Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM A.

ANAMNESA Idetitas Pasien: Nama Usia Berat badan Tinggi badan Agama Jenis kelamin Alamat : Ny.W : 48 tahun : 56 kg : 160 cm : Islam : Perempuan :Jalan Kaliurang km 5,7 Gang Pandega Wreksa 17 Depok Pekerjaan Pendidikan terakhir Suku bangsa Nomor rekam medis Tanggal masuk : Ibu Rumah Tangga : SLTA : Indonesia : 280614 : 13 Juni 2012

Tanggal pemeriksaan : 15 Juni 2012

Keluhan Utama: Nyeri kepala sejak 1 minggu SMRS

Keluhan Tambahan: Tangan kanan dan kiri terasa kesemutan sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala berdenyut yang dirasakan sejak 1 minggu SMRS, awalnya nyeri dirasakan pada dahi kiri dengan intensitas yang ringan kemudian semakin bertambah berat pada keesokan harinya dan mencapai puncak pada hari rabu (13 Juni 2012) sehingga pasien memutuskan untuk berobat ke rumah sakit Panti Rapih. Nyeri kepala menjalar mulai dari dahi kiri sampai ke bagian

belakang kepala tetapi hanya pada satu sisi. Pasien sudah meminum obat untuk menghilangkan nyeri kepala yaitu paramex dan decolgen masing-masing sebanyak 2 tablet tetapi nyeri tidak berkurang. Pasien mengaku nyeri kepala berdenyut bukan yang pertama kali ini dirasakan. Munculnya nyeri kepala dipicu oleh banyaknya pikiran khususnya masalah kesehatan suami yang menderita diabetes. Pasien memiliki kebiasaan makan camilan seperti chitato dan sering makan gorengan. Pasien juga mengeluhkan kedua tangannya terasa kesemutan disertai dengan mual tetapi tidak ada muntah. Kesemutan dirasakan muncul mendadak mulai dari bahu sampai ke jari tangan, awalnya hanya pada tangan kiri dan 2 hari kemudian kesemutan juga dirasakan di tangan kanan. Kesemutan dirasakan terus-menerus sepanjang hari dan tidak ada perbaikan. Kesemutan seperti ini baru dirasakan pertama kali. Riwayat trauma kepala disangkal, BAK dan BAB lancar. Riwayat persalinan normal (per vaginam), riwayat menstruasi teratur.

Riwayat penyakit dahulu: Riwayat darah tinggi yang diketahui sejak 2 bulan yang lalu (opname di RS Panti Rapih bulan Maret 2012) Riwayat kencing manis disangkal Riwayat stroke disangkal Riwayat nyeri kepala sebelah kiri sejak 1 tahun yang lalu

B. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital : tampak sakit sedang : compos mentis ( E4V5M6) :

Tekanan darah : 162/92 mmHg Respirasi Laju nadi Suhu Kepala Mata : 23 x/menit : 76 x/menit : 36,6oC : tidak ada deformitas : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor (3/3), reflex cahaya langsung (+/+) Telinga Hidung Mulut Leher : serumen -/-, sekret -/: serume -/-, sekret -/: mukosa oral basah, mukosa bibir basah, karies, missing : trakea di tengah, KGB tidak teraba, kel.tiroid tidak teraba, JVP 5+1 cm H2O Thorax Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : gerak pernafasan simetris : gerak pernafasan simetris, stem fremitus simetris : sonor di kedua lapang paru, BPH linea midclavicula dextra ICS V dengan peranjakan 1 ICS Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis tidak teraba : bunyi nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/:

Perkusi

: Batas atas Batas kanan Batas kiri : ICS III linea parasternal sinistra : ICS IV linea sternalis dextra : linea midclavicula sinistra

Auskultasi Punggung : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen : Inspeksi Palpasi

: bunyi jantung I & II regular, murmur (-), gallop (-)

: gerak pernafasan simetris : gerak pernafasan simetris, stem fremitus simetris : sonor pada kedua lapang paru, nyeri ketok CVA -/: bunyi nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

: datar :nyeri tekan (-), hepar/lien/ginjal tidak teraba, tes undulasi (-)

Perkusi Auskultasi Ekstremitas Anus dan genitalia

: timpani di seluruh kuadran, tes shifting dullness (-) : bising usus (+) 4 x/menit

: akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/: tidak diperiksa

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG GDS : 89 mg/dL

Hematologi: Hb Leukosit Eritrosit Ht Trombosit Hitung jenis Leukosit: Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit Indeks eritrosit: MCV MCH MCHC RDW-CV Fungsi Hati: SGOT SGPT 15,3 15,2 86,9 fl 28,3 pg 32,6 g/dL 15,7 % () 2,9% 0,6% () 56,1% 34,0% 6,3% 13,5 g% 7100/L 4770000/ L 41,4% 514000/ L ()

Fungsi Ginjal: Ureum Creatinin Asam urat Lemak: Cholesterol total LDL cholesterol HDL cholesterol Trigliserida Elektrolit Kalium Natrium Clorida 3,2 mmol/L () 141 mmol/L 107 mmol/L () 267 mg/dL 160 mg/dL 65 mg/dL 127 mg/dL 17 mg/dL 0,67 mg/dL 4,5 mg/dL

Urinalisa BJ Nitrit Darah pH Protein/Albumin Glukosa/reduksi Keton Urobilinogen Bilirubin Lekosit esterase 1.005 () (-) (+/-) 7,5 () (-) (-) (-) (-) (-) 25

Sedimen urin : Eritrosit Leukosit Sel epithel Silinder hyaline Bakteri 71,2 () 49,5 () 20,1 0,7 530,1 ()

Kristal Jamur Epitel polygonal Silinder patologis Mucus Konduktifitas EKG Ro Thorax D. RESUME

0,0 0,0 7,5 () 0,4 0,0 18,4

Pasien wanita 48 tahun datang dengan nyeri kepala berdenyut yang terjadi perlahan, semakin berat, tidak membaik dengan pegobatan. Kesemutan bilateral pada ekstremitas superior, nausea (+), vomiting (-), BAK dan BAB normal. Riwayat hipertensi (+), diabetes mellitus (-). Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah : 162/92 mmHg, pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pada pemeriksaan hematologi didapatkan trombosit 514000/ L, basofil 0,6%,RDW-CV 15,7 %, Cholesterol total 267 mg/dL, LDL cholesterol

160 mg/dL, Kalium 3,2 mmol/L, Clorida 107 mmol/L, dan pada pemeriksaan urin didapatkan BJ 1.005, Darah (+/-),pH 7,5, Lekosit esterase 25, Eritrosit 71,2, Leukosit 49,5, Bakteri 530,1, Epitel polygonal 7,5. E. DIAGNOSIS KERJA Hipertensi grade II

F. TATALAKSANA