Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA KENDARI KECAMATAN KENDARI

KELURAHAN GUNUNG JATI


SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU No. 198/SKTM/KG/X/ 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Gunung Jati Kecamatan Kendari Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Status Perkawinan Pekerjaan Alamat : : : : : : : : LA HUMBU RAHA, 12 DESEMBER 1967 LAKI-LAKI INDONESIA ISLAM KAWIN BURUH RT. 01 / RW.01 KELURAHAN GUNUNG JATI KECAMATAN KENDARI

/ RW.003 Yang tersebut namanya di atas adalah Orang Tua/Wali dari : Nama Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Status Perkawinan Pekerjaan Alamat : : : : : : : : KARMAN RAHA, 19 MEY 1994 LAKI-LAKI INDONESIA ISLAM BELUM KAWIN PELAJAR RT. 01 / RW.01 KELURAHAN GUNUNG JATI KECAMATAN KENDARI

Nama yang tersebut di atas benar-benar warga Kelurahan Gunung Jati Kecamatan Kendari dan sesuai data yang ada serta sepanjang pengetahuan kami sampai saat surat ini dikeluarkan, yang bersangkutan tidak mempunyai pekerjaan/mata pencaharian yang tetap sehingga mereka berekonomi lemah/tidak mampu. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat digununkan sebagaimana mestinya.

Gunung Jati, 8 Oktober 2009 An. LURAH GUNUNG JATI KASI TRANTIBUN

LA ODE ABD. DJALIL, S.Sos Nip. 1969517 199303 1008