Neuralgia Pasca Herpetika

BAB I PENDAHULUAN

Neuralgia Pasca Herpetika (NPH) adalah nyeri yang dirasakan di tempat penyembuhan ruam Herpes Zoster dan terjadi pada 9 % hingga 15 % pasien herpes zoster yang tidak diobati, dengan risiko yang lebih tinggi pada usia tua. Neuralgia pasca herpetika merupakan komplikasi dari infeksi Herpes Zoster. Herpes Zoster sendiri adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varicela zoster yang menyerang kulit dan mukosa. Infeksi ini merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer. 1 Nyeri yang terdapat pada NPH adalah, nyeri yang dapat menganggu tidur, mood, dan pekerjaan sehingga mempengaruhi kualitas hidup, baik jangka pendek maupun jangka panjang. Pemberian terapi analgetik klasik tidak efektif terhadap neuralgia pasca herpes. Hal ini dapat dimengerti karena bukti-bukti ilmiah telah menunjukkan adanya keterlibatan susunan saraf pusat pada NPH. 2

Gambar 1: Infeksi Herpes Zoster Virus Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf RSUD Ketileng Semarang Periode 30 Juli 2012 1 September 2012

Page 1

Neuralgia Pasca Herpetika

BAB II PEMBAHASAN
I. DEFINISI Herpes Zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varicela zoster yang menyerang kulit dan mukosa. Infeksi ini merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer. Neuralgia pascaherpetika adalah rasa nyeri yang ditimbulkan pada daerah bekas penyembuhan lebih dari sebulan setelah penyakitnya sembuh. Nyeri ini dapat berlangsung berbulan-bulan bahkan

bertahun-tahun dengan gradasi nyeri yang bervariasi dalam kehidupan seharihari.3 II. ETIOLOGI Virus varisella zoster merupakan salah satu dari delapan virus herpes yang menginfeksi manusia. Virus ini termasuk dalam famili herpesviridae.3 III. EPIDEMIOLOGI Penyakit ini terutama pada orang dewasa diatas 50 tahun, walau sekitar 5 10 % mengenai anak-anak. Insidensinya meningkat sesuai pertambahan usia. Menurunnya imunitas seluler karena usia lanjut merupakan faktor utama penyebab reaktivasi. Di negara maju seperti Amerika, penyakit ini dilaporkan sekitar 6% setahun, di Inggris 0,34% setahun sedangkan di Indonesia lebih kurang Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf RSUD Ketileng Semarang Periode 30 Juli 2012 1 September 2012 Page 2

Neuralgia Pasca Herpetika

1% setahunJumlah penderita herpes zoster di RSCM Jakarta selama tahun 2000 tercatat berjumlah 122 pasien, 40 pasien berumur 15 24, 48 pasien berumur 25 44, dan 34 pasien berumur 46 64. Keadaan ini tidak menunjukkan jumlah kasus dengan kecenderungan meningkat menurut usia, banyak faktor yang

mempengaruhi, kemungkinan kunjungan usia produktif ke RSCM lebih banyak dibandingkan dengan para lanjut usia. Insiden herpes zoster tidak tergantung musim. Namun sebuah survei serologis di negeri beriklim tropis menunjukkan seroprevalensi yang lebih rendah dibandingkan dengan negeri yang memiliki iklim lebih dingin, kemungkinan karena cuaca panas menghambat penyebaran virus.4

IV. PATOFISIOLOGI Daerah yang paling sering terkena adalah daerah torakal, walaupun daerah-daerah lain tidak jarang. Frekuensi penyakit ini pada pria dan wanita sama, sedangkan mengenai umur lebih sering pada orang dewasa. Virus ini berdiam di ganglion posterior susunan saraf tepi dan ganglion kranialis. Kelainan kulit yang timbul memberikan lokasi yang setingkat dengan daerah persarafan ganglion tersebut. Kadang-kadang virus ini juga menyerang ganglion anterior, bagian motorik kranialis sehingga memberikan gejala-gejala gangguan motorik.3 Infeksi herpes zoster dapat terjadi di ganglion Gasseri. Yang paling sering terkena adalah bagian ganglion Gasseri yang membentuk cabang opthalmika.

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf RSUD Ketileng Semarang Periode 30 Juli 2012 1 September 2012

Page 3

Neuralgia Pasca Herpetika

Pada stadium akut, timbul gelembung-gelembung herpes di dahi. Pada tahap ini neuralgia belum timbul. Setelah gelembung-gelembung herpes sudah hilang dan bercak-bercak bekas herpes menjadi anestetik dan hipestetik barulah timbul nyeri hebat pada tempat-tempat yang justru anestetik dan hipestetik. Hipotesa yang diberikan untuk neuralgia post herpetikum adalah sebagai berikut. Virus herpes zoster memusnahkan kebanyakan sel-sel ganglion berukuran besar dan yang tersisa adalah sel-sel berukuran kecil. Sel-sel tersebut tergolong ke dalam serabut halus yang menghantarkan impuls perasaan nyeri. Anestesi dan hipestesia merupakan manifestasi musnahnya serabut tebal yang berinduk pada sel-sel ganglion besar. Karena hilangnya impuls yang dihantarkan oleh serabut tebal, maka semua impuls yang masih bisa disalurkan, kebanyakan disalurkan melalui serabut halus. Di samping itu pada keadaan sehat sumasi temporal selalu terjadi, karena impuls yang dihantarkan serabut tebal lebih cepat tiba dibanding impuls yang dirangsang oleh serabut halus. Karena sebagian besar dari serabut tebal sudah musnah, maka mayoritas dari serabut terdiri dari serabut halus. Keadaan ini menyebabkan sumasi temporal yang normal menjadi hilang sehingga impuls yang dipancarkan ke inti thalamus semuanya tiba kira-kira pada waktu yang sama dan hamper semuanya telah dihantarkan oleh serabut halus yang merupakan serabut penghantar impuls rasa nyeri. Kedatangan impuls yang serentak dalam jumlah besar itu mungkin mewujudkan nyeri hebat5.

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf RSUD Ketileng Semarang Periode 30 Juli 2012 1 September 2012

Page 4

Neuralgia Pasca Herpetika

Gambar 2: Patofisiologi NPH1

Gambar 3: Infeksi Laten NPH1 V. MANIFESTASI KLINIK Sebelum timbul gejala kulit terdapat gejala prodormal baik sistemik (demam, pusing, malaise), maupun gejala prodormal local (nyeri otot tulang, gatal, pegal, dan sebagainya. Setelah itu timbul eritema yang dalam waktu singkat Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf RSUD Ketileng Semarang Periode 30 Juli 2012 1 September 2012 Page 5

Neuralgia Pasca Herpetika

menjadi vesikel yang berkelompok dengan dasar kulit yang eritematosa dan edema. Vesikel ini berisi cairan yang jernih kemudian menjadi pustule dan krusta. Kadang-kadang vesikel mengandung darah dan disebut herpes zoster hemoragik. Masa tunasnya 7-12 hari. Lokalisasi penyakit ini adalah unilateral dan bersifat dermatomal sesuai tempat persarafan. Pada susunan saraf tepi jarang timbul kelainan motorik, tetapi pada susunan saraf pusat kelainan ini lebih sering karena struktur ganglion kranialis memungkinkan hal tersebut. hiperestesi daerah yang terkena memberi gejala yang khas. Kelainan pada muka sering disebabkan oleh gangguan nervus trigeminus atau nervus fasialis dan optikus. Herpes zozter opthalmikus disebabkan oleh infeksi cabang pertama nervus trigeminus sehingga menimbulkan kelainan pada mata, di samping itu juga cabang kedua dan ketiga yang menyebabkan kelainan kulit pada daerah persarafannya. Sindrom Ramsay Hunt diakibatkan oleh gangguan nervus facialis dan optikus sehingga memberikan gejala paralisis otot muka (paralysis bell), kelainan kulit yang sesuai tingkat persarafan, tinnitus, vertigo, gangguan pendengaran, nistagmus, nausea, serta gangguan pengecapan. Terdapat dua fase neuralgia pascaherpetika: 6 Fase akut: fase nyeri timbul bersamaan/ menyertai lesi kulit. Biasanya berlangsung < 4 minggu Neuralgia pasca herpetika: dimana nyeri menetap > 4 minggu setelah penyembuhan lesi herpes zoster.

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf RSUD Ketileng Semarang Periode 30 Juli 2012 1 September 2012

Page 6

Neuralgia Pasca Herpetika

Onset ruam ruam sembuh Nyeri fase akut nyeri sembuh Neuralgia pasca herpes

NYERI ZOSTER
Gambar 4: Nyeri Zoster 1 Manifestasi klinis yang sering dikeluhkan pasien adalah nyeri yang sangat mengganggu penderitanya. Nyeri yang dirasakan dapat mengganggu pekerjaan pasien, tidur bahkan sampai mood sehingga nyeri ini dapat mempengaruhi kualitas hidup jangka pendek maupun jangka panjang pasien. Nyeri dapat dirasakan beberapa hari atau beberapa minggu sebelum timbulnya erupsi kulit. Keluhan yang paling sering dilaporkan adalah nyeri seperti rasa terbakar, parestesi yang dapat disertai dengan rasa sakit (disestesi), hiperestesia yang merupakan respon nyeri berlebihan terhadap stimulus, atau nyeri seperti terkena/ tersetrum listrik. Nyeri sendiri dapat diprovokasi antara lain dengan stimulus ringan/ normal, rasa gata-gatal yang tidak tertahankan dan nyeri yang terus bertambah dalam menanggapi rangsang yang berulang.7 Beberapa faktor resiko terjadinya neuralgia pasca herpetika adalah meningkatnya usia, nyeri yang hebat pada fase akut herpes zoster dan beratnya ruam Herpes Zoster. Dikatakan bahwa ruam berat yang terjadi dalam 3 hari setelah onset herpes zoster, 72% penderitanya mengalami neuralgia pasca herpetika. Faktor resiko lain yang mempunyai peranan pula dalam menimbulkan neuralgia pasca herpetika adalah gangguan sistem kekebalan tubuh, pasien dengan penyakit keganasan (leukimia, limfoma), lama terjadinya ruam.7 Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf RSUD Ketileng Semarang Periode 30 Juli 2012 1 September 2012 Page 7

Neuralgia Pasca Herpetika

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pada percobaan tzank dapat ditemukan sel datia berinti banyak.3

Gambar 4 : Lipschutz inclusion body2 VII. PENATALAKSANAAN Terapi sistemik umumnya bersifat simtomatik, untuk nyerinya diberikan analgetik. Jika disertai infeksi sekunder diberikan antibiotika. Indikasi obat antiviral adalah herpes zoster opthalmikus dan dengan pasien defisiensi imunitas mengingat komplikasinya. Obat yang biasa digunakan adalah asiklovir (dosis 5x800 mg sehari dan biasanya diberikan 7 hari), valasiklovir (dosis 3x1000 mg sehari). Obat-obatan yang lebih baru adalah famsiklovir dan pensiklovir yang mempunyai waktu eliminasi lebih lama sehingga cukup diberikan 3x250 mg sehari. Obat-obat tersebut diberikan dalam 3 hari pertama sejak lesi muncul. Untuk neuralgia pascaherpetika belum ada obat pilihan. Obat pertama yang dapat diberikan adalah untuk mengobati nyeri neuropatik pada pasien dengan neuropati perifer diabetic dan neuralgia pascaherpetika ialah pregabalin. Dosis awalnya Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf RSUD Ketileng Semarang Periode 30 Juli 2012 1 September 2012

Page 8

Neuralgia Pasca Herpetika

ialah 2x75mg sehari setelah 3-7 hari bila responnya kurang dapat dinaikkan menjadi 2x150 mg sehari. Dosis maksimumnya 600 mg sehari. Obat lain yang dapat digunakan adalah antidepresan trisiklik (misalnya nortriptilin dan amitriptilin yang juga akan menghilangkan nyeri pada 44-67% kasus. Dosis awal amitriptilin adalah 75 mg sehari, kemudian ditinggikan sampai timbul efek terapeutik, biasanya antara 150-300 mg sehari. Dosis nortriptilin adalah 50-150 mg sehari. Nyeri neuralgia pascaherpetika bersifat individual. Nyeri tersebut dapat hilang spontan, meskipun ada yang sampai bertahun-tahun. Indikasi pemberian kortikosteroid adalah untuk sindrom Ramsay Hunt. Pemberian harus sedini mungkin untuk mencegah terjadinya paralisis. Dosis yang biasa diberikan adalah prednisone 3x20 mg sehari, setelah seminggu dosis diturunkan secara bertahap. Sebaiknya dikombinasi dengan obat antiviral. Pengobatan topical bergantung pada stadiumnya. Jika masih stadium vesikel diberikan bedak dengan tujuan protektif untuk mencegah pecahnya vesikel agar tidak menjadi infeksi sekunder. Bila erosive diberikan kompres terbuka. Jika terjadi ulserasi dapat diberi salep antibiotika.3 X. KOMPLIKASI Pada penderita tanpa disertai defisiensi imunitas biasanya tanpa komplikasi. Sebaliknya pada penderita yang disertai defisiensi imunitas dapat disertai komplikasi. Pada herpes zoster opthalmikus dapat terjadi komplikasi antara lain ptosis paralitik, keratitis, skleritis, neuritis optika, dan khorioretinitis. Paralisis motorik dapat terjadi pada 1-5% kasus, yang terjadi akibat penjalaran Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf RSUD Ketileng Semarang Periode 30 Juli 2012 1 September 2012

Page 9

Neuralgia Pasca Herpetika

virus secara perkontinuitatum dari ganglion sensorik ke system saraf yang berdekatan. Paralisis biasanya timbul dalam 2 minggu sejak awitan munculnya lesi. Berbagai paralisis dapat terjadi misalnya pada muka, diafragma, ekstermitas. Umumnya akan sembuh spontan. Infeksi juga dapat menjalar ke alat dalam, misalnya paru, hepar, otak.3 XI. PROGNOSIS Umumnya baik, pada herpes zoster opthalmikus prognosis bergantung pada tindakan dan perawatan dini. 3

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf RSUD Ketileng Semarang Periode 30 Juli 2012 1 September 2012

Page 10

Neuralgia Pasca Herpetika

BAB III KESIMPULAN
Neuralgia pasca herpetika adalah suatu komplikasi dari infeksi Herpes Zoster. Herpes Zoster sendiri adalah Herpes Zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varicela zoster yang menyerang kulit dan mukosa. Infeksi ini merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer. Etiologinya adalah Virus varisella zoster. Erupsi mulai dengan eritema makulopapular lalu terbentuk vesikula yang dapat berubah menjadi pustula pada hari ketiga. Tujuh sampai sepuluh hari kemudian, lesi mengering menjadi krusta. Frekuensi herpes zoster menurut dermatom yang terbanyak pada dermatom torakal (55%), kranial (20%), lumbal (15%), dan sakral (5%). Komplikasi dari Herpes Zoster, selain Neuralgia Pasca Herpetika, yaitu infeksi sekunder (pada penderita yang disertai defisiensi imunitas, kelainan pada mata (seperti ptosis paralitik, keratitis, skleritis, uveitis, korioretinitis dan neuritis optic), sindrom Ramsay Hunt, dan paralisis motorik3. Neuralgia pasca herpetika dapat didefinisikan sebagai nyeri rasa nyeri yang ditimbulkan pada daerah bekas penyembuhan lebih dari sebulan setelah penyakitnya sembuh. Nyeri ini dapat berlangsung berbulan-bulan bahkan

bertahun-tahun dengan gradasi nyeri yang bervariasi dalam kehidupan sehari-hari. Penatalaksanaan untuk NPH difokuskan pada penggunaan psikotropik dan antikonvulsan yang efektif untuk menurunkan kualitas nyeri. pengobatan topikal dapat pula digunakan. Neuralgia pasca herpetika dapat dicegah dengan penggunaan kortikosteroid dan antiviral seperti asiklovir yang dimulai selambatKepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf RSUD Ketileng Semarang Periode 30 Juli 2012 1 September 2012 Page 11

Neuralgia Pasca Herpetika

lambatnya 72 jam setelah inset ruam zoster dengan dosis 5x800mg perhari selama 7 hari.3

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf RSUD Ketileng Semarang Periode 30 Juli 2012 1 September 2012

Page 12

Neuralgia Pasca Herpetika

DAFTAR PUSTAKA
.
1. WA, Bethany. Herpes Zoster Overview. Cited: 12 Agustus 2012. Available at: http://www.jaoa.org/content/109/6_suppl_2/S2.full 2. DL, Vincent. Varicella and Herpes Zoster; Chapter 20; 4th vol; cited 12 Agustus

2012; Available at:

http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v4/v4c0 20.html 3. Handoko RP. Penyakit Virus. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Ke-5.

Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2005; 110-2.

4. Hartadi, Sumaryo S. Infeksi Virus. Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta: Hipokrates,

2000; 92-94.
5. Sidharta; Priguna dan Mardjono; Mahar. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta:

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2012; 158-9

6. Andrews. Viral Diseases. Diseases of the Skin. Clinical Dermatology. 9 th Edition.

Philadelphia: WB Saunders Company, 2000; 486-491

7. Martodihardjo S. Penanganan Herpes Zoster dan Herpes Progenitalis. Ilmu

Penyakit kulit dan Kelamin. Surabaya: Airlangga University Press, 2001

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf RSUD Ketileng Semarang Periode 30 Juli 2012 1 September 2012

Page 13