DECREASE OF CONSCIOUSNESS

Prof. dr. Arifin Limoa, Sp.S(K)

Gangguan Kesadaran
Yang akan dibicarakan : 1. Mekanisme fisiologis proses kesadaran / gangguan kesadaran 2. Pembagian kesadaran menurun / koma 3. Pemeriksaan 4. Giagnosis banding 5. Skoring penurunan derajat kesadaran menurut Teasdale dan Jennet (GCS) 6. Perawatan penderita koma / kesadaran menurun 7. Brain Death

1. Mekanisme fisiologis proses kesadaran /

gangguan kesadaran Kesadaran tidak terganggu baik derajat maupun kualitas kesadaran kompos mentis Kompos mentis SSP

integrasi yang baik

af ef

SERABUT-SERABUT EFEREN

SERABUT-SERABUT AFEREN

IMPULS AFEREN 2 LINTASAN

Lintasan sensorik spesifik al.:
Trakt.spinothalamikus Lemniscus medialis Lemniscus lateralis Radiatio optika

Reseptor korteks perseptif (SSP)

Lintasan sensorik non spesifik

formatio retikularis ARAS Nukl. Intralaminaris thalami korteks serebri bilateral

ARAS : susunan penggalak kewaspadaan Neuron cortex serebri : sus.pengemban kewaspadaan

BAGAN
Impuls aferen/sensorik

spesifik

non spesifik ARAS Ggn derajat kesadaran Ggn derajat kesadaran Ggn kualitas kesadaran

Korteks sensorik spesifik

Korteks hemisfere difuus

Integrasi / Pengelolaan tkt SSP

Impuls eferen

Ingat : - derajat kesadaran menurun selalu disertai dengan kualitas kesadaran menurun - Kual. Kesadaran menurun, belum tentu derajat kesadaran menurun

URUT-URUT PENURUNAN DERAJAT KESADARAN MULAI DARI PALING RINGAN :

Apatia Somnolent Sopor/stupor Prekoma/soporo-komateus koma

2. Klasifikasi kesadaran menurun/koma

Koma kortikal Bihemisferik Ggn korteks serebri difus Ggn neuron pengemban kesadaran/kewaspadaan Koma diensefalik Ggn pada ARAS Ggn pada sus.penggalak kewaspadaan

KOMA KORTIKAL BIHEMISFERIK

ARAS tak ada gangguan Ggn metab.neuron di SSP Ggn suplai O2 dan glukosa ke otak sel neuron tak berfungsi optimal dijumpai : ~ ggn peredaran drh hipotensi ~ ggn respirasi hipoksia ~ ggn elektrolit diare Koma ~ ggn kadar gula DM Metabolik ~ ggn renal/heart failure ~ intoksikasi

KOMA DIENSEFALIK
Ggn pada aras : sel neuron korteks tak dapat digalakkan
* Proses patologi supratentorial * Proses patologi infratentorial

Proses desak ruang

- Tumor otak - Perdarahan/infark btg otak - abses Herniasi tentorial - Tumor serebelli - Perdarahan/infark btg otak - trauma capitis Herniasi serebellar

KOMA KORTIKAL BIHEMISFERIK Tak ada lateralisasi Organic brain syndrome

Delirium : hallusinasi/paranoid Ggn fungsi luhur Gerakan involunter/tremor

KOMA DIENSEFALIK

Lateralisasi/ defisit neurologis

Supra T
Epileptic seizure Sindr.lob.temporal Sindr.lob.fron Papil edema

Infra T
Tek. Intrakranial Kel. saraf otak

3. PEMERIKSAAN PENDERITA KESADARAN MENURUN / KOMA

Pemeriksaan yg perlu dapat perhatian Pernafasan : jenis normal/abnormal Saraf kranial fungsi batang otak MATA : - pupil : ~ fixed pupil ~ isokor/anisokor ~ midriasis/miosis ~ ref.cahaya langsung/ tak langsung - bola mata : ~ Gerakan bola mata/ ~ Dolls eyes Phenomen ~ Deviation Conjuge ~ Nistagmus (stimulasi kalor) - papil N.II : papil edema - refleks kornea Wajah : simetris / asimetris (VIII)

Perangsangan meningeal Motorik : - posisi ekstremitas deserebrasi/ dekortikasi - pergerakan, kekuatan, tonus, refleks fisiologis/pathologis - cara lain : cubit / angkat & lepaskan
Tanda lateralisasi Hemiparese

Pemeriksaan penunjang :
Lab. * Darah rutin/kimia darah/elektrolit * urine Evaluasi kardiologis /EKG Pemeriksaan Ro : foto thoraks/kepala CT scan kepala MRI / EEG Pemeriksaan khusus LP (KP)

4. DIAGNOSA BANDING
A.

Intrakranial 1. CVD : ~ Stroke hemoragik (PIS) ~ Perdarahan subarachnoid ~ Stroke non hemoragik ~ Hipertensive ensefalopati 2. Trauma capitis : ~ fraktura tengkorak ~ Komosio ~ Kontusio ~ hematoma intrakranial * hematoma epidural * hematoma subdural * hematoma subarachnoid * hematoma intraserebral * hematoma intraserebellaer

5. DIAGNOSA BANDING
A. Intrakranial

3. Infeksi SSP : ~ Meningitis ~ Abses otak ~ virus ensefalitis 4. Epilepsi : ~ post ictal epileptika ~ status epilepsi/konvulsif 5. Tumor otak : ~ perdarahan dalam tumor ~ edema serebri

5. DIAGNOSA BANDING
B. Ekstrakranial 1. Gangguan metabolik : ~ DM : hipoglikemia/hiperglikemia koma diabetika (diabetik keto /laktik acidosis) ~ koma uremikum ~ koma hipatikum ~ hipoksia kegagalan kardiovaskuler 2. Eklampsia 3. Ggn elektrolit ~ hipo/hipernatremia ~ hipo/hiperkalsemia 4. Intoksikasi ~ insektisida ~ alkohol ~ morfin/heroin/ekstasi ~ Obat-obatan : valium, luminal ~ makanan : kavase, bongkrek 5. Penyakit infeksi sistemik

5. Skoring penurunan derajat kesadaran Dibuat oleh Teasdale & Jennet (1974) yg dikenal sebagai Glasgow Coma Scale (GCS) SKALA KOMA GLASGOW ( The Glasgow Coma Scale)
RESPON BUKA MATA (E) Spontan Terhadap perintah Terhadap rangsang nyeri Tidak ada respon RESPON VERBAL (V) Orientasi baik Konfusio Kata yang tidak tepat Mengeluarkan bunyi Tidak ada respon RESPON MOTORIK (M) Mengikuti perintah Melokalisasi rangsangan Menarik ekstremitas yang dirangsang Fleksi terhadap rangsangan nyeri Ekstensi terhadap rangsang nyeri Tidak ada respon

4 3 2 1
5 4 3 2 1

6 5 4 3 2 1

Dgn skor 15 : kesadaran penderita baik

Dgn skor 3 : penderita dlm keadaan koma Skor 3 15 : menunjukkan kesadaran penderita menurun

Contoh pencatatan GCS pd penderita dgn kesadaran menurun :

6. Manajemen penderita kesadaran menurun/koma

Air way lancar Nilai tingkat gangguan kesadaran Usahakan melacak penyebab koma Terapi spesifik penyebab dari pada koma
Antikonvulsan u/ epilepsi Antibiotik u/meningitis Intravena glukosa u/hipoglikemia

Perawatan rutin penderita koma

Airway lancar Blood : tensi Nutrisi/cairan Hindari obat-obat sedativa Perawatan al : kebersihan mata, mulut, bladder, bowels, kulit, suhu. Chest fisioterapi

7. Brain death
Kematian penghentian total dan irreversible dari fungsi-fungsi otak Kriteria klinis : koma
Pernapasan spontan tidak ada (RESPIRATOR) Refleks cahaya tidak ada Refleks okulosefal tidak ada Stimulasi nyeri pada distribusi trigeminal tdk ada Refleks farings/trakhea tidak ada

Kriteria tambahan :
EEG isoeletrik Evoked potential tidak ada cerebral blood flow tdk ada

Apnea test : tak ada kegiatan respirasi selama 8 menit

SEKIAN