Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT DATA DAN STATISTIK PENDIDIKAN


Jl. Jenderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10270 Telepon: 021-5731177, Faksimile: 021-5721243 Laman : www.kemdiknas.go.id

FORMULIR PENGAJUAN NISN BARU ( Form A.1) NPSN : 50304997 Nama Sekolah : SMK NEGERI 2 KUPANG Alamat/ Kabupaten : Jl. Jend. A . Yani no. 48 Kupang Tanggal Pengajuan : 01 Mei 2013 No
1 kelurahan

Nama Siswa
CHRISNAL ADE PUTRA LINGGA XII Rosinta

Tempat Lahir

Tanggal

Lahir 1 (TT/BB/YYYY)
KUPANG

Jenis Kelami n
26/12/1994

Agama

Alamat Ting kat

Nama Ibu Kandung

laki-laki Kristen

jl. Rote no.40 RT. 16 / RW. 04

Fatubesi Kecamatan Kota Lama, Kota Kupang

Kupang, 1 Mei 2013 Kepala SMKN 2 KUPANG

Diisi dengan Tanggal/Bulan/Tahun

Alexander Jesua Giri, NIP: 19650416 199003 1

STP.,M.Si

01