dan Atipikal (Trazodone, Mirtazapine) efek samping otonomik, kardiologik relatif kecil, efek sedasi lebih kuat diberikan pada pasien yang kondisinya kurang tahan terhadap efek otonomik dan kardiologik (usia lanjut) dan sindrom depresi dengan gejala anxietas dan insomnia yang menonjol. - SSRI (Fluoxetine, Sertraline, dll) efek sedasi, otonomik, kardiologik sangat minimal untuk pasien dengan retarded depression. Pada usia dewasa &

31 | H a l a m a n

usia lanjut, atau yang dengan gangguan jantung, berat badan lebih, dan keadaan lain yang menarik manfaat dari efek samping yang minimal tersebut. - MAOI Reversible (Meclobemide) efek samping hipotensi ortostatik (relatif sering) pasien usia lanjut mendadak bangun malam hari ingin miksi risiko jatuh dan trauma lebih besar. Perubahan posisi tubuh dianjurkan tidak mendadak, dengan tenggang waktu dan gradual. - Mengingat profil efek sampingnya, untuk penggunaan pada Sindrom Depresi ringan dan sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas pelayanan kesehatan umum, pemilihan obat anti-depresi sebaiknya mengikuti urutan (step care) : Step 1 = Golongan SSRI (Fluoxetine, Sertraline, dll.) Step 2 = Golongan Trisiklik (Amitriptyline, dll.) Step 3 = Golongan Tetrasiklik (Maprotiline, dll) Golongan Atypical (Trazodone, dll) Golongan MAOI Reversible (Moclobemide) Pertama-tama menggunakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat minimal (meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan padaa berbagai kondisi medik), spektrum efek anti-depresi luas, dan gejala putus obat sangat minimal, serta lethal dose yang tinggi (>6000 mg) sehingga relatif aman. Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat beralih ke pilihan kedua, golongan Trisiklik, yang spektrum anti-depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relatif lebih berat. Bila kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spektrum anti-depresi yang lebih sempit, dan juga efek samping lebih ringan dibandingkan Trisiklik, yang spektrum anti-depresinya juga luas tetapi efek sampingnya lebih berat. Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spektrum antidepresi yang lebih sempit, dan juga efek samping lebih ringan dibandingkan Trisiklik, yang teringan adalah golongan MAOI reversible.

32 | H a l a m a n

Disamping itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian SSRI ke MAOI atau sebaliknya membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat untuk washout period guna mencegah timbulnya Serotonin Malignant Syndrome. Lithium sering digunakan pada Unipolar Recurrent Depression, yaitu untuk mencegah kekambuhan sebagai mood stabilizers, dibutuhkan kadar serum lithium 0,4 0,8 mEq/L (kadar profilaksis). Untuk efek Anti-mania, kadar serum lithium 0,8 1,2 mEq/L (kadar terapeutik). Sedangkan kadar toksik adalah > 1,5 mEq/L. Rentang kadar serum terapeutik dan toksik sempit, sehingga membutuhkan monitoring kadar serum Lithium secara terus menerus untuk deteksi dini intoksikasi. Dosis obat Lithium sekitar 250 500 mg/h untuk mencapai kadar serum Lithium Profilaksis.

Pengaturan Dosis Dalam pengaturan dosis perlu dipertimbangkan : Onset efek Primer : sekitar 2-4 minggu : 12 48 jam (pemberian 1-2 x/hari) Onset efek sekunder : sekitar 12 24 jam Waktu paruh

Ada 5 proses dalam pengaturan dosis : 1. Initiating Dosage (test dose) untuk mencapai dosis anjuran selama Minggu I. Misalnya, Amitriptyline 25 mg/h = hari 1 dan 2 50 mg/h = hari 3 dan 4 100 mg/h = hari 5 dan 6 2. Titrating Dosage (optimal dose) mulai dosis anjuran sampai mencapai dosis efektif dosis optimal. Misalnya Amitriptyline 150 mg/h hari 7 s/d 14 (minggu II). Minggu III : 200 mg/h minggu IV : 300 mg/h 3. Stabilizing Dosage (stabilization dose) dosis optimal yang dipertahankan selama 2-3 bulan. Misalnya Amitriptyline 300 mg/h dosis optimal selama 2-3 bulan diturunkan sampai dosis pemeliharaan. 4. Maintaining Dosage (maintainance dose) selama 3-6 bulan. Biasanya dosis pemeliharaan dosis optimal. Misalnya, Amitriptyline 150 mg/h selama 3-6 bulan.

33 | H a l a m a n

5. Tapering Dosage (tapering dose) selama 1 bulan. Kebalikan dari proses initating dosage. Misalnya, Amitriptyline 150 mg/h 100 mg/h (1 minggu) 75 mg/h (1 minggu), 75 mg/h 50 mg/h (1 minggu), 50 mg//h 25 mg/h (1 minggu). Dengan demikian obat anti-depresi dapat diberhentikan total. Kalau kemudian Sindrom Depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya. Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single dose one hour before sleeping) untuk golongan Trisiklik dan Tetrasiklik. Untuk golongan SSRI diberikan dosis tunggal pada pagi hari setelah sarapan pagi.

Lama Pemberian Pemberian Obat Anti-Depresi dapat dilakukan dalam jangka panjang oleh karena addiction potential-nya sangat minimal.

Perhatian Khusus Kegagalan terapi obat anti-depresi pada umumnya disebabkan : Kepatuhan pasien menggunakan obat (compliance), yang dapat hilang oleh karena adanya efek samping, perlu diberikan edukasi dan informasi Pengaturan dosis obat belum adekuat Tidak cukup lama mempertahankan dosis optimal Dalam menilai efek obat terpengaruh oleh persepsi pasien yang tendensi negatif, sehingga penilaian menjadi bias. Kontraindikasi : Penyakit jantung koroner, MCI, khususnya pada usia lanjut Glaukoma, retensi urin, hipertrofi prostat, gangguan fungsi hati, epilepsi. Pada penggunaan obat Lithium, kelainan fungsi jantung, ginjal, dan kelenjar thyroid. Wanita hamil dan menyusui tidak dianjurkan menggunakan TCA oleh karena risiko teratogenik besar (khususnya trimester 1) dan TCA dieksresi melalui ASI.

OBAT ANTI-MANIA Sinoim : MOOD MODULATORS, MOOD STABILIZERS, ANTIMANICS

34 | H a l a m a n

Obat Acuan :

Lithium Carbonate

SEDIAAN OBAT ANTI-MANIA dan DOSIS ANJURAN (yang beredar di Indonesia menurut MIMS Vlo. 7, 2006)
No 1 2 Nama Generik Lithium Carbonate Haloperidol Nama Dagang FRIMANIA HALOPERIDOL HALDOL SERENACE TEGRETOL BAMGETOL DEPAKENE DEPAKOTE (Mersifarma) (Indofarma) (Janssen) (Searle) (Novartis) (Mersifarma) (Abbott) (Abbott) Sediaan Tab 200-300-400-500 mg Tab 0,5 1,5 5 mg Tab 0,5 2 5 mg Tab 0,5 1,5 5 mg Liq 2 mg/ml Amp 5 mg/cc Tab 200 mg Cap 200 mg Syr 250 mg/5 ml Tab 250 mg Dosis Anjuran 250-500 mg/h 4,5 15 mg/h 5 mg (im) setiap 2 jam maksimum 100 mg/h 400 600 mg/h 2 3 x perhari 3 x 250 mg/h 3 x 250 mg/h

3 4 5

Carbamezapine Valproic Acid Divalproex Na

PENGGOLONGAN Mania Akut : Haloperidol (Haldol, Serenace, dll) Carbamezapine (Tegretol, dll) Valproic Acid (Depakene) Divalproex (Depakote) Profilaksis Mania : Lithium Carbonate (Frimania)

INDIKASI PENGGUNAAN Gejala Sasaran (Target Syndrome) :SINDROM MANIA Butir-butir diagnostik Sindrom Mania Dalam jangka waktu paling sedikit satu minggu hampir setiap hari terdapat keadaan afek (mood, suasana perasaan) yang meningkat, ekspresif atau iritabel. Keadaan tersebut disertai paling sedikit 4 gejala berikut : 1. Peningkatan aktivitas (ditempat kerja, dalam hubungan sosial atau seksual), atau ketidak-tenangan fisik. 2. Lebih banyak berbicara dari lazimnya atau adanya dorongan untuk berbicara terus menerus. 3. Lompat gagasan (flight of ideas) atau penghayalan subjektif bahwa pikirannya sedang berlomba. 4. Rasa harga diri yang melambung (grandiositas, yang dapat bertaraf sampai waham/delusi)
35 | H a l a m a n

5. Berkurangnya kebutuhan tidur 6. Mudah teralih perhatian, yaitu perhatiannya terlalu cepat tertarik kepada stimulus luar yang penting atau yang tak berarti 7. Keterlibatan berlebih dalam aktivitas-aktivitas yang mengandung

kemungkinan risiko tinggi dengan akibat yang merugikan apabila tidak diperhitungkan secara bijaksana, misalnya belanja berlebihan, tingkah laku seksual secara terbuka, penanaman modal secara bodoh,

mengemudi kendaraan (mengebut) secara tidak bertanggung jawab dan tanpa perhitungan. Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala :penurunan kemampuan bekerja, hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin.

MEKANISME KERJA Hipotesis : Sindrom mania disebabkan oleh tingginya kadar serotonin dalam celah sinaps neuron, khususnya pada sistem limbik, yang berdampak terhadap dopamine receptor supersentivity, dengan meningkatkan cholinergic-muscarinic activity, dan menghambat Cyclic AMP (adenosine monophosphate) & phosphoinositides.

PROFIL EFEK SAMPING Efek samping Lithium berhubungan erat dengan dosis dan kondisi fisik pasien. Gejala efek samping yang dini (kadar serum Lithium 0,8 1,2 mEq/L) : Mulut kering, haus, gastrointestinal distress (mual, muntah, diare, feces lunak), kelemahan otot, poliuria, tremor halus (fine tremor, lebih nyata pada pasien usia lanjut dan penggunaan bersamaan dengan

neuroleptika dan antidepressan). Tidak ada efek sedasi dan gangguan ekstrapiramidal

Efek samping lain : hypothyroidism, peningkatan berat badan, perubahan fungsi thyroid (penurunan kadar thyroxine dan peningkatan kadar TSH), oedema pada tungkai, metalic taste, lekositosis, gangguan daya ingat dan konsentrasi pikiran.

36 | H a l a m a n

Gejala intoksikasi : (kadar serum Lithium > 1,5 mEq/L) Gejala dini : muntah diare, tremor kasar, mengantuk, konsentrasi pikiran menurun, bicara sulit, pengucapan kata tidak jelas, dan gaya berjalan tidak stabil. Dengan semakin beratnya intoksikasi terdapat gejala : kesadaran menurun (confusional state) dapat sampai coma dengan hipertoni otot dan kedutan, oliguria, kejang-kejang. Penting sekali monitoring kadar Lithium dalam darah (mEq/L)

Faktor predisposisi terjadinya intoksikasi Lithium : Demam (berkeringat berlebihan) Diet rendah garam (pasien dengan hipertensi) Diare dan muntah-muntah Diet untuk menurunkan berat badan Pemakaian bersama diuretika, antirematika NSAID

Tindakan mengatasi Intoksikasi Lithium : Mengurangi faktor predisposisi Forced diuresis dengan Garam Fisiologis (NaCl 0,9%) diberikan iv sebanyak 10 cc (1 ampul), bila perlu hemodialisis.

Tindakan pencegahan intoksikasi Lithium dengan edukasi tentang faktor predisposisi, minum secukupnya (sekitar 2500 cc perhari), bila berkeringat dan diuresis banyak harus diimbangi minum lebih banyak, mengenal gejala dini intoksikasi, kontrol rutin kadar serum Lithium.

INTERAKSI OBAT Lithium + diuretika Thiazide = dapat meningkatkan konsentrasi serum Lithium sebanyak 50% risiko intoksikasi menjadi besar, sehingga dosis Lithium harus dikurangi 50% agar tidak terjadi intoksikasi. Sedangkan loop diuretics, seperti Furosemide, kurang mempengaruhi konsentrasi Lithium. ACE Inhibitors + Lithium = dapat meningkatkan konsentrasi serum Lithium sehingga menimbulkan gejala intoksikasi Haloperidol + Lithium = efek neurotoksis bertambah (dyskinesia, ataxia), tetapi efek neurotoksik tidak tampak pada penggunaan kombinasi Lithium

37 | H a l a m a n

dengan Haloperidol dosis rendah (kurang dari 20 mg/h). Keadaan yang sama untuk Lithium + Carbamezapine. NSAID (e.g. Indomethacin, Ibuprofen) + Lithium = dapat meningkatkan konsentrasi serum Lithium, sehingga risiko intoksikasi menjadi besar. Aspirin dan Paracetamol (analgesics) tidak ada interaksi dengan Lithium.

CARA PENGGUNAAN Pemilihan Obat Pada Mania akut diberikan : Haloperidol (im) + Tab. Lithium Carbonate, Haloperidol (im) untuk mengatasi hiperaktivitas, impulsivitas, iritabilitas, dengan onset of action yang cepat (kalau perlu dengan rapid neuroleptization) Lithium Carbonate efek anti-mania baru muncul setelah penggunaan 7-10 hari. Pada Gangguan Afektif Bipolar (manic-depressive disorder) dengan

serangan-serangan episodik mania/depresi : Lithium Carbonate sebagai obat profilaksis terhadap serangan sindrom mania/depresi, dapat mengurangi frekuensi, berat dan lamanya suatu kekambuhan. Bila oleh karena sesuatu hal (efek samping yang tidak mampu ditolelir dengan baik, atau kondisi fisik yang kontra indikatif) tidak memungkinkan penggunaan obat Lithium Carbonate, dapat menggunakan obat alternatif : CARBAMEZEPINE, VALPROIC ACID DIVALPROEX Na, yang terbuktu juga ampuh untuk meredakan Sindrom Mania Akut dan profilaksis serangan Sindrom Mania/Depresi pada Gangguan Afektif Bipolar. Pada gangguan afektif Unipolar (recurrent unipolar depression), pencegahan kekambuhan dapat juga dengan Obat Anti Depresi SSRI (e.g. Fluoxetine, Sertraline) yang lebih ampuh dari Lithium Carbonate.

Pengaturan Dosis Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan : Onset efek primer (efek klinis) : 7 10 hari (1-2 minggu) Rentang kadar serum terapeutik = 0,8 1,2 mEq/L (dicapai dengan dosis sekitar 2 atau 3 x 500 mg/hari)
38 | H a l a m a n

Kadar serum toksik = diatas 1,5 mEq/L

Biasanya preparat Lithium yang digunakan adalah Lithium Carbonate, mulai dengan dosis 250-500 mg/h, diberikan 1-2 kali sehari dinaikkan 250 mg/h setiap minggu, diukur Serum Lithium setiap minggu sampai diketahui kadar serum Lithium berefek klinis terapeutik (0,8 1,2 mEq/L). Biasanya dosis efektif dan optimal berkisar 1000 1500 mg/h. Dipertahankan sekitar 2-3 bulan, kemudian diturunkan menjadi dosis maintenance, konsentrasi serum Lithium yang dianjurkan untuk mencegah kekambuhan (profilaksis) berkisar antara 0,5 0,8 mEq/L, ini sama efektifnya bahkan lebih efektif dari kadar 0,8 1,2 mEq/L, dan juga untuk mengurangi insidensi dari efek samping dan risiko intoksikasi. Dosis awal harus lebih rendah pada pasien usia lanjut atau pasien dengan gangguan fisik, yang mempengaruhi fungsi ginjal. Pengukuran serum dilakukan dengan mengambil sampel darah pada pagi hari, yaitu : sebelum makan obat dosis pagi dan sekitar 12 jam setelah dosis petang (hari sebelumnya). Untuk mengurangi efek samping pada saluran makanan (mual, muntah, diare) obat Lithium Carbonate dapat diberikan setelah makan.

Lama Pemberian Pada penggunaan untuk sindrom mania akut, setelah gejala-gejala mereda, Lithium Carbonate harus diteruskan sampai lebih dari 6 bulan, dihentikan secara gradual (tapering off) bila memang tidak ada indikasi lagi. Pada gangguan afektif Bipolar dan unipolar, penggunaan harus diteruskan sampai beberapa thun, sesuai dengan indikasi profilaksis serangan Sindrom Mania/epresi. Penggunaan jangka panjang ini sebaiknya dalam dosis minimum dengan kadar Serum Lithium ter-rendah yang masih efektif untuk terapi profilaksis (kadar serum Lithium diukur setiap hari).

PERHATIAN KHUSUS Sebelum dan selama penggunaan obat Anti-mania Lithium Carbonate perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium secara periodik :

39 | H a l a m a n

- Kadar serum Na dan K (Li & Na saling mempengaruhi di tubulus proximalis renalis). Kadar ini merendah pada pasien diet garam dan menggunakan diuretika. - Tes fungsi ginjal (serum ceratinine). Hampir semua kadar Lithium dalam darah dieksreasi melalui ginjal. - Tes fungsi kelenjar tiroid (serum T3 & T4). Lithium merendahkan kadar serum yodium. - Pemeriksaan EKG (Lithium mempengaruhi Cardiac Repolarization) Wanita hamil adalah kontraindikasi penggunaan Lithium oleh karena bersifat teratogenik. Lithium dapat melalui placenta dan masuk ke peredaran darah janin khususnya mempengaruhi kelenjar tiroid.

OBAT ANTI-ANXIETAS Sinonim : PSYCHOLEPTICS, MINOR TRANQUILLIZERS, ANXIOLYTICS, ANTIANXIETY DRUGS, ANSIOLITIKA Obat Acuan : Diazepam / Chlordiazepoxide

SEDIAAN OBAT ANTI-ANXIETAS dan DOSIS ANJURAN (yang beredar di Indonesia menurut MIMS Vol. 7. 2006)
No 1 Nama Generik Diazepam Nama Dagang DIAZEPAM LOVIUM MENTALIUM STESOLID (Indofarma) (Phapros) (Soho) (Alpharma) Sediaan Tab 2-5 mg Tab 2-5 mg Tab 2-5-10 mg Tab 2-5 mg Ampul 10 mg/2 cc Rectal tube 5 mg/2,5 cc 10 mg/2,5 cc Tab 5 mg Ampul 10 mg/2cc Tab 2-5 mg Rectal Tube 5 mg/2,5 cc Ampul 10 mg/2 cc Drg 5-10 mg Cap 5 mg Tab 5 10 mg Tab 0,5-1-2 mg Tab 1 mg Tab 0,5 -2 mg Tab 10 mg Tab 10 mg Tab 10 mg Tab 10 mg Tab 10 mg Tab 1,5 -3-6 mg Tab 0,25-0,5-1mg Dosis Anjuran Oral = 2-3 x 2=5 mg/h Injeksi = 5-10 mg(im/iv) Rectal tube = Anak < 10 kg/bb = 5 mg Anak > 10 kg/bb = 10 mg

VALDIMEX TRAZEP 2 3 4 Chlordiazepoxide Lorazepam Clobazam VALIUM CETABRIUM TENSINYL LIBRIUM ATIVAN RENAQUIL MERLOPAM FRISIUM CLOBAZAM ASABIUM CLOBIUM PROCLOZAM LEXOTAN ALPRAZOLAM

(Mersifarma) (Fahrenheit) (Roche) (Soho) (Medichem) (Valeant) (Wyeth) (Fahrenheit) (Mersifarma) (Aventis-Ph) (Dexa Medica) (Otto) (Ferron) (Mersifarma) (Roche) (Dexa Medica)

2-3 x 5 -10 mg/hari 2-3 x 1 mg/hari 2-3 x 10 mg/hari

5 6

Bromazepam Alprazolam

3 x 1,5 mg/hari 3 x 0,25-0,5 mg/hari

40 | H a l a m a n

7 8 9

Sulpiride Buspirone Hydroxyzine

XANAX XR ALGANAX CALMLET FEPRAX ATARAX ALVIZ ZYPRAX DOGMATIL BUSPAR TRAN-Q XIETY ITERAX

(Pfizer Pharmacia) (Guardian-Ph) (Sunthi-Sepuri) (Ferron) (Mersifarma) (Pharos) (Kalbe Farma) (Soho) (Bristol-Myers) (Guardian-Ph) (Lapi) (UCB Pharma)

Tab 0,25 1 mg Tab 0,25-0,5-1 mg Tab 0,25-0,5-1-2 mg Tab 0,25-0,5-1 mg Tab 0,5 mg Tab 0,5 1 mg Cap 0,25-0,5-1 mg Cap 50 mg Tab 10 mg Tab 10 mg Tab 10 mg Cap 25 mg

1 x 0,5 1 mg/hari 3 x 0,25-0,5 mg/hari

2 3 x 50 100 mg/hari 2 3 x 10 mg/hari 3 x 25 mg/hari

PENGGOLONGAN 1. Benzodiazepine E.g. Diazepam, Chlorprodiazepoxide, Lorazepam, Clobazam, Bromazepam, Alprazolam. 2. Non-Benzodiazepine e.g. Sulpride, Buspirone, Hydroxyzine

INDIKASI PENGGUNAAN Gejala sasaran (target syndrome) : SINDROM ANXIETAS Butir-butir diagnostik Sindrom Anxietas : - Adanya perasaan cemas atau khawatir yang tidak realistik terhadap 2 atau lebih hal yang dipersepsi sebagai ancaman, perasaan ini menyebabkan individu tidak mampu istirahat dengan tenang (inability to relax). - Terdapat paling sedikit 6 dari 18 gejala berikut :
Ketegangan Motorik : 1. 2. 3. 4. Hiperaktivitas otonomik : 5. 6. 7. 8. 9. Kedutan otot atau rasa gemetar Otot tegang/kaku/pegal linu Tidak bisa diam Mudah menjadi lelah Nafas pendek/terasa berat Jantung berdebar-debar Telapak tangan basah-dingin Mulut kering Kepala pusing/rasa melayang

10. Mual, mencret, perut tak enak 11. Muka panas/badan menggigil 12. Buang air kecil lebih sering 13. Sukar menelan/rasa tersumbat Kewaspadaan berlebihan dan penangkapan berkurang : 14. Perasaan jadi peka/mudah ngilu

41 | H a l a m a n

15. Mudah terkejut/kaget 16. Sulit konsentrasi pikiran 17. Sukar tidur 18. Mudah tersinggung.

- Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala : penurunan kemampuan bekerja, hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin.

Sindrom Anxietas dapat terjadi pada : Sindrom Anxietas Psikis : Gangguan anxietas umum, gangguan panik, gangguan fobik, gangguan obsesif kompulsif, gangguan stres pasca trauma Sindrom Anxietas Organik Sindrom Anxietas Situasional Sindrom Anxietas Penyerta : : Hyperthyroid, pheochromocytosis, dll Gangguan penyesuaian + anxietas, gangguan cemas perpisahan : Gangguan jiwa + anxiety e.g. Skizofrenia, Gg. Paranoid, dll, Penyakit Fisik + Anxiety e.g. Stroke, MCI, kanker, dll

MEKANISME KERJA Hipotesis : Sindrom Anxietas disebabkan hiperaktivitas dari sistem limbik SSP yang terdiri dari Amino dopaminergic, Butiric Acid, norandrenergic, suatu inhibitory serotonergic neurons yang dikendalikan oleh GABA-ergic neuron (Gamma neurotransmitter)

Obat

Anti-anxietas

benzodiazepine

yang

bereaksi

dengan

reseptornya

(benzodiazepine receptors) akan meng-reinforce the inhibitory action of GABA-ergic neuron, sehingga hiperaktivitas tersebut diatas mereda.

PROFIL EFEK SAMPING Efek samping obat Anti-anxietas dapat berupa :

42 | H a l a m a n

- Sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif melemah) - Relaksasi otot (rasa lemas, cepat lelah, dll) Potensi menimbulkan ketergantungan lebih rendah dari Narkotika oleh karena at therapeutic dose they have low re-inforcing properties. Potensi menimbulkan ketergantungan obat disebabkan oleh efek obat yang masih dapat dipertahankan setelah dosis terakhir, berlangsung sangat singkat. Penghentian obat secara mendadak, akan menimbulkan gejala putus obat (rebound phenomena) : pasien menjadi iritable, bingung, gelisah, insomnia, tremor, palpitasi, keringat dingin, konvulsi, dll. Hal ini berkaitan dengan penurunan kadar Benzodiazpine dalam plasma. Untuk obat Benzodiazepine dengan waktu paruh pendek lebih cepat dan hebat gejala putus obat-nya dibandingkan dengan obat Benzodiazepine dengan waktu paruh panjang (misalnya, Clobazam sangat minimal dalam menimbulkan gejala putus obat). Ketergantungan relatif lebih sering terjadi pada individu dengan riwayat peminum alkohol (alcoholics), penyalahguna obat (drug-abusers) atau unstable personalities. Oleh karena itu obat benzodiazepine tidak dianjurkan diberikan pada pasien-pasien tersebut. Untuk mengurangi risiko ketergantungan obat, maksimum pemberian = 3 bulan (100 hari) dalam rentang dosis terapeutik.

INTERAKSI OBAT Benzodiazepine + CNS Depressants (phenobarbital, alcohol, obat anti-psikois, anti-depresi, opiates) potensial efek sedasi dan penekanan pusat napas, risiko timbulnya respiratory failure. Benzodiazepine + CNS stimulants (amphetamine, caffeine, appetite

suppressants) = antagonisme efek Anti-Anxietas, sehingga efek Benzodiazepine menurun. Benzodiazepine + Neuroleptika = manfaat efek klinis dari Benzodiazepine mengurangi kebutuhan dosis neuroleptika, sehingga risiko efek samping neuroleptika mengurang.

43 | H a l a m a n

CARA PENGGUNAAN Pemilihan Obat Golongan Benzodiazepine sebagai obat anti-anxietas mempunyai ratio

terapeutik lebih tinggi dan lebih kurang menimbulkan adiksi dengan toksisitas yang rendah, dibandingkan dengan meprobamate atau phenobarbital. Golongan Benzodiazepind = drug of choice dari semua obat yang mempunyai efek anti-anxietas, disebabkan spesifitas, potensi dan keamanannya. Spektrum Klinis Benzodiazepine meliputi efek anti-anxietas, antikonvulsan, antiinsomnia, premedikasi tindakan operatif. - Diazepam/Chlordiazepoxide : broad spectrum - Nitrazepam/Flurazepam : dosis anti-anxietas dan anti-insomnia berdekatan (non dose related), lebih efektif sebagai anti-insomnia - Midazolam : onset cepat dan kerja singkat, sesuai kebutuhan untuk premedikasi tindakan operatif - Bromazepam, lorazepam, clobazam : dosis anti-anxietas dan anti-insomnia berjauhan (dose-related), lebih efektif sebagai anti-anxietas. Beberapa spesifikasi : - Clobazam = 1,5 Benzodiazepine = psychomotor performance paling kurang terpengaruh, untuk pasien dewasa dan usia lanjut yang ingin tetap aktif. - Lorazepam = Short half life benzodiazepine & no significant drug accumulation at clinical dose, untuk pasien-pasien dengan kelainan fungsi hati atau ginjal - Alprazolam = efektif untuk anxietas antisipatorik, onset of action lebih cepat dan mempunyai komponen efek anti-depresi - Sulpiride-50 = efektif untuk meredakan gejala somatik dari sindrom anxietas dan paling kecil risiko ketergantungan obat.

Pengaturan dosis Steady state (keadaan dengan jumlah obat yang masuk ke dalam badan sama dengan jumlah obat yang keluar dari badan) dicapai setelah 5-7 hari dengan dosis 2-3 kali sehari (half life 24 jam). onset of action cepat dan langsung memberikan efek. Efek klinis terlihat bila kadar obat dalam darah telah mencapai steady state

44 | H a l a m a n

Pengaturan dosis tidak perlu seperti neuroleptika dan antidepresan Mulai dengan dosis awal (dosis anjuran) naikkan dosis setiap 3 5 hari sampai mencapai dosis optimal dipertahankan 2-3 minggu diturunkan 1/8 x setiap 2-4 minggu dosis minimal yang masih efektif (maintenance dose) bila kambuh dinaikkan lagi dan bila tetap efektif pertahankan 4 8 minggu tapering off.

Lama Pemberian Pada sindrom anxietas yang disebabkan faktor situasi eksternal, pemberian obat tidak lebih dari 1-3 bulan. Pemberian yang sewaktu-waktu dapat dilakukan apabila sindrom anxietas dapat diramalkan waktu datangnya dan hanya pada situasi tertentu (anticipatory anxiety), serta terjadinya tidak sering. Penghentian selalu secara bertahap (stepwise) agar tidak menimbulkan gejala lepas obat (withdrawal symptoms).

PERHATIAN KHUSUS Kontra-indikasi : pasien dengan hipersensitif terhadap benzodiazepine,

glaucoma, myasthenia gravis, chronic pulmonary insufficiency, chronic renal or hepatic disease. Gejala Overdosis/Intoksikasi : - Kesadaran menurun, lemas, jarang sampai dengan coma - Pernapasan, tekanan darah, denyut nadi menurun sedikit - Ataksia, disertai, confusion, refleks fisiologis menurn Terapi Suportif : Terapi Kausal : tata laksana terhadap Respiratory Depression dan Shock Benzodiazepine antagonist Flumazenil (ANEXATE) Ampul 0,5 mg/5 cc (iv) Tidak ada kematian pada Diazepam sampai dengan 1400 mg dan

Chlorazepoxide 6000 mg (benzodiasepines are the safest of all psychotropic agents when taken in overdose) Efek teratogenik (khususnya pada trisemester I) berkaitan dengan obat golongan benzodiazepine yang dapat melewati placenta dan mempengaruhi janin.
45 | H a l a m a n

Pemberian obat golongan benzodiazepine pada saat persalinan (khususnya dosis tinggi) harus dihindarkan oleh karena dapat menyebabkan hypotonia, penekanan pernapasan dan hypothermia pada anak yang dilahirkan. Pada penderita usia lanjut dan anak dapat terjadi reaksi yang berlawanan (paradoxical reaction) berupa : kegelisahan, iritabilitas, disinhibisi, spastisitas otot meningkat, dan gangguan tidur.

OBAT ANTI-INSOMNIA Sinonim Obat Acuan : : HYPNOTIC, SOMNIFACIENT, HIPNOTIKA Phenobarbital

SEDIAAN OBAT ANTI-INSOMNIA dan DOSIS ANJURAN (yang beredar di Indonesia menurut MIMS Vol. 7. 2006)
No 1 2 3 4 Nama Generik Nitrazepam Zolpidem Estazolam Flurazepam Nama Dagang DUMOLID STILNOX ZOLMIA ESILGAN DALMADORM (Alpharma) (Sanofi-Aventis) (Fahrenheit) (Takeda) (Valeant) Sediaan Tab 5 mg Tab 10 mg Tab 10 mg Tab 1 mg Tab 15 mg Dosis Anjuran 5 10 mg/malam 10 20 mg/malam 1 2 mg/malam 15 20 mg/malam

PENGGOLONGAN 1. Benzodiazepine : Nitrazepam, Flurazepam, Estazolam 2. Non-Benzodiazepine : Zolpidem

INDIKASI PENGGUNAAN Gejaal Sasaran (Target Syndrome) : SINDROM INSOMNIA Butir-butir diagnostik Sindrom Insomnia Membutuhkan waktu lebih dari jam untuk tertidur (troubling in falling asleep) atau tidur kembali setelah terbangun (sleep continuity interuption) sehingga siklus tidur tidak utuh dan menimbulkan keluhan gangguan kesehatan. Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala : penurunan kemampuan bekerja, hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin. Lama tidur tidak bisa dijadikan acuan oleh karena bersifat sangat individual. - Long Sleeper (7-8 jam/hari) - Short Sleeper (3-4 jam/hari) Sinrom Insomnia dapat dibagi dalam 3 tipe menurut lama-nya :
46 | H a l a m a n

1. Transient Insomnia, hanya berlangsung 2-3 hari 2. Shortterm Insomnia, berlangsung sampai dengan 3 minggu 3. Longterm Insomnia, berlangsung dalam periode waktu yang lebih lama dan biasanya disebabkan oleh kondisi medik atau psikiatrik tertentu Indikasi penggunaan Obat Anti-Insomnia terutama pada kasus Transient & Shortterm Insomnia sangat berhati-hati pada kasus dengan Longterm insomnia. Selalu diupayakan mencari penyebab dasar dari gangguan tidur dan pengobatan ditujukan pada penyebab dasar tersebut. Ditinjau dari penyebabnya, sindrom insomnia dapat dibagi : Sindrom Insomnia Psikik : Gangguan Afektif bipolar & Unipolar

(episode mania atau depresi), Gangguan Anxietas (panik, fobia) Sindrom Insomnia Organik : Hyperthyroidism, Putus obat penekan SSP (benzodiazepine, phenobarbital narkotika), Zat perangsang SSP (caffein, ephedrine, amphetamine) Sindrom Insomnia Situasional : Gangguan penyesuaian + anxietas/depresi, perubahan sleep-wake schedule (jetlag,

workshift), stress Psikososial Sindrom Insomnia Penyerta : Gangguan Fisik + Insomnia (pain producing illness, paroxysmal nocturnal dyspnoe), Gangguan Jiwa + Insomnia (Skizofrenia, Gangguan Paranoid) Bila penyebabnya tidak ditemukan, disebutkan Primary Insomnia

MEKANISME KERJA Proses Tidur = Suatu Siklus yang terdiri dari : Stadium Jaga Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Stadium REM (Wake, gelombang beta) (Gelombang alfa, theta) (Gelombang delta 20%) (Gelombang delta 20-50%) (Gelombang delta > 50%) = Delta Sleep (Rapid Eye Movement) = REM Sleep

47 | H a l a m a n

Satu siklus berlansung sekitar 90 menit, sehingga terjadi sekitar 4-5 siklus tidur yang teratur pada tidur yang normal. Pada Keadaan : Tidur Ringan Tidur Dalam Tidur Dangkal = Stadium 1 dan 2 = Stadium 3 dan 4 (Non REM Sleep) = Stadium REM (terjadi mimpi)

Obat golongan Benzodiazepine tidak menyebabkan REM Supression & rebound. Pada kasus Depresi terjadi pengurangan delta sleep (gelombang delta <20%), sehingga tidak pulas tidurnya dan mudah terbangun. Pada awal depresi terjadi defisit REM Sleep (0-10%, dimana pada orang normal sekitar 20%) yang menyebabkan tidur sering terbangun akibat mimpi buruk (REM Sleep bertambah untuk mengatasi defisit), sehingga siklus tidur menjadi tidak teratur (disorganized). Obat anti-depresi (Trisiklik & Tetrasiklik) menekan dan menghilangkan REM Sleep dan menignkatkan delta Sleep, sehingga pasien tidur n yaman tidak diganggu mimpi buruk. Bila obat mendadak dihentikan terjadi REM rebound dimana pasien akan mengalami mimpi-mimpi buruk lagi.

PROFIL EFEK SAMPING Efek Samping : supresi SSP (Susunan saraf pusat) pada saat tidur. Hati-hati pada pasien dengan insufisiensi pernapasan, uremia dan gangguan fungsi hati, oleh karena keadaan tersebut terjadi penurunan fungsi SSP dan dapat memudahkan timbulnya coma. Pada pasien usia lanjut dapat terjadi oversedation sehingga risiko jatuh dan trauma menjadi besar, ya ng sering terjadi adalah hip fracture. Hypnotics are unique among medication in that their clinical effects is also their major side effect that is sleepiness. Efek samping dapat terjadi sehubungan dengan farmakokinetik anti-insomnia (waktu paruh): Waktu paruh singkat (sekitar 4 jam) e.g. Triazolam Waktu paruh sedang e.g. Estazolam, zolpidem Gejala rebound lebih berat pada pagi harinya dan dapat sampai menjadi panik Gejala rebound lebih ringan

48 | H a l a m a n

Waktu paruh panjang e.g. Nitrazepam, Flurazepam

Menimbulkan gejala hang over pada pagi harinya dan juga intensifying day time sleepiness.

Penggunaan lama obat anti-insomnia golongan Benzodiazepine dapat terjadi disinhibiting effect yang menyebabkan rage reaction (perilaku penyerang dan ganas)

INTERAKSI OBAT Obat anti-insomnia + CNS Depressants (alkohol dll) = potensiasi efek supresi SSP yang dapat menyebabkan oversedation & respiratory failure. Obat golongan Benzodiazepine tidak menginduce hepatic microsomal enzymnes atau produce protein binding displacement, sehingga jarang menimbulkan interaksi obat yang digunakan untuk kondisi medik tertentu. Overdosis jarang menimbulkan kematian, tetapi bila disertai Alkohol atau CNS depressants lain, risiko kematian menjadi meningkat.

CARA PENGGUNAAN Pemilihan Obat Ditinjau dari sifat gangguan tidur, sindrom insomnia dapat dibagi : Initial Insomnia sulit masuk ke dalam proses tidur. Obat yang dibutuhkan adalah bersifat Sleep Inducing Anti-Insomnia, yaitu golongan benzodiazepine (Short Acting). Misalnya pada gangguan Anxietas. Delayed Insomnia proses tidur terlalu cepat berakhir dan sulit masuk kembali ke proses tidur selanjutnya. Obat yang dibutuhkan adalah bersifat Prolong latent phase Anti-insomnia, yaitu golongan heterosiklik antidepressan (Trisiklik dan Tetrasiklik). Misalnya pada gangguan Depresi. Broken Insomnia siklus proses tidur yang normal tidak utuh dan terpecahpecah menjadi beberapa bagian (multiple awakening). Obat yang dibutuhkan adalah bersifat Sleep Maintaining Anti-Insomnia, yaitu golongan phenobarbital atau bolongan Benzodiazepine (Long Acting). Misalnya pada gangguan stress psikososial.

Pengaturan Dosis

49 | H a l a m a n

Pemberian tunggal dosis anjuran 15-30 sebelum pergi tidur. Dosis awal dapat dinaikkan sampai mencapai dosis efektif dan dipertahankan sampai 1-2 minggu, kemudian secepatnya tapering off untuk mencegah timbulnya rebound dan toleransi obat.

Pada usia lanjut, dosis harus lebih kecil dan peningkatan dosis lebih perlahanlahan untuk menghindari oversedation dan intoksikasi. Ada laporan yang menggunakan anti-depresan sedatif dosis kecil 2-3 kali seminggu (tidak setiap hari) untuk mengatasi insomnia pada usia lanjut.

Lama Pemberian Pemakaian obat anti-insomnia sebaiknya sekitar 1-2 minggu saja, tidak lebih dari 2 minggu, agar risiko ketergantungan kecil. Penggunaan lebih dari 2 minggu dapat menimbulkan perubahan Sleep EEG yang menetap sekitar 6 bulan lamanya. Kesulitan pemberhentian obat seringkali oleh karena Psychological Dependence (habituasi) sebagai akibat rasa nyaman setelah gangguan tidur dapat ditanggulangi.

PERHATIAN KHUSUS Kontraindikasi : - Sleep Apneu Syndrome - Congestive Heart Failure - Chronic Respiratory Disease Penggunaan Benzodiazepine pada wanita hamil mempunyai risiko menimbulkan teratogenic effect (e.g. cleft-palate abnormalities) khususnya pada trimester pertama. Juga Benzodiazepine diekskresi melalui ASI, berefek pada bayi (penekanan fungsi SSP).

OBAT ANTI-OBSESIF KOMPULSIF Sinonim Obat Acuan : : DRUGS USED IN OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDERS Clomipramine

50 | H a l a m a n

SEDIAAN OBAT ANTI-OBSESIF KOMPULSIF dan DOSIS ANJURAN (yang beredar di Indonesia menurut MIMS Vol. 7. 2006)
No 1 2 3 4 Nama Generik Clomipramine Fluvoxamine Sertraline Fluoxetine Nama Dagang ANAFRANIL LUVOX ZOLOFT PROZAC NOPRES ANSI ANDEP ANTIPRESTIN COURAGE ELIZAC KALXETIN LODEP OXIPRES ZAC ZACTIN SEROXAT CIPRAM (Novartis) (Solvay Pharma) (Pfizer-Pharmacia) (Eli Lilly) (Dexa Medica) (Bernofarma) (Medikom) (Pharos) (Soho) (Mersifarma) (Kalbe) (Sunthi Sepuri) (Sandoz) (Ikapharmindo) (Merck) (Glaxo Smith-Kline) (Lundbeck) Sediaan Tab 25 mg Tab 50 mg Tab 50 mg Cap 20 mg Cap 20 mg Cap 10-20 mg Cap 20 mg Cap 10-20 mg Tab 20 mg Cap 20 mg Cap 10-20 mg Cap 20 mg Cap 20 mg Cap 10-20 mg Cap 20 mg Tab 20 mg Tab 20 mg Dosis Anjuran 75 200 mg/h 100 250 mg/h 50 150 mg/h 20 80 mg/h

5 6

Paroxetine Citalopram

40 60 mg/h 40 60 mg/h

PENGGOLONGAN 1. Obat Anti-Obsesif kompulsif TRISIKLIK, e.g. Clomipramine 2. Obat Anti-Obsesif Kompulsif SSRI (serotonin reuptake inhibitors), e.g. Sertraline, Paroxetine, Fluvoxamine, Fluoxetine, Citalopram.

INDIKASI PENGGUNAAN Gejala Sasaran (Target Syndrome) : SYNDROM OBSESIF KOMPULSIF Butir-butri diagnostik Sindrom Obsesif Kompulsif Selama paling sedikit 2 minggu dan hampir setiap hari mengalami gejala-gejala obsesif kompulsif yang memiliki ciri-ciri berikut : 1. Diketahui/disadari sebagai, pikiran, bayangan atau impuls dari diri individu sendiri 2. Pikiran, bayangan, atau impuls tersebut harus merupakan pengulangan yang tidak menyenangkan (ego-distonik) 3. Melaksanakan tindakan sesuai dengan pikiran, bayangan atau impuls tersebut di atas bukan merupakan hal yang memberi kepuasan atau kesenangan (sekedar perasaan lega dari ketegangan atau anxietas) 4. Sedikitnya ada satu pikiran atau tindakan yang masih tidak berhasil dilawan/ dielakkan, meskipun ada lainnya yang tidak lagi dilawan/dielakkan oleh penderita

51 | H a l a m a n

Gejala-gejala

tersebut

merupakan

sumber

penderitaan

(distress)

atau

mengganggu aktivitas sehari-hari (disability). Respon penderita ganggan obsesif kompulsif terhadap farmakoterapi seringkali hanya mencapai pengurangan gejala sekitar 30%-60% dan kebanyakan masih menunjukkan gejala secara menahun. Namun demikian, umumnyap enderita sudah merasa sangat tertolong. Untuk mendapatkan hasil pengobatan yang lebih baik, perlu disertai dengan terapi perilaku (behavior therapy).

MEKANISME KERJA Hipotesis : Sindrom Obsesif kompulsif berkaitan dengan hipersensitivitas dari serotonergic receptors di SPP Mekanisme kerja obat anti-obsesif kompulsif adalah sebagai serotonin reuptake blockers (menghambat reuptake neurotransmitter serotonin), sehingga hipersensitivitas tersebut berkurang. Hipotesis tersebut berdasarkan temuan penelitian klinis bahwa ada kaitan erat antara gejala obsesif, terutama pikiran obsesif, dengan gejala depresif. Penderita gangguan obsesif kompulsif sering menunjukkan gejala depresif, dan sebaliknya penderita depfesi berulang (F.33.-) dapat menunjukkan pikiran-pikiran obsesif selama episode depresifnya. Dalam berbagai situasi dari kedua hal tersebut, meningkat atau menurunnya gejala depresif umumnya dibarengi secara pararel dengan perubahan gejala obsesif.

PROFIL EFEK SAMPING Efek samping Obat Anti-Obsesif Kompulsif, sama seperti obat antidepresi TRISIKLIK, dapat berupa : Efek anti-histaminergik (sedasi, rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun, dll) Efek anti-kolinergik (mulut kering, keluhan lambung, retensi urin, disuria, penglihatan kabur, konstipasi, gangguan fungsi seksual, sinus takikardia, dll) Efek anti-adrinergik alfa (perubahan EKG, hipotensi ortostatik) Efek neurotoksis (tremor halus, kejang-epileptik, agitasi, insomnia) Untuk pencegahan terhadap akibat yang merugikan dari efek samping tersebut, sebelum penggunaan obat perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan

52 | H a l a m a n

laboratorium. Yang teliti, terutama fungsi hati dan fungsi ginjal, serta pemeriksaan EKG dan EEG, khususnya pada penderita anak-anak atau dewasa dengan riwayat kejang (efek epileptogenik dari obat anti-obsesif kompulsif Trisiklik) dan penderita yang berusia lanjut (the anticholinergic side effects which magnify with age). Efek samping yang tidak berat (tergantung daya toleransi dari penderita), umumnya dapat ditoleransi oleh penderita dan akan menghilang dalam waktu sekitar 3 minggu bila tetap diberikan dalam dosis yang sama. Efek samping TRISIKLIK yang paling sering dalam praktek adalah mulut kering dan konstipasi, sedangkan yntuk golongan SSRI adalah sakit nausea dan sakit kepala. Pada keadaan overdosis dapat terjadi intoksikasi Trisiklik dengan gejalagejala: eksitasi SSP, hipertensi, hiperpireksia, konvulsi, toxic confusional state (confusion, delirium, disorientation). Lihat bab Obat Anti-Depresi, Atropin Toxic Syncrome. Lethal Dose Clomipramine = lebih dari 1-2 gr/hari (lebih kecil pada anakanak dan usia lanjut atau sudah ada penyakit organik sebagai penyulit). Oleh karena itu tidak memberikan obat dalam jumlah besar sekaligus kepada penderita obsesif kompulsif (yang seringkali disertai juga gejala-gejala depresi dengan ide percobaan bunuh diri), sebaiknya tidak lebih dari dosis seminggu. Obat anti-obsesif kompulsif golongan SSRI relatif lebih aman pada overdosis dibandingkan dengan golongan TRISIKLIK.

INTERAKSI OBAT Clomipramine + Haloperidol/Phenothiazine = mengurangi kecepatan ekskresi dari Clomipramine, sehingga kadar dalam plasma meningkat, sebagai akibatnya dapat terjadi potensialsi efek samping antikolinergik (ileus paralitik, disuria, gangguan absorbsi, dll) Obat anti-obsesif kompulsif TRISIKLIK/SSRI + CNS Depressants (alkohol, opioida, benzodiazepind, dll) menyebabkan potensiasi efek sedasi dan penekanan terhadap pusat pernapasan (dapat berakibat terjadinya respiratory failure) Obat anti-obsesif kompulsif TRISIKLIK/SSRI + Obat Simpatomimetik (derivat amfetamin), dapat membahayakan kondisi jantung.

53 | H a l a m a n

Obat anti-obsesif kompulsif TRISIKLIK/SSRI + MAOI, tidak boleh di berikan bersamaan, dapat terjadi Serotonin Malignant Syndrome. Pemberian bersama obat anti-obsesif kompulsif SSRI dan TRISIKLIK, umumnya meningkatkan kadar Trisiklik dalam plasma sehingga mudah terjadi gejala overdosis (intoksikasi Trisiklik).

CARA PENGGUNAAN Pemilihan Obat Sampai sekarang ini, Clomipramine masih merupakan obat yang paling efektif dari kelompok TRISIKLIK oleh karena paling bersifat serotonin selective dan masih dianggap sebagai first line drug dalam pengobatan terhadap gangguan obsesif kompulsif. Dengan demikian juga merupakan pilihan utama pada terapi gangguan depresi yang menunjukkan aspek-aspek obsesif. Dalam hal gangguan obsesif kompulsif, tidak banyak pilihan yang dapat dilakukan, kecuali bagi mereka yang peka terhadap efek samping golongan TRISIKLIK, dapat beralih ke golongan SSRI di mana relatif efek sampingnya lebih ringan.

Pengaturan Dosis Mulai dengan dosis rendah untuk penyesuaian efek samping namun dosis ini umumnya lebih tinggi dari dosis sebagai anti-depresi, Clomipramine mulai dengan 25-50 mg/hari (dosis tunggal pada malam hari, waktu paruh-nya 10 sampai 20 jam), dinaikkan secara bertahap dengan penambahan 25 mg/h, sampai tercapai dosis efektif yang mampu mengendalikan sindrom obsesif kompulsifnya (biasanya sampai 200-300 mg/h) dan ini sangat tergantung pada toleransi penderita terhadap efek samping obat. Dosis pemeliharaan (maintenance) umumnya agak tinggi meskipun sifatnya individual, Clomipramine sekitar 100-200 mg/h dan Sentraline sekitar 100 mg/h, serta bertahan untuk jangka waktu yang lama (1-2 tahun), sambil dilakukan TERAPI PERILAKU atau PSIKOTERAPI lain. Sebelum dihentikan, pengurangan dosis harus secara tapering off agar tidak terjadi kekambuhan dan kesempatan yang luas untuk menyesuaikan diri.

54 | H a l a m a n

Lama Pemberian Meskipun respons terhadap pengobatan sudah dapat terlihat dalam 1 sampai 2 minggu, untuk mendapatkan hasil yang memadai setidaknya diperlukan waktu 2 sampai 3 bulan dengan dosis antara 75-225 mg/hari (a gradual titration of dosage is essential). Batas lamanya pemberian obat bersifat individual, umumnya diatas 6 bulan sampai tahunan, kemudian dihentikan secara bertahap bila kondisi penderita sudah memungkinkan. Obat golongan TRISIKLIK dan SSRI termasui tidak berpotensi menimbulkan ketergantungan obat.

PERHATIAN KHUSUS Pengobatan gangguan obsesif kompulsif biasanya berjangka waktu lama. Hal ini perlu dijelaskan kepada penderita dan keluarganya, disamping menunjang kepatuhan berobat, juga karena harga obatnya cukup tinggi dan jumlah dosis yang digunakan juga agak tinggi. Penting sekali disertai TERAPI PERILAKU untuk pengobatan terhadap gangguan obsesif kompulsif, agar penderita dapat mencapai taraf perbaikan yang optimal dan mempercepat pengurangan dosis obat. Pengurangan dosis obat harus bertahap (tapering off). Sangat hati-hati pada penderita usia lanjut atau penderita dengan penyakit organik yang sulit menerima efek samping obat (penyakit jantung, pembesaran prostat, glaukoma, dll) Dengan dosis obat yang relatif tinggi, penderita harus menghindarkan mengendarai kendaraan atau menjalankan mesin yang membutuhkan perhatian penuh, risiko kecelakaan menjadi besar. Sangat tidak dianjurkan penggunaan obat anti-obsesif kompulsif pada wanita hamil atau menyusui.

OBAT ANTI-PANIK Sinonim Obat Acuan : : DRUGS USED IN PANIC DISORDERS Imipramine

55 | H a l a m a n

SEDIAAN OBAT ANTI-PANIK dan DOSIS ANJURAN (yang beredar di Indonesia menurut MIMS Vol. 7. 2006)
No 1 2 3 4 5 6 Nama Generik Imipramine Clomipramine Alprazolam Moclobemide Sertraline Fluoxetine Nama Dagang TOFRANIL ANAFRANIL XANAX AURORIX ZOLOFT PROZAC ELIZAC ANSI ANDEP ANTIPRESTIN COURAGE KALXETIN SEROXAT LUVOX CIPRAM (Novartis) (Novartis) (Upjohn) (Roche) (Pfizer) (Ely Lilly) (Mersifarma) (Bernofarma) (Medikon) (Pharos) (Soho) (Kalbe) (Glaxo Smith-Kline) (Solvay Pharma) (Lundbeck) Sediaan Tab 25 mg Tab 25 mg Tab 0,25-0,5-1 mg Tab 150 mg Tab 50 mg Cap 20 mg Cap 20 mg Cap 10-20 mg Cap 20 mg Cap 10-20 mg Tab 20 mg Cap 10 -20 mg Tab 20 mg Tab 50 mg Tab 20 mg Dosis Anjuran 75 150 mg/h 75 150 mg/h 2 4 mg/h 300 600 mg/h 50 100 mg/h 20 40 mg/h

7 8 9

Paracetine Fluvoxamine Citalopram

20 40 mg/h 50- 100 mg/h 20 40 mg/h

PENGGOLONGAN 1. Obat Anti-Panik TRISIKLIK, e.g. Imipramine, Clomipramine. 2. Obat Anti-Panik BENZODIAZEPINE, e.g. Alprazolam 3. Obat Anti-Panik RIMA (Reversible Inhibitors of Monoamine Oxydase-A), e.g. Moclobemide 4. Obat Anti-Panik SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors), e.g. Sertraline, Fluoxetine, Paroxetine, Fluvoxamine, Citalopram.

INDIKASI PENGGUNAAN Gejala sasaran (target syndrome) : SINDROM PANIK Butir-butri diagnostik Sindrom Panik Selama paling sedikit satu bulan, mengalami beberapa kali serangan anxietas berat (severe attacks of autonomic anxiety) yang memiliki ciri-ciri berikut : 1. Serangan anxietas terjadi pada keadaan-keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya (unprovoked of episodic paroxysmal anxiety); 2. Serangan anxietas tersebut tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya (unpredictable situations); 3. Terdapat keadaan yang relatif bebas dari gejala-gejala anxietas pada periode di antara serangan-serangan panik (meskipun demikian, umumnya dapat terjadi juga komplikasi anxietas antisipatorik, yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang menghawatirkan akan terjadi).

56 | H a l a m a n

Gejala-gejala tersebut dapat terjadi dengan atau tanpa Agorafobia (anxietas yang terjadi dalam hubungan dengan tempat atau situasi; banyak

orang/keramaian, tempat umum, bepergian keluar rumah dan bepergian sendiri); Gejala-gejala tersebut merupakan sumber penderitaan (distress) atau

mengganggu aktivitas sehari-hari (phobic avoidance).

MEKANISME KERJA Hipotesis : Sindrom Panik berkaitan dengan hipersensitivitas dari serotonergic receptors di SSP Mekanisme kerja Obat Anti-Panik adalah menghambat Reuptake serotonin pada celah sinaptik antar neuron, sehingga pada awalnya terjadi peningkatan serotonin dan sensitivitas reseptor (timbul gejala efek samping anxietas, agitasi, insomnia), sekitar 2 sampai 4 minggu, kemudian seiring dengan peningkatan serotonin terajdi penurunan sensitivitas reseptor (down regulation). Penurunan sensitivitas reseptor tersebut berkaitan dengan penurunan serangan panik (adrenergic overactivity) dan juga gejala depresi yang menyertai akan berkurang pula. Penurunan hipersensitivitas melalui dua fase tersebut disebut juga efek bifasik. Temuan mutakhir menunjukkan adanya co-morbidity antara gangguan obsesif kompulsif (Obsessive Compulsive Disorder), fobia sosial (Social Phobia), dan gangguan panik (Panic Disorder). Dihipotesiskan mereka berasal dari satu jenis gangguan dasar, yaitu berkaitan dengan hipersensitivitas dari serotonergic receptors.

PROFIL EFEK SAMPING Efek samping obat Anti-Panik golongan TRISIKLIK dapat berupa : Efek anti-histaminergik (sedasi, rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun, dll) Efek anti-kolinergik (mulut kering, keluhan lambung, retensi urin, disuria, penglihatan kabur, konstipasi, gangguan fungsi seksual, sinus takikardia, dll) Efek anti-adrinergik alfa (perubahan EKG, hipotensi ortostatik) Efek neurotoksis (tremor halus, kejang-epileptik, agitasi, insomnia)

Oleh karena itu sebelum penggunaan obat perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan laboratorium yang teliti, terutama fungsi hati dan ginjal serta pemeriksaan EKG dan

57 | H a l a m a n

EEG, untuk mencegah pengaruh buruk dari efek samping obat tersebut (khususnya pada penderita usia lanjut, anak-anak dengan riwayat kejang). Lethal Dose Trisiklik Imipramine lebih dari 1-2 gram/hari (lebih kecil pada anakanak dan usia lanjut, atau yang sudah ada penyakit organik sebagai penyulit). Jumlah tersebut sekitar 10 kali therapeutic dose maka itu tidak bioleh memberikan obat dalam jumlah besar kepada penderita gangguan panik yang disertai gejala depresi (tidak lebih dari dosis seminggu), dimana penderita seringkali sudah ada pikiran untuk bunuh diri. Pada keadaan overdosis dapat terjadi Intoksikasi Trisiklik dengan gejala-gejala eksitasi SSP, hipertensi, hiperpireksia, konvulsi, toxic confusional state (confusion, delirium, disorientation). Lihat Bab obat anti-derpesi, Atropine Toxic Syndrome. Obat anti-panik golongan SSRI/RIMA relatif paling aman pada overdosis dibandingkan dengan golongan TRISIKLIK.

INTERAKSI OBAT Obat anti-panik TRISIKLIK (Imipramine / Clomipramine) + Haloperidol / Phenothiazine = mengurangi kecepatan ekskresi dari Trisiklik, sehingga kadar dalam plasma meningkat, sebagai akibatnya dapat terjadi potensial efek samping antikolinergik (ileus paralitik, disuria, gangguan absorbsi, dll). Obat anti-panik TRISIKLIK/SSRI + CCNS Depressants (alkohol, opioida, benzodiazepine, dll) menyebabkan potensial efek sedasi dan penekanan terhadap pusat pernapasan (dapat berakibat terjadinya respiratory failure). Obat anti-panik TRISIKLIK/SSRI + MAOI, tidak boleh diberikan bersamaan, dapat terjadi Serotonin Malignant Syndrome. Perubahan dari obat anti-panik golongan TRISIKLIK (Imipraine, Clomipramine) atau SSRI (Sertraline, dll) ke RIMA (Moclorbemide) atau sebaliknya membutuhkan selang waktu sekitar 2-4 minggu untuk washout period. Pemberian bersama obat anti-panik SSRI dan TRISIKLIK, umumnya

meningkatkan kadar TRISIKLIK dalam Plasma, sehingga dapat terjadi gejala over-dosis (intoksikasi Trisiklik).

CARA PENGGUNAAN Pemilihan Obat

58 | H a l a m a n

Semua jenis obat anti-panik (Trisiklik, Benzodiazepine, RIMA, SSRI) sama efektifnya menanggulangi sindrom panik pada taraf sedang dan pada stadium awal dari gangguan panik.

Bagi yang peka terhadap efek samping golongan TRISIKLIK atau adanya penyakit organik sebagai penyulit, dapat beralih ke golongan SSRI atau RIMA di mana efek samping relatif lebih ringan.

Alprazolam merupakan obat yang paling kurang toksik dan onset of action yang lebih cepat.

Pengaturan Dosis Cara terbaik untuk melihat apakah terdapat keseimbangan antara efek samping dan khasiat obat adalah dengan meneliti sebaik mungkin antara waktu pemberian obat dan dosis, dalam hubungan dengan jumlah serangan panik dalam periode waktu tertentu. Mulai dengan dosis rendah, secara perlahan-lahan dosis dinaikkan dalam beberapa minggu untuk meminimalkan efek samping dan mencegah terjadinya toleransi obat. Dosis efektif dicapai dalam waktu 2-3 bulan. apabila dosis tidak dinaikkan secara perlahan-lahan, penderita tidak akan merasakan manfaatnya, atau malahan akan mundur dari perkembangan yang sudah mulai membaik pada awal pengobatan dalam beberapa minggu. Dosis efektif untuk Alprazolam pada umumnya sekitar 4 mg/hari, pada beberapa kasus dapat mencapai 6 mg/hari. Untuk golongan Trisiklik, dosis efektif biasanya sekitar 150-200 mg//hari. Alprazolam umumnya telah mulai berkhasiat dalam waktu beberapa hari setelah pemberian obat, sedangkan TRISIKLIK/RIMA/SSRI baru berkhasiat setelah pemberian 4-6 minggu. Imipramine atau Clomipramine dapat dimulai dengan 25-50 mg/hari, (dosis tunggal pada malam hari), dinaikkan secara bertahap dengan penambahan 25 mg/h dengan selang waktu beberapa hari sampai 1 minggu, sampai tercapai dosis efektif yang mampu mengendalikan sindrom panik (biasanya sampai sekitar 150-200 mg/h), dengan efek samping obat yang dapat ditoleransi oleh penderita. Dosis efektif dipertahankan sekitar 6 bulan, kemudian dikurangi secara perlahan-lahan sampai 1-2 bulan.
59 | H a l a m a n

Dosis pemeliharaan (maintenance) umumnya agak tinggi, meskipun sifatnya individual, Imipramine/Clomipramine sekitar 100-200 mg/h dan Sertraline sekitar 100 mg/h, serta bertahan untuk jangka waktu yang lama (1-2 tahun).

Lama Pemberian Batas lamanya pemberian obat bersifat individual, umumnya selama 6 bulan sampai 12 bulan, kemudian dihentikan secara bertahap selama 3 bulan bila kondisi penderita sudah memungkinkan (bebas gejala dalam kurun waktu tertentu). Dalam waktu 3 bulan setelah bebas obat, sekitar 75% penderita menunjukkan gejala kambuh. Dalam keadaan ini maka pemberian obat dengan dosis semula diulangi untuk selama 2 tahun. Setelah itu dicoba lagi diberhentikan dengan perlahan-lahan dalam kurun waktu 3 bulan, dstnya. Ada beberapa penderita yang memerlukan pengobatan bertahun-tahun untuk mempertahankan bebas gejala dan bebas dari disabilitas.

PERHATIAN KHUSUS Pengobatan gangguan panik biasanya berjangka waktu lama. Hal ini perlu dijelaskan kepada penderita dan keluarganya, disamping menunjang kepatuhan berobat, juga karena harga obatnya cukup mahal dan jumlah dosis yang digunakan juga agak tinggi. Pada saat mulai pengobatan atau saat dengan dosis agak tinggi akan menyebabkan reaction time menurun, sehingga harus dihindarkan

mengendarai kendaraan sendiri atau menjalankan mesin yang membutuhkan perhatian tinggi. Pasien usia lanjut dan atau dengan penyakit organik sebagai penyulit yang kurang bisa mentolelir efek samping obat, dosis obat harus seminimal mungkin. Wanita hamil atau menyusui tidak dianjurkan menggunakan obat antipanik.

60 | H a l a m a n

DOEN PSIKOFARMAKA

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1375A/Menkes/SK/XI/2002 tertanggal 4 November 2002 tentang DAFTAR OBAT ESSENSIAL NASIONAL (D.O.E.N) 2002 ditetapkan antara lain bahwa Daftar Obat Esensial Nasional 2002 sebagai mana terdapat dalam lampiran keputusan ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan.

Obat Esensial adalah obat pilihan yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat terbanyak, mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi yang harus selalu tersedia di unit pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan tingkatannya.

Penerapan DOEN dimaksudkan untuk meningkatkan ketepatan, keamanan, kerasionalan penggunaan dan pengelolaan obat yang sekaligus meningkatkan daya guna dan hasil guna biaya tersedia sebagai salah satu langkah untuk memperluas, memeratakan dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Penerapan DOEN harus dilaksanakan secara konsisten dan terus menerus disemua unit-pelayanan kesehatan.

Obat piskotropik atau Psikofarmaka tercantum dalam Kelas Terapi No. 23 dari DOEN 1994, 1998, dan 2002. 23.PSIKOFARMAKA 23.1 Anti-anxietas dan Anti-Insomnia 23.2 Anti-depresi dan Anti-mania 23.3 Anti-obsesif kompulsif dan Anti-panik 23.4 Anti-psikosis

Sedangkan pada DOEN 1987 dan 1990 termasuk dalam Kelas Terapi No. 1 obat Susunan Saraf, dengan subkelas. 1.6 PSIKOFARMAKA 1.6.1. Anti-anxietas 1.6.2. Anti-depresi 1.6.3. Anti-psikosis 1.6.4. Hipnotik-sedatif

61 | H a l a m a n

1.6.5. Lain-lain (Metilfenidat)

NOMOR KELAS TERAPI 23 NO KELAS TERAPI, NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN SEDIAAN KEMASAN PSIKOFARMAKA ANTIANXIETAS dan AntiINSOMNIA Diazepam Tab 2 mg, klg 1000 tab Tab 5 mg, klg 1000 tab Inj. Im 5 mg/ml, ktk, 100 amp.@ 2 ml ANTIDEPRESI dan ANTI-MANIA Amitriptilin HCL Tab. Salut 25 mg, ktk 10 bls @ 10 tab Litium Karbonat Tab 250 mg, ktk 10 Str @ 10 tab ANTIOBSESIF KOMPULSIF dan ANTIPANIK Klomipramin HCL Tab 10 mg, btl 250 tab Tab 25 mg, btl, 1000 tab ANTIPSIKOSIS Flufenazin dekanoat Inj im 25 mg/ml ktk 10 vial @ 1 ml Haloperidol Tab 0,5-1,5-5 mg, b ll 100/ 1000 tab tetes 2 mg/me, bll 15 ml inj/im, 5 mg/ml ktk, 56 amp @ 1 cc Klorpromazine HCL Tab salut 25 mg, btl Klg 1000 tab Inj. Im/25 mg/ml, ktk 100 amp @ 2 mml Perfenazin HCL Tab 4 mg btl 100/1000 Tab 16 mg btl 100/1000 Risperidon Tab 1 mg, ktk 20 tab Tab 3 mg, ktk 20 tab Sulpirid Kaps 50 mg, ktk 2 strp @ 10 kaps tab 200 mg, ktk 2 strp @ 10 tab SECARA KESELU RUHAN + RUMAH SAKIT + PUSKESMAS CATATAN

+ +

+ +

+ Pengunaan dengan monitorin khusus di RS

+ +

+ +

Long Acting Sebagai alternatif lain dari CPZ

+ + +

+ + +

+ + +

Puskesmas yang sudah ada program integrasi kesehatan jiwa

62 | H a l a m a n

LAMPIRAN UNDANG-UNDANG REPUBILK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 1997 TANGGAL : 11 MARET 1997

DAFTAR PSIKOTROPIKA GOLONGAN I

No 1 NAMA LAZIM BROLAMFETAMINA NAMA LAIN DOB DET DMA DMHP DMT DOET PCE NAMA KIMIA ()-4-bromo-2,5-dimetoksi -metilfenetlamina 3-[2- dietilamino) etil] indol ()-2,5-dimetoksi--metilfenetilamina 3-(1,2-dimetilheptil)-7,8,9,10-tetrahidro-6,6,9-trimetil-6Hdibenzo[b,d] piran-1-ol 3-[2-(dimetilamino)etil] indol () 4 etil-2,5-dimetoksi--fenetilamina N-etil-1-fenilsikloheksilamina 3-(2aminobutil) indole (-)-(S)-2-aminorpopiofenon 9,10-didehidro-N,N-dietil-6-metilergolina-8-karboksamida ()-N, a-dimetil-3-4-(metilendioksi) fenetilamina 3,4,5-trimetoksifenetilamina 2-(metilamino)-1-fenilpropan-1-on ()-sis-2-amino-4-metil-5-fenil-2-oksazolina 2-metoksi--metil-4,5-(metilendioksi) fenetilamina -N-etil--metil-3,4-(metilendioksi)fenetilamina -N-etil-[-metil-3,4-(metilendioksi)fenetil] hidroksilamina 3-heksil-7,8,9,10-tetrahidro-6,6,9-trimetil-6H-dibenzo[b-d] piran-1ol P-metoksi--metilfenetilamina 3-[2-(dimetilamino)etil] indol-4-ol 3-[2-(dimetiamino)etil]indol-4-il dihidrogen fosfat 1-[1-fenilsikloheksil) pirolidina 2,5-dimetoksi-, 4-dimetilfenetilamina a-metil-3,4-(metilendioksi) fenetilamina 1-[1-(2-tieni) sikloheksil] piperidina ()-3,4,5-trimetoksi--metilfenetilamina

2 3 4 5

ETISIKLIDINA ERIPTAMINA KATINONA (+)-LISERGIDA

LSD, LSD-25 MDMA Meskalina 4-metilaminoreks MMDA N-etil MDA N-hidroksi MDA Paraheksil PMA PsiolsinaPsilotsin

METKATINONA

7 8 9 10

PSISLOSIBINA ROLISIKLIDINA TENAMFETAMINA ENOSIKLIDINA

PHP, PCPY STP, DOM MDA TCP TMA

63 | H a l a m a n

DAFTAR PSIKOTROPIKA GOLONGAN II

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 NAMA LAZIM AMFETAMINA DEKSAMFETAMINA FENETILANA FENMETRAZINA FENSIKLIDINA LEVAMFETAMINA MEKLOKUALON METAMFETAMINA METAMFETAMINA RASEMAT METAKUALON METILFENIDAT SEKOBARBITAL ZIPEPROL NAMA LAIN NAMA KIMIA ()--metilfenetilamina (+)--metilfenetilamina 7-[2-[(-metilfenitilamino)etil] teofilina 3-metil-2-fenilmorfolina 1-(1-fenisikloheksi)-piperidina (-)-(R)--metilfenetilamina (-)-N, -dimetilfenetilamina 3-(o-klorofenil(-2-metil-4 (3H)-kuinazolinon (+)-N, - dimetilfenetilamina (+)-N, - dimetilfenetilamina 2-metil-3-o-tolil-4(3H)-kuinazolinon Metil--fenil-2-piperidina asetat Asam 5-alil-5-(1-metilburit) barbiturat -(-metoksibenzil)-4-(p-metoksifenetil)-1-piperazinetano

PCP Levamefetamina Levometamfetamina

DAFTAR PSIKOTROPIKA GOLONGAN III

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 NAMA LAZIM AMOBARBITAL BUPRENORFINA BUTALBITA FLUNITRAZEPAM GLUTETIMIDA KATINA PENTAZOSINA PENTOBARBITAL SIKLOBARBITAL NAMA LAIN NAMA KIMIA asam 5-etil-t-isopentilbarbiturat 21-siklopropil-7--[(S)-1-hidroksi-1,2,2-trimetilpropil]-6,14endo-etano-6,7,8,14-tetrahidrooripavina Asam 5-alil-5-isobutilbarbiturat 5-(-fuorofenil)-1,3-dihidro-1-metil-nitro-2H-1,4benzodiazepin-2-on 2-etil-2-fenilglutarimida (+)-(R)--[(R)-1-aminoetil]benzil alkohol (2R*,6R*, 11R*)-1,2,3,4,5,6-heksahidro-6,11-dimetil-3-(emetil-2-butenil)-2,6-metano-3-benzazosin-8-ol Asam 5-etil-5-(1-metilbutil)barbiturat Asam 5-(1-sikloheksen-1-il)-5-etilbarbiturat

(+)-norpseudoefedrina

DAFTAR PSIKOTROPIKA GOLONGAN IV

No 1 2 3 4 5 6 7 8 NAMA LAZIM ALLOBARBITAL ALPRAZOLAM AMFEPRAMONA AMINOREX BARBITAL BENZFETAMINA BROMAZEPAM BROTIZOLAM NAMA LAIN Dietilprption NAMA KIMIA Asam 5,5-dialibarbiturat 8-kloro-1-metil-6-fenil-4H-s-triazolol[4,3-][1,4] benzodiazepina 2-(dietilamino)-propiofenon 2-amino-5-fenil-2-iksazolina Asam 5, 5-dietilbarbiturat N-benzil-N, -dimetilfenetilamina 7-bromo-1,3-dihidro-5-(2-pridil)-2H-1,4-benzodiazepin-2-on 2-bromo-4(o-klorofenil)-9-metil-5H-tienol[3,2]-s-triazolol(4,3)[1,4]diazepina Asam 5-butil-5-etilbarbiturat 7-kloro-5-(o-klorofenil)-1,3-dihidro-2H-1,4-benzodiazepine2-on

Butobarbital 9 DELORAZEPAM

64 | H a l a m a n

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

DIAZEPAM ESTAZOLAM ETILAMFETAMINA ETIL LOFLAZEPATE ETINAMAT ETKLORVINOL FENCAMFAMINA FENDIMETRAZINA FENOBARBITAL FENPROPOREKS FENTERMINA FLUDIAZEPAM FLURAZEPAM HALAZEPAM HALOKSAZOLAM KAMAZEPAM KETAZOLAM KLOBAZAM KLOKSAZOLAM KLONAZEPAM KLORAZEPAT KLORDIAZEPOKSIDA KLOTIAZEPAM LEFETAMINA LOPRAZOLAM LORAZEPAM LORMETAZEPAM MAZINDOL MEDAZEPAM MEFENOREKS MEPROBAMAT MESOKARB METILFENOBARBITAL METIPRILON MIDAZOLAM SPA

N-etilamfetamina

7-kloro-1,3-dihidro-1-metil-5-fenil-2H-1,4-benzodiazepin-2on 8-kloro-6-fenil-4H-s-triazolo[4,3-][1,4]benzodiazepina N-etil--metilfenetilamina Etil-7-kloro-5-(o-fluorofenil)-2,3-dihidro-2-okso-1H-1,4benzodiazepina-3-karboksilat 1-kloro-3-etil-1-penten-4-in-3-ol N-etil-3-fenil-2-norbomanamina (+)-(2S,3S)-3,4-dimetil-2-fenilmorfolina Asam 5-etil-5-fenilbarbiturat ()-3-[-metilfenetil)amino] propionitril , dimetilfenetilamina 7-kloro-5-(o-flurofenil)-1,3-dihidro-1-metil-2H-1,4benzodiazepin-2-on 7-kloro-1-[2-dietilamino)etil]-5-(o-fluorofenil)-1,3-dihidro-2H1,4-benzodiazepin-2-on 7-kloro-1,3-dihidro-5-fenil-1-(2,2,2-trifluoroetil)-2H-1,4benzodiazepin-2-on 10-bromo-11b-(o-fluorofenil)-2,3,7,11b-tetrahidrooksazolo [3,2-d][1,4]benzodiazepin-6 (5H)-on 7-kloro-1,3-dihiro-3-hidroksi-1-metil-5-fenil-2H-1,4benzodiazepin-2-ondimetilkarbamat (ester) 11-kloro-8,12b-dihidro-2,8-dimetil-12b-fenil-4H[1,3]iksazino[3,2-d][1,4] benzodiazepin-4,7 (6H)-dion 7-kloro-1-metil-5-fenil-1H-1,5-benzodiazepin-2,4(3H,5H)dion 10-kloro-11b-(oklorofenil)-2,3,7,11b-tetrahidroksazolo-[3,2d][1,4]benzodiazepin-6(5H)-on 5-(o-klorofenil)-1,3-dihidro-7nitro-2H-1,4-benzodiazepin-2on Asam 7-kloro-2,3-dihidro-2-okso-5-fenil-1H-1,4benzodiazepina-3-karboksilat 7-kloro-2-(metilamino)-5-fenil-3H-1,4-benzodiazepine-4oksida 5-(o-klorofenil)-7etil-1,3-dihidro-1-metil-2H-teino [2,3-e]-1,4diazepin-2-on (-)-N,N-dimetil-1,2-difeniletilamina 6-(o-klorofenil)-2,4-dihidro-2-[(4-metil-1-piperazinil) metilen]8-nitro-1H-imidazol [1,2-] 7-kloro-5-(o-klorofenil)-1,3-dihidro-3-hidroksi-2H-1,4benzodiazepin-2-on 7-kloro-5-(o-klorofenil)-1,3-dihidro-3-hidroksi-1-metil-2H1,4-benzodiazepin-2-on 5-(p-klorofenil)-2,5-hidro-3H-imidazol(2,1-)soindol-5-ol 7-kloro-2,3-dihidro-1-metil-5-fenil-1H-1,4-benzodiazepine N-(3-kloropropil)--metilfenetilamina 2-metil-2-propil-1,3-propanadiol, dikarbamat 3-(-metilfenetil)-N-(fenikarbamoil) sidnon imina Asam 5-etil-1-metil-5-fenilbarbiturat 3,3-dietil-5-metil-2,4-piperidina-dion 8-kloro-6(-(o-fluorofenil)-1-metil-4H-imidazol (1,5-)[1,4] benzodiazepina

65 | H a l a m a n

45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

NIMETAZEPAM NITRAZEPAM NODRDAZEPAM OKSAZEPAM OKSAZOLAM PEMOLINA PINAZEPAM PIPRADROL PIROVALERONA PRAZEPAM SEKBUTABARBITAL TEMAZEPAM TETRAZEPAM TRIAZOLAM VINILBITAL

1,3-hidro-1metil-7-nitro-5-fenil-2H-1,4-benzodiazepin-2-on 1,3-dihidro-7-nitro-5-fenil-2H-1,4-benzodiazein-2-on 7-kloro-1,3-dihidro-5-fenil-2H-1,4-benzodiazepine-20n 7-kloro-1,3-dihidro-3-hidroksi-5-fenil-2H-1,4benzodiazepine-2-on 10-kloro-2,3,7,11b-tetrahidro-2-metil-11b-feniloksazolo[3,2d] [1,4] benzodiazepin-6(5H)-on 2-1mino-5-fenil-2-oksazolin-4-on(=2-imino-5-fenil-4oksazolidinon) 7-kloro-1,3-dihidro-5-fenil-1-(2-propronil)-2H-1,4benzodiazepin-2-on ,-difenil-2-piperidinmetanol 4-metil-2-(1-pirolidinil)valerofenon 7-kloro-1-(siklopilmetil)-1,3-dihidro-5-fenil-2H-1,4benzodiazepin-2-on Asam 5-sek-butil-5-etilbarbiturat 7-kloro-1,3-dihidro-3-hidroksi-1 metil-5-fenil-2H-1,4benzodiazepin-2-on 7-kloro-5-(1sikloheksen-1-il)-1,3-dihidro-1-metil-2H-1,4benzodiazepin-2-on 8-kloro-6-(o-klorofenil)-1-metil-4H-s-triazolol[4,3][1,4]benzodiazepina Asam 5-(1-metilbutil)-5-vinilbarbiturat

DAFTAR RUJUKAN
Arana, GW. Hyman, SE. Handbook of Psychiatric Drug Therapy. Second Edition. A little, Brown & Co. USA 1991 Appleton, WS; Davis, JM. Practical Clinical Psychopharmacology and Edition. The Williams & Wilkins Co., Baltimore, USA, 1980. Bazire, S. Psychotropic Drug Directory 2000. The Professionals pocket handbook, Quay Books, 2000. Bowden, CL., Giffen, MB. Psychopharmacology for Primary Care physicians. The Williams & Wilkin Co,m Baltimore, USA, 1978. Burrels, RH. Antipsychotic Drugs. Tailoring Therapy Medical Progress, October, 1990, pp 43-51. Burrows, GD.; Norman, TR, Psychoterapeutic Drugs: Important Adverse Reactions and Interactions. Medical Progress, Vol.8 No. 2, 1981, pp 42-49. Baldessarini, RJ. Chapter 18 Drugs and the treatment of Psychiatric Disorcers, Goodman and Gilman s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 8th Edition, Volume I, 1991. Bazire, S. Psychoterapic Drug Direstory 2000. Mark Allen Publishing Ltd., 2000. Essential Drugs in Psychiatry. Division of Mental Health, Worldh Health Organization, Geneva, 1993. Estrada, hR. Principles of Use of Psychotherapeutic Drugs. Medical Progress, Vol. 7 No. 1, 1980, pp11-16. Evan, L., Schneider, P. Psychotropic Drug Combinations. Which Ones Make Sense?. Medical Progress, Vol 11 no. 9, 1984, pp 49-56, 1992. Lader, M. Antianxiety Drugs : Clinical Pharmacology and Therapeutic Use. Medical Progress, February, 1977, pp 52-61.

66 | H a l a m a n

Lumbantobing, S.M. Sindrom Parkinsom. Majalah Dokter Keluarga. Vol. 11, No. 4 1992, Hal. 11-17. Maslim, R. Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkas dari PPDGJ III, 2003. MIMS. Official Drug Reference for Indonesia Medical Profession. Volume 7, 2006. Nurhayati, S; et. Al. Sindrom Neuroleptik Maligna. Beberapa Pengalaman Klinik di Semarang. Majalah JIWA Tahun XXVI No. 4, Desember 1993, hal 33-45. Poldinger, W.: Compendium of Psychopharmacotherapy. Editiones Roche, Basle, 1984, pp 11-18, 51-54. Pirodsky, DM.; Cohn, J.S. Clinical Primer of Psychopharmacology. A Practical Guide, Second Edition. McGrawHILL, USE, 1992. Puri, BK.; laking, PJ.; Treasaden, IH. Textbook of Psychiatry, Churchill livingstone, USA, 1996. Sadock, BJ. Pocket Hand book of Psychiatric Drug Treatment, Third Edition, Lippincott Williams & Wilkins, PA, USA, 2001. Stahl, SM. Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis and Practical applications, Second Edition, Cambridge University Press, 2000. Wibisono S. Penggunaan dan Penyalahgunaan Obat-obat Antistress (Psychotropic Drugs). Majalah Farmakologi Indonesia & Terapi, Vol. 3 No. 1, 1986 : 4-12. Wolkowitz, O. Benzodiazepines as an Adjunct to Antipsychotic Drugs Current Approazches to Psychoses, Diagnosis and Management. Excerpta Medica, Vol. I, July 1992.

CURRICULUM VITAE
Nama Tempat/tgl.lahir Pendidikan : : : Dr. RUSDI MASLIM, Sp.KJ Bengkulu, 16 Februari 1948 Dokter lulusan Fakultas Kedokteran U.I. Jakarta, 1974. Dokter Spesialis Jiwa lulusan bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran U.I. Jakarta, 1982. Magister Manajemen Pelayanan Kesehatan lulusan Fakultas Kedokteran UGM, Yogyakarta, 1999. Pelatihan dalam program WHO bidang penelitian kesehatan jiwa dan epidemiologi (India, 1983); penanggulanan narkotika (Thailand, 1984),; Kesehatan jiwa masyarakat (Malaysia, Thailand, India, 1990); instrumen diagnostik gangguan jiwa menurut ICD-10 (Australia, 1995; Amerika, 2001). Jabatan Terakhir : Executive Director Indonesian Center for Mental Health Training and Research (ICMTR), Jakarta Rektor, Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya Jakarta. Dokter Spesialis Jiwa pada Unit Psikiatri Rumah Sakit Umum HUSADA Jakarta

67 | H a l a m a n