S. Brent Brotzman, MD
Lesiones del tendn exor Dedo en resorte (tenosinovitis exora estenosante) Avulsin del exor profundo del dedo (dedo de jersey) Lesiones del tendn extensor Fracturas y luxaciones de la mano Fractura del cuello del quinto metacarpiano (fractura de boxeador) Lesiones del ligamento colateral cubital de la articulacin metacarpofalngica del pulgar (pulgar de guardabosques)
Sndromes de compresin nerviosa Trastornos de la mueca Fractura de la extremidad distal del radio Lesin del complejo brocartilaginoso triangular Tenosinovitis de De Quervain Sndrome de interseccin de la mueca Quistes ganglionares carpianos posteriores y palmares
comienzan 1 semana despus de la movilizacin activa (ADM) (5 semanas tras la operacin) (Baskies 2008). Las poleas A2 y A4 son las ms importantes para la funcin mecnica del dedo. La prdida de una porcin considerable de una de ellas puede disminuir la movilidad y la fuerza del dedo o provocar contracturas en la exin de las articulaciones interfalngicas (IF). Los tendones del exor supercial de los dedos (FSD) se encuentran en la regin palmar del FPD hasta su paso por la entrada A1 de la vaina digital. Despus, el FSD se divide (en el quiasma de Camper) y termina en la mitad proximal de la falange media. Durante la exin de la mueca y de los dedos, es necesario un recorrido del tendn exor de 9 cm. El recorrido necesario para la exin de los dedos con la mueca estabilizada en la posicin neutra es de solo 2,5 cm. Los tendones de la mano tienen capacidad de cicatrizacin intrnseca y extrnseca. Los factores que inuyen en la formacin de adherencias alrededor de los tendones exores reparados que limitan el rango de movimiento son: Grado de traumatismo inicial en el tendn y en su vaina Isquemia tendinosa Inmovilizacin tendinosa Separacin en el foco de reparacin Rotura de los vnculos (aporte sanguneo), que disminuye la recuperacin del tendn (g. 1-2) Los resultados del retraso de la reparacin primaria (dentro de los 10 primeros das) son iguales o mejores que los de la reparacin inmediata del tendn exor.
Captulo 1 Lesiones de mueca y mano Ampliacin de la incisin cutnea Flexin pasiva de la articulacin IFD
Cabos FSD/FPD distales Colgajo de vaina sinovial cruciforme Cabos FSD/FPD proximales Aproximacin de cabos distales y proximales Reparacin tendinosa
Conexin a la sonda
Cierre de la herida
Figura 1-1 Tcnica del autor de reparacin del tendn exor en zona II. A. Corte con bistur en zona II con el dedo en exin completa. Los cabos distales se retraen a una posicin distal a la herida cutnea con extensin digital. B. Incisiones ampliadas radial y cubital para permitir una exposicin amplia del sistema tendinoso exor. Observe la aparicin del sistema tendinoso exor de los dedos afectados despus de voltear los colgajos cutneos. El corte se localiza en la regin de la polea cruciforme C1. Observe la posicin proximal y distal de los cabos tendinosos exores. El volteo de pequeos colgajos (ventanas) en la vaina sinovial cruciforme permite exponer los cabos tendinosos exores distales en la herida mediante exin pasiva de la articulacin interfalngica distal (IFD). Los cabos supercial y profundo se sitan proximales a la herida mediante exin pasiva de la articulacin IFD. Los cabos supercial y profundo se recuperan en posicin proximal a la vaina usando un catter pequeo o una sonda de gastrostoma para alimentacin del lactante. C. Los cabos tendinosos exores proximales se mantienen en posicin de reparacin con una aguja subcutnea de calibre transversal pequeo, para permitir la reparacin de las expansiones del FSD sin extensin. D. Se muestra la reparacin nalizada de los tendones FSD y FPD con la articulacin IFD en exin completa. La extensin de la articulacin IFD coloca la reparacin bajo la vaina tendinosa exora distal intacta. Al acabar la reparacin, se cierra la herida.
FUNDAMENTO DE LA REHABILITACIN Y PRINCIPIOS BSICOS DEL TRATAMIENTO TRAS LA REPARACIN DEL TENDN FLEXOR Cronologa
La cronologa de la reparacin del tendn exor inuye en la rehabilitacin y el resultado de las lesiones del tendn exor. La reparacin primaria se lleva a cabo dentro de las primeras 12 a 24 h que siguen a la lesin. La reparacin primaria pospuesta se realiza dentro de los primeros 10 das posteriores a la lesin. Si no se lleva a cabo la reparacin primaria, la reparacin primaria pospuesta se deber poner en prctica tan pronto como haya evidencia de cicatrizacin de la herida sin infeccin. La reparacin secundaria se efecta de 10 a 14 das despus de la lesin. La reparacin secundaria tarda se realiza ms de 4 semanas despus de la lesin. Transcurridas 4 semanas resulta extremadamente difcil pasar el tendn exor por la vaina, que habitualmente presenta una gran cicatriz. No obstante, las situaciones clnicas en las que la reparacin del tendn tiene una
VCP VLP VCS VLS Tendn flexor superficial Tendn flexor profundo Figura 1-2 Vascularizacin de los tendones exores dentro de la vaina digital. La vascularizacin segmentaria de los tendones exores se realiza por vnculos tendinosos cortos y largos. El vnculo corto supercial (VCS) y el vnculo corto profundo (VCP) consisten en pequeos mesenterios triangulares cerca de la insercin de los tendones FSD y FPD, respectivamente. El vnculo largo del tendn supercial (VLS) se origina en el suelo de la vaina digital de la falange proximal. El vnculo largo del tendn profundo (VLP) se origina en el supercial a nivel de la articulacin interfalngica proximal (IFP). Esta proyeccin aislada muestra la avascularidad relativa de la cara anterior de los tendones exores en las zonas I y II en comparacin con la vascularizacin ms abundante de la cara posterior que conecta con los vnculos.
La reparacin inmediata (primaria) est contraindicada en pacientes con: Graves lesiones mltiples de los dedos o de la palma Infeccin de la herida Prdida cutnea signicativa sobre los tendones exores
importancia secundaria suelen establecer la necesidad de efectuar una reparacin tarda, especialmente en pacientes con lesiones por aplastamiento masivo, cobertura inadecuada de tejido blando, heridas muy contaminadas o infectadas, fracturas mltiples o lesiones no tratadas. Si la vaina no presenta una gran cicatriz o est destruida, se puede efectuar un injerto de tendn en fase nica, la reparacin directa o una transferencia de tendn. Si existen lesiones extensas y aparicin de cicatriz, debera efectuarse un injerto de tendn en dos fases con una varilla de Hunter. Antes de poder reparar los tendones secundariamente, deben cumplirse los siguientes requisitos: Las articulaciones deben ser exibles y tener una amplitud de movimientos pasiva funcional (ADMP) (grado de Boyes 1 o 2, tabla 1-1). La recuperacin de la ADMP se consigue mediante rehabilitacin intensa antes de llevar a cabo la reparacin secundaria. La cobertura cutnea debe ser la adecuada. El tejido circundante por el que se espera que se deslice el tendn debera estar relativamente libre de tejido cicatricial. El eritema y la tumefaccin de la herida deberan ser mnimos o inexistentes. Las fracturas deben estar jadas correctamente o haber consolidado con alineacin adecuada. La sensibilidad del dedo afectado debe permanecer intacta o haber sido restaurada, o debera ser posible reparar los nervios daados en el momento en que se lleve a cabo la reparacin del tendn, ya sea directamente o mediante injerto nervioso. Las poleas fundamentales A2 y A4 deben estar presentes o haber sido reconstruidas. La reparacin secundaria se retrasa hasta que se haya realizado la reconstruccin. Durante la reconstruccin, son tiles las varillas de Hunter para mantener la luz de la vaina del tendn mientras cicatrizan las poleas injertadas.
l Tierra de nadie ll
Figura 1-3 El sistema exor se divide en cinco zonas o niveles para evaluacin y tratamiento. La zona II, situada dentro de la vaina osteobrosa, se ha denominado tierra de nadie, porque antes se pensaba que no debera realizarse una reparacin primaria en esta zona.
Zona 3: regin de origen lumbrical: desde el comienzo de las poleas (A1) hasta el margen distal del ligamento transverso del carpo Zona 4: regin cubierta por el ligamento transverso del carpo Zona 5: regin proximal al ligamento transverso del carpo Como norma, las reparaciones de los tendones lesionados fuera de la vaina exora tienen resultados mucho mejores que las reparaciones realizadas en tendones lesionados dentro de la vaina (zona 2). Es esencial que se preserven las poleas A2 y A4 (g. 1-4) para prevenir el fenmeno de cuerda de arco. En el pulgar, las poleas A1 y oblicuas son las ms importantes. El pulgar carece de vnculo para el aporte sanguneo.
Anatoma
La zona anatmica de lesin de los tendones exores inuye en el resultado y la rehabilitacin de estas lesiones. La mano se divide en cinco zonas exoras diferenciadas (g. 1-3): Zona 1: desde la insercin del tendn profundo en la falange distal hasta justo la zona distal de la insercin del sublimus (exor supercial de los dedos) Zona 2: tierra de nadie de Bunnell: zona crtica de poleas entre la insercin del sublimus (exor supercial de los dedos) y el pliegue palmar distal
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miento tendinoso de 3 a 5 mm para prevenir las adherencias tendinosas limitantes de la movilidad. Por esta razn, se han diseado ejercicios para conseguir este movimiento.
A5 C3 A4 C2 A3 C1 A2 Arteria digital transversa proximal Rama para el vnculo largo Arteria digital palmar propia A1 Arteria digital comn Tendn flexor Arteria digital transversa distal Arteria digital transversa intermedia
Figura 1-4 La vaina retinacular brosa empieza en el cuello del metacarpiano y acaba en la falange distal. Las condensaciones de la vaina forman las poleas exoras, que pueden identicarse como cinco bandas anulares y tres ligamentos cruciformes delgados (v. texto).
Reparacin Teno-Fix
Un estudio multicntrico aleatorizado seala que un sistema de reparacin tendinosa de acero inoxidable (Teno Fix) disminuye el ndice de rotura del tendn exor tras la reparacin, con resultados funcionales similares en comparacin con una reparacin convencional, especialmente en pacientes que no cumplieron el protocolo de rehabilitacin (Su et al. 2005, 2006). Se logr la exin activa a las 4 semanas del postoperatorio. Solomon et al. (investigacin no publicada) crearon un programa de rehabilitacin activa acelerada para usarlo tras la reparacin con Teno Fix: se comienza a realizar la exin y la extensin de los dedos activas mximas posibles el primer da, con el objetivo de obtener la exin completa a las 2 semanas del postoperatorio. Los riesgos previstos de este protocolo son la extensin pasiva forzada, especialmente de mueca y dedo (p. ej., cada con la mano extendida) y la exin resistida, que puede causar la separacin o rotura de la reparacin. Las laceraciones del FPD pueden repararse directamente o avanzarse y reinsertarse en la falange distal con un alambre de traccin externa, pero no se debera hacer avanzar ms de 1 cm para evitar el efecto cuadriga (complicacin en la que un solo dedo con movimiento limitado provoca la limitacin de la excursin y, consecuentemente, el movimiento de los dedos no afectados). Kang et al. (2008) presentaron complicaciones en 15 de 23 pacientes con las reparaciones con alambre de traccin externa (botn sobre la ua), estando 10 de estas relacionadas directamente con la tcnica, por lo que cuestionaron su utilidad. Las complicaciones del alambre de traccin externa incluyeron la deformidad de la ua, deformidades en la exin de la articulacin interfalngica distal (IFD), infeccin e hipersensibilidad prolongada. Una tcnica ms reciente para los desgarros del FPD incluye el uso de una combinacin de polietileno monolamento/polister trenzado (FiberWire) y anclajes en lugar de alambres de traccin externa (Matsuzaki et al. 2008, McCallister et al. 2006). Actualmente, los anlisis de resultados son
Salud general: el tabaquismo, la cafena y la mala salud general retrasan la cicatrizacin. El paciente debera abstenerse de tomar cafena y consumir cigarrillos durante las primeras 4 a 6 semanas posteriores a la reparacin. Formacin de cicatriz: la fase de remodelacin no es tan efectiva en pacientes que presentan cicatrices y queloides. Motivacin y adherencia: la motivacin y la capacidad para seguir el rgimen de rehabilitacin postoperatoria constituyen factores crticos para el resultado. Nivel de la lesin: las lesiones de la zona 2 suelen formar adherencias restrictivas entre el tendn y el tejido circundante. En la zona 4, donde los tendones exores estn muy prximos entre s, las lesiones tienden a formar adherencias entre tendones, limitando el deslizamiento diferencial. Traumatismo y alcance de la lesin: las lesiones por aplastamiento o contusin promueven en mayor medida la formacin de cicatrices y causan mayor traumatismo vascular, deteriorando la funcin y la cicatrizacin. La infeccin tambin diculta el proceso de cicatrizacin. Integridad de las poleas: la reparacin de las poleas es importante para restablecer la ventaja mecnica (especialmente en A2 y A4) y mantener la nutricin del tendn mediante la difusin sinovial. Tcnica quirrgica: la manipulacin inadecuada de los tejidos (como marcas de pinzas en el tendn) y la formacin excesiva de hematomas postoperatorios desencadenan la formacin de adherencias. Las dos causas ms frecuentes de fracaso de la reparacin primaria del tendn son la formacin de adherencias y la rotura del tendn reparado. Por medio de la observacin experimental y clnica, Duran y Houser (1975) determinaron que es suciente un desliza-
demasiado escasos para determinar si esta tcnica permite una movilidad activa ms temprana que las tcnicas convencionales.
(3 a 7 meses), que los sujetos incluidos en el grupo de movilizacin activa presentaban el 90% de la fuerza de prensin normal, de la pinza y de la amplitud de movimientos, frente al 50, 40 y 40%, respectivamente, del grupo con frula de Kleinert. Sueoka y LaStayo (2008) crearon un algoritmo para la rehabilitacin del tendn exor en zona 2 que utiliza un signo clnico nico (el signo de desfase) para determinar la progresin del tratamiento y la necesidad de modicar los protocolos existentes en un paciente concreto. Denieron el desfase como la amplitud articular pasiva-amplitud articular activa 15, y lo consideraron un signo de adherencia tendinosa y alteracin del deslizamiento. La rehabilitacin comienza con un protocolo de movilizacin pasiva establecido (Duran) que se realiza durante 3,5 semanas antes de evaluar la presencia o ausencia de desfase. Despus se determina la presencia o ausencia de desfase en las visitas semanales o quincenales del paciente y, en caso de que exista un signo de desfase, se modica la progresin de la rehabilitacin (Protocolo de rehabilitacin 1-3).
TRATAMIENTO
La resolucin espontnea a largo plazo del dedo en resorte es poco frecuente. Si no se trata, el dedo en resorte permanecer como una molestia dolorosa. No obstante, si el dedo se bloquea, el paciente puede sufrir una rigidez articular permanente. Histricamente, el tratamiento conservador consista en la inmovilizacin del dedo en extensin para prevenir el engatillado, pero esto se ha abandonado debido a la aparicin de rigidez y malos resultados. En la actualidad, el tratamiento no quirrgico consiste en la inyeccin de corticoesteroides con anestsico local en la vaina exora. Un metaanlisis de la bibliografa especializada hall evidencia convincente de que la administracin de una combinacin de lidocana y corticoide mejora el resultado en comparacin con solo el corticoide (Chambers 2009). En un anlisis de reduccin del gasto, el uso de dos inyecciones de corticoide antes de la ciruga era la opcin teraputica ms barata en comparacin con la administracin de una a tres inyecciones antes de la ciruga y la liberacin abierta o percutnea (Kerrigan y Stanwix 2009). La preferencia del autor es 0,5 ml de lidocana, 0,5 ml de bupivacana y 0,5 ml de acetato de metilprednisolona (g. 1-5). Cabe esperar que una inyeccin nica solucione el efecto de resorte aproximadamente en el 66% de los pacientes. Se ha sealado que las inyecciones mltiples solucionan el efecto de resorte en el 75-85% de los pacientes. Estudios recientes indican un ndice de xito del 47-87% con este tipo de tratamiento. Una revisin sistemtica de estudios de nivel I y II en el Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Fleisch et al. 2007) indica un ndice de xito del 57%. Los indicadores del pronstico de recidiva
ANAMNESIS Y EXPLORACIN
El dedo en resorte aparece con mayor frecuencia en los dedos pulgar, corazn o anular. Los pacientes presentan habitualmente chasquido, bloqueo o resalte en el dedo afectado, que, a menudo, pero no siempre, es doloroso. Los pacientes suelen presentar un ndulo palpable en el tendn exor en la zona engrosada de la polea A1 (que se encuentra en el pliegue palmar distal). Es posible apreciar el desplazamiento del ndulo con el tendn y suele ser doloroso a la palpacin profunda. Para inducir el efecto resorte durante la exploracin, es necesario que el paciente cierre la mano en un puo y despus extienda por completo los dedos, porque, si no es as, el paciente puede evitar el efecto resorte exionando parcialmente los dedos.
Polea A1
A2 A1
2/3 1/3
Figura 1-5 A. Puntos de entrada de la aguja localizados aproximadamente a un tercio de distancia del pliegue palmar distal y a dos tercios de distancia del pliegue palmar proximal. Esto corresponde al centro de la polea A1. B. Este dibujo muestra la localizacin de las poleas A1 en los dedos y de la polea A2 en el dedo anular. La mitad de la polea A2 est situada en la regin distal de la palma. C. Polea A1 del pulgar. D. Este dibujo muestra el punto de entrada ptimo de la aguja.
del dedo en resorte tras la inyeccin de corticoide son la corta edad, la diabetes insulinodependiente, la afectacin de varios dedos y antecedentes de otras tendinopatas en la extremidad superior (Rozental et al. 2008). El riesgo de la inyeccin de corticoide es el de la inyeccin accidental en el tendn exor, con posible debilitamiento o rotura tendinosa. Se ha documentado que la gua mediante ecografa ayuda a evitar esta complicacin y a mejorar los resultados (Bodor y Flossman 2009). La sioterapia no suele ser necesaria para recuperar la movilidad tras la inyeccin de corticoide, porque la mayora de los pacientes son capaces de recuperar la movilidad una vez resuelto el efecto de resorte. La ciruga para liberar un dedo en resorte constituye una tcnica ambulatoria relativamente sencilla que se realiza con anestesia local. Emplea una incisin de 1-2 cm en la palma de la mano sobre la polea A1 para identificar y seccionar por completo dicha polea.
La movilidad activa suave comienza de forma temprana y es posible reanudar las actividades sin limitacin a las 3 semanas aproximadamente (Protocolo de rehabilitacin 1-4).
TRATAMIENTO
El tratamiento de la avulsin del FPD es principalmente quirrgico. El xito del tratamiento depende del diagnstico e intervencin quirrgica precoz, y el nivel de retraccin del tendn. Los tendones con una mnima retraccin presentan habitualmente grandes fragmentos seos de avulsin, que pueden reinsertarse al hueso hasta 6 semanas despus. Los tendones con gran retraccin no suelen presentar un fragmento seo, pero s interrupcin del aporte vascular (vnculos tendinosos). Por ello, se hace difcil la reparacin quirrgica una vez pasados 10 das de la lesin. Basndose en una revisin de la bibliografa y en su experiencia clnica, Henry et al. (2009) sealaron cuatro condiciones fundamentales que determinan el xito del tratamiento de las lesiones del tendn extensor tipo IV: 1) grado de sospecha elevado de presencia de esta lesin, con resonancia magntica (RM) o ecografa para conrmacin si es necesario; 2) jacin sea rgida que impide la subluxacin posterior de la falange distal; 3) reparacin tendinosa independiente de la jacin sea, y 4) ejercicios de movilizacin temprana (Protocolo de rehabilitacin 1-5). Las tcnicas quirrgicas empleadas en caso de diagnstico tardo son la artrodesis IFD, la tenodesis y las reconstrucciones tendinosas por fases.
Figura 1-6 En la avulsin del exor profundo del dedo, el paciente es incapaz de exionar la articulacin interfalngica distal (IFD), como se muestra aqu. (Tomado de Regional Review Course in Hand Surgery. Rosemont, Illinois, American Society of Surgery of the Hand, 1991, g. 7.)
Leddy y Packer (1977) describieron tres tipos de avulsiones del FPD basadas en el nivel de retraccin del tendn: tipo I con retraccin del FPD en la palma de la mano, tipo II con retraccin en la articulacin interfalngica proximal (IFP) y tipo III con fragmento seo distal a la polea A4. Posteriormente, describieron una lesin tipo IV que corresponde al tipo III asociado a avulsin simultnea del FPD
B
EIP lX
Conexiones intertendinosas ECP ERLC ALP ELP 3 1 Tubrculo de Lister 2 4 EDM ECD ERCC 5 6 ECC Retinculo Vainas sinoviales Figura 1-8 Zonas de lesin del tendn extensor descritas por Kleinart y Verdan y por Doyle. Zona Dedo Pulgar I Articulacin interfalngica Articulacin interfalngica distal II Falange media Falange proximal III Articulacin interfalngica Articulacin metacarpofalngica proximal IV Falange proximal Metacarpiano V Articulacin MCF Articulacin carpometacarpiana/ estiloides radial VI Metacarpiano VII Retinculo extensor VIII Antebrazo distal IX Antebrazo medio y proximal
A
Figura 1-7 A. Los tendones extensores entran en la mano desde el antebrazo a travs de seis conductos, cinco osteobrosos y uno broso (el quinto compartimento posterior que contiene el extensor del meique [EDM]). El primer compartimento contiene el abductor largo del pulgar (ALP) y el extensor corto del pulgar (ECP), el segundo los extensores radiales de la mueca, el tercero el extensor largo del pulgar (ELP) que rodea el tubrculo de Lister, el cuarto el extensor comn de los dedos (ECD) y el extensor propio del ndice (EPI), el quinto el EDM, y el sexto el extensor cubital del carpo (ECC). Los tendones comunes se renen distalmente cerca de las articulaciones metacarpofalngicas (MCF) mediante interconexiones brosas denominadas conexiones intertendinosas. Estas conexiones estn presentes solo entre los tendones extensores comunes y pueden ayudar a distinguir durante la ciruga el tendn propio del ndice. Los tendones propios suelen estar situados en posicin cubital a los tendones comunes adyacentes, aunque puede haber variaciones en esta disposicin (v. texto). Bajo el retinculo, los tendones estn revestidos por una vaina sinovial. B. Los tendones propios para los dedos ndice y meique permiten la extensin independiente y su funcin puede evaluarse como se muestra en el dibujo. Con los dedos medio y anular exionados en la palma, los tendones propios pueden extender los dedos ndice y meique. Sin embargo, tras una transferencia del tendn propio del ndice no siempre se pierde la extensin independiente del dedo ndice y es menos probable que sea as si no se lesiona el complejo extensor, y probablemente nunca se pierde si se respeta el complejo extensor y se seccionan las conexiones intertendinosas entre los dedos ndice y medio (v. texto). Este dibujo representa la disposicin anatmica habitual en la mano y mueca, aunque son frecuentes las variantes. ERCC, extensor radial corto del carpo; ERLC, extensor radial largo del carpo.
IF, interfalngica; IFD, interfalngica distal; IFP, interfalngico proximal; MCF, metacarpofalngico. Tomado de Kleinert HE, Verdan C. Report of the committee on tendon injuries. J Hand Surg 1983;8:794.
similares a los de la movilizacin activa y pasiva tempranas. La inmovilizacin esttica estaba asociada tambin a menor tasa de rotura que la movilizacin activa temprana, y a menor coste que la movilizacin activa y pasiva tempranas. Un metaanlisis previo (Talsma et al. 2008) revel que los resultados a corto plazo (4 semanas tras el postoperatorio) con inmovilizacin eran signicativamente peores que los resultados con movilizacin controlada temprana, aunque a los 3 meses del postoperatorio no haba diferencias signicativas (Protocolo de rehabilitacin 1-6).
Flexin pasiva Figura 1-9 Un dedo exible con dcit de extensin es una indicacin de posible tenlisis del extensor. (Tomado de Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia. Lippincott-Raven, 1998.)
Flexin limitada, aislada, o activa y pasiva mixta de las articulaciones IFP o IFD Dedo con movimiento pasivo exible con dcit extensor (g. 1-9) La intervencin quirrgica para las contracturas en extensin se realiza despus de un perodo prolongado de tratamiento prequirrgico. Los pacientes activos durante la rehabilitacin estn ms preparados para apreciar que un programa posquirrgico inmediato es esencial para el resultado denitivo. Siempre debe intentarse informar al paciente antes de la ciruga para indicar y establecer el programa de tenlisis posquirrgico inmediato. La calidad del tendn extensor, hueso y articulacin observada durante la ciruga puede alterar el programa previsto, y el cirujano transmite esta informacin al sioterapeuta y al paciente. Lo ideal es realizar tcnicas quirrgicas con anestesia local o despertando al paciente de la anestesia general hacia el nal de la ciruga para permitir el movimiento digital activo por parte del paciente en respuesta a la solicitud del cirujano. Entonces, el paciente puede ver el efecto benecioso y el cirujano puede evaluar la movilidad activa, el deslizamiento tendinoso y la necesidad de liberaciones adicionales. En circunstancias excepcionales, puede ser conveniente que el terapeuta observe la intervencin quirrgica. Con frecuencia son necesarias liberaciones de los ligamentos y cpsulas de las articulaciones MCF e IFP para lograr la movilidad articular deseada. Puede ser necesaria la reseccin completa del ligamento colateral y puede requerir atencin especial en el perodo postoperatorio temprano debido a la inestabilidad resultante. Las tenlisis extensas pueden precisar la administracin de analgsicos antes y durante las sesiones de rehabilitacin. Tambin pueden ser necesarios catteres permanentes para la administracin de anestsicos locales con este objetivo (Protocolo de rehabilitacin 1-10).
10
Lesin
C
Figura 1-10 A. Estiramiento del mecanismo extensor comn. B. Dedo en martillo de origen tendinoso (interrupcin completa del tendn extensor). C. Dedo en martillo de origen seo. (Tomado de Delee J, Drez D [eds]: Orthopaedic Sports Medicine. Philadelphia. WB Saunders, 1994, p. 1011.)
enderezar activamente la articulacin IFD. El mecanismo es habitualmente una exin forzada de la punta del dedo, a menudo por impacto de una pelota lanzada.
Los resultados del tratamiento del dedo en martillo no son siempre buenos con cualquier tipo de tratamiento. El tratamiento habitual del dedo en martillo de origen tendinoso es la inmovilizacin en extensin continua de la articulacin IFD, dejando libre la IFP entre 6 y 10 semanas (g. 1-11). Se han diseado diversas frulas para el tratamiento del dedo en martillo. Las usadas con ms frecuencia son la frula de Stack, la frula termoplstica perforada y la frula de aluminio-gomaespuma. Si no hay dcit de extensin a las 6 semanas, se mantiene la frula nocturna durante 3 semanas, y durante las actividades deportivas durante 6 semanas ms. El paciente debe trabajar la movilizacin activa de las articulaciones MCF e IFP para evitar la rigidez de estas articulaciones no afectadas. Durante el proceso de cicatrizacin no debe permitirse en ningn momento que la articulacin IFD quede en exin, porque, si no, hay que repetir el tratamiento desde el principio. Durante el cuidado de la piel o el lavado, el dedo debe mantenerse continuamente en extensin con la otra mano mientras est sin frula. Aunque la inmovilizacin con frula es el tratamiento de eleccin de la mayora de las lesiones con dedo en martillo agudas y crnicas, la ciruga puede estar indicada en personas incapaces de cumplir el programa de inmovilizacin o en pacientes con dicultad para realizar su trabajo con una frula externa. Las opciones quirrgicas para las fracturas agudas con dedo en martillo son la jacin transarticular con agujas de la articulacin IFD, la jacin a compresin con agujas y el bloqueo en extensin con agujas. Para las lesiones crnicas (ms de 4 semanas de evolucin), las opciones quirrgicas son el acortamiento del tendn extensor terminal, tenodermodesis, reconstruccin del ligamento retinacular oblicuo y tenotoma de la banda central (v. Protocolo de rehabilitacin 1-6). Puede ser necesaria la artrodesis como tcnica de rescate para el dedo en martillo causado por artritis, infeccin o ciruga fallida.
Tratamiento
Abound y Brown (1968) identicaron varios factores probablemente relacionados con mal pronstico tras una lesin del dedo en martillo: Edad superior a 60 aos Retraso teraputico de ms de 4 semanas Dcit extensor inicial superior a 50 Perodo de inmovilizacin corto (<4 semanas) Dedos gruesos, cortos Vasculopata perifrica o artritis asociada
B
Figura 1-11 A. Uso de una frula de Stack en la articulacin interfalngica distal (IFD) para tratamiento no quirrgico del dedo en martillo (observe el dcit de extensin). La frula se ja en posicin con esparadrapo. B. Ejercicios de movilizacin activa de la articulacin interfalngica proximal (IFP) para evitar la rigidez durante la inmovilizacin de la articulacin IFD. (A y B, tomados de Regional Review Course in Hand Surgery. Memphis, American Society of Surgery of the Hand, 1991, g. 13.)
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FRACTURAS METACARPIANAS
Los metacarpianos tienen habitualmente buena irrigacin sangunea, con cicatrizacin rpida en 6 semanas. Como consecuencia de la traccin palmar de los msculos interseos, el hueso en una fractura del cuello o disis del metacarpiano tiende a angularse con el vrtice de la fractura dirigido a posterior (es decir, el fragmento distal es palmar). Las consideraciones sobre la rehabilitacin ms importantes respecto a la fractura metacarpiana son la conservacin de la exin en la articulacin metacarpofalngica y la conservacin del deslizamiento del ECD. La tabla 1-3 presenta los problemas potenciales con las fracturas metacarpianas y las intervenciones teraputicas. Las fracturas metacarpianas no desplazadas son lesiones estables y se tratan mediante colocacin de una frula anteroposterior en posicin funcional: mueca en 30-60 de extensin, articulaciones MCF en 70 de
12
exin y articulaciones IF en 0-10 de exin. En esta posicin, los ligamentos principales de la mueca y de la mano se mantienen en tensin mxima para evitar contracturas (g. 1-13). Las excepciones a la inmovilizacin con frula de las fracturas metacarpianas pueden incluir el tratamiento de las fracturas de boxeador (v. pgina 13).
Es esencial permitir la movilidad articular IFP e IFD temprana. La movilidad evita las adherencias entre los tendones y la fractura subyacente, y reduce el edema.
Figura 1-12 Ejercicios de deslizamiento tendinoso. A. Postura intrnseca plus para conseguir que las bandas laterales/central deslicen sobre la falange proximal. B. Postura en puo supercial para favorecer el deslizamiento selectivo del tendn FSD. C. Postura en garra para conseguir deslizamiento del tendn extensor comn de los dedos (ECD) sobre el hueso metacarpiano. D. Ejercicios con bloqueo del exor profundo del dedo (FPD) para deslizar el tendn FPD sobre la falange proximal. E. Postura en mano de gancho para favorecer el deslizamiento selectivo del tendn FPD. F. Ejercicio con bloqueo del exor supercial del dedo (FSD) para deslizar el tendn FSD sobre la falange media.
Figura 1-13 Posicin de inmovilizacin de la mano con la mueca en 30 de extensin, las articulaciones metacarpofalngicas (MCF) en 60-80 de exin y las articulaciones interfalngicas (IF) en extensin completa. (Tomado de Delee J, Drez D [eds]: Orthopaedic Sports Medicine. Philadelphia. WB Saunders, 1994.)
Tabla 1-3 Problemas posibles en fracturas metacarpianas y medidas teraputicas Maureen A. Hardy PT, MS CHT
Problemas posibles Edema posterior en la mano Contractura por brosis cutnea posterior que impide cerrar el puo al completo Articulacin MCF contrada en extensin Adherencia de tendn del ECD a la fractura con exin MCF limitada Prevencin y tratamiento Compresin con venda de Coban, fro, elevacin, estimulacin de alto voltaje Silicona, TopiGel, calor y estiramiento simultneos con la mano vendada con el puo cerrado; masaje de friccin Inicialmente: colocar la articulacin MCF en 70 de exin en frula de proteccin Despus: frula dinmica o esttica progresiva para la articulacin MCF Inicialmente: ensee ejercicios de deslizamiento del ECD para evitar adherencias; coloque una frula en la articulacin IF en extensin durante los ejercicios para concentrar la potencia de exin en la articulacin MCF Despus: frula MCF de exin dinmica; EENM o ECD con ciclo activo > inactivo Inicialmente: ensee estiramiento intrnseco (posicin intrnseca minus) Despus: frula progresiva esttica en posicin intrnseca minus Programa de desensibilizacin; iontoforesis con lidocana Reposo del tendn afectado; contacte con el mdico si persisten sntomas dolorosos con movilizacin activa Leve: jacin con esparadrapo al dedo adyacente Grave: malrotacin que precisa RAFI Acortamiento del metacarpiano; es posible que no sea un problema funcional Acortamiento del metacarpiano con redundancia de longitud del extensor; frula en extensin nocturna; fortalecer musculatura intrnseca en abduccin/aduccin: EENM de la musculatura intrnseca con ciclo inactivo > activo Fractura del cuello con angulacin anterior Leve: guante de trabajo almohadillado Grave: es necesario reducir la angulacin
Contractura de msculos intrnsecos secundaria a tumefaccin e inmovilizacin Irritacin del nervio radial sensitivo posterior/cubital Desgaste y posible rotura del tendn del extensor sobre una giba posterior prominente o placa grande Cruce/superposicin de los dedos en exin Ausencia de cabeza MCF Ausencia de cabeza MCF y dcit de extensin de la articulacin MCF Ausencia de cabeza MCF con prominencia anterior y dolor con agarre
ECD, extensor comn de los dedos; EENM, estimulacin elctrica neuromuscular; IF, interfalngica; MCF, metacarpofalngica.
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ANAMNESIS Y EXPLORACIN
Los pacientes tienen habitualmente dolor, tumefaccin y prdida funcional alrededor de la articulacin MCF. En ocasiones est presente una deformidad rotacional. Debera realizarse una exploracin meticulosa para conrmar la ausencia de malrotacin del quinto dedo cuando el paciente cierra el puo (g. 1-14), sin prominencia signicativa del fragmento distal (desplazamiento palmar) en la palma ni dcit de extensin en el dedo afectado. En la radiografa lateral, el ngulo de la fractura metacarpiana se dene trazando lneas por la disis del metacarpiano y midiendo el ngulo resultante con un gonimetro.
TRATAMIENTO
El tratamiento est basado en el grado de angulacin o desplazamiento, medido en una radiografa lateral verdadera de la mano. Las fracturas del cuello metacarpiano suelen estar impactadas y anguladas, con desplazamiento palmar del fragmento distal por traccin de la musculatura intrnseca. Una angulacin excesiva produce prdida de la articulacin MCF y puede causar prominencia de la cabeza metacarpiana durante las actividades. Solo pueden aceptarse alrededor de 10 de angulacin en las fracturas del cuello del segundo o tercero metacarpiano, mientras que en el cuarto metacarpiano pueden aceptarse hasta 30 y en el quinto hasta 40, debido a la mayor movilidad de las articulaciones CMC cuarta y quinta. Nota: El ngulo normal del cuello metacarpiano es de 15 aproximadamente, por tanto un ngulo de 30 medido en las radiografas es en realidad de 15.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Figura 1-14 A. Para determinar la alineacin rotacional y angular de los huesos de la mano, las uas deberan estar alineadas con los dedos en extensin. B. En exin, los dedos deberan apuntar al tubrculo del escafoides.
Figura 1-15 Maniobra de Jahss. A. La articulacin interfalngica proximal (IFP) se exiona 90 y el explorador estabiliza el metacarpiano proximal a la fractura del cuello, despus empuja el dedo para desplazar en sentido posterior y enderezar la fractura de boxeador con angulacin anterior. B. Se adapta una frula en posicin de reduccin con la corredera cubital en posicin funcional. (Tomado de Regional Review Course in Hand Surgery. Rosemont, Illinois. American Society for Surgery of the Hand, 1991.)
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movimientos, satisfaccin, percepcin del dolor, vuelta al trabajo, al ocio o necesidad de sioterapia. En nuestra consulta empleamos una tcnica de vendaje compresivo en las fracturas de boxeador con buenos resultados. Bansal y Craigen (2007) trataron 40 fracturas de boxeador mediante reduccin y escayolado y 40 con jacin con esparadrapo y ejercicios de movilidad, con instrucciones para volver a consulta solo si presentaban algn problema. Las puntuaciones DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) de los dos grupos eran idnticas a las 12 semanas, y el grupo sin tratamiento volvi al trabajo 2 semanas antes y con una tasa ms alta de satisfaccin sobre su asistencia. El tratamiento quirrgico de las fracturas de boxeador est indicado en los siguientes casos: Se mantiene una alineacin inaceptable de la fractura (las recomendaciones de los expertos varan, pero >40 de desplazamiento). Desplazamiento diferido de una fractura previamente reducida. Malrotacin del dedo. La jacin quirrgica consiste, a menudo, en jacin percutnea de la fractura con agujas, aunque puede ser necesaria una RAFI. Las fracturas tratadas quirrgicamente siguen precisando aproximadamente 3 semanas de inmovilizacin con frula protectora y ejercicios de movilizacin.
Banda central
Fibras oblicuas de la banda lateral Figura 1-16 Fuerzas deformantes en fracturas falngicas. (Adaptado con autorizacin de Breen TF: Sports-related injuries of the hand, en Pappas AM, Walzer J [eds]: Upper Extremity Injuries in the Athlete. New York, Churchill Livingstone, 1995, p 475.)
desplazadas permanezcan reducidas tras la reduccin, y habitualmente precisan jacin quirrgica debido a las fuerzas deformantes tendinosas. Las fracturas falngicas responden peor a la inmovilizacin que las fracturas metacarpianas, con una recuperacin previsible de la movilidad del 84% frente al 96% en los metacarpianos (Shehadi 1991). Si la inmovilizacin falngica se mantiene ms de 4 semanas, la movilidad disminuye al 66%. Las razones de los resultados insatisfactorios citadas en la bibliografa son habitualmente fracturas conminutas, fracturas abiertas y fracturas mltiples. Weiss y Hastings (1993) investigaron el inicio de la movilidad en pacientes con fracturas falngicas proximales tratadas mediante jacin con agujas de Kirschner y no hallaron diferencias a largo plazo en la amplitud de movimientos del dedo cuando la movilizacin empezaba entre 1 y 21 das. No obstante, si la movilizacin se retrasaba ms de 21 das, la prdida de movilidad era signicativa.
Tabla 1-4 Problemas posibles con las fracturas falngicas y medidas teraputicas Maureen A. Hardy PT, MS CHT
Problemas posibles Prdida de exin MCF Prevencin y tratamiento
Frula de extensin IFP e IFD circunferencial para concentrar la potencia exora en la articulacin MCF; EENM para interseos Prdida de extensin IFP Ejercicios de bloqueo de la banda central; durante el da, frula de bloqueo de extensin MCF para concentrar la potencia extensora en la articulacin IFP; durante la noche, frula acanalada de extensin IFP; EENM de ECD e interseos con ajuste de canal doble Prdida de exin IFP Ejercicios de deslizamiento exclusivo del tendn del FPD; durante el da, frula con bloqueo de exin MCF para concentrar la potencia exora en la articulacin IFP; durante la noche, guante de exin; EENM de FSD Prdida de extensin IFD Reanudar la frula de extensin nocturna; EENM para interseos Prdida de exin IFD Ejercicios de deslizamiento exclusivo del tendn del FPD; frula con bloqueo de exin IFP para concentrar la potencia exora en la articulacin IFD; estiramiento de tensin LRO; EENM de FPD Inestabilidad lateral, cualquier articulacin Fijacin al dedo adyacente con esparadrapo o con frula digital articulada que impide sobrecarga lateral Deformidad en ojal inminente Flexin activa IFD temprana para mantener la longitud de las bandas laterales Deformidad en cuello de cisne inminente Deslizamiento del tendn del FSD y deslizamiento del tendn extensor terminal en la articulacin IFD Seudodeformidad en garra Frula para mantener la articulacin MCF en exin con deslizamiento extensor completo de la articulacin IFP Dolor Reanudar la inmovilizacin protectora hasta conrmar la cicatrizacin; corregir el edema, programa de desensibilizacin
ECD, extensor comn de los dedos; EENM, estimulacin elctrica neuromuscular; FPD, flexor profundo de los dedos; IFD, interfalngica distal; IFP, interfalngica proximal; LRO, ligamento retinacular oblicuo; MCF, metacarpofalngica.
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La tabla 1-4 muestra los problemas potenciales y las intervenciones para las fracturas falngicas. Las fracturas falngicas conminutas, especialmente las que afectan a segmentos diasarios con corticales gruesas, pueden consolidar con lentitud y pueden precisar jacin durante 6 semanas como mximo.
Distal
Distal
Ligamento colateral accesorio Placa palmar Figura 1-17 Anatoma de la placa palmar y ligamentos colaterales de la articulacin interfalngica proximal (IFP). (Adaptado con autorizacin de Breen TF: Sports-related injuries of the hand, in Pappas AM, Walzer J [eds]: Upper Extremity Injuries in the Athlete. New York, Churchill Livingstone, 1995, p 459.)
C
Distal Figura 1-18 Las luxaciones de la mano se clasican segn la posicin del hueso distal en relacin con el proximal. A. Luxacin interfalngica proximal (IFP) posterior. B. Luxacin IFP lateral. C. Luxacin IFP anterior. (Tomado de Browner B, Skeletal Trauma, 4th Ed. Philadelphia, Saunders, 2009. g. 38-132.)
Luxacin IFP posterior Tipo 1 Hiperextensin, avulsin de placa palmar, desgarro de ligamento colateral menor Tipo 2 Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito. Tipo 3 Luxacin posterior, avulsin de placa palmar, desgarro de ligamento colateral mayor Fractura-luxacin estable: <40% del arco articular en el fragmento de la fractura Fractura-luxacin inestable: >40% de arco articular en el fragmento de la fractura Secundaria a lesin y avulsin ligamentosa y/o rotura de placa palmar; la angulacin >20 indica rotura completa
Luxacin lateral
Luxacin IFP anterior Luxacin anterior El cndilo proximal produce una lesin signicativa de la directa banda extensora central (puede reducirse con facilidad, pero el tendn extensor puede quedar seriamente daado; requiere una cuidadosa exploracin)
Remita al cirujano de la mano, experto en estas lesiones infrecuentes; reduccin cerrada con traccin con metacarpofalngica e IFP exionadas y la mueca extendida; inmovilizacin en extensin completa de la articulacin IFP si la radiografa posreduccin muestra ausencia de subluxacin; si no se consigue reduccin cerrada o persiste subluxacin, se recomienda ciruga Desplazamiento anterior El cndilo suele sobresalir por un ojal en la banda central y en la Igual que la luxacin IFP anterior directa radial o cubital banda lateral; reduccin a menudo extremadamente difcil
AINE, antiinflamatorios no esteroideos; IFP, interfalngica proximal. Tomado de Laimore JR, Engber WD. Serious, but often subtle finger injuries. Phys Sports Med 1998;126(6):226.
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Las lesiones estables se tratan mediante jacin con esparadrapo del dedo lesionado al dedo no lesionado adyacente al ligamento colateral comprometido o roto. Las lesiones inestables se asocian a menudo a fractura intraarticular de la falange media (habitualmente afecta a ms del 20% de la supercie articular). No obstante, incluso las fracturas por avulsin palmar, aun siendo diminuta, pueden asociarse a subluxacin posterior de la falange media y son inestables. Esto se explora mejor con radioscopia, que permite determinar con precisin el punto de reduccin mediante exin secuencial de la articulacin IFP (Morgan y Slowman 2001). Las lesiones inestables se tratan a menudo mediante frula posterior de bloqueo de la extensin (g. 1-19), con exin inicial del dedo en el punto en el que se consigue una reduccin estable mediante radioscopia. El aumento progresivo de la extensin de la frula y del dedo se realiza semanalmente durante 4 semanas o hasta lograr la extensin completa de la articulacin. La jacin con esparadrapo al dedo adyacente se mantiene durante 3 meses durante la actividad deportiva. Si no es posible lograr la reduccin o mantenerla con facilidad mediante tcnicas cerradas, es necesario el tratamiento quirrgico. El control temprano del edema y la movilizacin activa y pasiva temprana (dentro de los lmites de la frula de bloqueo de la extensin) son esenciales para reducir la formacin de adherencias brosas y las contracturas consiguientes. Las luxaciones IFP palmares son menos frecuentes que las luxaciones dorsales y a menudo son difciles de reducir con tcnicas cerradas, porque las bandas laterales quedan atrapadas alrededor del ensanchamiento de la cabeza de
Figura 1-19 Frula posterior con bloqueo en extensin. (Adaptado con autorizacin de Breen TF: Sports-related injuries of the hand, in Pappas AM, Walzer J [eds]: Upper Extremity Injuries in the Athlete. New York, Churchill Livingstone, 1995, p 461.)
la falange proximal. Si no se tratan bien, estas lesiones pueden causar una deformidad en ojal (contractura combinada en exin de la articulacin IFP y en extensin de la articulacin IFD). Habitualmente, la articulacin es estable tras una reduccin cerrada o abierta. No obstante, se recomienda inmovilizacin en extensin esttica de la articulacin IFP durante 6 semanas para permitir la cicatrizacin de la banda central (Protocolo de rehabilitacin 1-11). Las fracturas por avulsin del borde posterior de la falange media se localizan en la insercin de la banda
Falange proximal Figura 1-20 A. Esta lesin reduce el soporte de la articulacin aportado por el ligamento colateral, provocando notable inestabilidad. La artroplastia de la placa palmar tipo Eaton se usa habitualmente en presencia de fragmentacin o impactacin superior al 40% de la regin inferior de la falange media de la articulacin interfalngica proximal (IFP). B. Se pasan suturas a travs de los bordes laterales del defecto, saliendo en la parte posterior. Se ha extirpado el fragmento conminuto y se ha avanzado la placa palmar. C. Se anudan las suturas sobre un botn almohadillado, desplazando la placa palmar al defecto y reduciendo simultneamente la articulacin IFP. (Tomado de Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999.)
A
Agujas de Keith Botn
Placa palmar
Placa palmar
Lesiones del ligamento colateral cubital de la articulacin metacarpofalngica del pulgar (pulgar de guardabosques)
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central. Estas fracturas pueden tratarse con tcnica cerrada, pero si el fragmento est desplazado ms de 2 mm en direccin proximal con el dedo inmovilizado en extensin, est indicada una RAFI del fragmento. Las fracturas-luxaciones posteriores o dorsales de la articulacin IFP son mucho ms frecuentes que las luxaciones palmares. Si est afectada menos del 50% de la supercie articular, estas lesiones suelen ser estables tras reduccin cerrada e inmovilizacin con frula de proteccin (Protocolo de rehabilitacin 1-12). Las fracturas-luxaciones posteriores que afectan a ms del 40% de la supercie articular pueden ser inestables, incluso con el dedo en exin, y pueden precisar intervencin quirrgica. El avance de la placa palmar de Eaton es, probablemente, la tcnica utilizada con
ms frecuencia (g. 1-20). Se extirpan los fragmentos de fractura y se extiende la placa palmar a la porcin restante de la falange media. La articulacin IFP se ja habitualmente con agujas en 30 de exin (Protocolo de rehabilitacin 1-13). Las luxaciones posteriores de la articulacin IFP sin fractura asociada son habitualmente estables tras una reduccin cerrada. Se comprueba la estabilidad tras la reduccin con bloqueo anestsico digital y, si la articulacin es estable, se recomienda jacin con esparadrapo al dedo adyacente durante 3 a 6 semanas, ejercicios de movilizacin activa tempranos y control del edema. En presencia de inestabilidad durante la extensin pasiva de la articulacin debera usarse una frula de bloqueo posterior similar a la usada en las fracturas-luxaciones.
Lesiones del ligamento colateral cubital de la articulacin metacarpofalngica del pulgar (pulgar de guardabosques)
S. Brent Brotzman, MD ANTECEDENTES
El pulgar de guardabosques clsico fue descrito por primera vez en guardabosques escoceses. El trmino pulgar de esquiador fue acuado por Schultz, Brown y Fox en 1973, porque el esqu era la causa ms frecuente de rotura aguda del ligamento colateral cubital (LCC) (p. ej., cada con el bastn de esquiar que tensa y desgarra el ligamento colateral cubital de la articulacin MCF del pulgar). La estabilidad de la regin cubital del pulgar depende de cuatro estructuras: aponeurosis aductora, msculo aductor del pulgar, LCC propio y accesorio, y placa palmar. EL LCC opone resistencia a las fuerzas en direccin radial (p. ej., pinzar o mantener objetos grandes). El desgarro del LCC disminuye la fuerza de pinza de llave y permite la subluxacin palmar de la falange proximal. Si la inestabilidad es prolongada, la articulacin MCF con frecuencia presenta cambios degenerativos. El grado de laxitud en valgo del pulgar normal es muy variable. En extensin completa de la articulacin MCF, la laxitud en valgo media es de 6, y en 15 de exin de la articulacin MCF sube a una media de 12. La aponeurosis aductora (cuando est desgarrada y desplazada hacia distal) atrapa ocasionalmente el LCC e impide la reduccin anatmica y la cicatrizacin del LCC (lesin de Stener) (g. 1-21). El mecanismo de lesin habitual es una tensin extrema en valgo del pulgar (p. ej., cada sobre el pulgar en abduccin). articulacin, porque el paciente con lesin aguda se protege ante el dolor. La integridad del ligamento propio (colateral cubital) se explora mediante estrs en valgo con la articulacin MCF del pulgar en 30 de exin. Esta prueba puede ser clnica o con comprobacin radiogrca. La bibliografa sobre el grado de angulacin con tensin en valgo indicativa de rotura completa del LCC es variable. De 30 a 35 de desviacin radial del pulgar con tensin en valgo indica una rotura completa del LCC y es una indicacin de correccin quirrgica. En las roturas completas (>30 de apertura), la probabilidad de desplazamiento del ligamento LCC (una lesin de Stener) es superior al 80%.
Aponeurosis aductora Articulacin MCF
EVALUACIN
Los pacientes presentan habitualmente un antecedente de lesin en valgo del pulgar seguida de dolor, tumefaccin y, con frecuencia, equimosis en la regin cubital de la articulacin MCF del pulgar. La palpacin de la regin cubital de la articulacin MCF puede mostrar un pequeo abultamiento, que puede indicar una lesin de Stener o una fractura por avulsin. Adems de las radiografas simples (tres proyecciones del pulgar y del carpo), deberan obtenerse radiografas del pulgar con estrs en valgo. Antes de explorar la articulacin con estrs en valgo, debera inyectarse lidocana al 1% en la
Figura 1-21 Rotura completa del ligamento colateral cubital con lesin de Stener. Se ha producido una avulsin de la insercin distal en el hueso.
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La frula termoplstica se retira varias veces al da para ejercicios de movilizacin activa. Los ejercicios de fortalecimiento de la prensin comienzan a las 6 semanas de la lesin. Se usa una frula protectora para situaciones de contacto durante 2 meses (Protocolo de rehabilitacin 1-14).
Figura 1-22 Liberacin abierta del tnel carpiano. Se abre el retinculo exor en direccin distal a proximal cerca del gancho del ganchoso. Puede colocarse un elevador de Carroll o de Lorenz bajo el retinculo exor para proteger el nervio mediano.
Tabla 1-6 Interpretacin de los hallazgos en pacientes con sndrome del tnel carpiano
Grado de STC Dinmico Leve Moderado Grave Hallazgos Sntomas principalmente provocados por actividad; paciente asintomtico por lo dems; sin hallazgos fsicos detectables. Paciente con sntomas intermitentes: disminucin de sensibilidad al tacto ligero; prueba de compresin digital habitualmente positiva, pero signo de Tinel y maniobra de Phalen positivos (pueden estar presentes o no). Sntomas frecuentes; disminucin de sensibilidad vibratoria en el territorio del nervio mediano; maniobra de Phalen y prueba de compresin digital positivas; signo de Tinel presente; aumento de discriminacin de dos puntos; debilidad de los msculos tenares. Sntomas persistentes; prdida notable o ausencia de discriminacin de dos puntos; atroa muscular tenar.
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B
Msculo tenar Tnel carpiano Rama accesoria Nervio mediano
Figura 1-23 Variantes anatmicas del nervio mediano en el tnel carpiano. Las variantes del grupo IV comprenden los casos infrecuentes en los que la rama tenar nace del nervio mediano proximal al tnel carpiano. A. Rama accesoria. B. Rama accesoria en el lado cubital del nervio mediano. C. Rama accesoria dirigida directamente a la musculatura tenar.
Si aparecen parestesias en el territorio del nervio mediano en 60 s, la prueba es positiva para STC. Gellman et al. (1986) hallaron que esta era las ms sensible (sensibilidad, 75%) de las maniobras de provocacin en su estudio sobre el STC.
2*
El paciente mantiene la mano Parestesias en respuesta Hormigueo o cosquilleo en STC probable (sensibilidad: 0,75; en exin extrema durante a la posicin los dedos del lado radial especicidad: 0,47); Gellman 30-60 s hall mejor sensibilidad de las pruebas de provocacin Prueba de percusin El explorador golpea Localizacin de la lesin Cosquilleo en los dedos STC probable si la respuesta es (signo de Tinel) ligeramente el nervio nerviosa en la mueca (sensibilidad: mediano en la mueca, 0,6; especicidad: 0,67) proximal a distal Compresin del Compresin directa del Parestesias en respuesta Parestesias en 30 s STC probable (sensibilidad: 0,87; tnel carpiano nervio mediano por el a la presin especicidad: 0,9) explorador Diagrama de la mano El paciente seala la Percepcin del paciente Demarcacin del dolor STC probable (sensibilidad: 0,96; localizacin del dolor o de de la zona con dcit en el lado palmar de especicidad: 0,73), valor alteracin de la sensibilidad nervioso los dedos radiales sin predictivo negativo: 0,91 demarcacin de la palma Prueba de volumen Medicin del volumen Volumen de la mano Aumento del volumen de STC dinmico probable de la mano tras de la mano mediante la mano 10 ml esfuerzo desplazamiento de agua; repetida tras 7 min de esfuerzo y 10 min de reposo Discriminacin Separacin mnima de dos Densidad de inervacin Incapacidad para Disfuncin nerviosa avanzada esttica de dos puntos percibidos como por bras de discriminar puntos (hallazgo tardo) puntos distintos al tacto ligero en la adaptacin lenta separados <6 mm supercie palmar del dedo Discriminacin de Igual, pero con puntos en Densidad de inervacin Incapacidad para separar Disfuncin nerviosa avanzada dos puntos en movimiento por bras de puntos separados (hallazgo tardo) movimiento adaptacin lenta <5 mm
(Contina)
20
9*
10*
11*
12
La cabeza del vibrmetro se Umbral de bras de Asimetra con la mano coloca en el lado palmar adaptacin rpida contraria o entre del dedo; amplitud a 120 Hz los dedos radiales y aumentada hasta umbral de cubitales percepcin; compare los nervios mediano y cubital en ambas manos Prueba de Monolamentos de dimetro Umbral de bras de >2,83 en dedos radiales monolamento de creciente sobre el lado adaptacin lenta Semmes-Weinstein palmar del dedo hasta que el paciente puede reconocer qu dedo no se toca Latencia sensitiva Estmulo ortodrmico y Latencia y velocidad de Latencia >3,5 ms o distal y velocidad registro a travs de la conduccin de bras asimetra >0,5 ms de conduccin mueca sensitivas respecto a la mano contraria Latencia sensitiva Estmulo ortodrmico y Latencia y velocidad de Latencia >4,5 ms o distal y velocidad registro a travs de la conduccin de bras asimetra >1 ms de conduccin mueca motoras del nervio mediano Electromiografa Electrodos de aguja en el Desnervacin de Potenciales de brilacin, msculo msculos tenares ondas puntiagudas, aumento de actividad de insercin
STC probable
STC probable
STC, sndrome del tnel carpiano. *Pruebas/mtodos ms utilizados en nuestra prctica. Adaptado de Szabo RM, Madison M. Carpal tunnel syndrome. Orthop Clin North Am 1992,1:103.
Signo de Tinel (percusin del nervio mediano) (g. 1-24B) El signo de Tinel se provoca mediante golpeo suave del nervio mediano en la mueca, movindose de proximal a distal. El signo es positivo si el paciente presenta cosquilleo o sensacin de calambre elctrico en el territorio del nervio mediano.
Prueba sensitiva del territorio del nervio mediano La disminucin de la sensibilidad puede explorarse como sigue: Pruebas de umbral: monolamento de Semmes-Weinstein; percepcin de vibrometra con un diapasn de 256 cps. Pruebas de densidad de inervacin: discriminacin de dos puntos. La prdida sensitiva y la debilidad muscular tenar suelen ser hallazgos tardos. Pruebas especiales adicionales de evaluacin Compresin directa del tnel carpiano (60 s) Palpacin del pronador redondo/prueba de Tinel en el pronador redondo (descartar sndrome del pronador) Prueba del cuello (descartar radiculopata cervical) Prueba radicular (motora, sensitiva, reejos) de la extremidad afectada (descartar radiculopata) Inspeccin en busca de debilidad o atroa de la eminencia tenar (un signo tardo de STC) Evaluacin de posible neuropata global en anamnesis y exploracin fsica (p. ej., diabetes, hipotiroidismo) Si hay dudas, electromiografa/velocidad de conduccin nerviosa (EMG/VCN) de toda la extremidad superior afectada para descartar radiculopata cervical frente a sndrome del pronador
Evaluacin electrodiagnstica
Los estudios electrodiagnsticos son un complemento til para la evaluacin clnica, pero no sustituyen la necesidad de una anamnesis y de una exploracin fsica detalladas. Estas pruebas estn indicadas cuando el cuadro clnico es ambiguo o hay sospecha de otras neuropatas por compresin o de otro tipo. Las guas clnicas de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (Keith et al. 2009) sealan que
Nervio mediano
21
los estudios electrodiagnsticos pueden ser apropiados en presencia de atroa tenar y/u hormigueo persistente (nivel de evidencia V), y son obligatorios si las pruebas clnicas o de provocacin son positivas y est considerndose un tratamiento quirrgico (niveles de evidencia II y III). Los pacientes con neuropatas perifricas sistmicas (p. ej., diabetes, alcoholismo, hipotiroidismo) tienen habitualmente una distribucin de la alteracin sensitiva que no se limita al territorio del nervio mediano. Las neuropatas compresivas ms proximales (p. ej., radiculopata cervical C6) producen dcits sensitivos en el territorio C6 (ms extensos que el territorio del nervio mediano), debilidad en los msculos inervados por C6 (bceps) y un reejo del bceps anormal. Los estudios electrodiagnsticos son tiles para distinguir las neuropatas compresivas locales (como el STC) de las neuropatas sistmicas perifricas (como la neuropata diabtica). El criterio para un estudio electrodiagnstico positivo es una latencia motora superior a 4 ms y una latencia sensitiva mayor de 3,5 ms. La interpretacin de los hallazgos con STC se expone en la tabla 1-7.
Tratamiento
Todos los pacientes deberan recibir inicialmente tratamiento conservador a menos que la presentacin sea aguda y asociada a traumatismo (como STC asociado a fractura radial distal aguda). Si el paciente con STC agudo lleva una escayola en exin, hay que cambiarla por una escayola en posicin neutra (v. seccin sobre fracturas de la extremidad distal del radio). Las escayolas cerradas deberan retirarse o abrirse o cambiarse por frulas, y debe iniciarse elevacin por encima del corazn y aplicacin de fro. Una observacin peridica frecuente permite comprobar si es necesaria una liberacin urgente del tnel carpiano si los sntomas no mejoran. Algunos expertos recomiendan medir la presin compartimental en la mueca. Tratamiento no quirrgico. El tratamiento no quirrgico puede ser: Una frula de mueca prefabricada, que mantiene la mueca en posicin neutra y puede utilizarse durante la noche. El uso diurno es til si el trabajo del paciente lo permite. La presin en el tnel carpiano es menor con la mueca en 2 9 de extensin y en 2 6 de inclinacin cubital. Las frulas prefabricadas alinean la mueca habitualmente en 20 a 30 de extensin. No obstante, el tratamiento del STC es ms efectivo con la mueca en posicin neutra. En un estudio de 45 pacientes tratados con STC grave en un hospital terciario, los autores concluyeron que los pacientes con sntomas iniciales ms graves tienen menos probabilidad de responder al tratamiento con frula nocturna (durante 12 semanas en este estudio), pero en aquellos con sntomas ms leves debera intentarse el uso de frula nocturna antes de la ciruga (Boyd et al. 2005). Puede intentarse una modicacin de la actividad (interrumpir el uso de aparatos con vibracin o colocar un soporte bajo los brazos en el ordenador). Varios estudios han mostrado que menos del 25% de los pacientes tratados con inyeccin de corticoide en el tnel carpiano (no en el propio nervio mediano) estaban asintomticos a los 18 meses de la inyeccin. Hasta el 80% de los pacientes lograron una mejora transitoria con inyeccin de corticoide y frula. Green (1993) observ que los sntomas reaparecan habitualmente 2 a 4 meses despus de la inyeccin de corticoide, con necesidad de tratamiento quirrgico en el 46% de los pacientes. En la gura 1-25 se muestra la tcnica de inyeccin. Si la inyeccin produce parestesias en la mano, debe retirarse la aguja de inmediato y reorientarse respecto a su posicin en el nervio mediano. La inyeccin no debera realizarse en el nervio mediano. Los estudios clnicos no han demostrado un efecto teraputico de la vitamina B6 en el STC, aunque puede ser til en las neuropatas desapercibidas (deciencia de piridoxina). Los antiinamatorios no esteroides (AINE) pueden usarse para controlar la inamacin, pero no son tan efectivos como las inyecciones de corticoides. Debe controlarse cualquier enfermedad sistmica subyacente (como diabetes, artritis reumatoide o hipotiroidismo).
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A
Lidocana dispersada
Nervio mediano
Retinculo flexor
la liberacin abierta del tnel carpiano (tasa de complicacin del 10-18%) mejor que la liberacin endoscpica (tasa de complicacin hasta del 35% en algunos estudios) (g. 1-26; v. g. 1-22). En nuestra experiencia, el plazo hasta la reincorporacin al trabajo y a las actividades deportivas no presenta una diferencia suciente entre las dos tcnicas que compense las diferencias en la tasa de complicacin (aumento de frecuencia de lesin del nervio digital, ms incidencia de liberacin incompleta con la tcnica endoscpica). Varios estudios comparativos han hallado una recuperacin funcional y un alivio del dolor ms rpidos con la liberacin endoscpica en el seguimiento a corto plazo, pero en el seguimiento a largo plazo los resultados eran similares con las tcnicas abiertas y endoscpicas (Vasiliadis et al. 2001, estudio retrospectivo nivel VI; Atroshi et al. 2009, nivel de evidencia I; Scholten et al. 2007, metaanlisis). Debe evitarse una inmovilizacin prolongada de la mueca tras la liberacin del tnel carpiano. Varios estudios de nivel II indican la ausencia de benecio de la inmovilizacin durante ms de 2 semanas (Bury et al. 1995, Cook et al. 1995, Finsen et al. 1999, Martins et al. 2006). Los efectos perjudiciales de la inmovilizacin son la formacin de adherencias, y la rigidez y prevencin de la movilidad del nervio y de los tendones, que pueden comprometer la liberacin del tnel carpiano (Protocolo de rehabilitacin 1-15). Complicaciones tras la liberacin del tnel carpiano La complicacin ms frecuente tras la liberacin del tnel carpiano es el dolor en el taln de la mano (25%), con desaparicin de este sntoma en la mayora de los pacientes en un plazo de 3 meses (Ludlow et al. 1997). La liberacin incompleta del retinculo exor con STC persistente es la complicacin ms frecuente de la liberacin endoscpica del tnel carpiano. El STC recidiva en el 7-20% de los pacientes tratados quirrgicamente.
30 radial
Figura 1-25 A. Durante la inyeccin del tnel carpiano, se usa una aguja de calibre 25 o 27 para introducir una mezcla de dexametasona y lidocana en el tnel carpiano. B. La aguja se alinea con el dedo anular con 45 de inclinacin posterior y 30 de inclinacin radial conforme se avanza lentamente bajo el retinculo al interior del tnel. C. Tras la inyeccin, se extiende la lidocana. No debera inyectarse en el interior del nervio. Si aparecen parestesias durante la inyeccin, se retira la aguja de inmediato y se reorienta.
Tratamiento quirrgico. La liberacin del tnel carpiano recibi una recomendacin grado A (nivel de evidencia I) en las guas teraputicas del STC de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (Keith et al. 2009). Estas guas recomiendan el tratamiento quirrgico del STC mediante seccin completa del retinculo exor, con independencia de la tcnica quirrgica especca. Las indicaciones de tratamiento quirrgico del STC son las siguientes: Atroa o debilidad tenar Prdida de sensibilidad objetiva Potenciales de brilacin en electromiograma Sntomas durante ms de un ao a pesar de un tratamiento conservador apropiado
Los objetivos de la liberacin del tnel carpiano son los siguientes: Descompresin del nervio Mejora del desplazamiento del nervio Prevencin del dao nervioso progresivo Aunque se han descrito tcnicas endoscpicas o mediante incisin mnima, nuestra tcnica preferida es
Trastornos de la mueca
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Retinculo flexor
Polo proximal del pisiforme 1-1,5 cm 0,5 cm Incisin (1 cm) Arteria y nervio cubitales
Arco arterial palmar superficial Nervio mediano Arteria radial Portal de salida
Portal de entrada
Retinculo flexor
Bistur sonda
pti ca
Bistur triangular
pti ca
Bistur retrgrado
pti ca
F
Bistur sonda Bistur retrgrado
Endoscopio recolocado
pti
ca
pti
ca
Figura 1-26 Tcnica endoscpica de Chow con dos portales. A. Portal de entrada. B. Portal de salida. C. El conjunto endoscopio y bistur se pasa desde la incisin proximal a la incisin distal, en profundidad al retinculo exor. D. El borde distal del retinculo exor se secciona con bistur sonda. E. Se hace un segundo corte en la zona central del retinculo exor con un bistur triangular. F. Se unen ambos cortes con un bistur retrgrado. G. Se recoloca el endoscopio bajo el retinculo exor a travs del portal distal. H. Se introduce un bistur sonda para seccionar el borde proximal del retinculo exor. I. Se introduce un bistur retrgrado en la zona central del retinculo exor y se avanza en direccin proximal para completar el corte.
Trastornos de la mueca
S. Brent Brotzman, MD FRACTURAS DE ESCAFOIDES Antecedentes
El escafoides es el hueso carpiano que se fractura con ms frecuencia, y las fracturas carpianas suelen ser difciles de diagnosticar y tratar. Las complicaciones son seudoartrosis y consolidacin defectuosa, que alteran la cinemtica de la mueca y pueden causar dolor, limitacin de la movilidad, disminucin de la fuerza y artrosis radiocarpiana prematura.
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La irrigacin sangunea del escafoides es precaria. Ramas de la arteria radial entran en el escafoides por el dorso, el tercio distal y las supercies lateral-palmar. El tercio proximal del escafoides recibe su irrigacin sangunea de la circulacin intersea exclusivamente en un tercio de las personas aproximadamente y, por tanto, tiene riesgo elevado de osteonecrosis (ON). Las fracturas de escafoides se clasican habitualmente por su localizacin: tercio proximal, tercio medio (o cintura), tercio distal o tuberosidad. Las fracturas del tercio medio son las ms frecuentes y las fracturas del tercio distal son poco frecuentes.
Tratamiento
Las fracturas verdaderamente no desplazadas pueden tratarse con tcnicas cerradas y casi siempre consolidan mediante inmovilizacin con escayola, incluyendo el pulgar. Sigue habiendo controversia sobre si la escayola debe inmovilizar por debajo o por encima del codo. Nosotros preferimos una inmovilizacin del pulgar con frula de escayola en U (hasta por encima del codo) durante 6 semanas, seguida de escayola de pulgar por debajo del codo tambin durante un mnimo de 6 semanas. La consolidacin del escafoides se comprueba con TC de corte no. El tratamiento quirrgico est indicado en: Fracturas no desplazadas en las que las complicaciones de una inmovilizacin prolongada son intolerables (rigidez de mueca, atroa tenar y retraso de reincorporacin al trabajo fsico o deporte) Fracturas de escafoides previamente no identicadas o no tratadas Fracturas de escafoides desplazadas (v. criterios de desplazamiento) Seudoartrosis de escafoides En las fracturas con desplazamiento mnimo o nulo, la jacin percutnea con tornillo canulado se ha convertido en un tratamiento aceptado. Un metaanlisis reciente revel que la jacin percutnea puede adelantar la consolidacin 5 semanas respecto al tratamiento con escayola y la reincorporacin laboral o deportiva alrededor de 7 semanas respecto al tratamiento con escayola (Modi et al. 2009). En las fracturas muy desplazadas, es obligatoria la RAFI (g. 1-27) (Protocolo de rehabilitacin 1-16).
Gua para el tornillo de Herbert Escafoides fracturado sujeto con abrazadera
Anamnesis y exploracin
Las fracturas de escafoides estn causadas habitualmente por hiperextensin e inclinacin radial de la mueca, con ms frecuencia en pacientes masculinos activos. Los pacientes presentan habitualmente dolor a la palpacin en la tabaquera anatmica (entre el primer y el tercer compartimento extensor), con menos frecuencia en la tuberosidad distal del escafoides en la cara palmar, y pueden tener aumento del dolor con compresin axial del primer metacarpiano. La palabra escafoides procede de la palabra griega que corresponde a barco, y la evaluacin radiogrca suele ser difcil debido a su orientacin oblicua en la mueca. Las radiografas iniciales deberan incluir proyecciones posteroanterior (PA), oblicua, lateral y PA en desviacin cubital. Si existe alguna duda clnica, la RM es muy sensible para detectar las fracturas de escafoides desde 2 das despus de la lesin. Una comparacin entre RM y gammagrafa sea hall una sensibilidad del 80% y una especicidad del 100% de la RM realizada en las 24 h siguientes a la lesin, y del 100 y 90%, respectivamente, de la gammagrafa sea entre 3 y 5 das despus de la lesin (Beeres et al. 2008). Si no se dispone de RM, los pacientes con dolor a la palpacin en la tabaquera anatmica deberan inmovilizarse durante 10 a 14 das para repetir las radiografas sin frula pasado ese perodo. Si el diagnstico sigue siendo dudoso, est indicada una gammagrafa sea. La evaluacin del desplazamiento de una fractura de escafoides es esencial para el tratamiento y a menudo se consigue mejor mediante tomografa computarizada (TC) de corte no (1 mm). El desplazamiento se dene como una separacin de la fractura superior a 1 mm, un ngulo escafoides-semilunar lateral mayor de 60, un ngulo radio-semilunar lateral mayor de 15 o un ngulo intraescafoideo mayor de 35.
Trapecio
Radio
Semilunar
Figura 1-27 Dibujo que muestra la posicin de la gua de Herbert sobre el escafoides.
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que restablece la alineacin anatmica de los huesos. El cirujano debe elegir una opcin teraputica que mantenga la alineacin anatmica sin tener que depender de una inmovilizacin con escayola muy ajustada ni de una limitacin de las estructuras deslizantes que controlan la mano. La movilidad de la articulacin MCF debe estar libre. La mueca no debera quedar distendida ni en posicin de exin, porque estas posiciones anormales disminuyen la ventaja mecnica de los tendones extrnsecos, aumentan la presin en el tnel carpiano, empeoran la lesin ligamentosa carpiana y contribuyen a la rigidez. Tambin es importante identicar y corregir sin demora la disfuncin del nervio mediano y evitar la lesin de las ramas sensitivas del nervio radial. Debera ponerse mucha atencin para limitar la tumefaccin de la mano. La tumefaccin puede contribuir a la rigidez e incluso a la contractura de los msculos intrnsecos de la mano. La movilizacin y el uso funcional de mano, mueca y antebrazo completan la rehabilitacin de la mueca fracturada. Las claves para un buen resultado del tratamiento de las fracturas del extremo distal del radio es el restablecimiento de la congruencia articular, inclinacin radial y exin palmar adecuada, evitar la rigidez y una movilizacin temprana de una construccin estable.
orientada habitualmente alrededor de 11 hacia palmar y 22 hacia cubital, con una varianza cubital neutra.
ANTECEDENTES CLNICOS
Las fracturas de la extremidad distal del radio son frecuentes en personas mayores y especialmente en mujeres, porque sus huesos son ms dbiles y son ms propensas a las cadas. Las personas mayores son ms sanas, ms activas y ms numerosas que nunca, y las decisiones teraputicas no pueden depender solo de la edad del paciente, porque hay que tener en cuenta la posibilidad de mala calidad sea. Es necesaria bastante energa para fracturar la extremidad distal del radio de un adulto joven, y la mayora de estas fracturas estn relacionadas con accidentes de trco, cadas de altura o deportes. Las fracturas desplazadas en adultos jvenes tienen ms probabilidad de estar relacionadas con fracturas y lesiones ligamentosas carpianas concomitantes, sndrome compartimental agudo y politraumatismo. El extremo distal del radio tiene dos funciones importantes: es el soporte principal del carpo y forma parte de la articulacin del antebrazo. Cuando una fractura distal del radio consolida con alineacin defectuosa, las presiones en la supercie del cartlago articular pueden ser elevadas e irregulares, el carpo puede desalinearse, el cbito puede chocar con el carpo o la articulacin radiocubital distal (ARCD) puede ser incongruente. Estos trastornos pueden producir dolor, prdida de movilidad y artrosis. La alineacin del extremo distal del radio se controla mediante mediciones radiogrcas que denen la alineacin en tres planos. El acortamiento del extremo distal se mide mejor como el desnivel entre la cabeza cubital y la carilla semilunar del extremo distal del radio en proyeccin PA, la varianza cubital. La alineacin del extremo distal del radio en el plano sagital se evala midiendo la inclinacin de la supercie articular distal del radio en la radiografa PA, la inclinacin cubital. La alineacin distal del radio en el plano frontal se evala midiendo la inclinacin de la supercie articular distal en la radiografa lateral. Estudios en voluntarios sanos han determinado que la supercie articular de la extremidad distal de radio est
Desplazamiento posterior
El desplazamiento posterior contribuye notablemente al aumento de inestabilidad del fragmento distal, porque disminuye la supercie de contacto entre los fragmentos (g. 1-30).
Normal 2 a +2 mm
Impactacin
Figura 1-28 Impactacin (prdida de altura). A. El radio est habitualmente nivelado o con un desnivel de 1-2 mm distal o proximal respecto a la supercie articular cubital distal. B. Con una fractura de Colles, una prdida considerable de longitud radial produce una prdida de congruencia con la articulacin radiocubital distal. 90 11-12
Figura 1-29 Angulacin posterior. A. En el radio normal, la media de inclinacin anterior es de 11. B. La fractura de Colles puede invertir la inclinacin. Una inclinacin posterior de 20 o ms afecta signicativamente a la congruencia de la articulacin radiocubital distal y puede alterar la alineacin carpiana.
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Figura 1-30 El desplazamiento posterior en una fractura de Colles contribuye a la inestabilidad del fragmento distal.
Supinacin del fragmento distal Figura 1-33 La supinacin del fragmento distal en la fractura de Colles provoca inestabilidad. La deformidad por supinacin no suele ser visible en la radiografa y se aprecia mejor durante la reduccin abierta de la fractura.
importancia (tabla 1-8). Aunque existen varios sistemas de clasicacin, los elementos ms importantes de la lesin estn contemplados en el sistema de Fernndez (g. 1-34), que distingue entre fracturas por exin (tipo 1), fracturas por cizallamiento (tipo 2), fracturas por compresin (tipo 3), fracturas-luxaciones (tipo 4) y fracturas de alta intensidad que combinan varios tipos (tipo 5). El tipo 1, o fracturas por exin, comprende fracturas extraarticulares y metasarias. Las fracturas con desplazamiento posterior se denominan habitualmente fractura de Colles. Las fracturas por exin con desplazamiento anterior se denominan a menudo fracturas de Smith. El tipo 2, o fracturas articulares por cizallamiento, comprende las fracturas anteriores y posteriores de Barton, fractura por cizallamiento de la estiloides radial (la denominada fractura de chfer) y fracturas por cizallamiento de la carilla semilunar. El tipo 3, o fracturas por compresin, comprende fracturas que dividen la supercie articular del extremo distal del radio. Hay una progresin de la lesin en la que, en un primer momento, se produce una gran fuerza de lesin (separacin de las carillas articulares del semilunar y del escafoides), progresando a una divisin frontal de las carillas semilunar o del escafoides, y despus fragmentacin adicional. El tipo 4, fracturas-luxaciones radiocarpianas, comprende luxacin de la articulacin radiocarpiana y pequeas fracturas por avulsin ligamentosa. Las fracturas de tipo 5 pueden tener caractersticas combinadas de los otros tipos y tambin pueden asociarse a sndrome compartimental del antebrazo, herida abierta o lesin asociada del carpo, antebrazo o codo.
Figura 1-31 Desplazamiento radial (o lateral). En una fractura de Colles es posible que el fragmento distal se deslice alejndose del cbito.
CLASIFICACIN
Un tratamiento satisfactorio de las fracturas de la extremidad distal del radio requiere una identicacin precisa de ciertas caractersticas de la lesin y un conocimiento de su
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
90 22 Prdida de inclinacin radial
Figura 1-32 Prdida de inclinacin radial. A. En el radio normal la inclinacin radiocubital es de media 22 medida desde la punta de la estiloides radial hasta el ngulo cubital del radio respecto a una lnea vertical en la lnea media del radio. B. En la fractura de Colles se pierde la inclinacin radial por el desequilibrio de fuerzas entre el lado radial y el cubital de la mueca.
La mueca suele estar deformada, con la mano desplazada en direccin posterior. Esta deformidad se denomina en dorso de tenedor, porque recuerda a un tenedor en visin lateral. Tambin puede ser prominente el extremo distal del cbito. La mueca est tumefacta y dolorosa a la palpacin, y puede haber crepitacin a la palpacin. Los pacientes con fracturas desplazadas deberan tratarse mediante manipulacin cerrada bajo anestesia para reducir la presin en las partes blandas, incluyendo la piel y los nervios, y para ayudar a denir el tipo de lesin. La manipulacin cerrada y las frulas en U sirven de tratamiento denitivo en muchos pacientes. Esto suele realizarse con el denominado bloqueo anestsico del hematoma.
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Tabla 1-8 Clasificacin basada en el tratamiento de las fracturas de la extremidad distal del radio
Tipo I II A B C III IV A B C D Descripcin No desplazada, extraarticular Desplazada, extraarticular Estable Inestable, reducible* Irreducible Intraarticular, no desplazada Intraarticular, desplazada Estable, reducible Inestable, reducible Irreducible Compleja, parte blanda signicativa Tratamiento Frula o escayola con la mueca en posicin neutra durante 4-6 semanas. La frula elegida depende del paciente, de su estado y grado de colaboracin, y de la preferencia del mdico. Reduccin de la fractura con anestesia local o regional Frula, despus escayola Remanipulacin, con posible jacin percutnea con agujas para mejorar estabilidad Reduccin abierta y jacin interna Inmovilizacin y posible jacin percutnea con agujas para estabilidad Fijacin complementaria percutnea con agujas y, en ocasiones, jacin externa Fijacin percutnea con agujas y, posiblemente, jacin externa para mejorar la estabilidad y la inmovilizacin. La fragmentacin posterior provoca inestabilidad, por lo que puede precisar injerto seo Reduccin abierta y jacin interna Reduccin abierta y jacin con agujas o placa, a menudo lesin, lesin carpiana, cubital distal complementada con jacin externa de la fractura o de la regin metasodiasaria conminuta del radio
*La inestabilidad es evidente cuando las radiografas muestran un cambio de posicin de los fragmentos de fractura. Hay que controlar al paciente a los 3, 10 y 21 das de la lesin para comprobar cualquier cambio en la posicin de la fractura. Tomado de Cooney WP. Fractures of the distal radius: A modern treatment-based classification. Orthop Clin North Am 1993:24(2):211.
I: flexin
II: cizallamiento
III: compresin
IV: avulsin
V: fracturas combinadas Figura 1-34 Clasicacin de las fracturas de la extremidad distal del radio por mecanismo de lesin (Fernndez): exin (I), cizallamiento (II), compresin (III), avulsin (IV) y combinado (V). Esta clasicacin es til porque el mecanismo de lesin inuye en el tratamiento de la lesin.
Se inyectan de 5 a 10 ml de lidocana al 1% sin adrenalina en el foco de fractura. En algunos pacientes puede estar indicado inyectar anestsico en la ARCD y en la fractura de la estiloides cubital. La inyeccin en el foco de la fractura es ms fcil desde la zona palmar-radial de la mueca en las fracturas con desplazamiento posterior ms frecuentes. La manipulacin se realiza de modo manual. El uso de frulas para los dedos es incmodo, limita la capacidad del cirujano para corregir las tres dimensiones de la deformidad y no ayuda a mantener la longitud en la impactacin o fragmentacin metasaria.
Es destacable que, en un estudio de 2009 en 83 pacientes con fracturas bastante o muy desplazadas, la reduccin cerrada no mejor los resultados. De hecho, los resultados fueron signicativamente mejores en los pacientes sin reduccin cerrada (Neidenbach et al. 2010). Puede ser necesario complementar las radiografas obtenidas tras la reduccin con TC para denir con precisin el tipo de lesin. En concreto, puede ser difcil determinar si la carilla semilunar de la supercie articular radial distal est dividida en el plano frontal. Las fracturas por exin son fracturas extraarticulares (metasarias). Pueden desplazarse en direccin posterior o anterior. Es mucho ms frecuente el desplazamiento posterior (fractura de Colles). Muchas fracturas por exin con desplazamiento posterior pueden mantenerse reducidas con frula o escayola. En los pacientes ancianos, ms de 20 de angulacin posterior de la supercie articular radial distal en una radiografa lateral antes de la reduccin mediante manipulacin indica fragmentacin e impactacin considerables del hueso metasario posterior. Muchas de estas fracturas precisan jacin quirrgica para mantener la reduccin. Las fracturas con desplazamiento posterior se reducen tras bloqueo anestsico del hematoma y se inmovilizan con frula en U o con una frula tipo Charnley. La maniobra de reduccin consiste en traccin, exin, desviacin cubital y pronacin. La mueca debera inmovilizarse en posicin de desviacin cubital, pero sin exin de la mueca. No deberan emplearse escayolas circunferenciales ni vendajes ceidos. Hay que tener mucho cuidado de asegurar que no est limitada la movilidad de las articulaciones MCF. Las opciones teraputicas para las fracturas por exin posterior inestables son jacin externa que cruza la mueca, la denominada jacin externa sin puente que se ja en el fragmento de fractura distal y no cruza la mueca, la jacin percutnea con agujas de Kirschner y la jacin interna con placa. La jacin externa que cruza la mueca debera usarse con mucho cuidado. La mueca no debera quedar en exin y no debera haber distensin de la mueca. Habitualmente, esto supone que son necesarias agujas de Kirschner en combinacin con un jador externo. La jacin con placa se reserva habitualmente para las fracturas con formacin de callo incipiente
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que son resistentes a la manipulacin cerrada (esto puede ocurrir desde las 2 semanas siguientes a la lesin) y las fracturas con fragmentacin de la metsis anterior y posterior. Todas estas tcnicas implican riesgo para la rama sensitiva del nervio radial. Hay que tener mucho cuidado para proteger este nervio y sus ramas. Las fracturas por exin con desplazamiento anterior (fracturas de Smith) se subclasican como transversas, oblicuas o fragmentadas. Las fracturas oblicuas y fragmentadas no son estables con escayola y precisan jacin quirrgica. La jacin del extremo distal del radio con una placa anterior es sencilla y tiene pocas complicaciones. Por tanto, el mejor tratamiento de las fracturas por exin anteriores es la jacin interna con placa. Las fracturas por cizallamiento pueden afectar al borde articular anterior o posterior (fracturas de Barton), la estiloides radial o la carilla semilunar del extremo distal del radio. Estas fracturas articulares parciales son inherentemente inestables. Si no se realinea de modo seguro el fragmento, hay riesgo de subluxacin del carpo. Por este motivo, el tratamiento ms previsible de las fracturas por cizallamiento es la reduccin abierta y la jacin con placa y tornillos. Muchas fracturas articulares por compresin simples pueden tratarse mediante manipulacin cerrada, jacin externa y jacin percutnea con agujas de Kirschner. Cuando la carilla semilunar tiene una fractura frontal, el fragmento anterior de la carilla semilunar suele ser inestable y solo puede mantenerse con una placa o un alambre en banda de tensin colocado a travs de una incisin cubital-palmar pequea. Las fracturas-luxaciones radiocarpianas y las de alta intensidad precisan una RAFI, en algunos casos complementada con jacin externa. Hay que prestar vigilancia especial a la posibilidad de sndrome compartimental del antebrazo y al STC agudo con estas fracturas. En todos estos tipos de fracturas hay que evaluar la estabilidad de la ARCD despus de jar la fractura distal del radio. La inestabilidad del extremo distal del cbito precisa tratamiento del lado cubital de la mueca. Una fractura grande de la estiloides cubital contiene el origen del complejo brocartilaginoso triangular (CFCT) y la RAFI de dicho fragmento restablece la estabilidad. De modo similar, las fracturas inestables de la cabeza y el cuello cubital pueden beneciarse de jacin interna. Si la ARCD es inestable en ausencia de fractura cubital, el radio debe ser jado con agujas o inmovilizado con escayola en supinacin intermedia (45 de supinacin) durante 4 a 6 semanas para aumentar la estabilidad de la ARCD. Las indicaciones de tratamiento quirrgico de las fracturas de la extremidad distal del radio son: Fractura inestable Fractura irreducible Ms de 20 de angulacin posterior del fragmento distal Desplazamiento o incongruencia intraarticular de 2 mm o ms de los fragmentos articulares Desplazamiento radial (lateral)
Figura 1-35 Las radiografas posteroanterior y lateral demuestran la reduccin anatmica con placa anterior. Los tornillos deben sobresalir <1 mm en la cortical posterior. (Reproducido con autorizacin de Chung K. Treatment of unstable distal radial fractures with the volar locking plating system. J Bone Joint Surg 2007;89 Suppl 2:256-66. Figs. 12B, 12C.)
era escasa, especialmente en pacientes mayores de 64 aos, que pueden preferir el tratamiento no quirrgico. En un estudio aleatorizado prospectivo (Rozental et al. 2009), hubo mejores resultados funcionales y una recuperacin ms rpida de la funcin en los pacientes con reduccin abierta y jacin con placa anterior que en aquellos con reduccin cerrada y jacin percutnea con agujas, mientras que otro estudio de este tipo hall diferencias mnimas en la fuerza, movilidad y alineacin radiogrca entre pacientes tratados con placas de bloqueo anterior, placas en columna radial o jacin externa (Wei et al. 2009). Una edad superior a 70 aos puede ser una indicacin relativa de reduccin cerrada mejor que RAFI: un estudio retrospectivo para comparar la reduccin cerrada y la escayola (61 pacientes) con la RAFI (53 pacientes) no encontr diferencias en los resultados subjetivos y funcionales, con signicativamente menos dolor y menos complicaciones del tratamiento con escayola (Arora et al. 2009).
La jacin interna de las fracturas del extremo distal del radio potencialmente inestables con una placa anterior aument la probabilidad de consolidacin indolora en comparacin con el tratamiento no quirrgico (Koenig et al. 2009) (g. 1-35). Las ventajas a largo plazo en aos de vida ajustados por calidad superaban los riesgos a corto plazo de complicaciones quirrgicas. No obstante, la diferencia
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evitarse cualquier tcnica de tratamiento que contribuya a una tumefaccin excesiva o a limitar la movilidad digital o el deslizamiento tendinoso. Por ejemplo, si una escayola muy ajustada para mantener la reduccin de la fractura aumenta el edema, el cirujano puede considerar el cambio de la escayola por jacin percutnea con agujas y jacin externa para evitar un vendaje constrictivo. Una vez aplicado
un tratamiento efectivo, el tratamiento rehabilitador es sencillo. Un estudio en 125 pacientes con tratamiento quirrgico de fracturas distales del radio (Chung y Haas 2009) identic un resultado adecuado relacionado con la satisfaccin del paciente: fuerza de prensin del 65%, fuerza de prensin de llave del 87% y arco de movilidad de la mueca del 95% en comparacin con la mueca contraria.
Estiloides cubital
Figura 1-36 Anatoma del complejo brocartilaginoso triangular. (Tomado de Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH: The Wrist Diagnosis and Operative Treatment. St. Louis, Mosby, 1998.)
Tubrculo de Lister
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Anterior
Cpsula anterior
CFCT Supinacin
Figura 1-37 A. Mueca derecha en pronacin. La cpsula posterior est tensa y el borde anterior del complejo brocartilaginoso triangular (CFCT; el ligamento radiocubital anterior) est tenso. B. Mueca derecha en supinacin. La cpsula articular radiocubital distal anterior se tensa y el borde posterior del CFCT (ligamento radiocubital posterior) se tensa conforme el borde posterior del radio se aleja de la base de la estiloides cubital.
CLASIFICACIN
El sistema de clasicacin con ms aceptacin de las lesiones del CFCT es el propuesto por Palmer (1989) (g. 1-38). Los desgarros traumticos del CFCT se dividen en dos categoras: traumtica y degenerativa. Este sistema usa datos clnicos, radiogrcos, anatmicos y biomecnicos para denir cada desgarro. La rehabilitacin de estas lesiones est basada en el tipo de tcnica empleada. En las lesiones clase 1A o 2A se desbrida la porcin central
del disco y, en este caso, la rehabilitacin consiste en reanudacin de las actividades segn tolerancia despus de la cicatrizacin de la herida. En la mayora de las restantes lesiones del CFCT, se requiere un perodo de inmovilizacin ms amplio, seguido de sioterapia intensiva.
Clase 1A (I) Clase 1B (II) Clase 1C (III) Clase 1D (IV) Disco fibrocartlago Ligamentos extrnsecos cubitales anteriores Superficie articular carpiana
Posterior
Figura 1-38 Clasicacin de Palmer de los desgarros agudos del complejo brocartilaginoso triangular. Clase 1A, desgarro central del tejido del disco de brocartlago (I). Clase 1B, desinsercin perifrica en lado cubital (II). Clase 1C, desgarro de ligamentos extrnsecos cubitales anteriores (III). Clase 1D, insercin perifrica en lado radial (IV).
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DIAGNSTICO
Para diagnosticar las lesiones del CFCT es esencial una anamnesis detallada. Deben registrarse factores como inicio y duracin de los sntomas, tipo y violencia del traumatismo, actividades provocadoras, cambios recientes en los sntomas y tratamientos previos. La mayora de las lesiones del CFCT estn causadas por una cada sobre la mano extendida, lesiones rotacionales o carga axial repetitiva. Los pacientes se quejan de dolor en el lado cubital de la mueca, chasquido y, a menudo, crepitacin al rotar el antebrazo, con la prensin o la desviacin cubital de la mueca. Suele haber dolor a la palpacin en la regin anterior o posterior del CFCT. Es posible o no reproducir la inestabilidad y el chasquido de la ARCD. Hay que tener cuidado para descartar subluxacin del tendn del extensor cubital del carpo (ECC) y lesiones en el lado radial de la mueca. Las maniobras de provocacin son tiles, a menudo, para distinguir entre lesiones del CFCT y patologa semilunarpiramidal. Primero debera explorarse la articulacin pisiformepiramidal para descartar alguna alteracin. Con la mueca en rotacin neutra, se comprime con rmeza el piramidal contra el semilunar. La prueba de apertura (Reagan et al. 1984) puede ser ms sensible para la articulacin semilunar-piramidal. Se estabiliza la articulacin semilunar-piramidal entre el pulgar y el ndice mientras se estabiliza la mueca con la otra mano y se abre la articulacin semilunarpiramidal en direccin posteroanterior. La prueba de cizallamiento se ha descrito como la ms sensible para detectar patologa semilunar-piramidal. En esta prueba, se coloca un pulgar contra el pisiforme y el otro pulgar estabiliza el semilunar en su supercie posterior. Cuando los pulgares del explorador se mueven hacia el carpo, se crea una fuerza de cizallamiento en la articulacin semilunar-piramidal. La prueba de presin tiene una sensibilidad del 100% para los desgarros del CFCT (Lester et al. 1995). En la prueba de presin, el paciente sujeta ambos lados del asiento de una silla mientras est sentado en ella. Despus, apoya todo el peso como para levantarse y, si presenta dolor en el lado cubital, la prueba es positiva. Una vez comprobada la normalidad de la articulacin semilunar-piramidal, se explora el CFCT. La prueba de opresin del CFCT es muy sensible para detectar desgarros en el CFCT e inestabilidad de la ARCD. Con la mueca en rotacin neutra e inclinacin cubital, se desplaza en direccin anterior y despus posterior. El dolor o un chasquido indican desgarro CFCT. Cuando se hace con el antebrazo en pronacin completa, se exploran los ligamentos radiocubitales posteriores. Con el antebrazo en supinacin completa, se exploran los ligamentos radiocubitales anteriores. La prueba de la tecla de piano evala la estabilidad ARCD. Con el antebrazo en pronacin completa se desplaza el cbito distal de posterior a anterior. Esta prueba se correlaciona con el signo de tecla de piano observado en las radiografas laterales de mueca. Otro signo fsico descrito ms recientemente es el signo de la fvea, que consiste en dolor a la palpacin que reproduce el dolor del paciente al aplicar presin sobre la regin de la fvea. En una serie de 272 pacientes con
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
artroscopia de mueca, el signo de la fvea alcanz una sensibilidad del 95% y una especicidad del 86% (Tay et al. 2007).
ESTUDIOS DE IMAGEN
Las radiografas de la mueca comprenden proyecciones PA, lateral y oblicua con el hombro en abduccin de 90, el codo exionado 90 y el antebrazo plano sobre la mesa. Cuando est indicado, pueden obtenerse proyecciones especiales como supinacin-pronacin, PA con puo cerrado y en 30 de supinacin para evaluar la articulacin pisiforme-piramidal. La artrografa puede usarse como estudio de conrmacin. Se inyecta material de contraste radiopaco directamente en la articulacin radiocarpiana. Si hay un desgarro, el contraste se extravasa en la regin del desgarro. Algunos estudios sealan que las inyecciones en los tres compartimentos (radiocarpiano, ARCD y mediocarpiano) son una tcnica ms precisa para evaluar las lesiones del CFCT. Hay que tener cuidado al interpretar las artrografas de mueca, porque se ha detectado un porcentaje elevado de falsos negativos. La artrografa puede mostrar tambin desgarros de ligamentos interseos y del CFCT asintomticos, as como detalles de la localizacin exacta del desgarro, aunque no delinea bien las estructuras de partes blandas ni las supercies articulares adyacentes. La artrografa simple ha sido reemplazada casi por completo por la RM. La RM de la mueca ha evolucionado hasta convertirse en un recurso til para diagnosticar lesiones del CFCT. Aunque es imprescindible un radilogo experto, las bobinas y las tcnicas estn acercndose a la sensibilidad y al valor predictivo de la artroscopia para los desgarros del CFCT. Potter et al. (1997) sealaron que la RM tena una sensibilidad del 100%, especicidad del 90% y precisin del 97% en 57 muecas con lesiones CFCT vericadas por artroscopia. Estudios ms recientes indican unas tasas de precisin ms bajas (70-80%) y tan solo del 40% para localizar la lesin con RM. La ventaja de la RM respecto a la artrografa es la capacidad para identicar la localizacin de la lesin. El patrn de referencia para diagnosticar lesiones de mueca es la artroscopia. Ninguna otra tcnica es tan precisa y able para localizar la lesin. Adems, la artroscopia permite al cirujano palpar y observar cualquier estructura de la mueca, lo que facilita el tratamiento de todos los componentes posibles de la lesin. La artroscopia evita tambin las complicaciones asociadas a la ciruga de mueca abierta y permite una rehabilitacin ms rpida tras inmovilizacin.
TRATAMIENTO
La reparacin quirrgica de las lesiones del CFCT est indicada solo tras un ciclo completo de medidas no quirrgicas. Inicialmente, la mueca se protege con una ortesis entre 4 y 6 semanas. Se usan AINE y, en ocasiones, puede ser beneciosa una inyeccin de corticoides. Tras la inmovilizacin, comienza la sioterapia. Primero con ejercicios de movilizacin pasiva y activa-asistida. Despus se aaden ejercicios de movilidad intensiva y de fortalecimiento contra resistencia, seguidos de pliomtricos y de ejercicios
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especcos de deporte. La mayora de los pacientes con desgarros del CFCT responden bien a la inmovilizacin y al tratamiento. Si el tratamiento no quirrgico fracasa y los sntomas persisten, est indicada la ciruga. En deportistas, la ciruga puede realizarse antes por cuestiones de competicin o de la temporada deportiva. Aunque es un tema controvertido, retrasar el tratamiento quirrgico de los desgarros del CFCT puede afectar negativamente al resultado. La intervencin quirrgica depende del tipo de rotura CFCT (v. g. 1-38). El tratamiento de algunas roturas sigue siendo controvertido, mientras que el tratamiento de otras tiene una aceptacin ms generalizada. Se ha comprobado que el desbridamiento y la reparacin artroscpicos consiguen resultados similares a los obtenidos con ciruga abierta (Anderson et al. 2008, McAdams et al. 2009). En una serie retrospectiva de 16 deportistas de alto nivel, el retorno al deporte alcanz una media de 3,3 meses tras desbridamiento o reparacin artroscpicos. El retorno al deporte se retras en deportistas con lesiones concomitantes en el lado cubital de la mueca (McAdams et al. 2009). En los desgarros tipo 1A habitualmente es preferible el desbridamiento del desgarro central si no hay inestabilidad de la ARCD. Pueden extirparse hasta dos tercios del disco central si alteran signicativamente
la biomecnica de la mueca. Hay que tener cuidado de no daar los ligamentos radiocubitales anterior o posterior para evitar la inestabilidad de la ARCD. Los desgarros tipo 1B afectan a la periferia del CFCT. Esto se identica por la prdida del efecto de cama elstica del disco central. Las reparaciones de estos desgarros cicatrizan bien habitualmente, debido a la irrigacin sangunea adecuada. Los desgarros tipo 1D estn en una categora controvertida. El tratamiento clsico ha sido desbridamiento del desgarro, seguido de movilizacin temprana. No obstante, varios expertos han obtenido mejores resultados con la reparacin quirrgica de estos desgarros. En nuestro hospital preferimos la reparacin de los desgarros radiales a la escotadura cubital del radio (Protocolos de rehabilitacin 1-18 y 1-19). Los desgarros tipo 2 son degenerativos por denicin y, a menudo, ocurren en deportistas que sobrecargan sus muecas (gimnasia, deportes de lanzamiento y de raqueta, deportes en silla de ruedas). El tratamiento no quirrgico debe mantenerse al menos 3 meses antes de la artroscopia. La mayora de estas lesiones afectan a pacientes con una mueca con cbito neutro o positivo. En estos pacientes, el desbridamiento del desgarro discal degenerativo central va seguido de una tcnica de acortamiento cubital extraarticular, como la tcnica de la lmina.
ARCD estable. Compruebe la amplitud y el tope con el lado contrario en supinacin, neutra y pronacin
Dolor en el disco radial al ECC, o sobre la cincha cubital, pero sin dolor en la fvea precisamente
Sin fractura de radio cerca de la escotadura cubital Sin fractura de cbito cerca de fvea Punta distal de estiloides cubital con o sin pequeo fragmento de fractura
ARCD inestable
ARCD inestable
Fractura desplazada de estiloides cubital en su base que contiene la regin foveal Fractura desplazada del extremo distal del radio que afecta al borde de la escotadura cubital
ARCD inestable
Inicial: inyeccin de corticoide en la articulacin cubitocarpiana hasta 2 veces con intervalos de 3 semanas Final: desbridamiento artroscpico de fragmentos libres de tejido fibrocartilaginoso mecnicamente inestables a la exploracin con palpacin Complementario: osteotoma de acortamiento cubital si hay impactacin cubitocarpiana preexistente. Reparacin abierta de avulsin puramente ligamentosa de la insercin cubital de los ligamentos radiocubitales, reparacin artroscpica, o inmovilizacin de ARCD en supinacin. Puede ser necesario un refuerzo con injerto de tendn del palmar largo en presentacin diferida (tras 6 semanas). Fijacin con banda de tensin con alambre del fragmento de estiloides. Asegrese de que los ligamentos radiocubitales estn insertados realmente en el fragmento de estiloides. Reduccin y fijacin abierta o artroscpica de fragmentos marginales de la escotadura cubital con aguja de Kirschner o tornillo.
Tenosinovitis de De Quervain
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Tenosinovitis de De Quervain
Dana C. Brewington, MD, y S. Brent Brotzman, MD DEFINICIN
La tenosinovitis de De Quervain es la lesin por uso repetitivo ms frecuente de la mueca y a menudo afecta a personas que usan regularmente un agarre enrgico combinado con desviacin cubital de la mueca (como en el saque de tenis). Es un engrosamiento de la vaina que engloba los tendones del extensor corto del pulgar (ECP) y del abductor largo del pulgar (ALP). Los tendones ECP y ALP movilizan la primera articulacin metacarpofalngica (MCF) y la primera carpometacarpiana (CMC), respectivamente. Estos tendones atraviesan el primer compartimento extensor del antebrazo y estn superciales a la estiloides radial. El tendn ECP se inserta en la base de la falange proximal del pulgar, y el ALP se inserta en la base del primer metacarpiano (g. 1-39). La estenosis de la vaina sinovial que rodea estos tendones, con la consiguiente resistencia al deslizamiento de ALP y ECP, provoca dolor con el movimiento del pulgar, especialmente con extensin y abduccin repetitivas. Al principio de la enfermedad, la inamacin en la vaina del tendn puede contribuir al dolor. Sin embargo, los estudios histopatolgicos indican que puede ser ms importante la desorganizacin colgena y el depsito mucoide en el tendn, especialmente en fase crnica. Una serie de casos indica que la tenosinovitis de De Quervain afecta 6 veces ms a las mujeres que a los hombres y est relacionada con la mano dominante en personas de mediana edad.
Exploracin
La palpacin directa de la zona puede provocar dolor. El dolor puede provocar debilidad al hacer la pinza o el agarre en comparacin con el lado contrario. El dolor en abduccin o extensin del pulgar contra resistencia indica tambin patologa del primer compartimento extensor. Es posible reproducir el dolor con la maniobra de Finkelstein. En esta maniobra, el paciente cierra el puo sobre el pulgar exionado, despus se realiza inclinacin activa de la mueca en direccin cubital (g. 1-40). La tensin generada en el ALP y ECP durante esta prueba reproduce del dolor causado por el movimiento de los tendones dentro de una vaina sinovial engrosada y estentica, y hace sospechar tenosinovitis de De Quervain. Pueden obtenerse radiografas simples de la mano y de la mueca para descartar fracturas (como fractura de escafoides o de estiloides radial) y artropata degenerativa carpometacarpiana (CMC) del pulgar, aunque ms a menudo pueden distinguirse mediante anamnesis y exploracin fsica. En la artrosis de la primera articulacin CMC puede apreciarse crepitacin con un movimiento circular del pulgar, un hallazgo que habitualmente no est presente en la tenosinovitis de De Quervain. Adems, la artrosis es menos probable en pacientes jvenes. Otros diagnsticos posibles en un paciente con dolor radial de mueca son sndrome de interseccin y sndrome de Wartenberg. El sndrome de interseccin se presenta cuando los tendones del primero y segundo compartimento extensor se cruzan causando dolor, que habitualmente est localizado en el segundo compartimento extensor y es ms proximal que el dolor de la tenosinovitis de De Quervain. El sndrome de Wartenberg es una neuritis del nervio radial supercial al cruzar la tabaquera anatmica. En el sndrome de Wartenberg puede haber parestesias que, en ocasiones, empeoran al golpear con suavidad la zona. Una pulsera o una correa de reloj ceidas que producen compresin externa del nervio pueden predisponer a este sndrome.
PRESENTACIN Y EVALUACIN
Los pacientes presentan habitualmente dolor a la palpacin y edema en el lado radial de la mueca. Puede haber antecedente de dolor durante actividades como girar tapas de tarros, pomos de puerta o destornilladores.
Extensor corto del pulgar Abductor largo del pulgar Primer compartimento extensor Apfisis estiloides radial Retinculo extensor Figura 1-39 Tnel osteobroso en la estiloides radial con los tendones del extensor corto y del abductor largo del pulgar.
Figura 1-40 Exploracin fsica de la mueca con maniobra de Finkelstein. A. El paciente cubre el pulgar. B. Desviacin cubital de la mueca. La reproduccin del dolor sobre la estiloides radial indica un resultado positivo.
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TRATAMIENTO
Un enfoque teraputico razonable comienza con medidas conservadoras y progresa a medidas ms agresivas slo si fracasan las medidas no invasivas. Las medidas conservadoras son efectivas hasta en el 90% de los pacientes. Informacin: es importante informar al paciente de la anatoma bsica de la zona y de las actividades funcionales que pueden empeorar los sntomas. Los pacientes deberan ser aconsejados para evitar los movimientos que provocan dolor, como los que implican giro de la mueca y pinza con el pulgar (modicacin de la actividad). Hay que evaluar y modicar la ergonoma del puesto de trabajo y de las aciones para adaptar una alineacin neutra de las muecas y las manos en actividades como teclear. Esto ayuda a disminuir el uso repetitivo crnico de los tendones ALP y ECP. Inmovilizacin: muchas veces la primera medida consiste en un perodo de inmovilizacin con frula del pulgar para permitir que los tendones del primer compartimento extensor reposen. Una frula en buena posicin debera mantener la mueca en posicin neutra y el pulgar en 30 de exin y 30 de abduccin en posicin funcional de la articulacin CMC como si sujetara una lata. Es importante que la articulacin interfalngica est libre con movilidad completa. La inmovilizacin debera mantenerse de modo constante hasta que el dolor remita, habitualmente en 2 a 4 semanas. Casi en el 20% de los pacientes los sntomas desaparecen con inmovilizacin como medida nica. A partir de entonces, la frula puede usarse con menos frecuencia, solo por la noche o durante ciertas actividades que empeoran los sntomas. Despus pueden introducirse ejercicios pasivos de estiramiento y de deslizamiento tendinoso para el ALP y ECP. Antiinamatorios: pueden combinarse con otras medidas teraputicas para la tenosinovitis de De Quervain. Inicialmente se usan de modo continuo o intermitente. La combinacin de tratamiento oral con AINE e inmovilizacin mejora los sntomas en ms del 80% de los pacientes que inicialmente presentan enfermedad leve y en alrededor del 30% de los que tienen una presentacin de moderada a grave. Generalmente, los AINE de forma aislada no son efectivos. Modalidades de sioterapia: pueden utilizarse modalidades teraputicas como complemento de otros tratamientos conservadores. Las modalidades se eligen segn la gravedad de los sntomas y la tolerancia del paciente al tipo de tratamiento. La movilizacin de partes blandas, ultrasonidos, iontoforesis con corticoide tpico y masaje con hielo o baos de contraste
pueden emplearse como complementos del tratamiento farmacolgico. Inyeccin de corticoide: en pacientes con dolor intenso o en los que la inmovilizacin y la sioterapia, con o sin AINE, no mejora los sntomas, se realiza una inyeccin de corticoide en la vaina que rodea el primer compartimento extensor del antebrazo. Habitualmente se inyecta simultneamente un anestsico local. Las inyecciones pueden combinarse tambin con inmovilizacin. Se desconoce el mecanismo por el que las inyecciones de corticoide disminuyen el dolor, pero se ha comprobado que alivian el dolor casi en el 70% de los pacientes. Tan solo dos pequeos estudios comparativos aleatorizados (evidencia de nivel I) han comparado la inyeccin de corticoide con placebo y con solo inmovilizacin. Ambos hallaron que una o dos inyecciones logran mejores resultados (Cochrane Database Syst Rev 2009). En una revisin bibliogrca cuantitativa de nivel II sobre la comparacin de tratamiento para la tenosinovitis de De Quervain en 495 muecas, Richie y Briner (2003) encontraron una tasa de xito del 83% con solo la inyeccin de cortisona. Es sorprendente que la tasa de xito de la inyeccin combinada con inmovilizacin fuera solo del 61%. Los AINE y el reposo consiguieron una tasa de xito del 0%. Sin embargo, las inyecciones tienen riesgo de provocar cambios atrcos en la piel y en tejidos subcutneos, hipopigmentacin, deterioro o rotura tendinosa por inyeccin intratendinosa accidental, hemorragia e infeccin, que deben analizarse con el paciente. Ciruga: si las medidas conservadoras y las inyecciones fracasan, puede ser necesaria una intervencin quirrgica en algunos pacientes con tenosinovitis de De Quervain. Ta et al. (1999) hallaron una correlacin positiva entre la duracin de los sntomas preoperatorios y la satisfaccin postoperatoria del paciente, y varios estudios han descrito una tasa de curacin superior al 90% mediante ciruga. Suele ser suciente la anestesia local y, mediante una incisin pequea sobre el primer compartimento extensor, se abre la vaina engrosada que rodea los tendones ALP y ECP para descomprimir el compartimento y permitir el deslizamiento libre de los tendones. Hay que tener cuidado de identicar todas las expansiones tendinosas en el compartimento y liberarlas, porque son frecuentes las variantes anatmicas con expansiones mltiples. Los ejercicios de movilizacin comienzan poco despus de la ciruga y pueden incorporarse tcnicas de prevencin de la brosis conforme avanza la cicatrizacin. Despus se introducen ejercicios de fortalecimiento y los pacientes inician la actividad funcional ilimitada en 6 semanas aproximadamente (Protocolo de rehabilitacin 1-20).
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FISIOPATOLOGA
No se conoce bien la etiologa del sndrome de interseccin. Los cambios inamatorios en el punto de interseccin pueden explicarse por varios mecanismos, pero no se ha identicado un mecanismo como causa concreta. Un mecanismo propuesto es la friccin entre los vientres musculares del primer compartimento y la vaina tendinosa del segundo compartimento (Grundberg y Reagan 1985, Hanion y Muellen 1999). Otro mecanismo propuesto es la estenosis del segundo compartimento. Los hallazgos ecografcos y RM en el sndrome de interseccin publicados en la bibliografa reciente apoyan cambios crnicos como los descritos en otros sndromes de tendinosis, como hipervascularizacin, engrosamiento tendinoso y seal tendinosa interna (Lee et al. 2009, Maesener et al. 2009).
EXPLORACIN FSICA
La exploracin muestra dolor puntual a la palpacin en el dorso de la mueca, tres traveses de dedo (4 a 8 cm) proximal a la articulacin de la mueca y/o a la estiloides radial. Se puede notar crepitacin o crujido con el movimiento pasivo o activo de los tendones afectados, y puede haber tumefaccin (tenosinovitis) a lo largo de los dos compartimentos. El dolor aparece en exin o extensin (posterior) de la mueca, no en inclinacin radial y cubital, como en la tenosinovitis de De Quervain (p. ej., prueba de Finkelstein positiva en tenosinovitis de De Quervain; tabla 1-9). La prueba de Finkelstein puede ser dolorosa en el sndrome de interseccin, pero el dolor es ms proximal que en la tenosinovitis de De Quervain. Hay que distinguir el sndrome de interseccin de la tenosinovitis de De Quervain y del sndrome de Wartenberg. El sndrome de interseccin no es un proceso infeccioso, pero la tumefaccin y el eritema poco frecuente pueden hacer sospechar celulitis o absceso, y en estas circunstancias pueden ser tiles los estudios de imagen.
Figura 1-41 Sndrome de interseccin en una zona de 4 a 6 cm proximal a la articulacin de la mueca. ALP, abductor largo del pulgar; ECP, extensor corto del pulgar; ERCC, extensor radial corto del carpo; ERLC, extensor radial largo del carpo.
s con un ngulo de 60, 5 cm proximal a la articulacin de la mueca en la cara posterior (4 a 8 cm proximal a la estiloides radial). Esta es la zona de dolor, edema y crepitacin en pacientes con sndrome de interseccin. Esta zona es proximal a la localizacin de la tenosinovitis de De Quervain.
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De Quervain
Artritis de la primera articulacin carpometacarpiana; fractura y seudoartrosis de escafoides; artritis radiocarpiana; sndrome de Wartenberg; sndrome de interseccin Inestabilidad del extensor cubital del carpo; desgarros del complejo brocartilaginoso triangular; desgarro de ligamento semilunar piramidal; sndrome de pinzamiento cubitocarpiano; artritis radiocubital distal; rotura traumtica de la subvaina que normalmente estabiliza este tendn en el cbito distal
Dedo en gatillo
Ganglin retinacular; artritis trapecioescafoidea, artritis de la primera articulacin carpometacarpiana; fractura/ seudoartrosis de escafoides; artrosis radiocarpiana; lesin de la rama cutnea palmar del nervio mediano; sndrome de Lindberg (adherencias tendinosas entre el exor largo del pulgar y del exor profundo de los dedos) Dolor al mover el dedo, con o sin engatillado o bloqueo Conjuntivopata, desgarro tendinoso parcial, cuerpo extrao asociado en la articulacin interfalngica del pulgar o retenido, ganglin retinacular, infeccin, subluxacin del articulacin interfalngica proximal de los dems dedos; tendn extensor puede haber crepitacin o una masa nodular cerca de la primera polea anular que se desplaza al mover el dedo
Tomado de Idler RS. Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. J Musculoskel Med 1997;14(2):62.
Doppler valorar otra hipervascularidad y la obtencin de imagen dinmica ver la friccin entre los compartimentos (Maesenner et al. 2009).
TRATAMIENTO
El tratamiento conservador consigue un resultado satisfactorio en el 60% de los pacientes aproximadamente y comprende lo siguiente: Evitar las actividades perjudiciales (p. ej., remo, restricciones laborales). Inmovilizacin con frula prefabricada desmontable para el pulgar (mueca en 15 de extensin) entre 3 y 6 semanas. La frula debera usarse durante la actividad diaria y durante el sueo. Uso de crioterapia varias veces al da (masaje fro con agua helada de un vaso de poliestireno destapado). AINE. La inyeccin de corticoide puede ser efectiva en pacientes con persistencia del dolor a pesar de 2 a 3 semanas
de inmovilizacin y AINE. La inyeccin se localiza junto a la zona de tumefaccin mxima, con cuidado de no inyectar dentro del propio tendn. La inyeccin guiada por ecografa puede ayudar a mejorar la precisin y a mejorar la ecacia. Se inician ejercicios suaves de movilizacin de la mueca y mano, y los de fortalecimiento de los extensores de mueca comienzan cuando el paciente permanece asintomtico entre 2 y 3 semanas para evitar el abuso repetitivo de unidades musculotendinosas relativamente dbiles. En ciertos pacientes, el fortalecimiento de la cintura escapular y el tronco puede ayudar a corregir el mecanismo de lesin (p. ej., remo). Modicaciones del entrenamiento cuando se reanuda la actividad (p. ej., evitar peso excesivo, cambiar el agarre en deportes de raqueta, mejorar la mecnica de la palada y de la traccin en remo). La ciruga se reserva para los pacientes en los que el tratamiento conservador no mejora los sntomas (Protocolo de rehabilitacin 1-21).
Quistes ganglionares carpianos posteriores y palmares Ganglin posterior Escafoides Ligamento escafoides-semilunar
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Figura 1-44 Algunas de las muchas localizaciones posibles de los gangliones de mueca posteriores. La ms frecuente (A) est directamente sobre el ligamento escafoides-semilunar. Las otras (zonas coloreadas) estn conectadas con el ligamento escafoides-semilunar mediante un pedculo alargado. Figura 1-42 Incisin inicial a travs de la cpsula articular para exponer las inserciones del ligamento escafoides-semilunar y los quistes intracapsulares.
Quiste principal
Semilunar
Escafoides
Ligamento EL
lesin visible (g. 1-43A y 1-43B). Estos quistes pueden descomprimirse en las vainas tendinosas del extensor largo del pulgar o del extensor comn, y puede parecer que proceden de sitios alejados de su origen (g. 1-44). Se cree que existe un mecanismo de vlvula unidireccional porque el contraste pasa de la articulacin al quiste, pero no en sentido contrario. Los gangliones carpianos anteriores (g. 1-45) se originan en la vaina del tendn exor radial del carpo o en las articulaciones entre el radio y el escafoides, el escafoides y el trapecio, o el escafoides y el semilunar. Se han propuesto varias teoras sobre la causa de los gangliones, pero no hay una causa especca aceptada. Las causas propuestas son patologa articular previa (dao
Capitado Ligamento escafoides-semilunar intacto Escafoides Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito. Semilunar
Semilunar Escafoides Ligamentos y fibras capsulares articulares radiocarpianos Ganglin anterior Extensiones subcutneas Radio Tendn del FRC
B
Figura 1-43 A. Extirpacin tangencial del ganglin y de las inserciones de las bras del ligamento escafoides-semilunar (EL). Durante la diseccin siempre se secciona un conducto de mucina diminuto que perfora las bras del ligamento escafoides-semilunar. B. Extirpacin completa de todas las inserciones del ligamento escafoides-semilunar y de la proximidad inmediata.Tambin se ha extirpado el tejido sinovial entre el ligamento y la cabeza del capitado. Observe que los ligamentos escafoides-semilunar permanecen intactos.
Figura 1-45 Localizacin habitual de un ganglin de mueca anterior. A menudo se palpan las posibles extensiones subcutneas. FRC, exor radial del carpo. (Green)
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ligamentoso) que debilita la cpsula y provoca fuga de lquido, sobrecarga articular que conduce a degeneracin del tejido conjuntivo extraarticular, y sobrecarga articular que aumenta la produccin de mucina, que despus es recubierta con la formacin de un quiste.
TRATAMIENTO
Si un ganglin no es sintomtico, no precisa tratamiento. Es importante recordar que la mayora de los gangliones desaparecen espontneamente. Antes denominados quistes de la Biblia o bultos de la Biblia, se trataban clsicamente aplastando la mueca con un objeto pesado como la Biblia, un tratamiento que ya no se recomienda. Se empieza con tratamiento conservador, que puede consistir en aspiracin o inyeccin de corticoide cristalino. No obstante, la recidiva es frecuente con este tratamiento (40-60% segn la bibliografa). Si los sntomas persisten, puede estar indicado extirpar el ganglin (Protocolo de rehabilitacin 1-22). La extirpacin debera incluir el quiste, el pedculo y un manguito de cpsula adyacente normal. Se ha sealado que la extirpacin artroscpica es tan efectiva como la extirpacin abierta, con recuperacin funcional ms rpida y mejores resultados estticos (Kang et al. 2008, Mathoulin et al. 2004). No obstante, la reseccin artroscpica de gangliones mediocarpianos anteriores y posteriores puede ser complicada (v. Protocolo de rehabilitacin 1-22).
EXPLORACIN FSICA
Los gangliones no estn asociados a eritema ni a calor y se iluminan con facilidad. Los gangliones posteriores son ms prominentes con la mueca en exin. La palpacin puede producir ligera molestia, y el movimiento de provocacin (exin o extensin extrema de la mueca) suele provocar dolor. El diagnstico diferencial de un ganglin anterior de mueca comprende lesiones vasculares, por lo que debera realizarse una prueba de Allen para comprobar la integridad vascular. Tambin puede haber gangliones ocultos que provocan dolor de mueca, pero solo se ven/diagnostican mediante RM o ecografa.
Protocolo de rehabilitacin tras reparacin inmediata o diferida de la lesin de tendn flexor: protocolo de Duran modificado
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Protocolo de rehabilitacin tras reparacin inmediata o diferida de la lesin de tendn exor: protocolo de Duran modicado
Marissa Pontillo, PT, DPT, SCS
Da 1 del postoperatorio-semana 4,5 Mantenga el vendaje hasta el 5. da postoperatorio. Al 5. da: cambie por vendaje ligero y control de edema segn necesidad. Se coloca una frula de bloqueo posterior (FBP) ajustada en: 20 de exin de mueca. 45 de exin MCF. IP en extensin, IFD en neutro. La frula se extiende hasta la punta de los dedos. Movilidad pasiva controlada dos veces al da con limitaciones de la frula: 8 repeticiones de exin pasiva y extensin activa de la articulacin IFP
Ejercicios de exin y extensin pasivas de la articulacin interfalngica distal (IFD) en una frula de bloqueo posterior (FBP).
8 repeticiones de exin pasiva y extensin activa de articulacin IFD 8 repeticiones de exin y extensin mixta activa de las articulaciones IFP e IFD con las articulaciones de la mueca y MCF en exin 4,5 semanas Contine los ejercicios pasivos segn necesidad. Retirada de la FBP (frula de bloqueo posterior) cada 2 h para realizar 10 repeticiones de exin y extensin activas de la mueca y de los dedos Puede comenzar la posicin intrnseca minus (mano de gancho) y/o los ejercicios de deslizamiento tendinoso Extensin activa de la mueca solo hasta la posicin neutra Estimulacin elctrica funcional (EEF) con la frula colocada (Contina)
Ejercicios de exin y extensin pasivas de la articulacin interfalngica proximal (IFP) en una frula de bloqueo posterior (FBP).
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Protocolo de rehabilitacin tras reparacin inmediata o diferida de la lesin de tendn exor: protocolo de Duran modicado (cont.)
5,5 semanas Contine los ejercicios pasivos. Uso discontinuo de FBP. Ejercicios horarios: 12 repeticiones de bloqueo IFP 12 repeticiones de bloqueo IFD 12 repeticiones de exin y extensin mixtas activas Puede comenzar movilizacin pasiva en exin con sobrepresin 6 semanas Inicie extensin pasiva de la mueca y los dedos. 8 semanas Inicie fortalecimiento suave. Compresin de pelota, masilla Andar sobre toalla con los dedos Sin levantar peso ni uso enrgico de la mano 10-12 semanas Retorno al nivel previo de actividad, incluso actividades laborales y deportivas.
(Tomado de Neumeister M, Wilhelmi BJ, Bueno Jr, RA: Flexor tendon lacerations: Treatment. http://emedicine.medscape.com/orthopedic_surgery)
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Kleinert
Duran
No
Desfase?
S Desfase? S
Series de puo
Desfase? No Desfase? Movimiento digital y de mueca combinado Masilla, ultrasonidos y EENM S Bloqueo
5 semanas No
S Desfase?
5,5 semanas Movimiento digital y de mueca combinado 6 semanas FBP CD, considere frula de control de mueca No
No
Desfase? S
8 semanas
Masilla
10 semanas
12 semanas
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Protocolo de rehabilitacin tras reparacin quirrgica de dedo de camiseta con reparacin sea rme
S. Brent Brotzman
0-10 das FBP con la mueca en 30 de exin, la articulacin MCF en 70 de exin y las articulaciones IFP e IFD en extensin completa. Flexin pasiva suave a 40 de las articulaciones IFD e IFP dentro de la FBP. Retirada de la sutura a los 10 das. 10 das-3 semanas Coloque una FBP desmontable con la mueca en neutro y la articulacin MCF en 50 de exin. Flexin pasiva suave a 40 de la articulacin IFD, exin a 90 de la articulacin IFP dentro de la FBP. Flexin MCF activa a 90. Extensin activa del dedo de las articulaciones IF con FBP, 10 repeticiones por hora. 3-5 semanas Retire la FBP (5-6 semanas). Ejercicios de movilizacin activa/asistida de articulacin MCF/IFP/IFD. Comience ejercicios de colocar y mantener. > 5 semanas Fortalecimiento/prensin. Progrese en actividades. Comience ejercicios de deslizamiento tendinoso. Contine la movilizacin pasiva, masaje de cicatriz. Empiece exin/extensin activa de mueca. Flexin de mueca y cierre del puo, combinados, despus extensin de mueca y dedos. Con reparacin puramente tendinosa o reparacin sea inadecuada (construccin quirrgica ms dbil) 0-10 das FBP con la mueca en 30 de exin y la articulacin MCF en 70 de exin. Flexin pasiva suave a 40 de la articulacin IFD e IFP dentro de la FBP. Retire la sutura a los 10 das. 10 das-4 semanas FBP con la mueca en 30 de exin y la articulacin MCF en 70 de exin. Flexin pasiva suave a 40 de la articulacin IFD, exin a 90 de la articulacin IFP dentro de la FBP, exin pasiva a 90 de la articulacin MCF. Extensin activa del dedo dentro de la FBP. Retire el alambre de traccin externa a las 4 semanas. 4-6 semanas FBP con la mueca en neutro y la articulacin MCF a 50 de exin. Flexin pasiva IFD a 60, IFP a 110 y MCF a 90. Flexin combinada suave de colocar y mantener. Extensin activa del dedo dentro de FBP. Movilizacin activa de mueca sin FBP. 6-8 semanas Retirada diurna de la frula, solo frula nocturna. Flexin y extensin completa activas MCF/IFP/IFD. 8-10 semanas Retirada de frula nocturna. Movilizacin asistida MCF/IFP/IFD. Fortalecimiento suave. > 10 semanas Movilizacin ms agresiva. Fortalecimiento/prensin de potencia. Actividades sin restriccin.
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Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones crnicas del tendn extensor en las zonas 1 y 2
Tenodermodesis La tenodermodesis es una tcnica simple que se usa en pacientes relativamente jvenes que no aceptan la deformidad del dedo en martillo. Con anestesia local, se realiza extensin completa de la articulacin IFD y se extirpa el seudotendn redundante, de modo que los bordes del tendn contacten. Puede usarse una aguja de Kirschner temporal para jar la articulacin IFD en extensin completa. Tenotoma de la banda central (Fowler) Con anestesia local, se secciona la insercin de la banda central donde se fusiona con la cpsula posterior IFP. La contribucin extrnseca y de la banda lateral combinada debera dejarse intacta. La migracin proximal del mecanismo extensor aumenta la fuerza de extensin en la articulacin IFD. Puede quedar un dcit de extensin de 10-15 en la articulacin IFP. Reconstruccin del ligamento retinacular oblicuo La reconstruccin del ligamento retinacular oblicuo se emplea para corregir una deformidad del dedo en martillo crnica, con deformidad en cuello de cisne secundaria. Se pasa un injerto tendinoso libre, como el tendn del palmar largo, desde la base posterior de la falange distal y anterior al eje de la articulacin IFP. El injerto se ancla en el lado contrario de la falange proximal en el borde osteobroso. Con agujas de Kirschner se jan temporalmente la articulacin IFD en extensin completa y la articulacin IFP en 10-15 de exin. 3 semanas Retire el vendaje postoperatorio y las suturas. Retire la aguja en la articulacin IFP. Comience ejercicios activos de exin y extensin de la articulacin IFP. 4-5 semanas Retire la aguja de K de la articulacin IFD. Empiece los ejercicios activos y pasivos completos en articulaciones IFP e IFD. Complemente los ejercicios en el domicilio con un programa supervisado en las 2-3 semanas siguientes para conseguir una movilidad completa. Mantenga la inmovilizacin interna de la articulacin IFD en extensin completa hasta 6 semanas despus de la operacin.
3-5 das Retire la frula postoperatoria y ajuste una frula de extensin en la articulacin IFD. Puede ser necesaria una proteccin para la aguja si esta queda expuesta; sin embargo, en ocasiones las agujas quedan enterradas para permitir el uso del dedo sin necesidad de frula. Comienzan los ejercicios de la articulacin IFP para mantener la movilidad IFP completa. 5 semanas Retire la aguja de Kirschner y comience la movilidad IFD activa con frula en los intervalos. Mantenga la frula por la noche durante 3 semanas ms.
0-2 semanas El vendaje postoperatorio mantiene la articulacin IFP en 45 de exin y la articulacin IFD en 0. 2-4 semanas Permita la extensin y exin activas de la articulacin IFD. Permita la extensin completa de la articulacin IFP desde 45 de exin.
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Es esencial conseguir la exin mxima MCF e IFP durante las 3 primeras semanas. Pasado este perodo, es difcil conseguir un avance signicativo.
Protocolo de rehabilitacin tras luxacin palmar de la articulacin interfalngica proximal o fractura por avulsin
Tras reduccin cerrada Se ajusta una frula acanalada en extensin para uso continuo con la articulacin IFP en posicin neutra. El paciente debera realizar ejercicios activos y pasivos de movilizacin de las articulaciones MCF e IFD unas seis veces al da. No se permite la movilidad de la articulacin IFP durante 6 semanas. Comience los ejercicios activos de movilizacin a las 6 semanas en combinacin con frula diurna intermitente y nocturna continua durante 2 semanas ms. Tras RAFI La aguja transarticular se retira a las 2-4 semanas de la cicatrizacin de la herida. Se mantiene inmovilizacin continua con frula acanalada durante 6 semanas en total. El resto del protocolo es similar al de la reduccin cerrada.
La inmovilizacin con frula en extensin se mantiene mientras haya dcit de extensin, y se evitan los ejercicios pasivos de exin mientras haya un dcit de extensin de 30 o ms.
Protocolo de rehabilitacin tras fractura-luxacin posterior de la articulacin interfalngica proximal que afecta a ms del 40% de la supercie articular
A las 3 semanas de la ciruga se retira la aguja de la articulacin IFP y se coloca una FBP con la articulacin IFP en 30 de exin para uso continuo. Empiezan los ejercicios de movilizacin activos y activos-asistidos dentro de los lmites de la FBP. A las 5 semanas se retira la FBP y se continan los ejercicios de extensin activos y pasivos. A las 6 semanas puede ser necesaria una frula de extensin dinmica si no se ha recuperado la extensin pasiva completa.
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Protocolo de rehabilitacin tras reparacin o reconstruccin del ligamento colateral cubital de la articulacin metacarpofalngica del pulgar
3 semanas Retire el vendaje. Retire la aguja de K de la articulacin MCF usada para la estabilizacin articular. Coloque una frula de mueca y pulgar para uso continuo. 6 semanas Inicie ejercicios de movilizacin activos y pasivos suaves del pulgar durante 10 min cada hora. Evite la sobrecarga lateral en la articulacin MCF del pulgar. Comience el uso de frula dinmica si es necesaria para aumentar la movilizacin pasiva del pulgar. 8 semanas Retire la inmovilizacin. Una frula esttica para el pulgar y la mueca o una frula corta para el oponente pueden ser tiles durante las actividades deportivas o para coger pesos pesados. Inicie el fortalecimiento progresivo. 12 semanas Permita al paciente reanudar la actividad sin restriccin.
Protocolo de rehabilitacin tras liberacin abierta del sndrome del tnel carpiano
0-7 das Recomiende ejercicios suaves de exin y extensin de la mueca y ejercicios de exin y extensin completa de los dedos inmediatamente despus de la ciruga con el vendaje. 7 das Retire el vendaje. Prohba al paciente sumergir la mano en lquidos, pero permita la ducha. Retire la frula de mueca si el paciente est cmodo. 7-14 das Permita al paciente usar la mano en actividades cotidianas si el dolor lo permite. 2 semanas Retire las suturas e inicie ejercicios de movilizacin y de fortalecimiento progresivo. Consiga la remodelacin inicial de la cicatriz con almohadilla para cicatriz de lmina-gel de silicona o elastmero durante la noche y masaje profundo de la cicatriz. Si la cicatriz es muy dolorosa a la palpacin, use tcnicas de desensibilizacin, como aplicar distintas texturas en la zona con presin suave y progresin a presin intensa. Los tejidos pueden ser algodn, terciopelo, lana y velcro. Controle el dolor y el edema mediante guantes Isotoner o estimulacin elctrica. 2-4 semanas Haga que el paciente avance a actividades ms enrgicas y permtale reanudar su trabajo si el dolor no lo impide. El paciente puede usar un guante almohadillado durante actividades que requieren aplicar presin sobre la cicatriz palmar dolorosa. Empiece el fortalecimiento de pinza/prensin con actividades con simulador laboral Baltimore Therapeutic Equipment.
12 semanas TC para conrmar la consolidacin. Si no ha consolidado, mantenga la escayola corta de brazo para el pulgar
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Fase inicial (0-6 semanas) Un aspecto crtico de la fase inicial de rehabilitacin es limitar la tumefaccin y la rigidez de la mano. La tumefaccin puede limitarse y disminuirse mediante elevacin de la mano por encima del nivel del corazn, mediante movilidad activa frecuente y vendando los dedos y la mano con cinta elstica autoadhesiva (p. ej., Coban) y colocando un guante compresivo en mano y mueca. La rigidez puede limitarse enseando al paciente un programa intensivo de ejercicios de movilizacin pasiva y activa de los dedos. Las fracturas estables y las fracturas con jacin interna pueden sustentarse con una frula termoplstica ligera y desmontable. Nosotros usamos una ortesis termoplstica bien almohadillada prefabricada, pero que puede moldearse a cada paciente.
Inicialmente se usa una frula en U bien almohadillada para las fracturas del extremo distal del radio estables sin tratamiento quirrgico. Ms adelante se libera el codo de la frula en U (para evitar rigidez de codo) cuando la fractura empieza a consolidar (aproximadamente 3-4 semanas). Otro aspecto crtico de la fase inicial de rehabilitacin es el uso funcional de la mano. Muchos de estos pacientes son mayores y tienen una capacidad limitada para adaptarse a su lesin en la mueca. El tratamiento apropiado debera ser sucientemente estable para permitir el uso funcional de la mano para actividades ligeras (p. ej., <2,5 kg de fuerza). Cuando se usa la mano para actividades cotidianas como vestirse, comer y asearse, se reincorpora ms rpidamente a la funcin fsica del paciente y puede ser menos propensa a presentar distroa. (Contina)
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Protocolo de rehabilitacin tras reparacin de desgarro del CFCT (con o sin jacin semilunar-piramidal con agujas)
Felix H. Savoie, III, MD, Michael OBrien, MD, y Larry D. Field, MD
Fase 1: 0-7 das El perodo postoperatorio inmediato se centra en disminuir el edema de partes blandas y el derrame articular. Es importante mantener inmovilizados el codo y la mueca, y es deseable combinar crioterapia y elevacin. La extremidad superior se coloca en un cabestrillo. Inicie los ejercicios de exin/extensin de los dedos para evitar la posible tenodesis y disminuir el edema de partes blandas. Empiezan los ejercicios de movilizacin activa-asistida y pasiva del hombro para evitar la prdida de movilidad de la articulacin glenohumeral. Estos ejercicios se realizan a domicilio. 7 das-2 semanas Durante la primera visita a la consulta, retire las suturas y coloque una escayola de Mnster. De nuevo, se inmoviliza por completo la mueca y se recomienda exin/extensin del codo. Contine los ejercicios de movilizacin de mano y hombro. Retire el cabestrillo. 2-4 semanas Retire la escayola rgida y coloque una escayola de Mnster desmontable o una ortesis. Retire la escayola para exin y extensin suaves de la mueca dos veces al da.
Protocolo de rehabilitacin tras reparacin de desgarro del CFCT (con o sin fijacin semilunar-piramidal con agujas)
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Protocolo de rehabilitacin tras reparacin de desgarro del CFCT (con o sin jacin semilunar-piramidal con agujas) (cont.)
4-6 semanas Sustituya la escayola de Mnster para adaptarla a la disminucin de la tumefaccin. Contine la exin y extensin del codo, pero evite la rotacin del antebrazo. Empiezan los ejercicios de exin/extensin suave de la mueca. Comienza la progresin a compresin rme contra resistencia con pelota. Contine los ejercicios de mano y hombro. 6 semanas Retire la escayola de Mnster use una frula de mueca neutra segn necesidad. Retire las agujas semilunar-piramidales (si se han usado) en la consulta. Permita la pronacin y supinacin activa sin dolor. 8 semanas Comienzan los ejercicios de movilizacin activos y pasivos progresivos en los seis planos de movilidad de la mueca (v. seccin de fracturas de la extremidad distal del radio). Una vez conseguidos los ejercicios de movilizacin sin dolor, pueden empezar los ejercicios de fortalecimiento. 1. Flexiones de mueca con peso en los seis planos de movilidad de la mueca con pequeas mancuernas o gomas elsticas. Esto comprende las direcciones anterior, posterior, cubital, radial, pronacin y supinacin. Una vez recuperada la fuerza, puede usarse la mquina Cybex para aumentar la fuerza de supinacin-pronacin. 2. Patrones de extremidad superior diagonales en cuatro vas con mancuernas, pesos de cable o gomas elsticas. 3. Ejercicios de exin-pronacin de antebrazo. La mueca empieza en extensin, supinacin e inclinacin radial, y con una mancuerna como resistencia, se mueve la mueca en exin, pronacin y desviacin cubital. 4. Ejercicio de exin/extensin del dedo contra resistencia con agarre de mano y gomas elsticas. 5. Comienzan los pliomtricos de la extremidad superior. Una vez conseguida la cada/despegue pared (v. 6A), empiezan los ejercicios con baln medicinal pesado. Inicialmente se usa un baln de 500 g. Despus se aumenta el peso del baln segn est indicado. 6. Los ejercicios pliomtricos se adaptan a los intereses de actividad del paciente. Si el paciente es deportista, se aaden ejercicios especcos de su deporte. A. Cada sobre la pared con el paciente a 1-1,3 m de la pared. El paciente cae sobre la pared, sujetndose con las manos, y rebota a la posicin de partida. B. Lanzamiento de pelota medicinal sujetndola con las dos manos junto al pecho. La pelota se lanza-pasa a un compaero o a una cama elstica. Al volver, la pelota se coge por encima de la cabeza. C. Lanzamiento de pelota medicinal sujetndola con las dos manos junto al pecho. La pelota se lanza-pasa a un compaero o a una cama elstica. Al volver, la pelota se coge junto al pecho. D. Lanzamiento de pelota medicinal lazndola-pasndola contra la pared que rebota, cogindola junto al pecho. E. Lanzamiento de pelota medicinal en el que la pelota se coge con una mano en posicin diagonal y se lanza a un compaero o contra una cama elstica. El rebote se recoge en posicin diagonal sobre el hombro. Esto puede realizarse cruzando a travs del cuerpo o con ambas manos. F. Lanzamiento de pelota medicinal en el que el paciente est tumbado en supino con la extremidad sin sustento en abduccin de 90 y en rotacin externa de 90. Un compaero lanza una pelota medicinal entre 200 g y 1 kg desde una altura de 75-100 cm. Al coger la pelota, se devuelve al compaero con un movimiento de lanzamiento lo ms rpido posible. G. Levantamiento de pelota medicinal con la mueca en exin, extensin, inclinacin radial e inclinacin cubital. Esto puede realizarse con las rodillas en el suelo para empezar, progresando al apoyo sobre los dedos de los pies al recuperar la fuerza. Prepare ejercicios especcos del deporte para recrear la actividad biomecnica durante el juego. En los deportistas lanzadores y en los que hacen ejercicio con los brazos por encima de la cabeza, debera aplicarse el programa siguiente: Inicialmente, los ejercicios de movilizacin consiguen una movilidad sin dolor. Se aplican y desarrollan los ejercicios mencionados con anterioridad. Use un testigo pesado para recrear el movimiento de lanzamiento, tiro o deporte de raqueta. Se avanza a resistencia elstica. Del mismo modo, comienza el bateo sin pelota. Por ltimo, empiezan las actividades reales de lanzamiento, tiro o raqueta por encima de la cabeza. Los deportistas de contacto, como los extremos de ftbol americano, comienzan los ejercicios de elevacin en banca y de separacin en banca. Inicialmente, las barras no tienen peso. Se realiza progresin del peso sin dolor y progresin de la repeticin segn tolerancia. Realice tareas de reentrenamiento de la actividad laboral, como usar una llave inglesa o un cascanueces. Puede usarse un destornillador para apretar/aojar tornillos. 3 meses Plazo mnimo para reanudar el deporte sin frula.
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Pueden aplicarse tcnicas para reducir la cicatriz, y puede usarse una almohadilla de silicona o de otro tipo con venda de Coban sobre la cicatriz. Los ultrasonidos pueden ser tiles para controlar el edema y la brosis. 2-4 semanas: se aaden ejercicios de movilizacin activa. Emplee las distintas opciones de sioterapia segn necesidad. 4-6 semanas: se aaden ejercicios isomtricos de fortalecimiento del pulgar y de la mueca. Continan emplendose las distintas opciones de sioterapia segn necesidad. La frula se retira lentamente.
Retire la frula a las 4 semanas. 4-6 semanas Permita las actividades normales segn tolerancia. 6 semanas Permita la actividad completa.
LESIONES DEL TENDN FLEXOR Referencias citadas Baskies MA, Tuckman DV, Paksima N: Management of exor tendon injuries following surgical repair, Bull NYU Hosp Jt Dis 66:3540, 2008. Bezuhly M, Sparkes GL, Higgins A, et al: Immediate thumb extension following extensor indicis proprius-to-extensor pollicis longus tendon transfer using the wide-awake approach, Plast Reconstr Surg 119:15071512, 2007. Bodor M, Flossman T: Ultrasound-guided rst annular pulley injection for trigger nger, J Ultraound Med 28:737743, 2009.
Lesiones del tendn extensor tendon-bone reattachment with bone anchors, J Hand Surg Am 33:709717, 2008. Sandford F, Barlow N, Lewis J: A study to examine patient adherence to wearing 24-hour forearm thermoplastic splints after tendon repairs, J Hand Ther 21:4452, 2008. Su BW, Solomons M, Barrow A, et al: A device for zone-II exor tendon repair. Surgical technique, J Bone Joint Surg Am 88(Suppl 1 Pt 1):3749, 2006. Su BW, Solomons M, Barrow A, et al: A device for zone-II exor tendon repair. A multicenter, randomized, blinded clinical trial, J Bone Joint Surg Am 87:932935, 2005. Sueoka SS, LaStayo PC: Zone II exor tendon rehabilitation: A proposed algorithm, J Hand Ther 21:410413, 2008. Yen CH, Chan WL, Wong JW, et al: Clinical results of early active mobilization after exor tendon repair, Hand Surg 13:45140, 2008. Lecturas recomendadas Amadio PC: Friction of the gliding surface. Implications for tendon surgery and rehabilitation, J Hand Ther 18:112119, 2005. Boyer MI, Goldfarb CA, Gelberman RH: Recent progress in exor tendon healing. The modulation of tendon healing with rehabilitation variables, J Hand Ther 18:8085, 2005. Boyer MI, Strickland JW, Engles D, et al: Flexor tendon repair and rehabilitation: State of the art in 2002, Instr Course Lect 52:137161, 2003. Elliott D, Southgate CM: New concepts in managing the long tendons of the thumb after primary repair, J Hand Ther 18:141156, 2005. Evans RB: Zone I exor tendon rehabilitation with limited extension and active exion, J Hand Ther 18:128140, 2005. Groth GN: Clinical decision making and therapists anatomy in the context of exor tendon rehabilitation, J Hand Ther 21:254259, 2008. Groth GN: Current practice patterns of exor tendon rehabilitation, J Hand Ther 18:169174, 2005. Lilly SI, Messer TM: Complications after treatment of exor tendon injuries, J Am Acad Orthop Surg 14:387396, 2006. Neumeister M, Wilhelmi BJ: Flexor tendon laceration Pettengill KM: The evolution of early mobilization of the repaired exor tendon, J Hand Ther 18:157168, 2005. Powell ES, Trail I: Forces transmitted along human exor tendons the effect of extending the ngers against the resistance provided by rubber bands, J Hand Surg Eur 34:186189, 2009. Savage R, Pritchard MG, Thomas M, et al: Differential splintage for exor tendon rehabilitation: an experimental study of its effect on nger exion strength, J Hand Surg Br 30:168174, 2005. Strickland JW: Development of exor tendon surgery: Twenty-ve years of progress, J Hand Surg Am 25:214235, 2000. Tang JB: Clinical outcomes associated with exor tendon repair, Hand Clin 21:199210, 2005. Tang JB: Indications, methods, postoperative motion and outcome evaluation of primary exor tendon repairs in zone 2, J Hand Surg Eur 32:118129, 2007. Thien TB, Becker JH, Theis JC: Rehabilitation after surgery for exor tendon injuries in the hand, Cochrane Database Syst Rev (4):CD003979, 2004. Vucekovich K, Gallardo G, Fiala K: Rehabilitation after exor tendon repair, reconstruction, and tenolysis, Hand Clin 21:257265, 2005. Waitayawinyu T, Martineau PA, Luria S, et al: Comparative biomechanical study of exor tendon repair using FiberWire, J Hand Surg Am 33:701708, 2008. DEDO EN RESORTE (TENOSINOVITIS FLEXORA ESTENOSANTE) Referencias citadas Baek GH, Kim JH, Chung MS, et al: The natural history of pediatric trigger thumb, J Bone Joint Surg Am 90:980985, 2008. Chambers RG Jr: Corticosteroid injections for trigger nger, Am Fam Physician 80:454, 2009. Fleisch SB, Spindler KP, Lee DH: Corticosteroid injections in the treatment of trigger nger: a level I and level II systematic review, J Am Acad Orthop Surg 15:166171, 2007. Kerrigan CL, Stanwix MG: Using evidence to minimize the cost of trigger nger care, J Hand Surg Am 34:9971005, 2009. Rozental TD, Zurakowski D, Balzar PE: Trigger nger: prognostic indicators of recurrence following corticosteroid injection, J Bone Joint Surg Am 90:16651672, 2008.
51
Lecturas recomendadas Bae DS, Sodha S, Waters PM: Surgical treatment of the pediatric trigger nger, J Hand Surg Am 32:10431047, 2007. Bae DS: Pediatric trigger thumb, J Hand Surg Am 33:11891191, 2008. Boyes JH: Flexor tendon grafts in the ngers and thumb: an evaluation of end results, J Bone Joint Surg 32A:489, 1950. Colburn J, Heath N, Manary S, et al: Effectiveness of splinting for the treatment of trigger nger, J Hand Ther 21:336343, 2008. Finsen V, Hagen S: Surgery for trigger nger, Hand Surg 8:201203, 2003. Gilberts EC, Wereldsma JC: Long-term results of percutaneous and open surgery for trigger ngers and thumbs, Int Surg 87:4852, 2002. Ha KI, Park MJ, Ha CW: Percutaneous release of trigger digits, J Bone Joint Surg Br 83:7577, 2001. Jianmongkol S, Kosuwon W, Thammaroj T: Intra-tendon sheath injection for trigger nger: the randomized controlled trial, Hand Surg 12:7982, 2007. Kazuki K, Egi T, Okada M, et al: Clinical outcome of extrasynovial steroid injection for trigger nger, J Hand Surg 11:14, 2006. Lange-Riess D, Schuh R, Hnle W, et al: Long-term results of surgical release of trigger nger and trigger thumb in adults, Arch Orthop Trauma Surg 129:16171619, 2009. Lee ZL, Chang CH, Yang WY, et al: Extension splint for trigger thumb in children, J Pediatr Orthop 26:785787, 2006. Lim MH, Lim KK, Rasheed MZ, et al: Outcome of open trigger digit release, J Hand Surg Eur 32:457459, 2007. Makkouk AH, Oetgen ME, Swigart CR, et al: Trigger nger: etiology, evaluation, and treatment, Curr Rev Musculoskelet Med 1:9296, 2008. McAdams TR, Moneim MS, Omer GE Jr: Long-term follow-up of surgical release of the A(1) pulley in childhood trigger thumb, J Pediatr Orthop 22:4143, 2002. Moon WN, Suh SW, Kim JC: Trigger digits in children, J Hand Surg Br 26:1112, 2001. Nimigan AS, Ross DC, Gan BS: Steroid injections in the management of trigger ngers, Am J Phys Med Rehabil 85:3643, 2006. Pegoli L, Cavalli E, Cortese P, et al: A comparison of endoscopic and open trigger nger release, Hand Surg 13:147151, 2008. Peters-Veluthamaningal C, van der Windt DA, Winters JC, et al: Corticosteroid injection for trigger nger in adults, Cochrane Database Syst Rev 21(1):CD005617, 2009. Peters-Veluthamaningal C, Winters JC, Groenier KH, et al: Corticosteroid injections effective for trigger nger in adults in general practice: a double-blinded randomised placebo controlled trial, Ann Rheum Dis 67L1262-67L1266, 2008. Ring D, Lozano Calderon S, Shin R, et al: A prospective randomized controlled trial of injection of dexamethasone versus triamcinolone for idiopathic trigger nger, J Hand Surg 33:516522, 2008. Ryzewicz M, Wolf JM: Trigger digits: principles, management, and complications, J Hand Surg Am 31:135146, 2006. Saldana MJ: Trigger digits: diagnosis and treatment, J Am Acad Orthop Surg 9:246252, 2001. Watanabe H, Hamada Y, Toshima T, et al: Conservative treatment for trigger thumb in children, Arch Orthop Trauma Surg 121:388390, 2001. AVULSIN DEL FLEXOR PROFUNDO DEL DEDO (DEDO DE JERSEY) Referencias citadas Leddy JP, Packer JW: Avulsion of the profundus tendon insertion in athletes, J Hand Surg Am 2:6669, 1977. Henry SL, Katz MA, Green DP: Type IV FDP avulsion: lessons learned clinically and through review of the literature, Hand (NY) 4:357361, 2009. LESIONES DEL TENDN EXTENSOR Referencias citadas Dedo en martillo Abound JM, Brown H: The treatment of mallet nger: the results in a series of consecutive cases and a review of the literature, Br J Surg 9:653, 1968. Doyle JR: Extenson tendonsacute injuries. In Green DP, editor: Operative Hand Surgery, 3rd edition, New York, 1993, Churchill Livingstone. Fitoussi P, Badina A, Ilhareborde B, et al: Extensor tendon injuries in children, J Pediatr Orthop 27:863866, 2007. Kleinert HE, Verdan C: Report of the committee on tendon injuries, J Hand Surg 5(2):794, 1983.
52
Captulo 1 Lesiones de mueca y mano Calfee RP, Sommerkamp TG: Fracture-dislocation about the nger joints, J Hand Surg Am 34:11401147, 2009. Carlsen BT, Moran SL: Thumb trauma: Bennett fractures, Rolando fractures, and ulnar collateral ligament injuries, J Hand Surg Am 34:945952, 2009. Dailiana Z, Agorastakis D, Varitimidis S, et al: use of a mini-external xator for the treatment of hand fractures, J Hand Surg Am 34:630 636, 2009. Feehan LM, Basset K: Is there evidence for early mobilization following an extraarticular hand fracture? J Hand Ther 17:300308, 2004. Freeland AE, Orbay JL: Extraarticular hand fractures in adults: a review of new developments, Clin Orthop Rel Res 445:133145, 2006. Geissler WB: Operative xation of metacarpal and phalangeal fractures in athletes, Hand Clin 25:409421, 2009. Hardy MA: Principles of metacarpal and phalangeal fracture management: a review of rehabilitation concepts, J Orthop Sports Phys Ther 34:781799, 2004. Harris AR, Beckbenbaugh RD, Nettrour JF, et al: Metacarpal neck fractures: results of treatment with traction reduction and cast immobilization, Hand (N Y) 4:161164, 2009. Henry MH: Fractures of the proximal phalanx and metacarpals in the hand: preferred methods of stabilization, J Am Acad Orthop Surg 16:586595, 2008. Hofmeister EP, Kim J, Shin AY: Comparison of 2 methods of immobilization of fth metacarpal neck fractures: a prospective randomized study, J Hand Surg Am 33:13621368, 2008. Jobe MT: Fractures and dislocations of the hand. In Gustilo RB, Kyle RK, Templeman D, editors: Fractures and Dislocations, St. Louis, 1993, Mosby. Kawamura K, Chung KC: Fixation choices for closed simple unstable oblique phalangeal and metacarpal ngers, Hand Clin 22:278295, 2006. Kozin SH, Thoder JJ, Lieberman G: Operative treatment of metacarpal and phalangeal shaft fractures, J Am Acad Orthop Surg 8:111121, 2000. Lee SG, Jupiter JB: Phalangeal and metacarpal fractures of the hand, Hand Clin 16:323332, 2000. Mall NA, Carlisle JC, Matava MJ, et al: Upper extremity injuries in the National Football League: part I: hand and digital injuries, Am J Sports Med 36:19381944, 2008. Ozer K, Gillani S, Williams A, et al: Comparison of intramedullary nailing versus plate-screw xation of extra-articular metacarpal fractures, J Hand Surg Am 33:17241731, 2008. Peterson JJ, Bancroft LW: Injuries of the ngers and thumb in the athlete, Clin Sports Med 25:527542, 2006. Ring D: Malunion and nonunion of the metacarpals and phalanges, Instr Course Lect 55:121128, 2006. Singletary S, Freeland AE, Jarrett CA: Metacarpal fractures in athletes: treatment, rehabilitation, and safe early return to play, J Hand Ther 16:171179, 2003. Sohn RC, Jahng KH, Curtiss SB, et al: Comparison of metacarpal plating methods, J Hand Surg Am 33:316321, 2008. Tavassoli J, Ruland RT, Hogan CJ, et al: Three cast techniques for the treatment of extra-articular metacarpal fractures. Comparison of short-term outcomes and nal fracture alignments, J Bone Joint Surg Am 87:21962201, 2005. Wong TC, Ip FK, Yeung SH: Comparison between percutaneous transverse xation and intramedullary K-wires in treating closed fractures of the metacarpal neck of the little nger, J Hand Surg Br 31:6165, 2006. SNDROMES DE COMPRESIN NERVIOSA Referencias citadas Sndrome del tnel carpiano Atroshi I, Hofer M, Larsson GU, et al: Open compared with 2-portal endoscopic carpal tunnel release: a 5-year follow-up of a randomized controlled trial, J Hand Surg Am 34:266272, 2009. Boyd KU, Gan BS, Ross DC, et al: Outcomes in carpal tunnel syndrome: symptom severity, conservative management, and progression to surgery, Clin Invest Med 28:254260, 2005. Bury TF, Akelman E, Weiss AP: Prospective, randomized trial of splinting after carpal tunnel release, Ann Plast Surg 35:1922, 1995. Cook AC, Szabo RM, Birkholz SW, et al: Early mobilization following carpal tunnel release. A prospective randomized study, J Hand Surg Br 20:228230, 1995.
Soni P, Stern CA, Foreman KB, Rockwel WB: Advances in extensor tendon diagnosis and therapy, Plast Reconstr Surg 123:727728, 2009. Talsma E, de Haart M, Beelen A, Nollet F: The effect of mobilization on repaired extensor tendon injuries of the hand: a systematic review, Arch Phys Med Rehabil 89:23662372, 2008. Lecturas recomendadas Dedo en martillo Bendre AA, Hartigan BJ, Kalainov DM: Mallet nger, J Am Acad Orthop Surg 13:336344, 2005. Bowers WH, Hurst LC: Chronic mallet nger: the use of Fowlers central slip release, J Hand Surg 3:373, 1978. Crosby CA, Wehb MA: Early protected motion after extensor tendon repair, J Hand Surg Am 24:10611070, 1999. Geyman JP, Fink K, Sullivan SD: Conservative versus surgical treatment of mallet nger: a pooled quantitative literature evaluation, J Am Board Fam Pract 11:382390, 1998. Handoll HH, Vaghela MV: Interventions for treating mallet nger injuries, Cochrane Database Syst Rev 3:CD004574, 2004. Kalainov DM, Hoepfner PE, Hartigan BJ, et al: Nonsurgical treatment of closed mallet nger fractures, J Hand Surg Am 30:580586, 2005. Kardestuncer T, Bae DS, Waters PM: The results of tenodermodesis for severe chronic mallet nger deformity in children, J Pediatr Orthop 28:8185, 2008. King HJ, Shin SJ, Kang ES: Complications of operative treatment for mallet fractures of the distal phalanx, J Hand Surg Br 26:2831, 2001. Peterson JJ, Bancroft LW: Injuries of the ngers and thumb in the athlete, Clin Sports Med 25:527542, 2006. Simpson D, McQueen MM, Kumar P: Mallet deformity in sport, J Hand Surg Br 26:3233, 2001. Sorene ED, Goodwin DR: Tenodermodesis for established mallet nger deformity, Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 38:4345, 2004. Stark HH, Gainor BJ, Ashworth CR, et al: Operative treatment of intraarticular fractures of the dorsal aspect of the distal phalanx of digits, J Bone Joint Surg 69A:892, 1987. Stern PJ, Kastrup JJ: Complications and prognosis of treatment of mallet nger, J Hand Surg 13A:329, 1988. Tuttle HG, Olvey SP, Stern PJ: Tendon avulsion injuries of the distal phalanx, Clin Orthop Rel Res 445:157168, 2006. Wehbe MA, Schneider LH: Mallet fractures, J Bone Joint Surg 66A:658, 1984. Wood VE: Fractures of the hand in children, Orthop Clin North Am 7:527, 1976. FRACTURA DEL CUELLO DEL QUINTO METACARPIANO (FRACTURA DE BOXEADOR) Referencias citadas Bansal R, Craigen MA: Fifth metacarpal neck fractures: is follow-up required? J Hand Surg Eur 32:6973, 2007. Jahss SA: Fractures of the metacarpals: a new method of reduction and immobilization, J Bone Joint Surg 20:278, 1938. Morgan WJ, Slowman SS: Acute hand and wrist injuries in athletes; evaluation and management, J Am Acad Orthop Surg 9:389400, 2001. Shehadi SI: External xation of metacarpal and phalangeal fractures, J Hand Surg Am 16:544550, 1991. Statius Muller MG, Poolman RW, van Hoogstraten MJ, et al: Immediate mobilization gives good results in boxers fractures with volar angulation up to 70 degrees: a prospective randomized trial comparing immediate mobilization with cast immobilization, Arch Orthop Trauma Surg 123:534537, 2003. Weiss AP, Hastings H 2nd: Distal unicondylar fractures of the proximal phalanx, J Hand Surg Am 18:594599, 1993. Lecturas recomendadas Agee JM: Unstable fracture-dislocations of the proximal interphalangeal joint: treatment with the force couple splint, Clin Orthop 214:101, 1987. Aitken S, Court-Brown CM: The epidemiology of sports-related fractures of the hand, Injury 39:13771383, 2008. Ali A, Hamman J, Mass DP: The biomechanical effects of angulated boxers fractures, J Hand Surg Am 24:835844, 1999. Bernstein ML, Chung KC: Hand fractures and their management: an international view, Injury 37:10431048, 2006. Bushnell BD, Draeger RW, Crosby CG, et al: Management of intraarticular metacarpal base fractures of the second through fth metacarpals, J Hand Surg Am 33:573583, 2008.
Lesin del complejo fibrocartilaginoso triangular Finsen V, Andersen K, Russwurm H: No advantage from splinting the wrist after open carpal tunnel release. A randomized study of 82 wrists, Acta Orthop Scand 70:288292, 1999. Gellman H, Gelberman RH, Tan AM, et al: Carpal tunnel syndrome: an evaluation of provocative diagnostic tests, J Bone Joint Surg 5:735, 1986. Green D: Operative Hand Surgery, ed 3, New York, 1993, Churchill Livingstone. Keith MW, Masear V, Chung K, et al: Diagnosis of carpal tunnel syndrome, J Am Acad Orthop Surg 17:389396, 2009. Ludlow KS, Merla JL, Cox JA, et al: Pillar pain as a postoperative complication of carpal tunnel release: a review of the literature, J Hand Ther 10:277282, 1997. Martins RS, Siqueira MG, Simplicio H: Wrist immobilization after carpal tunnel release: a prospective study, Arq Neuropsiquiatr 64:596599, 2006. Scholten RJ, Minkvan der Molen A, Uitdehaag BM, et al: Surgical treatment options for carpal tunnel syndrome, Cochrane Database Syst Rev(4): CD003905, 2007. Szabo RM, Madison M: Carpal tunnel syndrome, Orthop Clin North Am 1:103, 1992. Vasiliadis HS, Xenakis TA, Mitsionis G, et al: Endoscopic versus open carpal tunnel release, Arthroscopy 26:2633, 2010. Lecturas recomendadas Sndrome del tnel carpiano Botte MJ: Controversies in carpal tunnel syndrome, Instr Course Lect 57:199212, 2008. Henry SL, Hubbard BA, Concanno MJ: Splinting after carpal tunnel release: current practice, scientic evidence, and trends, Plast Reconstr Surg 122:10951099, 2008. Ibrahim T, Majid I, Clarke M, et al: Outcome of carpal tunnel decompression: the inuence of age, gender, and occupation, Int Orthop 33:13051309, 2009. Medina McKeon JM, Yancosek KE: Neural gliding techniques for the treatment of carpal tunnel syndrome: a systematic review, J Sport Rehabil 17:324341, 2008. Pomerance J, Zurakowski D, Fine I: The cost-effectiveness of nonsurgical versus surgical treatment of carpal tunnel syndrome, J Hand Surg Am 34:11931200, 2009. TRASTORNOS DE LA MUECA Y DE LA ARTICULACIN RADIOCUBITAL DISTAL Referencias citadas Fracturas de escafoides Beeres FJ, Rhemrev SJ, den Hollander P, et al: Early magnetic resonance imaging compared with bone scintigraphy in suspected scaphoid fractures, J Bone Joint Surg Br 90:12051209, 2008. Modi CS, Nancoo T, Powers D, et al: Operative versus nonoperative treatment of acute undisplaced and minimally displaced scaphoid waist fracturesa systematic review, Injury 40:268, 2009. Fracturas radiales Arora R, Gabl M, Gschwentner M, et al: A comparative study of clinical and radiologic outcomes of unstable Colles type distal radius fractures in patients older than 70 years: nonoperative treatment versus volar locking plating, J Orthop Trauma 23:237242, 2009. Chung KC, Haas A: Relationship between patient satisfaction and objective functional outcome after surgical treatment for distal radius fractures, J Hand Ther 22:302307, 2009. Koenig KM, Davis GC, Grove MR, et al: Is early internal xation preferred to cast treatment for well-reduced unstable distal radial fractures? J Bone Joint Surg Am 90:2086, 2009. Neidenbach P, Audig L, Wilhelmi-Mock M, et al: The efcacy of closed reduction in displaced distal radius fractures, Injury 41:592598, 2010. Rozental TD, Blazar PE, Franko OI, et al: Functional outcomes for unstable distal radial fractures treated with open reduction and internal xation or closed reduction and percutaneous xation. A prospective randomized trial, J Bone Joint Surg Am 91:1837, 2009. Lecturas recomendadas Fracturas de escafoides Beeres FJ, Rhemrey SJ, den Hollander P, et al: Early magnetic resonance imaging compared with bone scintigraphy in suspected scaphoid fractures, J Bone Joint Surg Br 90:1205, 2009.
53
Martineau PA, Berry GK, Harvey EJ: Plating for distal radius fractures, Hand Clin 26:61, 2010. Yin ZG, Zhang JB, Kan SL, et al: Diagnosing suspected scaphoid fractures: a systematic review and meta-analysis, Clin Orthop Rel Res 2009 [Epub ahead of print]. Fracturas radiales Alffram PA, Bauer GCH: Epidemiology of fractures of the forearm: a biomechanical investigation of bone strength, J Bone Joint Surg 44A:158, 1962. Anderson DD, Bell AL, Gaffney MB, et al: Contact stress distributions in malreduced intraarticular distal radius fractures, J Orthop Trauma 10:331, 1996. Fernandez DL: Acute and chronic derangement of the distal radioulnar joint after fractures of the distal radius, EFORT J 1:41, 1999. Fernandez DL: Fractures of the distal radius: operative treatment, Instr Course Lect 42:73, 1993. Fernandez DL, Geissler WB: Treatment of displaced articular fractures of the radius, J Hand Surg 16A:375, 1991. Fernandez DL, Jupiter JB: Fractures of the distal radius. A practical approach to management, New York, 1995, Springer-Verlag. Kaempffe PA, Wheeler DR, Peimer CA, et al: Severe fractures of the distal radius: effect of amount and duration of external xator distraction on outcome, J Hand Surg 18A:33, 1993. Kozin SH: Early soft-tissue complications after fractures of the distal part of the radius, J Bone Joint Surg 75A:144, 1993. Krischak GD, Krasteva A, Schneider F, et al: Physiotherapy after volar plating of wrist fractures is effective using a home exercise program, Arch Phys Med Rehabil 90:537544, 2009. Newport ML: Colles fracture: managing a common upper extremity injury, J Musculoskel Med 17(1):292, 2000. Regain DS, Lincheid RL, Dobyns JH: Lunotriquetral sprains, J Hand Surg Am 9:502514, 1984. Simpson NS, Jupiter JB: Delayed onset of forearm compartment syndrome: a complication of distal radius fracture in young adults, J Orthop Trauma 9:411, 1995. Talesnick J, Watson HK: Midcarpal instability caused by malunited fractures of the distal radius, J Hand Surg 9A:350, 1984. Tay SC, Tomita K, Berger RA: The ulnar fovea sign for dening ulnar wrist pain: an analysis of sensitivity and specicity, J Hand Surg Am 32:438444, 2007. Trumble T, Glisson RR, Seaber AV, et al: Forearm force transmission after surgical treatment of distal radioulnar joint disorders, J Hand Surg 12A:196, 1987. Wei DH, Raizman NM, Bottino CJ, et al: Unstable distal radial fractures treated with external xation, a radial column plate, or a volar plate. A prospective randomized trial, J Bone Joint Surg Am 91:1568, 2009. LESIN DEL COMPLEJO FIBROCARTILAGINOSO TRIANGULAR Referencias citadas Anderson ML, Larson AN, Moran SL, et al: Clinical comparison of arthroscopic versus open repair of triangular brocartilage complex tears, J Hand Surg Am 33:675682, 2008. Lester B, Halbrecht J, Levy IM, et al: Press test for ofce diagnosis of triangular brocartilage complex tears of the wrist, Ann Plast Surg 35:41, 1995. McAdams TR, Swan J, Yao J: Arthroscopic treatment of triangular brocartilage wrist injuries in the athlete, Am J Sports Med 37:291 297, 2009. Palmer AK: Triangular brocartilage complex lesions: A classication, J Hand Surg 14A:594, 1989. Potter HG, Asnis-Ernberg L, Weiland AJ, et al: The utility of highresolution magnetic resonance imaging in the evaluation of the triangular brocartilage complex of the wrist, J Bone Joint Surg 79A:1675, 1997. Reagan DS, Linscheid RL, Dobyns JH: Lunotriquetral sprains, J Hand Surg Am 9(4):502514, 1984. Lecturas recomendadas Adams BD: Partial excision of the triangular brocartilage complex articular disc: biomechanical study, J Hand Surg 18A:919, 1993. Ahn AK, Chang D, Plate AM: Triangular brocartilage complex tears: a review, Bull NYU Hosp Jt Dis 64:114118, 2007. Atzel A: New trends in arthroscopic management of type 1-B TFCC injuries with DRUJ instability, J Hand Surg Eur 34:582591, 2009.
54
Captulo 1 Lesiones de mueca y mano Kutsumi K, Amadio PC, Zhao C, et al: Finkelsteins test: a biomechanical analysis, J Hand Surg Am 30:130135, 2005. Lane LB, Boretz RS, Stuchin SA: Treatment of de Quervains disease: role of conservative management, J Hand Surg Br 26:258260, 2001. Minamikawa Y, Peimer CA, Cox WL, et al: deQuervains syndrome: surgical and anatomical studies of the broosseous canal, Orthopaedics 14:545, 1991. Peters-Veluthamaningal C, van der Windt DA, Winters JC, et al: Corticosteroid injection for de Quervains tenosynovitis, Cochrane Database Syst Rev; CD005616, 2009. Peters-Veluthamaningal C, Winters JC, Groenier KH, et al: Randomised controlled trial of local corticosteroid injections for de Quervains tenosynovitis in general practice, BMC Musculoskelet Disord 10:131, 2009. Scheller A, Schuh R, Hnle W, et al: Long-term results of surgical release of de Quervains stenosing tenosynovitis, Int Orthop 33:13011303, 2009. Strickland JW, Idler RS, Creighton JC: Hand clinic deQuervains stenosing tenosynovitis, Indiana Med 83(5):340, 1990. Ta KT, Eidelman D, Thomson JG: Patient satisfaction and outcomes of surgery for de Quervains tenosynovitis, J Hand Surg Am 24:10711077, 1999. Totten PA: Therapists management of deQuervains disease. In Hunter JM, editor: Rehabilitation of the Hand, Surgery and Therapy, St. Louis, 1990, Mosby. Wolf JM, Sturdivant RX, Owens BD: Incidence of de Quervains tenosynovitis in a young, active population, J Hand Surg Am 34:112115, 2009. SNDROME DE INTERSECCIN DE LA MUECA Referencias citadas Grundberg AB, Reagan DS: Pathologic anatomy of the forearm: intersection syndrome, J Hand Surg 10A:299, 1985. Hanion DP, Muellen JR: Intersection syndrome. A case report and review of the literature, J Emerg Med 17:969971, 1999. Lee RP, Hatem SF, Recht MP: Extended MRI ndings of intersection syndrome, Skeletal Radiol 38:157163, 2009. Tagliaco AS, Ameri P, Michaud J, et al: Wrist injuries in nonprofessional tennis players: relationships with different grips, Am J Sports Med 37:760767, 2009. Lecturas recomendadas Browne J, Helms CA: Intersection syndrome of the forearm, Arthritis Rheum 54:3028, 2006. Costa CR, Morrison WB, Carrino JA: MRI features of intersection syndrome of the forearm, AJR Am J Roentgenol 181:12451249, 2003. Idler RS, Strickland JW, Creighton JJ Jr: Intersection syndrome, Indiana Med 83:658659, 1990. Maeseneer MD, Marcelis S, Jager T, et al: Spectrum of normal and pathologic ndings in the region of the rst extensor compartment of the wrist, J Ultrasound Med 28:779786, 2009. Rumball JS, Lebrum CM, Di Ciacca SR, et al: Rowing injuries, Sports Med 35:537555, 2005. QUISTES GANGLIONARES CARPIANOS POSTERIORES Y PALMARES Referencias citadas Kang L, Akelman E, Weiss AP: Arthroscopic versus open dorsal ganglion excision: a prospective randomized comparison of rates of recurrence and of residual pain, J Hand Surg Am 33:471, 2008. Mathoulin C, Hoyos A, Palaez J: Arthroscopic resection of wrist ganglia, Hand Surg 9:159, 2004. Lecturas recomendadas Dias JJ, Chukaram V, Kumar P: The natural history of untreated dorsal wrist ganglia and patient reported outcome 6 years after intervention, J Hand Surg Eur 32:502, 2007. Edwards SG, Johansen JA: Prospective outcomes and associations of wrist ganglion cysts resected arthroscopically, J Hand Surg Am 34:395, 2009. Gude W, Morelli V: Ganglion cysts of the wrist: pathophysiology, clinical picture, and management, Curr Rev Musculoskelet Med 1(3-4):205211, 2008. Rocchi L, Canal A, Pelaez J, et al: Results and complications in dorsal and volar wrist ganglia arthroscopic resection, Hand Surg 11:21, 2006.
Byrk FS, Savoie FH III, Field LD: The role of arthroscopy in the diagnosis and management of cartilaginous lesions of the wrist, Hand Clin 15(3):423, 1999. Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH: Triangular brocartilage tears, J Hand Surg 19A:143, 1994. Corso SJ, Savoie FH, Geissler WB, et al: Arthroscopic repair of peripheral avulsions of the triangular brocartilage complex of the wrist: a multicenter study, Arthroscopy 13:78, 1997. Estrella EP, Hung LK, Ho PC, et al: Arthroscopic repair of triangular brocartilage complex tears, Arthroscopy 23:729737, 2007. Feldon P, Terrono AL, Belsky MR: Wafer distal ulna resection for triangular brocartilage tears and/or ulna impaction syndrome, J Hand Surg 17A:731, 1992. Fellinger M, Peicha G, Seibert FJ, et al: Radial avulsion of the triangular brocartilage complex in acute wrist trauma: a new technique for arthroscopic repair, Arthroscopy 13:370, 1997. Henry MH: Management of acute triangular brocartilage complex injury of the wrist, J Am Acad Orthop Surg 16:320329, 2008. Jantea CL, Baltzer A, Ruther W: Arthroscopic repair of radial-sided lesions of the brocartilage complex, Hand Clin 11:31, 1995. Johnstone DJ, Thorogood S, Smith WH, et al: A comparison of magnetic resonance imaging and arthroscopy in the investigation of chronic wrist pain, J Hand Surg 22B(6):714, 1997. Levinsohn EM, Rosen ID, Palmer AK: Wrist arthrography: Value of the three-compartment injection method, Radiology 179:231, 1991. Loftus JB, Palmer AK: Disorders of the distal radioulnar joint and triangular brocartilage complex: an overview. In Lichtman DM, Alexander AH, editors: The Wrist and Its Disorders, ed 2, Philadelphia, 1997, WB Saunders, pp 385414. Nagle DJ: Triangular brocartilage complex tears in the athlete, Clin Sports Med 20:155166, 2001. Palmer AK, Glisson RR, Werner FW: Ulnar variance determination, J Hand Surg 7A:376, 1982. Palmer AK, Werner FW: The triangular brocartilage complex of the wrist: anatomy and function, J Hand Surg 6A:153, 1981. Palmer AK, Werner FW, Glisson RR, et al: Partial excision of the triangular brocartilage complex, J Hand Surg 13A:403, 1988. Papapetropoulos PA, Ruch DS: Arthroscopic repair of triangular brocartilage complex tears in athletes, Hand Clin 25:389394, 2009. Pederzini L, Luchetti R, Soragni O, et al: Evaluation of the triangular brocartilage complex tears by arthroscopy, arthrography and magnetic resonance imaging, Arthroscopy 8:191, 1992. Peterson RK, Savoie FH, Field LD: Arthroscopic treatment of sports injuries to the triangular brocartilage, Sports Med Artho Rev 6:262, 1998. Reiter A, Wolf MB, Schmid U, et al: Arthroscopic repair of Palmer 1B triangular brocartilage complex tears, Arthroscopy 24:12441250, 2008. Roth JH, Haddad RG: Radiocarpal arthroscopy and arthrography in the diagnosis of ulnar wrist pain, Arthroscopy 2:234, 1986. Sagerman SD, Short W: Arthroscopic repair of radial-sided triangular brocartilage complex tears, Arthroscopy 12:339, 1996. Savoie FH: The role of arthroscopy in the diagnosis and management of cartilaginous lesions of the wrist, Hand Clin 11:1, 1995. Trumble TE, Gilbert M, Bedder N: Arthroscopic repair of the triangular brocartilage complex, Arthroscopy 12:588, 1996. Viegas SF, Patterson RM, Hokanson JA, et al: Wrist anatomy: incidence, distribution and correlation of anatomic variations, tears and arthrosis, J Hand Surg 18A:463, 1993. TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN Referencias citadas Richie CA 3rd, Briner WW Jr: Corticosteroid injection for treatment of de Quervains tenosynovitis: a pooled quantitative literature evaluation, J Am Board Fam Pract 16:102106, 2003. Lecturas recomendadas Edwards EG: deQuervains stenosing tendo-vaginitis at the radial styloid process, South Surg 16:1081, 1950. Fournier K, Bourbonnais D, Bravo G, et al: Reliability and validity of pinch and thumb strength measurements in de Quervains disease, Hand Ther 19:210, 2006. Ilyas AM: Nonsurgical treatment for de Quervains tenosynovitis, J Hand Surg Am 34:928929, 2009. Jackson WT, et al: Anatomical variations in the rst extensor compartment of the wrist, J Bone Joint Surg 68A:923, 1986. Kaneko S, Takasaki H, May S: Application of mechanical diagnosis and therapy to a patient diagnosed with de Quervains disease: a case study, J Hand Ther 22:278283, 2009.