Anda di halaman 1dari 2

SPS-ITB

http://www.sps.itb.ac.id/oreg-sps/oreg/cetakregistrasi

SEKOLAH PASCA SARJANA INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG


Gedung CCAR, Lantai 4 Jalan Tamansari 64, Bandung 40116 Indonesia Phone/Fax : +62 22 2511495

NO PENDAFTARAN :

213132898

| FTSL | Teknik Sipil

BIODATA
Nama Asli Tanggal Lahir Propinsi Lahir Kota Lahir Tempat Lahir Alamat RT / RW Desa / Kelurahan Kecamatan Kode Pos Kota Propinsi Telepon HP Email Gender Status Sipil Tempat Kerja Saat Ini Alamat No. Tlp Achiyat Ulumuddin Chasan 06/05/1990 Jawa Tengah Kota Surakarta Surakarta Jalan Ar Rahmah no 15 Windan Baru 003/007 Gumpang Kartasura 57169 Kabupaten Sukoharjo Jawa Tengah 0271712684 085643915235 ulumuddinchasan@yahoo.com Pria Belum Menikah

Pas Photo (4x6) Berwarna

PROGRAM STUDI
Latar Belakang Program Fakultas Program Studi Sub Program Studi Sub Program Studi Lain TOEFL Tanggal TOEFL Nilai TOEFL Nilai TPA BAPENAS Tanggal TPA BAPENAS Program Magister Fast Track Fakultas Teknik Sipil dan Lingkungan Teknik Sipil Manajemen dan Rekayasa Konstruksi 00/00/0000 00/00/0000

SUMBER DANA
Sumber Dana Jenis Beasiswa Nama Jenjang Pendidikan IP S1 Asal Perguruan Tinggi Program Sarjana Program Studi Kelompok Keahlian Fakultas Beasiswa Beasiswa Voucher

1 of 2

5/28/2013 8:49 PM

SPS-ITB

http://www.sps.itb.ac.id/oreg-sps/oreg/cetakregistrasi

Alamat di Bandung Telp/Hp Email Pekerjaan Saat Ini Periode Awal Pengajuan Beasiswa Semester Tahun Akademik Alasan Mengajukan Beasiswa Voucher Beasiswa Lain yang Sedang Diajukan Selain Beasiswa Voucher Nama Ayah Umur / Tahun Alamat Lengkap Pekerjaan Penghasilan Per bulan Nama Ibu Umur / Tahun Alamat Lengkap Pekerjaan Penghasilan Per bulan Nama Istri/Suami Umur / Tahun Alamat Lengkap Pekerjaan Penghasilan Per bulan

Ganjil 2013/2014

ASAL SEKOLAH
Status PT S1 Nama PTN S1 Program Studi / Jur / Dep S1 Akreditasi Program Studi S1 Bulan & Tahun Masuk S1 Bulan & Tahun Keluar S1 Nomor Ijazah S1 IPK S1 Singkatan Gelar S1 Negeri Institut Teknologi Bandung Teknik Sipil A 07/2009 07/2013 3.31 ST

Data yang saya isikan adalah benar menurut hukum dan apabila terdapat kecurangan, keputusan diterimanya saya sebagai mahasiswa di ITB DIBATALKAN. Berkas akan dikirim ke SPS-ITB pada Periode GELOMBANG 1 ( - ) sebanyak DUA RANGKAP , 28 Mei 2013

Achiyat Ulumuddin Chasan

2 of 2

5/28/2013 8:49 PM