LAPORAN KASUS KELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn.

S DENGAN MASALAH UTAMA HARGA DIRI RENDAH

I. IDENTITAS KLIEN Nama Umur Jenis kelamin Suku Agama Status perkawinan Pendidikan Alamat No. RM Diagnosa medis Tanggal masuk Tanggal pengkajian : Tn. S : 26 tahun : Laki-laki : Jawa : Islam : Belum menikah : SD : Ujungnegoro RT 01 RW I Kesesi Pekalongan : 040363 : Skizofrenia paranoid : :

A. Identitas Keluarga (Penanggung Jawab) Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Status Hubungan dengan klien Jumlah tanggungan keluarga Pencari nafkah dalam keluarga II. Alasan Masuk : Bp. T : 45 tahun : SD : Tani : Kawin : Paman : 2 : Bp. P

Tertawa sendiri. III.Faktor predisposisi Sejak kurang lebih dua bulan yang lalu, klien minta dibelikan motor baru karena teman-teman sebayanya memiliki motor, kebetulan ibu klien mendapat arisan dan mengambil kredit motor. Kegiatan klien setelah dibelikan motor jarang berada di rumah terlebih malam hari mulai saat itu klien sering minta uang secara paksa dan harus dipenuhi saat itu juga, dan sering mengamuk. IV. Riwayat Penyakit Sebelumnya Pada tahun 2010, klien pernah dirawat di RSJ dengan permasalahan yang sama yaitu sering mengamuk dan menyakiti anggota keluarga yang lain. Tapi hubungan dengan orang sekitar baik. Saat ini klien dirawat untuk yang kedua kalinya setelah pengobatan yang pertama dulu cukup berhasil. V. Pemeriksaan Fisik 1. Tanda vital : TD : 110/80 mmHg, N : 88 x / menit, S : 37oC, RR : 20 x / mnt 2. Ukur : TB : 150 cm, BB : 54 kg 3. Keluhan fisik : VI. Psikososial
Bp. P Ny. R

Keterangan : : Klien : Tinggal Serumah : Wanita : Laki-laki

Di dalam keluarga klien tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa selain klien sendiri. Klien merupakan anak pertama dari 2 bersudara. Klien juga mempunyai 1 adik perempuan yang masih sekolah kelas 2 SD. Masalah keperawatan : 1. Konsep diri a. Gambaran diri Klien mengatakan bagian tubuh klien yang tidak disukai adalah wajahnya karena dia merasa bahwa dirinya tidak cakep. Anggota tubuh yang disukai tidak ada. Masalah keperawatan : b. Identitas diri Klien mengatakan jadi cah nom kuwi kudu ngetrend Mas, dolan-dolan karo konco-konco nganggo motor Masalah keperawatan : c. Peran diri Klien merupakan anak kedua dalam keluarganya. Klien bekerja sebagai penggembala kerbau. Masalah Keperawatan : d. Harga diri Klien mengatakan:Saya malu dengan orang tua dan teman-teman saya karena usia saya sudah cukup tua tapi saya belum bekerja dan belum menikah sedangkan adik saya saja sudah menikah dan kerja, Makanya saya jadi tidak berani keluar rumah. jengkel, malu sekali rasanya mbak, hidupku sudah tidak ada artinya pingin mati saja. Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri : harga diri rendah e. Ideal diri Klien mengatakan ingin segera bekerja yang enak dan kelihatan rapi atau kantoran. Masalah Keperawatan: Ideal diri tidak realistis 2. Hubungan sosial a. Orang yang berarti

Klien mengatakan orang yang sangat berarti dalam kehidupannya adalah kedua orang tuanya. Masalah sosial: b. Peran serta dalam kelompok atau masyarakat Klien adalah seorang pendiam, menurut keluarga klien jarang bergaul dengan teman-temannya. Apalagi setelah sakit, klien lebih banyak diam dalam rumah. Masalah sosial: Isolasi sosial: menarik diri. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien hanya seorang lulusan SD, klien tidak melanjutkan lagi karena merasa bodoh dan tidak mampu. Masalah Keperawatan : Interaksi Sosial, kerusakan 3. Spiritual a. Nilai dan keyakinan Klien tidak tahu penyakitnya disebabkan karena apa. b. Kegiatan ibadah Klien beragama Islam. Selama sakit klien tidak pernah menjalankan sholat lima waktu. Masalah Keperawatan: VII. Status mental 1. Penampilan Penampilan kurang rapi, rambut terlihat acak-acakan., menggunakan pakaian secara tepat, klien menggunakan alas kaki. Masalah Keperawatan : 2. Pembicaraan Klien apatis, membisu, tidak mampu memulai pembicaraa, bicara lambat, nada rendah, mau menjawab pertanyaan perawat dengan malu-malu. Masalah Keperawatan : 3. Aktifitas motorik Tingkat aktivitas klien terlihat lesu. Masalah Keperawatan : -

4. Alam perasaan Klien mengatakan Dalem sedih, pengin mulih wae. Klien tampak putus asa dan selalu berdecak. Masalah Keperawatan : ketidakberdayaan 5. Afek Afek klien sesuai dengan stimulus yang diberikan. Ekspresi wajah datar saat bercerita tentang masalahnya. Masalah Keperawatan : 6. Interaksi selama wawancara Kontak mata kurang. Klien kooperatif saat diajak bicara, mau menjawab pertanyaan yang ditanyakan oleh perawat. Masalah Keperawatan : 7. Persepsi Saat dikaji tentang persepsi klien tidak mengatakan adanya halusinasi. Masalah Keperawatan : 8. Proses fikir Pembicaraan klien bisa dimengerti oleh perawat. Selama komunikasi dengan perawat, dapat diobservasi bahwa pembicaraan klien terarah, jawaban koheren dengan pertanyaan yang diajukan. Masalah Keperawatan : 9. Isi pikir Saat interaksi dengan perawat klien selalu berkata ingin cepat kerja enak. Masalah Keperawatan : 10. Tingkat kesadaran Tingkat kesadaran klien baik, orientasi tempat, waktu dan orang baik. Klien mengetahui sekarang berada di RSJ Semarang, tetapi klien bingung mengapa dibawa ke Rumah Sakit. Klien mengetahui hari, tanggal dan jam, klien dapat membedakan pagi, siang dan malam, klien dapat mengenali orang lain. Masalah Keperawatan : 11. Memori

Klien ingat tanggal dan tahun lahir. Klien bingung kenapa dibawa ke Rumah Sakit, yang klien ingat dirinya sering melamun. Masalah Keperawatan : 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Daya ingat jangka panjang klien baik dimana klien dapat mengingat tahun lahirnya. Daya ingat jangka pendek klien cukup baik, klien ingat alasan dibawa ke Rumah Sakit. Masalah Keperawatan : 13. Daya tilik diri Klien merasa dirinya tidak sakit, insight buruk. Masalah Keperawatan : VIII. Mekanisme koping Setelah satu tahun ayahnya meninggal, klien mulai menunjukkan perubahan tingkah laku, menjadi mudah tersinggung dan senang menyendiri. Sehari-hari waktu luang digunakan untuk melamun dan tidur. Hubungan dengan keluarga jadi renggang. Dia mengatakan sudah tidak ada yang memperhatikannya lagi apalagi dengan keadaannya yang sekarang. Jika teringat dengan masalahnya yaitu keluarganya yang selalu cuex dan menyalahkannya klien jadi sedih, jengkel dan pingin marah, hidup sudah tidak berguna ingin mati. Masalah Keperawatan : berduka disfungsional IX. Masalah psikososial dan lingkungan Klien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah sama sekali bergaul di lingkungannya karena merasa malu dan takut tidak diterima. Masalah Keperawatan: Interaksi Sosial, kerusakan

X.

Pengetahuan Klien tidak mengetahui penyakit yang sebenarnya diderita oleh klien. Aspek medik Diagnosa medik : Schizofrenia paranoid Terapi medik : Haloperidol 2 x 5 mg

Thrihexipenydil 2 x 2 mg CPZ 2 x 100 mg Diazepam 10 mg (IV extra) XI. Analisa data DATA FOKUS S: Klien mengatakan hidupku sudah tidak ada artinya pingin mati saja. O: Wajah klien tegang, merah S: suara-suara aneh yang menyuruhnya untuk marah-marah, kadang-kadang suara ayahnya yang menuntutnya untuk cepat bekerja. O: Pandangan mata tidak terfokus Klien terlihat bingung dan tidak ada Isolalasi Sosial : menarik diri kontak mata dengan perawat. S: Klien mengatakan Saya malu dengan orang tua, kakak dan adik-adik saya serta teman-teman saya karena usia sudah tua tapi belum bekerja dan berumah tangga, Makanya saya jadi tidak berani keluar rumah. O: Selama berada di Rumah Sakit klien lebih senang di kamar atau melihat TV dari pada kumpul dengan teman-temannya. Perubahan persepsi sensori : MASALAH KEPERAWATAN Resiko menciderai diri

Klien mengatakan sering mendengar halusinasi akustik.

S: orang tua, kakak dan adik-adik saya serta teman-teman saya karena usia sudah tua tapi belum bekerja dan berumah tangga, Makanya saya jadi tidak berani keluar rumah, jengkel dan malu sekali rasanya mbak, hidupku sudah tidak ada artinya. O: Klien menunduk, bicara pelan, tangan memegangi keningnya. S: Klien mengatakan Jika teringat dengan ayahnya yang sudah meninggal dan ibu dan saudara-saudaranya yang cuex dan menyalahkannya klien jadi sedih, sebel dan pingin marah, hidup sudah tidak berguna ingin mati. O: Saat menceritakan masalahnya dengan perawat klien menunduk, bicara pelan, tangan memegangi keningnya

Gangguan konsep diri : harga diri

Klien mengatakan :Saya malu dengan rendah

Berduka disfungsional

XII. Daftar Masalah Keperawatan 1. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan 2. Perubahan persepsi sensori : halusinasi akustik. 3. Isolasi sosial : menarik diri.

4. Harga diri rendah 5. Berduka disfungsional XIII. Pohon Masalah Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Perubahan persepsi sensori : halusinasi akustik Isolasi sosial : menarik diri Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

Berduka disfungsional XIV. Diagnosa Keperawatan 1. Isolasi sosial: MD berhubungan dengan harga diri rendah 2. Perubahan persepsi sensori : halusinasi akustik b.d menarik diri. 3. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b.d perubahan persepsi sensori : halusinasi akustik. 4. Gangguan konsep diri: harga diri rendah berhubungan dengan berduka disfungsional.

Tanggal 16/05/05

Diagnosa Perawatan Isolasi Sosial:MD berhubungan dengan Harga diri rendah

Rencana Tindakan Keperawatan TUM : Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal TUK : 1.Bina hubungan saling percaya Rencana tindakan : a. Beri salam/panggil nama klien b. Tanyakan nama panggilan kesukaan klien c. Sebutkan nama perawatan sambil berjabat tangan d. Jelaskan maksud hubungan interaksi e. Jelaskan kontrak yang akan dibuat f. Beri rasa aman dan sikap empati g. Lakukan kontrak singkat tapi sering

Implementasi Menyapa klien dengan ramah Menanyakan panggilan kesukaan Memperkenalkan diri: Menjelaskan tujuan Menunjukkan sikap empati dan menerima klien Memberikan komunikasi non verbal (senyum) Melakukan kontrak setiap interaksi Memberi kesempatan pada klien untuk bicara

Evaluasi

S : Klien menyebutkan namanya: Nama saya S. Ngobrol tentang saya? Ndak apa-apa. O: Klien lebih banyak diam, mau jabat tangan, kontak mata mudah beralih

A: Tuk 1 tercapai P: Rencana tindak lanjut Tuk 2 a. Menanyakan kegiatan yang biasa S : Klien dilakukan klien di rumah mengatakan: b. Menanyakan aspek positif klien Saya suka bersihc. Memberi reinforcement positif bersih rumah, jadi pada klien ibu rumah tangga yang baik

TUK 2 : Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki Rencana tindakan : a. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

10

b. Setiap bertemu klien hindarkan penilaian negatif c. Utamakan memberi pujian yang realistic

Dulu saya ikut kader posyandu O: Bicara lambat Perawat mendengarkan dengan empati Ada kontak mata dengan klien A: Tuk 2 teratasi P: Optimalkan TUK 2 Lanjutkan dengan TUK berikutnya.

TUK 3: Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan Rencana tindakan: 5. Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit 6. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan

a. Menanyakan kemampuan positif klien yang masih dilakukan selama sakit b. Mendiskusikan kemampuan positif yang ada pada klien c. Mendiskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan

S: Klien mengatakan: Saya disini masih sholat, cuci piring, nyapu. Sholatkan harus dilakukan, iya kan

11

mbak? O: Klien ada kontak mata Kooperatif A: TUK 3 teratasi P: lanjutkan TUK 4 17/05/05 Isolasi Sosial:MD berhubungan dengan Harga diri rendah TUK 4: Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki Rencana tindakan: a. Rencanakan dengan klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai dengan kemampuan b. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien c. Beri contoh kegiatan yang dapat klien lakukan

S: b. Mengajak klien membuat rencana Klien mengatakan; kegiatan berupa jadwal aktifitas O, ya saya bisa sehari-hari dari mulai bangun tidur nulis, yang ditulis sampai bangun tidur lagi kegiatan saya dari c. Meningkatkan kegiatan sesuai dengan bangun tidur pagi? kemampuan/toleransi kondisi klien Dibuat rencana? d. Memberi contoh pada klien Buat apa to? Oo..ditempel di rumah? Jadwal? Ya nanti saya tak ngepel O: Klien kooperatif A: Tuk 4 tercapai P:

12

Lanjutkan Tuk 5 TUK 5: Klien dapat melakukan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya Rencana tindakan: 1. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba tindakan yang telah direncanakan 2. Beri pujian atas keberhasilan yang telah dicapai klien 3. Diskusikan kemampuan pelaksanaan di rumah

a. b. c.

Menganjurkan klien untuk melakukan rencana kegiatan yang telah dibuat. Memberi pujian atas keberhasilan klien Mendiskusikan kemampuan pelaksanaan di rumah

S: klien mengatkan: Ya, mbak ini nanti dihafalkan atau di tempal aja? Untuk mengingatkan saya? tadi saya nyuci gelas, nyapu. O: Klien senyum saat di puji Klien tampak senang A: Tuk 5 optimalkan P: Lanjutkan TUK 6

18/05/05

Isolasi Sosial:MD berhubungan dengan Harga diri rendah

TUK 6: Klien dapat memanfaatkan system pendukung yang ada. Rencana tindakan:

a. memberi pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara

S:

13

2. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah 3. Bantu keluarga memberi dukungan pada klien selama dirawat 4. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah

merawat klien dengan HDR b. Membantu keluarga untuk memberi support pada klien c. Membantu keluarga untuk menyiapkan pola baru dalam membina lingkungan keluarga yang diharapkan klien

Keluarga mengatakan: Saya nanti di rumah akan saya coba pola baru dalam merawat istri saya, seperti komunikasi yang sering, tidur satu tempat tidur lagi, akan saya ajak lagi kontroldan rutin minum obat. Keluarga berkata pada klien : Nanti mau ya diajak kontrol? Kalau ada masalah cerita ya? O: Keluarga tampak menerti dengan penjelasan perawat Klien tampak senang A: TUK 6 tercapai P: Lanjutkan dengan Home visit

14

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN PADA NN S DENGAN PERILAKU KEKERASAN DI RSJ AMINO GONDHO HUTOMO SEMARANG Nama Klien: Nn S
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ruangan: 3
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

RM: 039428
RASIONAL

TUJUAN TUM : Tidak menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan TUK 1: Setelah dilakukan 3x pertemuan dengan 1 kali pertemuan 15 menit diharapka klien mampu membina hubungan saling percaya TUK 2: Setelah dilakukan 2x pertemuan dengan 1 kali pertemuan 15 menit diharapka klien mampu mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6

21 06 2005

Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan (diagnosa ke 1)

KRITERIA EVALUASI Klien mau membalas salam Klien mau menjabat tangan Klien mau menyebut nama Klien mau tersenyum Klien mau kontak mata Klien mengetahui nama perawat

1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.1.7

TINDAKAN KEPERAWATAN Beri salam/panggil nama klien Tanyakan nama panggilan kesukaan klien Sebutkan nama perawatan sambil berjabat tangan Jelaskan maksud hubungan interaksi Jelaskan kontrak yang akan dibuat Beri rasa aman dan sikap empati Lakukan kontrak singkat tapi sering Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya Bantu klien untuk mengungkapkan penyebab jengkel

Hubungan saling percaya merupaka landasan utama untuk hubungan selanjutnya

2.1 Klien dapat mengungkapkan perasaannya 2.2 Klien dapat mengungkapkan penyebab perasaan jengkel

2.1.1 2.1.2

Memberi kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaanya dapat membantu mengurangi stress dan penyebab perasaan jengkel/kesal

15

TUK 3: Setelah dilakukan 2x pertemuan dengan 1 kali pertemuan 15 menit diharapka klien mampu mengidentifikasi tandatanda perilaku kekerasan TUK 4: Setelah dilakukan 2x pertemuan dengan 1 kali pertemuan 15 menit diharapka klien mampu mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan

dpt diketahui Klien dapat mengungkapkan perasaan saat marah Klien dapat menyimpulkan tanda jengkel 3.1.1 3.1.2 3.1.3 Anjurkan klien untuk mengungkapkan yang dialami saat marah Observasi tanda perilaku kekerasan Simpulkan bersama klien tanda jengkel Anjurkan klien untuk mengungkapkan PK yang biasa dilakukan Bantu klien bermain peran sesuai dengan Pk yang biasa dilakukan Bicarakan dengan klien apakah dengan cara yang klien lakukan masalah dpt selesai?

Untuk mengetahui hal yang dialami dan dirasakan saat marah dan untuk mengetahui tanda gejala marah

4.1 Klien dapat mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan 4.2 Klien dapat bermain peran dengan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan 4.3 Klien dapat mengetahui cara yang biasa dapat menyelesaikan masalah

4.1.1 4.1.2 4.1.3

TUK 5: Setelah dilakukan 2x pertemuan dengan 1 kali pertemuan 15 menit diharapka klien mampu megidentifikasi PK

5.1 klien dapat mengidentifikasi akibat dari cara yang digunakan klien

5.1.1 5.1.2 5.1.3

Diskusikan akibat dari cara yang dilakukan klien Bersama klien menyimpulkan akibat cara yang digunakan klien Tanyakan pada klien apakah ia ingin mempelajari cara baru yang sehat?

Mengeksplorasi klien terhadap PK yang dilakukan Dengan perawat membedakan PK yang konstruktif dan destruktif Dapat membantu klien menemukan cara yang dapat menyelesaikan masalah

Membantu klien

16

TUK 6: Setelah dilakukan 2x pertemuan dengan 1 kali pertemuan 15 menit diharapka klien mampumengidentifikasi cara konstruktif dalam berespons terhadap kemarahan TUK 7: Setelah dilakukan 2x pertemuan dengan 1 kali pertemuan 15 menit diharapka klien mampumendemonstrasik an cara mengontrol PK

6.1 klien dapat berespon terhadap marah secara konstruktif

6.1.1 6.1.2 6.1.3

Tanyakan pada klien : apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat? Beri pujian Diskusikan cara lain, tarik nafas, mengatakan bahwa sedang kesal, latihan asertif, beribadah

menilai PK yang dilakukan Dengan mengetahui akibat dari PK maka diharapkan klien dapat merubah perilakunya Agar klien dapat mempelajari cara baru yang construktif Dapat mengidentifikasi marah yang konstruktif dapat mengurangi stress/marah, reinforcemen positif untuk memotivasi klien

7.1 Klien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol PK

7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.4 7.1.5

Bantu klien untuk memilih cara yang paling tepat Bantu klien untuk mengidentifikasi manfaat cara yang dipilih Bantu klien untuk menstimuli cara tersebut Beri reinforecement positif Anjurkan menggunakan cara yang telah dipelajari saat marah

TUK 8: Setelah dilakukan 2x pertemuan dengan 1 kali pertemuan 15 menit diharapka klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol PK

8.1 keluarga klien dapat: o menyebut cara merawat klien o mengungkapkan rasa puas dalam merawat klien

8.1.1

8.1.2 8.1.3 8.1.4

identifikasi kemampuan keluarga merawat klien dari sikap apa yang telah dilakukan keluarga terhadap klien selama ini Jelaskan peran serta keluarga dalam merawat klien Jelaskan cara merawat klien Bantu keluarga untuk

Memberikan simulasi pada klien untuk menilai respon PK secara tepat Membantu klien dalam membuat keputusan Agar klien mengetahui cara yang konstrukstif Pujian untuk

17

8.1.5 TUK 9: Setelah dilakukan 2x pertemuan dengan 1 kali pertemuan 15 menit diharapkan klien dapat menggunakan obat dengan benar 9.1 Klien dapat menyebukan obat 9.2 Klien dapat minum obat sesuai program pengobatan 9.1.1 9.1.2 9.1.3 9.1.4 9.1.5 9.1.6

mengungkapka perasaannya Beri pujian agar klien minum obat secara benar Jelaskan jenis obat yang diminum Jelaskan manfaat minum obat dan kerugian berhenti minum obat Jelaskan prinsip 5 benar minum obat Anjurkan klien minta obat dan minum obat secara benar Anjurkan untuk melaporkan jika ada keluhan Beri reinforcement positif

meningkatkan motivasi klien Agar klien dapat melakukan cara yang telah dipilihnya o Kemampuan keluarga dalam identiikasi digunakan untuk penilaianterhadap PK o Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang cara merawat klien sehingga keluarga terlibat dalam cara perawatan klien o Agar keluarga dapat merawat klien dengan PK o Klien dan keluarga dapat mengetahui obat yang diminum o Klien dan keluarga dapat mengetahui kegunaan obat o Klien dan keluarga dapat mengetahui prinsip 5 benar o Mengetahui efek

18

samping sedini mungkin o Reinforecement positif

Perilaku kekerasan b/d harga diri rendah (diagnosa ke 2)

TUM: Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal TUK 1: Isolasi social Klien dapat membina :Menarik diri b/d hubungan daling percaya Harga diri rendah (diagnosa ke 4)

Ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi

TUK 2: Klien dapat meng identifikasi kemampuan

1.1.1 Bina hubungan saling percaya: sapa klien Beri salam/panggil nama klien Tanyakan nama panggilan kesukaan klien Sebutkan nama perawatan sambil berjabat tangan Jelaskan maksud hubungan interaksi Jelaskan kontrak yang akan dibuat Beri rasa aman dan sikap empati Beri perhatian pada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien 2.1.1 diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien

Bina hub. Saling percaaya untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya

2.1 Klien mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang

Diskusikan tinglkat

19

dan aspek positif yang dimiliki

dimiliki: o kemampuan yang dimiliki o Aspek positif keluarga o Aspek positif lingkungan yang dimiliki klien

2.1.2 2.1.3

Setiap bertemu klien hindarkan dari memberi penilaian negatif Utamakan memberi pujian yang realistic

TUK 3: Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan

3.1 klien menilai kemampuan yang dapat digunakan

3.1.1 3.1.2

Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat dilakukan Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan

kemampuan klien seperti menilai realita, kontrol diri, atau integritas ego, diperlaukan sebagai dasar asuhan keperawatan Reinforecement akan meningkatkan harga diri klien Pujian realistic tidak menyebabkan klien melakukan kegiatan hanya karena ingin mendapatkan pujian o Keterbukaan dan pengertian tentang kemampuan yang dimiliki adalah prasarat untuk berubah o Pengertian tentang kemampuan yang dimiliki diri memotivasi untuk tetap mempertahankan penggunaannya o Klien adalah individu

TUK 4: Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki

4.1 Klien membuat rencana kegiatan harian

4.1.1 4.1.2 4.1.3

Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dialakukan setiap hari sesuai kemampuan Tingkatkan kegiatan yang sesuai dengan toleransi kondisi klien Beri contoh pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan

20

TUK 5: Klien dapat melakukan kegiatan sesuai dengan kondisi sakit dan kemampuannya

5.1 Klien melakukan kegiatan sesuai dengan kondisi sakitnya

5.1.1 5.1.2 5.1.3

Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan Beri pujian atas keberhasilan klien Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah

TUK 6: Klien dapat memanfaatkan system pendukung yang ada

yang bertanggung jawab terhadap dirinya sendiri o Klien perlu bertindak secara realistis dalam kehidupan o Contoh peran yang dilihat klien akan memotivasi klien untuk melakukan kegiatan

Klien memanfaatkan system pendukung yang ada di keluarga

6.1.1 6.1.2 6.1.3

Beri pend kes pada keluarga tentang cara merawat klien dengan HDR o memberi kesempatan Bantu keluarga dalam memberi kpd klien mandiri dapat dukungan pada klien meningkatkan motivasi Bantu keluarga menyiapkan harga diri lingkungan rumah o Pujian dapat meningkakan harga diri o Memberi kesempatan pada klien untuk melakukan kegiatan yang biasa dilakukan Mendorong keluarga untuk mampu merawat klien mandiri di rumah Support system keluarga akan sangat berpengaruh pada mempercepat

21

proses penyembuhan klien Meningkatkan peran serta keluarga dalam merawat klien di rumah Resiko tinggi perubahan persepsi sensori: halusinasi b/d menarik diri (diagnosa ke 3) TUM: Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadi halusinasi TUK 1: Klien dapat membina hubungan saling percaya Hubungan saling percaya Bina hubungan saling percaya : merupaka landasan utama salam terapeutik, perkenalan diri, untuk hubungan jelaskan tujuan interaksi, ciptakan selanjutnya lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan) Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya Sediakan waktu untuk mendengarkan klien Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri Bicarakan penyebab tidak mau bergaul dengan orang lain. Diketahui penyebab akan Diskusikan akibat yang dirasakan dapatdihubungkan dari menarik diri. denngan faktor predisposisi,presipitasi yang dialami oleh klien

1.1.1

Ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi

1.1.2 1.1.3 1.1.4

TUK 2: Klien dapat menyebut penyebab menarik diri

2.1 Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri yang berasal dari: Dirisendiri, orang lain, lingkungan

2.1.1 2.1.2

TUK 3:

22

Klien dapat menyebutkan keuntungan hubungan dengan orang lain

3.1. Klien dapat menyebutkan 3.1.1 keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian jika tidak berhubungan dengan klien 3.1.2

3.1.3 3.1.4 3.1.5

3.1.6 3.1.7 TUK 4: Klien dapat melakukan hubungan social secara bertahap 4.1 Klien dapat melakukan hubungan sosial secara bertahap: K-P K-P-K K-P-Kel K-P-KLP 4.1.1

Kaji pengetahun kl tentang manfaat dan keuntungan berububungan dengan orang lain Beri kesempatan pada klien untuk mengungkakan perasaan mengenai keuntungan berhubungan dengan orang lain Diskusikan bersama klien tentang keuntungan berhubungan dengan klien Beri reinforcement positif Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan mengenai kerugian berhubungan dengan orang lain Diskusikan bersama klien tentang kerugian berhubungan dengan klien Beri reinforcement positif

Mengevaluasi manfaat yang dirasakan klien segingga timbul motivasi untuk berinteraksi

Kaji kemampuan klien membina hubungan dengn orang lain 4.1.2 Dorong dan Bantu klien untk berhubungan dengan orang lain melalui tahapan K-P K-P-K K-P-Kel K-P-KLP 4.1.3 Beri reinforecemen positif 4.1.4 Bantu klien untuk evaluasi manfaat berhubungan dengan orang lain

23

4.1.5 4.1.6 TUK 5: Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain TUK 6: Klien dapat memberdayakansistem pendukukng atau keluarga mampu mengembangkan kemampuan klien untuk berhubungan dengan orang lain 5.1 Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah 5.1.1 berhubungan dengan orang lain untuk diri sendiri, orang lain 5.1.2 5.1.3 6.1 Keluarga mampu : o Menjelaskanperasaannya o Menjelaskan cara merawat klien MD o Mendemonstrasikan cara merawat klien o Berpartisipasi dalam perawatan klien Menarik diri 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4 6.1.5

Diskusikan jadwal harian Motivasi klien untuk mengikuti kegiatanberi reinforcement atas kegiatan klien dalam ruangan Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan bila berhubungan dengan orang lain Diskusikan dengan klien tentang perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain Beri reinforecemant positif Bina hubungan saling percaya: Diskusikan dengan anggota keluarga Kertelibatan keluarga Dorong anggota keluarga untuk sangat mendukung memberi dukungan kpd klien untuk terhadap proses berhubungan dengan orang lain perubahan perilaku klien Anjurkan keluarga untuk menjenguk secara rutin klien minimal satu minggu sekali Beri reinforcemen positiftentang hal yang dicapai klien

24

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Tgl 180505 08.45 Diagnosa keperawatan

Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan

Implementasi
TUK 1: 1.1 memberi salam/panggil nama klien 1.2 menanyakan nama panggilan kesukaan klien 1.3 menyebutkan nama perawat sambil berjabat tangan 1.4 menjelaskan maksud hubungan interaksi 1.5 membuat kontrak untuk berbincang dan kontrak untuk pertemuan yang akan datang 1.6 mengatakan kepada klien bahwa klien dalam kondisi aman dan tidak eprlu khawatir 1.7 melakkukan kontrak singkat tapi sering

Evaluasi S: Klien mengatakan:

SMK!!!SMK!!! Ngerti ora sih!!!

Paraf

O: A:

Mbak!!! Jangan pergi!! Aku ditemeni, mbak-e duduk tapi meneng!!! Ibu kurang ajar kok!! Nggak sekolah!! Ibu Ora Nggenah!! Tahu!! Watik to!!? Aku nggak marah !!! klien tidak kooperatif memalingkan muka, kontak mata negatif suara membentak dan keras tampak sedang jengkel /marah tetapi menyangkal duduk mendekap kedua kaki tangan membawa barang -barangnya tampak tidak mau diganggu belum mau menyebutkan namanya cemberut TUK 1 tercapai sebagian

TUK2:
2.1 menanyakan perasaan hari ini dan memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya 2.2 membantu klien untuk mengungkapkan penyebab jengkel

 190505
Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan TUK 1: 1.1 memberi salam 1.2 menanyakan nama dan panggilan kesukaan klien 1.3 menanyakan apakah masih ingat dengan perawat 1.4 mengingatkan kontrak hari kemarin untuk berbincang hari ini 1.5 membuat kontrak pertemuan yang akan datang

TUK 2 belum tercapai Ulangi TUK 1 , 2

P: S: Klien mengatakan bahwa ia lupa dengan perawat. (Lupa!!) Klien mengatakan bahwa namanya Siti Istirokhah (Siti Istirokhah!!) Klien mampu menyampaikan alamat rumahnya.(Menjangan dalam gang 4) Klien menjawab pertanyaan perawat, ketika ditanya kenapa sampai disini? ndak..ndakndakSMK! SMK!! Aku kan sekolah!!! Ngerti??!! pokoknya aku mau pulang!! nggak, aku nggak marah Kontak mata mudah beralih Tampak tidak mau diganggu Inkoheren Preseverasi (mengulang kata-kata yang sama) Ingin pulang sambil membawa tas plastik yang berisi barang-barangnya Defensif

TUK2:
2.1 menanyakan perasaan hari ini dan memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya 2.2 membantu klien untuk mengungkapkan penyebab jengkel

O: A:

26

200505

Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan

TUK 1: 1.1 memberi salam 1.2 menanyakan nama dan panggilan kesukaan klien 1.3 menanyakan apakah masih ingat dengan perawat 1.4 mengingatkan kontrak hari kemarin untuk berbincang hari ini 1.5 membuat kontrak pertemuan yang akan datang

P: S:

TUK 1 tercapai sebagian TUK 2 belum tercapai Ulangi TUK 1,2

TUK2:
2.1 menanyakan perasaan hari ini dan memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya 2.2 membantu klien untuk mengungkapkan penyebab jengkel

Klien mengatakan bahwa ia tidak ingat dengan perawat: Ndakndak..ndak! Pusing!!! Setelah kenalan lagi, klien bisa mengulangi nama perawat: Ati!! Klien mengatakan : Sayangku cuma sama Bapak, ibu tidak! Dimarahi tiap hari!! Klien mengatakan bahwa ia jika dimarahi tidak ikut marah, tetapi pergi kekamar dan diam: Nggak!!aku diam trus pergi ke kamar!! Ini lho saya tu mau belajar!! SMK..SMK!!!! O: A: P: Ulangi TUK 2 TUK 1 tercapai TUK 2 belum tercapai masih suka berbicara dengan nada keras kontak mata mudah beralih klien menyangkal PK klien tampak sering sendirian ekspresi klien tampak tidak suka didekati klien belum eksplore tentang masalah yang dihadapinya

27

Lanjut TUK 3

210505

Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan

TUK 1: 1.1 memberi salam 1.2 menanyakan nama dan panggilan kesukaan klien 1.3 menanyakan apakah masih ingat dengan perawat 1.4 mengingatkan kontrak hari kemarin untuk berbincang hari ini 1.5 membuat kontrak pertemuan yang akan datang

S: Klien mengatakan lupa dengan nama perawatnya , tetapi ingat wajah perawat Klien mengatakan tidak pernah marah Setelah diberihu bahwa membentak dengan nada keras adalah salah satu tanda marah, klien menyangkal bahwa dirinya membentak/marah Klien mengatakan tidak mau mengikuti TAKS senam Klien menyangkal marah Klien sering tampak sendirian Kontak mata negatif Saat tidur meringkuk TUK1 tercapai TUK2,3 belum tercapai Marah klien termasuk marah yang tak terungkap, dan sekarang klien cenderung ke Menarik diri, Kaji tentang menarik dirinya,

TUK2:
2.1 menanyakan perasaan hari ini dan memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya 2.2 membantu klien untuk mengungkapkan penyebab jengkel TUK 3: 3.1 Menganjurkan klien untuk mengungkapkan yang dialami saat marah 3.2 mengobservasi tanda perilaku kekerasan 3.3 menyimpulkan bersama klien tanda jengkel

O: A: P:

28

230505

Resiko tinggi perubahan persepsi sensori: halusinasi b/d menarik diri

TUK 1: 1.1 memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya 1.2 menyediakan waktu untuk mendengarkan klien 1.3 mengatakan kepada klien bahwa dirinya S: adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya TUK 2 2.1 membicarakan penyebab tidak mau bergaul dengan orang lain 2.3 mendiskusikan akibat yang dirasakan dari menarik diri.

masuk ke diagnosa lain karena tanda gejala yang menonjol saat ini adalah menarik diri. Diagnosa pertama diobservasi saja

Klien mengatakan tidak mau punya teman. Klien mengatakan bahwa ia malu,tetapi belum menyebutkan alasannya Kontak mata negatif Klien selalu sendirian Saat wawancara, klien menunduk atau memandang lingkungan sekitar Tampak asyik dengan dunianya sendiri, membawa majalah. Tidak tampak adanya peilaku kekerasan TUK1 diagnosa MD tercapai TUK 2 tercapai sebagian Ulangi TUK 2 Lanjut TUK 3 Klien mengatakan bahwa ia tidak mau

O: A:

250505

Resiko tinggi perubahan persepsi sensori: halusinasi b/d menarik diri

TUK 2 2.1 membicarakan penyebab tidak mau bergaul P: dengan orang lain 2.4 mendiskusikan akibat yang dirasakan dari menarik diri. TUK3: S: 3.1 mengkaji pengetahun klien tentang manfaat dan keuntungan berububungan dengan

29

3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

orang lain bergaul karena tetangga kaya-kaya memberi kesempatan pada klien untuk Klien mengatakan ia tidak punya teman mengungkakan perasaan mengenai O: keuntungan berhubungan dengan orang lain Mengangguk ketika ditanya tentang mendiskusikan bersama klien tentang kerugian jika tidak bergaul keuntungan berhubungan dengan klien Mengangguk ketika ditanya kegiatannya memberi reinforcement positif selain bantu memasak dan menyendiri tidak memberi kesempatan pada klien untuk ada yang lain mengungkapkan perasaan mengenai kerugian berhubungan dengan orang lain A: mendiskusikan bersama klien tentang TUK 1,2,3 tercapai kerugian berhubungan dengan klien P: lanjut TUK 4 memberi reinforcement positif

260505

TUK 4: 4.1 mengkaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain 4.2 mendorong dan Bantu klien untk berhubungan dengan orang lain melalui tahapan K-P S: Klien mengatakan: K-P-K Saya mau jadi temanmu, rumahmu mana? K-P-Keluarga Saya senang K-P-KLP Saya Siti, klien saat berkenalan dengan 2 4.3 memberi reinforcement positif orang ko-as 4.4 membantu klien untuk evaluasi manfaat Saya tidak mau punya teman laki-laki berhubungan dengan orang lain 4.5 mendiskusikan jadwal harian Saya gak bisa ikut kayak gitu, saya 4.6 memotivasi klien untuk mengikuti kegiatan bodoh. Respon klien ketika diajak TAK: 4.7 memberi reinforcement atas kegiatan klien yang bertema mengungkapkan perasaan dalam ruangan

30

TUK 5: 5.1 mendorong klien untuk mengungkapkan perasaan bila berhubungan dengan orang lain 5.2 mendiskusikan dengan klien tentang perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain 5.3 memberi reinforcement positif TUK 6 diagnosa resti perub persepsi sensori : halusinasi b/d MD 6.1 membina hubungan saling percaya 6.2 mendiskusikan dengan anggota keluarga 6.3 mendorong anggota keluarga untuk memberi dukungan kpd klien untuk berhubungan dengan orang lain 6.4 menganjurkan keluarga untuk menjenguk secara rutin klien minimal satu minggu sekali 6.5 memberi reinforcement positif tentang hal yang dicapai klien TUK 6 diagnosa isolasi social : MD b/d HDR 6.1 Mendorong keluarga untuk mampu merawat klien mandiri di rumah 6.2 Support system keluarga akan sangat berpengaruh pada mempercepat proses penyembuhan klien 6.3 Meningkatkan peran serta keluarga dalam merawat klien di rumah

O:

dengan kartu TAK Keuntungannya biar senang? Saya senang bapak sesini. Ada kontak mata dengan klien Klien mau jabat tangan dengan perawat, koas, teman sekamar, maksimal kenalan dengan 2 orang, jika dengan sekelompok orang klien tampak menghindar. Saat ikut TAK klien gelisah ingin cepat keluar dari kegiatan, dan ia memaksa keluar dari TAK Tertawa, senyum-senyum ketika diajak kenalan dengan Ko-as Keluarga tampak senang diberi pendidikan kesehatan

A: TUK 4 tercapai sebagian, karena klien belum buat jadwal kegiatan, dan belum mau bergabung dengan sekelompok orang TUK 5 tercapai TUK 6 diagnosa resti perub persepsi sensori :
halusinasi b/d MD telah tercapai TUK 6 diagnosa isolasi social :MD b/d HDR telah tercapai P: Lanjut TUK 4: membuat jadwal kegiatan dan berinteraksi dengan sekelompok orang

Isolasi social: TUK 2:

31

270505

Menarik Diri b/d Harga diri rendah Perilaku kekerasan berhubungan dengan harga diri rendah

S: klien mengatakan: Saya senang disini banyak teman TUK 4 diagnosa : Isolasi social: Menarik Diri b/d Harga diri rendah Kegiatan yang paling suka membantu memasak Perilaku kekerasan berhubungan dengan harga Saya juga mau cuci piring, nanti kalau setelah makan siang aja. diri rendah Jadwal ini tak hafalikan boleh? Nanti kalau TUK 4 diagnosa : Resiko tinggi perubahan persepsi sensori: dirumah biar ingat. O: halusinasi b/d menarik diri 4.1 Merencanakan bersama klien aktivitas yang Ada kontak mata dapat dilakukan setiap hari sesuai Klien tampak mengajak ngobrol dan kemampuan antusias 4.2 Meningkatkan kegiatan yang sesuai dengan Klien tampak lebih cerah ekspresinya toleransi kondisi klien Tersenyum saat dipuji 4.3 Memberi contoh pelaksanaan kegiatan yang Klien tampak mau bergabung dengan boleh klien lakukan sekelompok mahasiswa PSIK dan mau 4.4 mendorong dan membantu klien untuk berhubungan dengan sekelompokorang lain berjabat tangan A: TUK 2,3,4 tercapai TUK 5 didelegasikan kepada keluarga melalui

2.1 mendiskusikan kemampuan dan aspek positif Lanjut ke diagnosa: yang dimiliki klien Isolasi social: Menarik Diri b/d Harga diri rendah 2.2 menghindarkan memberi penilaian negatif Perilaku kekerasan berhubungan dengan harga diri 2.3 mengutamakan memberi pujian yang realistic rendah Kedua diagnosa memiliki etiologi sama dan TUK TUK 3: yang sama sehingga dapat dilakukan bersamaan. 3.1 Mendiskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat dilakukan 3.2 Mendiskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan

32

pendidikan kesehatan Klien pulang dengan APS

33