DEPARTEMEN KESEHATAN RI 1
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
BIAYA KES MAHAL KARAKTER YANKES
KEMAJUAN IPTEK
PERUBAHAN POLA PENYAKIT
PEMBAYARAN TUNAI
JAMKESMAS
INFLASI
KENDALI MUTU
KENDALI BIAYA
PENDAHULUAN
TUJUAN Meningkat Akses dan mutu Pelayanan Kesehatan Kpd Seluruh Masyarakat Miskin Dan Tidak Mampu Agar Tercapai Derajat Kesehatan Masyarakat Yang Optimal Secara Efektif Dan Efisien SASARAN KEPESESERTAAN
76, 4 JT JIWA (TIDAK TERMASUK YG SUDAH MEMPUNYAI JK)
4
PENYELENGGARAAN
PRINSIP PENYELENGGARAAN
Dana amanat dan nirlaba Secara Nasional Menyeluruh (komprehensif ) sesuai kebutuhan medis yang cost effektifdan rasional Yankes terstuktur, berjenjang, Portabilitas dan ekuitas Transparan dan akuntabel
5
PEMERINTAH (MENKES) MENETAPKAN JUMLAH SASARAN JAMKESMAS BERDSRK BPS 19,1 JT RTM (76,4 JT JIWA)
(SANGAT MISKIN, MISKIN & MENDEKATI MISKIN)
BERDASARKAN DATA NAMA DAN ALAMAT TSBT PT ASKES MENERBITKAN DAN MENDISTRIBUSIKAN KARTU SAMPAI KE PESERTA
AGAR MASALAH KEPESERTAAN DAPAT TUNTAS PERLU DILAKUKAN 6 SINKRONISASI DAN VALIDASI DATA PESERTA SECARA CEPAT
SKM, KARTU SEHAT, KARTU SLT TETAP BERLAKU SEPANJANG YANG BERSANGKUTAN MASUK DALAM DAFTAR KEPUTUSAN BUPATI TETAPI BELUM MENERIMA KARTU PESERTA
APABILA MASIH TERDAPAT MASKIN YANG BEROBAT TETAPI TIDAK MASUK DALAM KEPUTUSAN BUPATI/ WALIKOTA MENJADI TANGGUNG JAWAB PEMERINTAH DAERAH
ALUR KEPESERTAAN
* PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA (PESERTA KAB/KOTA)
ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN
BLANKO KARTU
TERBIT KARTU
PESERTA
DISTRIBUSI KARTU
Lanjutan
KETENTUAN UMUM 5. Pada keadaan gawat darurat (emergency) seluruh PPK wajib memberikan yankes walaupun tidak memiliki PKS 6. Biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Tarif Paket yankes bagi masyarakat miskin sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnose penyakit/ prosedur sebagai dasar pengajuan klaim. 7. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP, RITP, Persalinan, dan Pengiriman Spesimen) di laksanakan oleh Tim Pengelola Penyelenggaraan Program Jamkesmas Kabupaten/Kota. 10
Lanjutan
7. Ketersediaan obat, BMHP, alat, Darah, dan bahan penunjang lainnya sepenuhnya menjadi tanggung jawab Rumah Sakit. 8. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun 9. Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Tim Pengelola Penyelenggaraan Program Jamkesmas kabupaten/kota Transportasi Rujukan menjadi tanggung jawab Pemerintah Daerah. Biaya Transportasi dari Puskemas menjadi tanggung Jawab Puskesmas
11
lanjutan
KETENTUAN UMUM
OBAT
OBAT PUSKESMAS DIKIRIM LANGSUNG INSTALASI FARMASI/APOTIK RS BERTANGGUNG JAWAB MENYEDIA OBAT MENGGUNAKAN FORMULARIUM OBAT PROGRAM INSTALASI RS DPT BEKERJASAMA DNG APOTIK LAIN BERDASARKAN KESEPAKATAN BERSAMA APABILA TERJADI PER R/ DILUAR KETENTUAN, RS BERTANGUNG JAWAB MENANGGUNG SELISIH HARGA PENERAPAN ONE DAY DOSE DISPENSING APABILA TERJD KEKURANGAN OBAT RS BERKEWAJIBAN MELAKUKAN KORDINASI DNG PIHAK-PIHAN TERKAIT INSTALASI RS DPT MENGGANTI OBAT DNG JENIS DAN HARGA YG SEPADAN DENGAN SEPENGETAHUAN DOKTER PENULIS R/
12
RJTL
Peserta Loket RS
-verifikasi
SKP
YANKES
kepesertaan
RITP
P U L A N G
EMERENGENCY
PROSEDUR PELAYANAN
1. PESERTA YG MEMERLUKAN YANKEDAS BERKUNJUNG KE PUSKESMAS DAN JARINGANNYA 2. UNTUK MENDAPATKAN PELAYANAN, PESERTA HARUS MENUNJUKAN KARTU ATAU KARTU IDENTITAS LAINYA 3. APABILA PESERTA MEMERLUKAN PELAYANAN KES RUJUKAN , MAKA PESERTA YG BERSANGKUTAN DAPAT DIRUJUK KE FASILITAS YANKES RUJUKAN DNG DISERTAI SURAT RUJUKAN DAN IDENTITAS MISKIN SBGMN DIMAKSUD DALAM BUTIR KE 2 (DUA) YANG DITUNJUKAN SEJAK AWAL. 4. SEJAK AWAL DIKELAS III DAN TIDAK DIPERKENANKAN PINDAH KELAS
14
PROSEDUR YENKES
PROSEDUR PELAYANAN
5. PELAYANAN RUJUKAN MELIPUTI : a. PELAYANAN RJ SP DI PUSKESMAS YG MEMILIKI PELAYANAN SP b. PELAYANAN RI/PERSALINAN DI PUSKESMAS c. PELAYANAN RAWAT JALAN LANJUT DI RS/BKMM/BP4/BKIM d. PELAYANAN RI KELAS III DI RS e. PELAYANAN RUJUKAN SPESIMEN DAN PENUNJANG DIAGNOSTIK 6. PADA KONDISI GAWAT DARURAT PESERTA TIDAK DIWAJIBKAN DISERTAI DNG SURAT RUJUKAN
PROSEDUR YENKES
15
TATALAKSANA YANKES
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
RS BERKEWAJIBAN MEMBERIKAN JAWABAN ATAS PELAYANAN RUJUKAN (RUJUK BALIK) KE PUSKESMAS ATAU YG MERUJUK DNG DISERTAI KETERANGAN KONDISI PASIEN DAN TINDAK LANJUT YG HARUS DILAKUKAN PUSKESMAS ATAU YG MERUJUK
Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu atau SKTM sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan, maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan atas rekomendasi Dinsos
SELAMA MASA TENGGANG WAKTU MAKSIMAL 2 X 24 JAM HARI KERJA MASKIN YG BELUM MAMPU MENUNJUKKAN IDENTITAS MISKINNYA, MASKIN TERSEBUT TIDAK BOLEH DIBEBANI BIAYA DAN SELURUH PEMBIAYAANNYA MENJADI BEBAN RS DAN UNTUK SELANJUTNYA DIKLAIMKAN
16
PROSEDUR
TATALAKSANA YANKES
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
STANDARISASI OBAT STANDARISASI BAHAN DAN ALAT (PEN, SCREW, IOL,DLL) STANDARISASI DAN PENYESUAIAN TARIF TARIF STANDARISASI PELAYANAN KESEHATAN
17
TATALAKSANA YANKES
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
PENDANAAN PROGRAM
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
A.
SUMBER DANA
APBN SEKTOR KESEHATAN TA 2008 4,6 T PEMERINTAH DAERAH DAPAT BERKONTRIBUSI DALAM MENUNJANG DAN MELENGKAPI PEMBIAYAAN YANKES BAGI MASKIN DIDAERAHNYA MELIPUTI ANTARA LAIN:
Penanggungan selisih tarif di Rumah sakit Transportasi pendamping pasien rujukan Dana pendamping pasien rawat Inap Penanggungan selisih harga obat/diluar ketentuan Maskin yg tdk masuk dalam pertanggungan 19 kesepesertaan askeskin
PENDANAAN PROGRAM
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
B. PENYALURAN DANA
1. 2. PELAYANAN KESEHATAN DASAR DISALURKAN LANGSUNG KE PUKESMAS MELALUI PT POS. DANA PELAYANAN KESEHATAN DI RS/BKIM/BKMM/BP4 DIBAYARKAN LANGSUNG KE RS OLEH KAS NEGARA MELALUI BANK ATAS KENDALI DEPKES . TAHAP AWAL DILUNCURKAN DANA PELAYANAN SEBESAR 2 (DUA) BULAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DANA UNTUK YANKES DI PUSKESMAS DAN JAR MELIPUTI: a) RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA b) RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA c) PERSALINAN d) TRANSPORTASI RUJUKAN, EMEREGENCY e) OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PUSKESMAS f) PELAYANAN SPESIALISTIK BAGI PUSKESMAS YG MEMILIKI PELAYANAN SP
3.
20
Lanjutan
4. Dana yankes tersbt akan diluncurkan pada bulan Febr mll Bank BRI dng SK menkes ttg PPK penerima dana yenkes 5. Rumah sakit segera membuka rek. di bank 6. Dana yg diterima RS dipertanggungjawabkan, dimanfaatkan oleh RS dng mengacu manlak 2008 yang lampiran tarifnya sama seperti lampiran tarif pada Manlak th 2007 7. Setiap RS melakukan rekapitulasi Yankes harian meliputi RJTL, RITL,OBT maupun IGD berdasarkan no peserta, alamat peserta, 21 identitas miskin, diagnosa dan besar biaya
Lanjutan
8. Pemanfaatan dan pengelolaan dana pd RS daerah mengacu kepada Mekanisme Daerah 9. Dana dpt digunakan untuk mengganti biaya pelayanan meliputi belanja operasioanl, jasa medik, jasa lainnya.
22
SPM
PK (SPP)
REK. BANK RS
* KAS DAERAH RS
* KHUSUS RSUD
23
SPM KPPN
Bank KPPN
REK. BANK RS
* KAS DAERAH RS
24
DST
PERTANGGUNG JAWABAN
RS POLA KLAIM PAKET ASKESKIN 2007 PENYERTAAN DIAGNOSA ICD X LAPORAN UTK PERTGJWBAN (REKAP) VERIFIKASI oleh IRJEN DAN BAWASDA
PERTANGGUNG JAWABAN
RS POLA KLAIM PAKET ASKESKIN 2007/ YANG DISEMPURNAKAN PENYERTAAN KODEFIKASI INA DRG LAPORAN UTK PERTGJWBAN (REKAP) VERIFIKASI OLEH VERIFIKATOR
PERTANGGUNG JAWABAN
RS POLA KLAIM TARIF PROGR ASKESKIN 2008 MENURUT INA-DRG VERIFIKASI OLEH VERIFIKATOR
25
KANTOR POS
GIRO POS
DINKES KAB/KOTA
DOK HSL VERIFIKASI
VERIFIKASI
26
Pengorganisasian
1. Dibentuk Tim Pengelola Pusat, Propinsi dan Kab/kota yang terdiri Pengarah, Pelaksana dan Sekretariat di Pusat dibentuk SAMSAT 2. Dibentuk Tim Koordinasi Pusat, Propinsi dan kab/kota Terdiri dari K 3. Dibentuk Tim Verfikasi di setiap RS 4. Propinsi Diberikan Kewenangan untuk melakukan Rekruitmen Tim Verifikasi dengan standar 1 orang per/100 TT atas usulan kadinkes kab/kota 5. Kadinkes Kab/kota atas nama menkes melakukan PKS dng PPK setempat termasuk swasta
27
ORGANISASI
PT ASKES
DEPKES : UNIT PENGELOLA : PENGARAH PELAKSANA TIM KOORD PUSAT
PT ASKES
PT ASKES
VERIFIKATOR INDEPENDENT 28
DINKES PROPINSI
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola Jamkesmas Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan, pelayanan, keuangan dan administratif.
29
30
DINKES KAB/KOTA
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota. Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota; dan 1 (satu) orang koordinator operasional; 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan, pelayanan, keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator; serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan.
31
33
STRUKTUR
Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan
Sekretariat Ketua
: Kasubdin yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Staf Sekretariat : 2 orang
34
35
2.
3.
36
Pengertian Verifikator
Adalah petugas yang melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK, dengan mengacu kepada standar penilaian klaim, dan memperoses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya.
37
KOMPETENSI VERIFIKATOR
DENGAN KRITERIA VERIFIKATOR DI ATAS KOMPETENSI VERIFIKATOR ADALAH: MEMILIKI PENGETAHUAN DAN KEMAMPUAN MELAKUKAN PENILAIAN ADMINISTRASI KLAIM MELIPUTI ASPEK; KEPESERTAAN, PELAYANAN KESEHATAN, KEUANGAN, DAN MAMPU MEMPROSES KLAIM SESUAI HAK DAN TANGGUNG JAWABNYA
38
TUPOKSI VERIFIKATOR
TUGAS POKOK VERIFIKATOR 1. MELAKSANAKAN VERIFIKASI KEPESERTAAN 2. MELAKSANAKAN VERIFIKASI PELAYANAN 3. MELAKSANAKAN VERIFIKASI PEMBIAYAAN, TIM VERIFIKASI MELAKSANAKAN TUGASNYA DI PPK DENGAN KOORDINASI TIM PENGELOLA PROGRAM ASKESKIN KAB/KOTA
40
FUNGSI VERIFIKATOR
1. MENGECEK KEBENARAN DOKUMEN IDENTITAS PESERTA ASKESKIN 2. MEMASTIKAN ADANYA SURAT RUJUKAN DARI PPK 3. MEMASTIKAN DIKELUARKANNYA SURAT JAMINAN PELAYANAN (SJP) OLEH PPK 4. MEMASTIKAN DILAKUKANNYA DATA ENTRY REKAP PENGAJUAN KLAIM OLEH PETUGAS RS SESUAI DENGAN FORMAT PENGAJUAN KLAIM
41
FUNGSI VERIFIKATOR
5. MENGECEK KEBENARAN PENULISAN PAKET/DIAGNOSE, PROSEDUR, NO. KODE 6. MENGECEK KEBENARAN BESAR TARIF SESUAI PAKET/DIAGNOSA, PROSEDUR, NO KODE 7. MEMASTIKAN FORMULIR PENGAJUAN KLAIM DI SETUJUI PENANGGUNG JAWAB PPK 8. MENGIRIM REKAP PENGAJUAN KLAIM YANG DITANDA TANGANI OLEH PIMPINAN RS/PPK KE DEPKES , TEMBUSAN TIM PENGELOLA KAB/KOTA 9. MEMBUAT LAPORAN REKAP KLAIM DAN REALISASI PEMBAYARAN KLAIM PPK KE TIM PENGELOLA PUSAT, PROPINSI, KAB/KOTA 42
48
3.
MEKANISME PEMANTAUAN DAN EVALUASI : DIARAHKAN SECARA EFEKTIF DAN EFISIEN SESUAI PRINSIP-PRINSIP KENDALI MUTU. DILAKUKAN SECARA BERKALA BAIK BULANAN, TRIWULAN, SEMESTER MAUPUN TAHUNAN YANG ANTARA LAIN MELALUI : A. PERTEMUAN ATAU FORUM KOMUNIKASI B. ANALISIS LAPORAN C. KUNJUNGAN LAPANGAN DAN SUPERVISI D. PENELITIAN LANGSUNG ( SURVEI KEPUASAN )
49
INDIKATOR KEBERHASILAN
MASUKAN:
Ada Tim Koordinasi di tk Pst/Prov/Kab/Kota Adanya sekretariat Pengelola di tk Pst/Prov/Kab/Kota
50
PROSES:
Adanya Database Kepesertaan 100% di Kab/Kota Tercapainya Distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100%
Tarif Paket Pelayanan JAMKESMAS Klaim tepat waktu
51
LUARAN:
Peningkatan Cakupan Kepesertaan:
100% Kab/Kota memiliki database peserta Distribusi Kartu 100%
52
LUARAN:
Kecepatan Pembayaran Klaim & Limitasi:
Klaim diajukan setiap hari Jumat Pembayarn Klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah Tgl Berita Acara Verifikasi di Depkes Peningkatan Transparansi & Akuntabilitas
53
Penutup
Penyelenggaraan JPKMM thn 2008 pada prinsipnya sama dengan sebelumnnya, hanya pengelolaan langsung dilakukan departemen kesehatan dengan pihak-pihak lain seperti Bank, PT Pos Pembayaran langsung dari kas negara ke PPK melalui Bank BRI untuk RS dan PT Pos untuk Puskesmas Sambil menunggu kesiapan tenaga Verifikator yang akan dibentuk dan tarif yang mengacu pada paket pelayanan kesehatan (INADRG), diluncurkan dana awal dengan pertanggungan dan pemanfaatannya mengacu Tarif pada pedoman pelaksanaan 2007 Perlu peran serta aktif seluruh stakeholder terkait sesuai fungsinya masing-masing dalam penyelenggaraannya terutama dinas kesehatan dan Rumah Sakit untuk melakukan perbaikan medical record dan pembenahan lainnya
54
TERIMA KASIH
55