FORMULIR SEKOLAH

KABUPATEN/KOTA PROVINSI Tanggal a Nama Sekolah b NSS c Jenis Sekolah d Alamat Sekolah Desa/Kelurahan Kecamatan Kategori Wilayah Posisi Geografis e No Telpon f Akses Internet Alamat email Website http:// g Status Sekolah i Status Kepemilikan SK / Izin Pendirian Sekolah SK Izin Operasional j Akreditasi SK Akreditasi Terakhir k Status Mutu l Sertifikasi ISO m Waktu Penyelenggaraan n Gugus Sekolah o Kategori Sekolah p Nomor Rekening Bank Nama Bank Cabang / KCP / Unit Rekening Atas Nama r Kurikulum yang di gunakan s Nama Yayasan
Nama Pimpinan Yayasan Alamat Yayasan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Akte Pendirian Kelompok yayasan No. Tanggal / / 01) Aisyiah 05) MPPK 09) YPLP PGRI 02) MPK Muhammadiyah 06) MNPK 99) Lainnya, sebutkan 03) LP Ma'arif 07) Perwari 04) ML Taman Siswa 08) Dharma Pertiwi 2 1) Tidak Ada 2) PLN 3) Diesel 4) Tenaga Surya 5) PLN & Diesel 9) Lainnya 1 1) < 900Watt 2) 900-2200 Watt 3) 2200-4400 Watt 4) >4400Watt 3 1) Air kemasan 2) Ledeng/PAM 3) Pompa 4) Sumur 5)Mata air 6)Air sungai 7) Air Hujan 9) Lainnya Kode Pos 1 3 2 No. B C 2 A A 3 N K B 0 A . N 0 S G 2 . U M P 0 U 4 T A 0 N 1 G 6 S 5 I 3 D 1 2 I M 9 1) Ya 2) Tidak P U A N . A D 1 1) Negeri 2) Swasta 2 1) Ya 2) Tidak 3) Yayasan 9) Lainnnya 0 1 : : : TAPANULI SELATAN SUMATERA UTARA 2 3 / 0 S 2 0 H H B 7 M 0 U U A / P 1 R R T 2 . 0 A A A , 0 N 7 S S N 1 E 1 E E G A N G K O L A Kode Pos 2 2 G 0 0 3 5 . 1 B 2 A 7 T A N G A 1 N 0 G K 2 0 O 7 L 0 A 9 0 F-SEK

1 IDENTITAS SEKOLAH NPSN :

2 01) SD; 02)SMP; 03)SDLB; 04)SMPLB;

Daerah Terpencil

Daerah Perbatasan Negara

Latitude

Daerah Transmigrasi
, No Fax

x Bukan Semua
Longitude -

01) Tidak Ada 02) schoolnet/Jardiknas 99) Lainnya, sebutkan :

h Apakah menyelenggarakan pendidikan inklusi ?

No. Tanggal No. Tanggal 2 1) A No. Tanggal 2 1) Pra SPM 1) 9001:2000 1) Pagi 1) Inti 1) SD Biasa D P 0 2 0

2 1) Pemerintah Pusat 2). Pemerintah Daerah / 6 2) B / 2) SPM 2) Siang 2) Imbas 0 / 1 3) C / 3) Pra SSN 3) Kombinasi 3) Belum Ikut 0 5 / / / 1 1 9 9 9 9

4 4

0 /

9) Belum Terakreditasi

4) SSN

5) RSBI

6) SBI

2) 9001:2008

8) Proses Sertifikasi

9) Belum Bersertifikat

2) SMP Biasa

3) TK-SD satu atap

4) SD-SMP satu atap

5) SMP Terbuka

q Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS) ?

* Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelengggara

3 1) Kurikulum 1994 2) Kurikulum 2004 3) KTSP 9) Lainnya, sebutkan

t v

Sumber Listrik Sumber air

u Daya

[F-SEK] - Halaman 1 Dari 3

2 RUANGAN / PRASARANA

No
(1)

Kode Ruang (Pemberian Sekolah)

(2)

Nama Ruangan
(3)

Kode Prasarana
(4)

Panjang (meter)
(5)

Lebar (meter)
(6)

Kondisi (diisi sesuai kode pedoman pengisian F-SEK Halaman 2 ) Atap Dinding Kusen Pondasi Lantai
(7) (8) (9) (10) (11)

Status Kepemilikan (12)

Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

RK-1 RK-2 RK-3 RK-4 RK-5 RK-6 RK-7 RK-8 RK-9 RK-10 LAB IPA LAB. BAHASA R. KETRPLN R. GURU R.KASEK R. T. USAHA GUDANG
LAB.MLTMEDIA

R. PERPUS WC. SISWA

RUANG TEORI/KELAS RUANG TEORI/KELAS RUANG TEORI/KELAS RUANG TEORI/KELAS RUANG TEORI/KELAS RUANG TEORI/KELAS RUANG TEORI/KELAS RUANG TEORI/KELAS RUANG TEORI/KELAS RUANG TEORI/KELAS LABORATORIUM IPA LABORATORIUM BAHASA RUANG KETERAMPILAN RUANG GURU RUANG KEPALA SEKOLAH RUANG TATA USAHA GUDANG LAB. MULTIMEDIA RUANG PERPUSTAKAAN KAMAR MANDI/ WC

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 6 12 23 22 24 30 9 10 26

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 6

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 15 8 15 8 4 3 3 9 9 3

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 2 2 2 2 2 0 2

0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1

0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 3 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 2 2 2 2 0 0 3 1 3 1 1 1 1 2 1 2

Kolom (3) Nama Ruangan, (4) Kode Prasarana ,(7), (8), (9), (10), (11) Kondisi mohon lihat panduan

3 ROMBONGAN BELAJAR No
(1)

Tingkat
(2)

Nama Rombel
(3)

Ruang Kelas
(4)

NUPTK Wali Kelas

(5)

Nama Wali Kelas

(6)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

VII VII VII VIII VIII VIII IX IX IX

VII-1 VII-2 VII-3 VIII-1 VIII-2 VIII-3 IX-1 IX-2 IX-3

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1542-7516-5430-0013 8043-7516-5330-0063 2542-7616-6430-0033 9857-7626-6430-0112 4736-7426-4330-0052 9557-7426-4430-0023 0653-7476-4830-8263 4261-7636-6630-0013

MUL YANTI HSB , S.Pd SITI RAYA SIAGIAN, S.Pd NUR ALPAIDA MARPAUNG LILA NIRWANI, S.Pd SIHAR VANHOVEN LISTI MORA PANE ROSINAR LBS, S.Pd DEVITA SUSANTI POHAN, S.Pd LUSIANA SIMAMORA, S.Pd

Kolom (4) Ruang Kelas diisi sesuai Kode Ruang pada table diatas, lihat panduan untuk lebih jelasnya

[F-SEK] - Halaman 2 Dari 3

4 SARANA

No Kode Sarana
(1) (2)

Jumlah
(3)

Letak
(4)

Keterangan
(5)

1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

01 02 03 04 05 06 07 07 07 07 07 08 08 08 08 09 09 09 10 10 10 11

200 320 15 25 5 4 10 1 1 1 1 4 3 4 6 19 2 6 1 1 2 1

RK 1 S/D RK 10 RK 1 S/D RK 10 RUANG GURU RUANG GURU RUANG T. U RUANG T. U RK 1 S/D RK 10 R. KEPALA SEKOLAH

R. LAB IPA R. GURU LAB. BAHASA

R. T. U R. GURU R. KEPALA SEKOLAH R. PERPUSTAKAAN R. LAB BAHASA R. T. USAHA R. KOMPUTER R. T. USAHA R. KOMPUTER R. KEPALA SEKOLAH R. TATA USAHA

Kolom (2) diisi sesuai kode petunjuk pada panduan, Kolom (4) Ruang Kelas diisi sesuai Kode Ruang pada table diatas, lihat panduan untuk lebih jelasnya

5 BANTUAN / BLOCK GRANT / SUBSIDI DAN BEASISWA No

(1)

Tahun
(2)

Jenis Bantuan
(3)

Sumber Bantuan
(4)

Besar Bantuan
(5)

Dana Pendamping
(6)

Peruntukan Dana
(7)

1 2 3 4 5

2008 2010 2010 2011

BLOCK GRANT DAK DAK DAK

APBN APBN APBN APBN

Rp. 92.000.000 -

R. PERPUSTAKAAN REHAB RUANG KELAS BUKU ALAT-ALAT

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Kepala Sekolah atau yang mewakili. Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
HURASE, Kepala Sekolah

)* Dibubuhi cap/stempel sekolah

Dra. MAILILI NIP. 19590516 198803 2 001

[F-SEK] - Halaman 3 Dari 3