Lampiran 7 PMA No.

2 Tahun 1990 Pasal 3 Model N 1 Kantor Desa Kecamatan Kabupaten : Ayula Utara : Bulango Selatan : Bone Bolango Kantor Desa Kecamatan Kabupaten : Ayula Utara : Bulango Selatan : Bone Bolango

Lampiran 8 pma No. 2 Tahun 1990 Pasal 8 ayat (1) hurup c Model N 2

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : /DAU/BS/SK/667/IX/2013 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nama lengkap dan alias Jenis kelamin Tempat dan tanggal lahir Warga Negara Agama Pekerjaan Tempat Tinggal Bin/Binti Status perkawinan  Jika pria terangkan jejaka Duda atau beristri dan Berapa istrinya  Jika, wanita, terangkan Peawan, atau janda 10. Nama istri/Suami terdahulu : : : : : : : : : :

SURAT KETERANGAN TENTANG ASAL USUL
Nomor : /DAU/BS/SK/667/IX/2013 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga Negara : 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Tempat Tinggal : Adalah benar anak kandung dari pernikahan pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga Negara : 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Tempat Tinggal : Dengan seorang wanita III. 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga Negara : 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Tempat Tinggal : Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Ayula Utara, 2013 Kepala Desa

: :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Ayula Utara, Kepala Desa 2013

RAHIM ABDUL GANI, SH

RAHIM ABDUL GANI, SH

Lampiran 10 PMA No. Warga Negara : 4. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga Negara : 4. Agama : 5. Nama lengkap dan alias : 2. Ayula Utara. Agama : 6. 2013 Kepala Desa RAHIM ABDUL GANI. Pekerjaan : 6. Tempat Tinggal : Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang VI. SH . 2 Tahun 1990 Pasal 8 ayat (1) huruf c Model N 4 Kantor Desa Kecamatan Kabupaten : Ayula Utara : Bulango Selatan : Bone Bolango SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : /DAU/BS/SK/667/IX/2013 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : IV. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Warga Negara : 4. Tempat dan tanggal lahir : 3. 1. Tempat Tinggal : V. 1. 1. Tempat dan tanggal lahir : 3. Nama lengkap dan alias : 2. Nama lengkap dan alias : 2. Jenis Kelamin 5. Pekerjaan : 7. Tempat Tinggal : Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.