Lampiran 7 PMA No.

2 Tahun 1990 Pasal 3 Model N 1 Kantor Desa Kecamatan Kabupaten : Ayula Utara : Bulango Selatan : Bone Bolango Kantor Desa Kecamatan Kabupaten : Ayula Utara : Bulango Selatan : Bone Bolango

Lampiran 8 pma No. 2 Tahun 1990 Pasal 8 ayat (1) hurup c Model N 2

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : /DAU/BS/SK/667/IX/2013 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nama lengkap dan alias Jenis kelamin Tempat dan tanggal lahir Warga Negara Agama Pekerjaan Tempat Tinggal Bin/Binti Status perkawinan  Jika pria terangkan jejaka Duda atau beristri dan Berapa istrinya  Jika, wanita, terangkan Peawan, atau janda 10. Nama istri/Suami terdahulu : : : : : : : : : :

SURAT KETERANGAN TENTANG ASAL USUL
Nomor : /DAU/BS/SK/667/IX/2013 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga Negara : 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Tempat Tinggal : Adalah benar anak kandung dari pernikahan pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga Negara : 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Tempat Tinggal : Dengan seorang wanita III. 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga Negara : 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Tempat Tinggal : Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Ayula Utara, 2013 Kepala Desa

: :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Ayula Utara, Kepala Desa 2013

RAHIM ABDUL GANI, SH

RAHIM ABDUL GANI, SH

Tempat Tinggal : V. 2013 Kepala Desa RAHIM ABDUL GANI. Pekerjaan : 7. Tempat dan tanggal lahir : 3. Agama : 5. SH . Jenis Kelamin 5. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat Tinggal : Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Tempat dan tanggal lahir : 3. 1. Pekerjaan : 6.Lampiran 10 PMA No. 2 Tahun 1990 Pasal 8 ayat (1) huruf c Model N 4 Kantor Desa Kecamatan Kabupaten : Ayula Utara : Bulango Selatan : Bone Bolango SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : /DAU/BS/SK/667/IX/2013 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : IV. 1. Nama lengkap dan alias : 2. Pekerjaan : 6. Tempat dan tanggal lahir : 3. Agama : 6. Warga Negara : 4. Tempat Tinggal : Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang VI. Warga Negara : 4. Agama : 5. Warga Negara : 4. 1. Nama lengkap dan alias : 2. Ayula Utara.