Anda di halaman 1dari 19

PENULISAN STATUS PASIEN

Dosen Pembimbing dr. H. Yulchair, Sp.A

I. IDENTITAS
Nama lengkap TTL Usia Nama ayah Pekerjaan ayah Usia Pendidikan Nama Ibu Pekerjaan ibu Usia Pendidikan Alamat Masuk RS tanggal Diagnosa saat masuk : Al-Mairah Lutfhiyana : Jakarta, 8 Juni 2012 : 9 bulan : Jamhullah : Buruh : : : Nurhayati : IRT : : : jl. Madrasah 1 RT 06/10 no.36 kelurahan Duren sawit, Kodya Jakarta Timur : 06 Maret 2013 : Dermatitis dan ISPA

ANAMNESIS
Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat kebiasaan Riwayat Pengobatan : : : : : :

Riwayat kehamilan dan persalinan Riwayat Tumbuh kembang Motorik kasar Motorik halus Bicara Sosial

: : : : : :

Riwayat makanan

Riwayat imunisasi
DASAR BCG DPT Polio Hepatitis B Campak : : : : : skar: mm ULANGAN

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit ringan Kesadaran : Compos Mentis Tanda Vital :
Suhu Nadi Isi/tegangan : 0C : kali/menit : Teratur/tidak Frekuensi pernapasan : Jenis/tipe : Tekanan Darah : kali/menit mmHg

STATUS GIZI
Tinggi Badan Berat Badan Index quatelet (BB/TB2) Ukuran UUB : : : cm kg Lingkar kepala : Lingkar dada : Ratio lingkar kepala/ Lingkar dada LLA : cm cm

cm

cm

Kesimpulan status gizi : baik/cukup/sedang/kurang/kurang sekali

PEMERIKSAAN KHUSUS
Kulit Kelenjar limfe Kepala dan leher : : : Bentuk Ubun-ubun Rambut Mata Hidung Mulut Gigi Pharing Telinga

: : : : : : : : :

Bentuk Ubun-ubun Rambut Mata Hidung Mulut Gigi Pharing Telinga Dada

: : : : : : : : : : Paru Kanan : Kiri

Depan Belakang
Jantung : Batas jantung : Suara jantung :

Abdomen

Ekstremitas

: Otot : Tulang : Sendi : Tungkai kanan Tungkai kiri Lengan kanan Lengan kiri

Gerakan Tonus Trofi Clonus Refleks Fisiologis Refleks patologis M. Sign Sensibilitas

Genitalia

Pemeriksaan Penunjang

IV. DIAGNOSA Diagnosa Kerja :

Diagnosa Banding :

V. RENCANA PEMERIKSAAN, TINDAKAN DAN PENDIDIKAN KESEHATAN

VI. PENGOBATAN

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG


Sudah dapat tengkurap dan berbalik sendiri Dapat duduk tanpa dibantu Dapat merangkak

Memindahkan benda dari satu tangan ke tangan lain


Memegang benda kecil dengan ibu jari dan telunjuk Mengeluarkan kata tanpa arti Takut kepada orang asing Berpartisipasi dalam permainan tepuk tangan dan sembunyi sembunyian

KESAN: BAIK

Keadaan umum
Kesadaran BB sblm sakit BB saat sakit Panjang badan Lingkar kepala (mikrocepal)

: Sakit ringan
: Kompos mentis : 8 kg : 6,6 kg : 65 cm : 42 cm Suhu Tekanan darah Nadi Pernapasan

TANDA VITAL
: 104 x / menit (istirahat) : 32 x / menit Retraksi sela iga (-) Otot tambahan (-) Napas cuping hidung (-) : 370C :-

STATUS GIZI
BB/(TB)2 = 6,6/(65)2 = 6,6 / 0.4225 = 15.6 BB/U x 100% = 6,6/8,5 x 100% = 77,6 (gizi kurang) TB/U x 100% = 65/70 x 100%= 92,8 (gizi kurang) BB/TB x 100% =

KELENJAR GETAH BENING Pemeriksaan Kepala

LEHER Bentuk Normocepal, rambut hitam Tiroid Tidak dilakukan Ubun-ubun Sudah menutup dan tidak cekung Trakhea Tidak dilakukan Tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks Mata THORAX (PULMONER & CARDIO) cahaya (+/+), pupil isokor, edem palpebra (-)
Inspeksi Hidung Telinga Palpasi Mulut Perkusi Auskultasi

Septum nasi tidak deviasi, pernapasan hidung (-), tidak sekret (-), Pergerakan dinding dada simetris, tidak cuping ada jejas trauma, ada darah (-) jaringan parut, tidak ada retraksi dinding dada Normotia, simetris, sekret (-), serumen (-) Pada pernapasan dikedua lapang paru tidak ada otot-otot tambahan dan Bibir ada sianosis lidah kotor (-), bibir kering (-), bibir pucat (-) tidak yang(-), tertinggal
Tidak dilakukan Terdengar suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, rhonki (-), wheezing (-),BJ I dan BJ II murni reguler (normal)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Anogenital Ekstremitas Atas


Bawah

: Tidak ada jar parut, tidak ada spider nevi, tampak perut datar : Hepatomegali (-), splenomegali (-) : Kembung (+), hipertimpani (+) : Peristaltik usus 5x/menit, bising usus + normal : Tidak dilakukan
: Akral hangat, udem (-), sianosis (-), clubbing finger (-), RCT < 2 s : Akral hangat, udem (-), sianosis (-), clubbing finger (-)

Pemeriksaan laboratorium
Hasil Hb 11,1 g/dl Nilai rujukan 10,5-12,9

Leukosit
Trombosit Hematokrit

18,22 ribu/l
345 ribu/l 32%

6,00-17,00
229/553 35-43

Tinja
Warna Konsistensi Darah Lendir Pus kuning Lembek -

Pewarnaan
Gram Spora Batang (-) -

Jamur

Busa

RESUME
An Ainun Bilqis usia 9 bulan 10 hari dengan jenis kelamin perempuan datang dengan keluhan muntaber sejak 5 hari SMRS, muntah disetiap kali diberi makan yangmasih berbentuk makanan, BAB encer, tidak ada ampas, tidak ada cacing, frekuensi 10 x perhari tidak ada lendir, darah dan busa, dengan disertai gejala demam 380c yang naik turun tidak disertai kejang demam, lemas, terjadi penurunan BB dari 8 kg menjadi 6,6 kg dalam waktu 3 hari. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedangberat, terlihat SMRS mata cekung, terlihat tanda-tanda dehidrasi, setelah beberapa hari di RS hasil pemeriksaan fisik menunjukkan mata tidak cekung, akral hangat, suhu tubuh 370c, RR 32 x/menit, nadi 104x/menit. Hasil pemeriksaan Lab jumlah leukosit 18,22 ribu/l, hasil pemeriksaan pewarnaan gram didapatkan hasil gram batang negatif.

Assesment
Diare akut - BAB sejak 5 hari SMR, encer, tidak ada ampas, tidak ada lendir,

Landasan Teori
Penyakit diare adalah suatu penyakit yang ditandai dengan perubahan bentuk dan konsistensi tinja yang lembek sampai mencair dan bertambahnya frekuensi buang air besar lebih dari biasa, yaitu 3 kali atau lebih dalam sehari yang mungkin dapat disertai dengan muntah atau tinja yang berdarah. Worl Healt Organization (WHO)

Paling sering di temukan atau di jumpai pada anak balita, terutama pada 3 tahun pertama kehidupan, dimana seorang anak bisa mengalam 1 3 episode diare berat. Simatupang, 2004

JENIS DIARE

Diare akut

Disentri
Diare persisten

malabsorpsi

makanan

Infeksi

imunodefisiensi

psikologis

Virus

Parasit

Bakteri